非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查申请表项 目 名 称单 位 名 称企业性质通 讯 地 址邮 编工作联系人移动电话电 子 邮 箱传 真项目审批核准单位文件号设 计 单 位资质等级安全预评价单位资质等级设计能力（库容）开采方式（筑坝形式）项目总投入预算其中：安全投入预算项目简介：项目重大危险源，主要危险、危害因素：预评价报告意见和建议落实情况：建设单位：（盖章）年 月 日1 / 1
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