1、 肺癌的少见表现 同济大学附属上海肺科医院 影像科 朱晓华二、原发性浸润型肺癌（炎性肺癌）原发性浸润型肺癌（炎性肺癌）（一）概念：浸润型肺癌是指肺癌的没有常见的结节、包块、支气管阻塞及肺不张等表现，而是表现为磨玻璃影、小斑状影、大片状影或条带状影。很容易与肺部感染性疾病、过敏性疾病混淆的一组肺癌CT表现。（二）病理：为肺泡间隔的增厚或肺泡内充填液性物质，CT表现为磨砂玻璃影。源于细支气管或肺泡的癌组织，在细支气管内播散或被覆于肺泡壁表面，并沿肺泡壁作伏壁状生长，散在分布，部分为肺泡间隔的增厚。此类CT表现为斑片状实变影。部分肺腺癌可分泌粘液，肺泡内常充盈粘液，因此病变早期病灶密度较浅谈。支气管
2、肺泡癌极为广泛弥漫地散布于肺泡中，紧贴肺泡壁或悬于肺泡中。以肺泡壁为间质，在此处获得营养，肺泡壁不受影响。这些癌细胞均可在肺内沿气道生长，呈片状表现。（三）CT表现 浸润性肺癌CT表现为：1、局限性病灶：（1）局限性磨玻璃影 （2）局限性斑片状实变影 （3）局限性条索状影伴小点状影 2、多发性斑片状病灶：3、弥漫型病灶：（1）弥漫性磨玻璃影 （2）弥漫性粟粒状影 （3）弥漫性圆形小节结影 （4）弥漫性斑片状影 （5）沿肺纹理生长浸润性肺癌CT表现：局限性磨玻璃影 局限性磨玻璃密度影：是指HRCT上单发的小斑状影，一般小于2cm。表现为肺密度轻度增加，在阴影区仍可显示血管和支气管影。肺野内较淡薄
3、如云絮状略高密度阴影，像磨沙玻璃样的小阴影。浸润性肺癌CT表现：局限性磨玻璃影 局限性磨玻璃影的浸润性肺癌表现分为二种：一种是纯磨玻璃影（pure ground glass opacity pGGO)即磨玻璃影为均匀密度。浸润性肺癌CT表现：局限性磨玻璃影 另一种表现为混合性磨玻璃影（mixed ground glass opacity mGGO)即磨玻璃影中有软组织密度的小点影或小节结影，磨玻璃影分布在软组织影的周围。浸润性肺癌CT表现：局限性磨玻璃影纯磨玻璃影的肺癌。混合性磨玻璃影的肺癌。浸润性肺癌CT表现：局限性磨玻璃影 表现为纯磨玻璃影的浸润性肺癌，国外曾有报道：术后追踪7年，无复发病
4、例。浸润性肺癌CT表现：局限性磨玻璃影 表现为混合性磨玻璃影的浸润性肺癌，国外曾有报道：术后追踪7年约5%的复发。浸润性肺癌CT表现：局限性磨玻璃影 也有表现较大的局限性磨玻璃影肺癌，但是都局限于在一个肺叶或肺段。浸润性肺癌CT表现为：1、局限性病灶：（1）局限性磨玻璃影 （2）局限性斑片状实变影 （3）局限性条索状影伴小点状影 2、多发性斑片状病灶：3、弥漫型病灶：（1）弥漫性磨玻璃影 （2）弥漫性粟粒状影 （3）弥漫性圆形小节结影 （4）弥漫性斑片状影 （5）沿肺纹理生长浸润性肺癌CT表现：局限性斑片状实变影 局限性斑片状实变影：是浸润性肺癌表现最多的一种，局限在一叶或一段的单发斑片状病灶
5、。有人称之为“肺炎性肺癌”。因表现为斑片状实变影。也有称为“斑片状肺癌”。浸润性肺癌CT表现：局限性斑片状实变影 局限性斑片影其内CT表现为：密度不均，部分看见内稍高密度的小结节影，或有空泡影，不规则小空腔或小空洞。支气管充气征。浸润性肺癌CT表现：局限性斑片状实变影斑片影中可见小的支气管影浸润性肺癌CT表现：局限性斑片状实变影斑片状影中可见小空泡。浸润性肺癌CT表现：局限性斑片状实变影斑片状影中可见稍高密度的小节结影浸润性肺癌CT表现：局限性斑片状实变影局限性斑片状影的周边可模糊不清。浸润性肺癌CT表现：局限性斑片状实变影周边还可见不规则影、条索状影浸润性肺癌CT表现：局限性斑片状实变影病灶
6、的边缘可以清楚、也可以模糊。浸润性肺癌CT表现：局限性斑片状实变影病灶周围可见条索状影或胸膜粘连。浸润性肺癌CT表现为：1、局限性病灶：（1）局限性磨玻璃影 （2）局限性斑片状实变影 （3）局限性条索状影伴小点状影 2、多发性斑片状病灶：3、弥漫型病灶：（1）弥漫性磨玻璃影 （2）弥漫性粟粒状影 （3）弥漫性圆形小节结影 （4）弥漫性斑片状影 （5）沿肺纹理生长浸润性肺癌CT表现：局限性条索状影局限性条索状影：CT表现为局限性条索状影伴周围小点状影浸润性肺癌CT表现：局限性条索状影局限性条索状影为数条不规则影，密度不均，条索影，多与肺门相连，并有条索与胸膜相连，也可形成胸膜凹陷征。浸润性肺癌C
7、T表现：局限性条索状影男性，58岁，腺癌，左肺上叶条索状影。浸润性肺癌CT表现为：1、局限性病灶：（1）局限性磨玻璃影 （2）局限性斑片状实变影 （3）局限性条索状影伴小点状影 2、多发性斑片状病灶：3、弥漫型病灶：（1）弥漫性磨玻璃影 （2）弥漫性粟粒状影 （3）弥漫性圆形小节结影 （4）弥漫性斑片状影 （5）沿肺纹理生长浸润性肺癌CT表现：多发性斑片状病灶 浸润性肺癌的多发性斑片状影表现是指肺癌病灶为多发，不只局限于一叶或一段，可在多叶同时出现，但是尚未分布满全肺。浸润性肺癌CT表现：多发性斑片状病灶 浸润性肺癌的多发性病灶可以是大片状影，内又更高密度的节结影，也有低密度的小空泡影。浸润性
8、肺癌CT表现：多发性斑片状病灶 可以见多发大片状影中密度不均，可有空气支气管征，也可以是小空泡。浸润性肺癌CT表现：多发性斑片状病灶 可以是多发分布的小斑片状影。浸润性肺癌CT表现：多发性斑片状病灶可以是多发不规则的条带状影，斑片状影。浸润性肺癌CT表现：多发性斑片状病灶浸润性肺癌的多发病灶周围有时可以见磨玻璃影。浸润性肺癌CT表现：多发性斑片状病灶多发性斑片状影的边缘可以较清晰，也可以较模糊。浸润性肺癌CT表现：多发性斑片状病灶浸润性肺癌的多发病灶可以多种形态同时出现，实变影、斑片状影、小点状影、磨玻璃影混合存在。浸润性肺癌CT表现为：1、局限性病灶：（1）局限性磨玻璃影 （2）局限性斑片状
9、实变影 （3）局限性条索状影伴小点状影 2、多发性斑片状病灶：3、弥漫型病灶：（1）弥漫性磨玻璃影 （2）弥漫性粟粒状影 （3）弥漫性圆形小节结影 （4）弥漫性斑片状影 （5）沿肺纹理生长浸润性肺癌CT表现：弥漫性磨玻璃影弥漫性磨玻璃影肺癌：多数是腺癌或肺泡细胞癌，可以呈斑片状。几乎满布全肺。浸润性肺癌CT表现：弥漫性磨玻璃影弥漫性磨玻璃影肺癌可以是密度不均，部分密度较高浸润性肺癌CT表现：弥漫性磨玻璃影也可以呈小片状磨玻璃影，散在分布。浸润性肺癌CT表现：弥漫性磨玻璃影可以是无明显边界的大片状分布。浸润性肺癌CT表现为：1、局限性病灶：（1）局限性磨玻璃影 （2）局限性斑片状实变影 （3）局
10、限性条索状影伴小点状影 2、多发性斑片状病灶：3、弥漫型病灶：（1）弥漫性磨玻璃影 （2）弥漫性粟粒状影 （3）弥漫性圆形小节结影 （4）弥漫性斑片状影 （5）沿肺纹理生长浸润性肺癌CT表现：弥漫性粟粒状影弥漫性粟粒状影，可以呈大小、密度、分布均匀的表现浸润性肺癌CT表现：弥漫性粟粒状影也可以呈不均匀（大小不均、分布不均、密度不均）部分可有融合表现。浸润性肺癌CT表现：弥漫性粟粒状影也可以表现为散在的粟粒状影伴条索状影 浸润性肺癌CT表现为：1、局限性病灶：（1）局限性磨玻璃影 （2）局限性斑片状实变影 （3）局限性条索状影伴小点状影 2、多发性斑片状病灶：3、弥漫型病灶：（1）弥漫性磨玻璃影
11、 （2）弥漫性粟粒状影 （3）弥漫性圆形小节结影 （4）弥漫性斑片状影 （5）沿肺纹理生长浸润性肺癌CT表现：弥漫性圆形小节结影漫性圆形小节结影:小结节的大小不均，分布不均，密度不均，又明显的融合趋势。浸润性肺癌CT表现为：1、局限性病灶：（1）局限性磨玻璃影 （2）局限性斑片状实变影 （3）局限性条索状影伴小点状影 2、多发性斑片状病灶：3、弥漫型病灶：（1）弥漫性磨玻璃影 （2）弥漫性粟粒状影 （3）弥漫性圆形小节结影 （4）弥漫性斑片状影 （5）沿肺纹理生长浸润性肺癌CT表现：弥漫性斑片状影弥漫性斑片状影：大片状中等密度、边界模糊性阴影，其内部分密度较高。浸润性肺癌CT表现：弥漫性斑片状
12、影分布不均匀，形态不规则，密度不均浸润性肺癌CT表现：弥漫性斑片状影不规则的斑片状影浸润性肺癌CT表现：弥漫性斑片状影可以有空气支气管征、胸水浸润性肺癌CT表现：弥漫性斑片状影可以部分边缘较清楚，部分边缘模糊。浸润性肺癌CT表现：弥漫性斑片状影可以见多发胸膜凹陷征 浸润性肺癌CT表现为：1、局限性病灶：（1）局限性磨玻璃影 （2）局限性斑片状实变影 （3）局限性条索状影伴小点状影 2、多发性斑片状病灶：3、弥漫型病灶：（1）弥漫性磨玻璃影 （2）弥漫性粟粒状影 （3）弥漫性圆形小节结影 （4）弥漫性斑片状影 （5）沿肺纹理生长浸润性肺癌CT表现：沿肺纹理生长沿肺纹理生长：以肺门为中心，支气管壁
13、增厚，双肺还可以有多发病灶。浸润性肺癌CT表现：沿肺纹理生长支气管壁明显增厚，并有包绕支气管。（四）对浸润型肺癌的认识 1.命名不统一：浸润型肺癌不是被公认的名称，有人称之为“肺炎型肺癌”或“炎性肺癌”，因此种肺癌的影像学表现似肺炎；也有人称之为“弥漫性肺癌”，因此种肺癌部分表现为双肺广泛分布。也有人认为“肺炎型肺癌”有所不当，因为肺炎是一个病名，肺癌是另一个病名，用一个病名去命名另一个病，这种命名方法有所不妥。另外患者及家属有知情权，用这病名向他们解释他们更难理解，容易引起误解。还有炎症也有呈球形的表现，如果说像肺炎表现的肺癌就是“肺炎型肺癌”，那么像球形肺炎的肺癌该怎么算？所以难以明确定义
14、肺癌的什么样表现才能称为“肺炎型肺癌”。“弥漫性肺癌”的概念不能包括局限性表现的肺癌。有学者采用“浸润型肺癌”的名称是考虑到该类肺癌的影像学表现为浸润性改变。当然“浸润型肺癌”也不是被广泛采用的名称。关于此病命名的不统一，可见对它的认识的不足，相信人们对此病的不断更深入的了解，一定会有一个各方面都能接受的名称。2.临床表现缺乏特异性：局限性浸润型肺癌多无明显的临床表现，很多病灶是因体检发现。弥漫性浸润性肺癌患者可有呼吸系统疾病的常见症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、咯血或痰中带血等症状等。3.CT表现缺乏特征性并且呈多样性：与肺炎、肺结核、过敏性肺炎、部分肺内寄生虫等表现较为相似。还有少数肺出血的病例
15、，也有类似表现。所以多数病例首诊均难以确定为肺癌。4.认识浸润型肺癌的重要性：在浸润型肺癌中，局限性病灶表现的多，我们统计占78.3%，而此类肺癌多数为肺癌早期，绝大多数无远处转移，手术后复发率极低。如果因认识不足而延误治疗，将对患者造成不可弥补的损失。因此认识浸润型肺癌并对此做出及时正确的诊断是十分重要的。（五）CT追踪的价值局限性磨玻璃影的发展非常缓慢。以往传统的观点认为良性结节的倍增时间大于450天，恶性结节小于400天，病变稳定2年以上考虑为良性病变。根据对局限性磨玻璃影表现的肺癌随访观察，与已往的认识不相符合，它的倍增时间为813375天。此类肺癌多数可在几年内无变化。所以在追踪时不
16、应病灶较长时间不增大作为良性疾病的依据，这种认识十分重要。局限性磨玻璃影肺癌的追踪男性，58岁，吸烟，2002年5月体检发现右肺上叶局限性磨玻璃影。同一患者2005年7月CT表现无明显改变，手术证实为腺癌。浸润性肺癌的局限性斑片状影改变也可以较长时间不变，这是与一般肺炎明显的不同之处。局限性斑片状影肺癌的追踪女性，63岁，2006-11发现右肺上叶前段斑片状影。2007-7复查未见明显改变，手术为腺癌。弥漫性浸润性肺癌也可以较长时间不变072074076079浸润性肺癌一旦变化就会很明显男性，66岁，支纤镜刷到腺癌细胞，07-10的CT表现。07-11的CT表现08-1的CT表现没有定期追踪有
17、时会错过最佳治疗时机男性，59岁，06-4体检发现右肺上叶小斑状影，建议定期CT随访。07-8患者出现咯血后作CT检查，右肺上叶巨大肿块，确诊为鳞癌。（六）浸润性肺癌诊断的建议1、40岁以上，长期吸烟，无明显症状的病人，体检发现局限性磨玻璃影或斑片状影，实验室检查没有肺部其他疾病的依据，应建议患者作CT定期随访，不要轻易除外浸润型肺癌的可能。2、CT检查发现肺部斑片状影，用多种抗生素正规抗炎的治疗后 病灶无明显变化，结核相关性检查为阴性，经数月CT随访片可见肺内病灶无明显变化或呈缓慢发展的患者，应注意除外浸润型肺癌可能。3、肺部斑片状影或弥漫性大片状影伴有胸水，尤其是有血性胸腔积液的，CT随访
18、发现病灶内又密度增高后胸腔积液增多，应该考虑到浸润型肺癌的可能。4、胸部薄层CT扫描可发现斑片状病灶中的高密度小结节、有时见多发小空泡影即蜂房征、支气管充气征，有时可见支气管壁增厚和附壁结节等表现，斑片状影周围可见胸膜凹陷征，肺门和纵隔肿大淋巴结等表现，不能出外浸润型肺癌可能。5、肺外发现转移瘤而肺内有用炎症、结核不能解释的斑片状影或条索状影，应该注意有浸润型肺癌可能。尤其在锁骨上淋巴结、腋窝淋巴结穿刺找到转移瘤的依据，还有胸膜下结节、胸椎、肋骨骨质破坏等。小 结浸润性肺癌是肺癌的少见表现，对于这类肺癌的诊断首先是此要有足够的认识，然后是有效CT追踪方案，对弥漫性浸润性肺癌可以采用查痰、肺穿刺、气管镜刷检、胸水检查等方法。谢谢
