1、肾盂癌的治疗及护理肾盂癌的治疗及护理1查房目的查房目的 1 1、了解肾盂癌的、了解肾盂癌的临床症状及治疗症状及治疗 2 2、了解肾盂癌的术前和术后护理、了解肾盂癌的术前和术后护理2【CT图片】：下图【影像表现】：逆行性尿路造影（A）示左肾盂及上极肾盏扩张，内有不规则充盈缺损（）。增强延迟扫描（另一例）（B）见右侧残存的肾盂明显强化，肾盂内可见软组织密度的充盈缺损（），右肾实质内另有一无强化类圆形小囊肿。【影像诊断】：肾盂癌。3病史简介病史简介 患者：裴蓉芬，女，患者：裴蓉芬，女，8282岁，住院号：岁，住院号：201313574201313574，因，因全身不适一周，行全身不适一周，行CTCT
2、检查：右肾盂占位，右肾盂积检查：右肾盂占位，右肾盂积水，为求进一步治疗，于水，为求进一步治疗，于2013,5,122013,5,12拟：右肾盂占位，拟：右肾盂占位，收住泌尿外科，既往有糖尿病收住泌尿外科，既往有糖尿病2020年，冠心病年，冠心病3030年，年，入院时诉排尿困难，便秘，完善各项检查后于入院时诉排尿困难，便秘，完善各项检查后于5 5月月1414日在全麻下行右半尿路切除术，术后给予保留导尿，日在全麻下行右半尿路切除术，术后给予保留导尿，右侧髂窝引流，右侧肾窝引流，补液抗炎治疗。患右侧髂窝引流，右侧肾窝引流，补液抗炎治疗。患者于者于5 5月月1717日拔除右侧髂窝引流，于日拔除右侧髂窝
3、引流，于5 5月月1919日拔除右日拔除右侧肾窝引流，侧肾窝引流，5 5月月2121日停保留导尿，于日停保留导尿，于5 5月月1414日，日，5 5月月1515日诉切口疼痛，遵医嘱给予杜冷丁，地佐辛治疗日诉切口疼痛，遵医嘱给予杜冷丁，地佐辛治疗后缓解。于后缓解。于5 5月月1616日进流质饮食。患者术后病理报告日进流质饮食。患者术后病理报告是右肾盂高级别浸润性尿路细胞癌，现患者处于恢是右肾盂高级别浸润性尿路细胞癌，现患者处于恢复期，生活自理。复期，生活自理。4一、一、发病原因发病原因 染料、皮革、橡胶、油漆等工业原染料、皮革、橡胶、油漆等工业原料中的芳香伯胺类物质如料中的芳香伯胺类物质如-萘胺
4、、联苯萘胺、联苯胺等是肾盂癌致癌物，色胺酸代谢紊乱、胺等是肾盂癌致癌物，色胺酸代谢紊乱、吸烟及长期服用非那西丁类药物者，肾吸烟及长期服用非那西丁类药物者，肾盂癌发病率明显增高。感染或长期结石盂癌发病率明显增高。感染或长期结石刺激可引起鳞癌或腺癌。囊性肾盂炎、刺激可引起鳞癌或腺癌。囊性肾盂炎、腺性肾盂炎可发展为肾盂癌。腺性肾盂炎可发展为肾盂癌。5二、发病机制二、发病机制 本病多数为移行细胞癌，少数为鳞癌本病多数为移行细胞癌，少数为鳞癌和腺癌，后二者约占肾盂癌的和腺癌，后二者约占肾盂癌的15%15%左右，它左右，它们的恶性程度远较移行细胞癌为高。临床们的恶性程度远较移行细胞癌为高。临床所见移行细胞
5、癌可在任何被覆有移行上皮所见移行细胞癌可在任何被覆有移行上皮的尿路部位先后或同时出现，因此，在诊的尿路部位先后或同时出现，因此，在诊断及处理上应视为一个整体，不能孤立地断及处理上应视为一个整体，不能孤立地对待某一局部的移行细胞癌。对待某一局部的移行细胞癌。6 肾盂癌绝大多数为移行细胞癌，可分肾盂癌绝大多数为移行细胞癌，可分为为4 4级。级。级：乳头状伴正常黏膜级：乳头状伴正常黏膜;级：级：乳头状伴少量多形性变和核分裂乳头状伴少量多形性变和核分裂;级：扁级：扁平移行细胞伴显著多形性变和核分裂平移行细胞伴显著多形性变和核分裂;级：级：极度多形性变。因肾盂壁薄，易发生淋巴极度多形性变。因肾盂壁薄，易
6、发生淋巴或血行转移，预后不良。或血行转移，预后不良。7 鳞状细胞癌约占肾盂癌的鳞状细胞癌约占肾盂癌的15%15%，病变扁平，病变扁平，质硬，迅速浸润达肾脏周围、肾门及区域淋巴结，质硬，迅速浸润达肾脏周围、肾门及区域淋巴结，确诊时多已转移，预后差。腺癌极为少见。肾盂确诊时多已转移，预后差。腺癌极为少见。肾盂肿瘤可发生于肾盂的任何部位，有多中心发生的肿瘤可发生于肾盂的任何部位，有多中心发生的特点，可同时或先后发生输尿管肿瘤或膀胱肿瘤，特点，可同时或先后发生输尿管肿瘤或膀胱肿瘤，在乳头状瘤或乳头状癌患者中较为多见，而在平在乳头状瘤或乳头状癌患者中较为多见，而在平坦的浸润性乳头状癌患者中较为少见。关于
7、肾盂坦的浸润性乳头状癌患者中较为少见。关于肾盂肿瘤的多发现象，目前有肿瘤的多发现象，目前有4 4种解释：淋巴途径扩种解释：淋巴途径扩散散;经黏膜直接扩散经黏膜直接扩散;多中心病灶多中心病灶;肿瘤细胞肿瘤细胞脱落种植在输尿管或膀胱黏膜上，继续生长而成。脱落种植在输尿管或膀胱黏膜上，继续生长而成。8诊断和辅助检查诊断和辅助检查 1、超声检查、超声检查 2、腹部平片及静脉尿路造影、腹部平片及静脉尿路造影 3、输尿管逆行插管造影、输尿管逆行插管造影 4、CT 5、膀胱镜检查、膀胱镜检查 6、其他、其他 如如MRI、输尿管肾镜检查、尿常、输尿管肾镜检查、尿常规检查等规检查等9三、临床表现症状三、临床表现
8、症状 肾盂癌临床上分为肾盂癌临床上分为5 5期。期。O O期：肿瘤局限于黏膜期；期：肿瘤局限于黏膜期；A A期：肿瘤侵及固有膜；期：肿瘤侵及固有膜；B B期：肿瘤侵犯肌层；期：肿瘤侵犯肌层；C C期：肿瘤扩展至肾盂旁脂肪或肾实质；期：肿瘤扩展至肾盂旁脂肪或肾实质；D D期：区域淋巴结受累或其他部位有转移。期：区域淋巴结受累或其他部位有转移。101.1.血尿血尿 发生率约为发生率约为90%90%，表现为间歇性、无痛，表现为间歇性、无痛性、肉眼、全程血尿，可排出条索状血块。性、肉眼、全程血尿，可排出条索状血块。2.2.疼痛疼痛 血尿时血块致输尿管梗阻可引起肾绞血尿时血块致输尿管梗阻可引起肾绞痛，肿
9、瘤引起肾积水可出现腰部胀痛不适痛，肿瘤引起肾积水可出现腰部胀痛不适3.3.肿块肿块 多位于腰部或上腹部。出现肿块预示多位于腰部或上腹部。出现肿块预示肿瘤阻塞导致肾积水或病情已近晚期。肿瘤阻塞导致肾积水或病情已近晚期。4.4.全身症状全身症状 全身不适，食欲减退体重下降是全身不适，食欲减退体重下降是肿瘤患者常有的全身症状，部分患者还可伴有肿瘤患者常有的全身症状，部分患者还可伴有不同程度的发热、贫血或高血压不同程度的发热、贫血或高血压5.5.肿瘤转移表现肿瘤转移表现 肾盂肿瘤常发生早期转移，肾盂肿瘤常发生早期转移，有时可扪及锁骨上肿大淋巴结。有时可扪及锁骨上肿大淋巴结。11四、四、治疗治疗 肾盂癌
10、的治疗仍以手术为主，因肾盂肾盂癌的治疗仍以手术为主，因肾盂癌具有多中心和易种植的特性，手术应切癌具有多中心和易种植的特性，手术应切除病肾及全段输尿管包括输尿管开口旁的除病肾及全段输尿管包括输尿管开口旁的部分膀胱，以防止残留的输尿管内再发生部分膀胱，以防止残留的输尿管内再发生肿瘤。由于癌细胞的分化和基底的浸润程肿瘤。由于癌细胞的分化和基底的浸润程度差异较大，预后亦很悬殊。分化良好，度差异较大，预后亦很悬殊。分化良好，无浸润的肾盂肿瘤，手术后无浸润的肾盂肿瘤，手术后5 5年生存率在年生存率在60%60%以上，但肾盂癌手术后生存率一般低以上，但肾盂癌手术后生存率一般低于肾癌。有报导指出，术后加用放疗
11、对提于肾癌。有报导指出，术后加用放疗对提高生存率有一定作用。高生存率有一定作用。12五、肾盂肿瘤术前护理五、肾盂肿瘤术前护理 1 1、按泌尿外科手术前常规护理。、按泌尿外科手术前常规护理。2 2、如肿瘤较大或怀疑局部淋巴浸润，采取、如肿瘤较大或怀疑局部淋巴浸润，采取经腹入路切口，最好行充足的肠道准备经腹入路切口，最好行充足的肠道准备 3 3、保留尿管、保留尿管13六、肾盂肿瘤术后护理六、肾盂肿瘤术后护理 肾盂肿瘤主要的手术方式为切除病肾及全段肾盂肿瘤主要的手术方式为切除病肾及全段输尿管包括输尿管开口旁的部分膀胱。输尿管包括输尿管开口旁的部分膀胱。1 1、按泌尿外科手术后常规护理及麻醉后常规、按
12、泌尿外科手术后常规护理及麻醉后常规护理。护理。2 2、注意固定引流管，一般有肾区引流管和盆、注意固定引流管，一般有肾区引流管和盆腔引流管共两条。腔引流管共两条。3 3、保持尿管的引流通畅，尿液的色质和量。、保持尿管的引流通畅，尿液的色质和量。记录记录24h24h出入水量。出入水量。4 4、术后定期膀胱腔内化疗、术后定期膀胱腔内化疗 5 5、术后定期膀胱镜复查，以便及早发现膀胱、术后定期膀胱镜复查，以便及早发现膀胱肿瘤。肿瘤。14针对该患者病情，提出以下护理问题针对该患者病情，提出以下护理问题 5 5月月1212日日 P P1 1高血糖高血糖 I1 1I1 1、三餐规律饮食，控制食物总热容、三餐
13、规律饮食，控制食物总热容量及含糖分食物量及含糖分食物 2 2、观察血糖变化及神志变化、观察血糖变化及神志变化 3 3、如出汗或心悸及时通知医生，防、如出汗或心悸及时通知医生，防止低血糖反应止低血糖反应 4 4、告知患者身边必备糖果、告知患者身边必备糖果 5 5月月2626日日 O1 O1 患者血糖控制良好患者血糖控制良好15 P2 P2 有受伤的危险（跌倒坠床评患者分为有受伤的危险（跌倒坠床评患者分为3 3分）分）I2 1I2 1、挂标示牌提醒，给予陪护一人、挂标示牌提醒，给予陪护一人 2 2、教给患者及家属有关避免外伤的防护知、教给患者及家属有关避免外伤的防护知识识 3 3、将患者的常用物品
14、置于易拿取的地方、将患者的常用物品置于易拿取的地方 4 4、保持病室及周围环境光线充足，宽敞，、保持病室及周围环境光线充足，宽敞，无障碍物，在晚间提供适当的照明器材无障碍物，在晚间提供适当的照明器材 5 5、告知患者跌倒时的应对方式，以免造成、告知患者跌倒时的应对方式，以免造成伤害伤害 6 6、告知家属有关导致跌倒的危险因子及减、告知家属有关导致跌倒的危险因子及减少危险因子的方法少危险因子的方法 5 5月月2626日日 O2 O2 患者住院期间未发生跌倒坠床的意患者住院期间未发生跌倒坠床的意外事件外事件16 P3 P3 排尿费力排尿费力 I3 1I3 1、观察患者排尿情况、观察患者排尿情况 2
15、 2、给予心理护理、给予心理护理 3 3、为其提供良好的休息环境、为其提供良好的休息环境 5 5月月1414日日 O3 O3 患者今日手术，给予保留导患者今日手术，给予保留导尿尿17 P4 P4 便秘便秘 I4 1I4 1、观察患者排便情况、观察患者排便情况 2 2、嘱其多饮水，多食粗纤维食物，保、嘱其多饮水，多食粗纤维食物，保持大便通畅持大便通畅 3 3、遵医嘱给予药物应用、遵医嘱给予药物应用 5 5月月1414日日 O4 O4 今日给予灌肠，患者大便已今日给予灌肠，患者大便已解解18 5 5月月1313日日 P5 P5 术前知识缺乏术前知识缺乏 I5 1I5 1、向患者介绍手术方式，目的及
16、注意事项、向患者介绍手术方式，目的及注意事项 2 2、术前备皮，灌肠，沐浴，更衣，保证良、术前备皮，灌肠，沐浴，更衣，保证良好睡眠，注意保暖。好睡眠，注意保暖。3 3、嘱患者禁食、嘱患者禁食1212小时，禁水小时，禁水6 6小时，并告知小时，并告知注意事项。注意事项。4 4、与患者沟通，缓解患者紧张情绪，给予、与患者沟通，缓解患者紧张情绪，给予心理护理心理护理 5 5月月1414日日 O5 O5 患者掌握术前知识患者掌握术前知识19 5 5月月1414日日 P6 P6 潜在并发症：出血潜在并发症：出血 I6 1I6 1、观察生命体征及神志变化。发现异、观察生命体征及神志变化。发现异常及时通知医
17、师。常及时通知医师。2 2、观察引流液颜色，量、观察引流液颜色，量 3 3、观察切口渗血情况、观察切口渗血情况 4 4、加强巡视，观察病情、加强巡视，观察病情 5 5月月2121日日 O6 O6 患者切口敷料干燥，无渗出，患者切口敷料干燥，无渗出，生命体征平稳生命体征平稳 20 P7P7切口疼痛切口疼痛 I7 1I7 1、遵医嘱给予止痛药物应用遵医嘱给予止痛药物应用 2 2、观察其疼痛情况观察其疼痛情况 3 3、给于心理护理给于心理护理 4 4、为其提供良好的休息环境为其提供良好的休息环境 5 5月月1616日日 O7 O7 患者疼痛缓解患者疼痛缓解21 P8 P8 排尿形态改变（保留导尿）排
18、尿形态改变（保留导尿）I8 1I8 1、妥善固定尿管。、妥善固定尿管。2 2、观察尿液颜色，量，性状及有无污、观察尿液颜色，量，性状及有无污浊浊 3 3、嘱患者肛门排气后多饮水防尿路感、嘱患者肛门排气后多饮水防尿路感染染 4 4、每日会阴擦洗两次，在无菌操作下、每日会阴擦洗两次，在无菌操作下更换引流袋更换引流袋 5 5、勿将尿袋放置高于引流管口，防止、勿将尿袋放置高于引流管口，防止逆行感染逆行感染 5 5月月2121日日 O8 O8 患者导尿管已拔，小便自解。患者导尿管已拔，小便自解。22 P9 P9 有脱管的危险：管道危险因素评分为有脱管的危险：管道危险因素评分为3 3分分 I9 1I9 1
19、、妥善固定引流管、妥善固定引流管 2 2、重点提示牌悬挂、重点提示牌悬挂 3 3、防止管道打折，扭曲，保持通畅、防止管道打折，扭曲，保持通畅 4 4、准确记出量，观察引流颜色，量，性质。、准确记出量，观察引流颜色，量，性质。5 5、加强宣教，向患者及家属讲解管道护理、加强宣教，向患者及家属讲解管道护理的相关注意事项，取得患者及家属的配合的相关注意事项，取得患者及家属的配合 5 5月月2121日日 O9 O9 患者引流管拔出，留管期间未发生患者引流管拔出，留管期间未发生脱管事件脱管事件23 P10 P10 自理能力下降自理能力下降 I10 1I10 1、鼓励患者从事部分生活自理活动、鼓励患者从事
20、部分生活自理活动和运动和运动 2 2、给予半补偿生活护理、给予半补偿生活护理 3 3、呼叫器放在患者手边，随时给予、呼叫器放在患者手边，随时给予协助协助 4 4、常用物品放在患者容易拿到的地、常用物品放在患者容易拿到的地方方 5 5、及时协助其入厕、及时协助其入厕 6 6、鼓励患者逐步完成各项自理活动、鼓励患者逐步完成各项自理活动 5 5月月2323日日 O10 O10 患者已下床活动，生活自理患者已下床活动，生活自理24 P11 P11 有皮肤受损的危险（压疮危险）有皮肤受损的危险（压疮危险）I11 1I11 1、更换体位、更换体位 2 2、合理使用气垫床、合理使用气垫床 3 3、建立翻身记
21、录卡、建立翻身记录卡 4 4、正确翻身和移动患者、正确翻身和移动患者 5 5、保持床单清洁，干燥，无皱折，无碎屑、保持床单清洁，干燥，无皱折，无碎屑 6 6、干燥皮肤可使用润肤乳液、干燥皮肤可使用润肤乳液 7 7、保持尽可能低的抬高床头角度、保持尽可能低的抬高床头角度 8 8、半卧位或坐位时间每次在、半卧位或坐位时间每次在3030分钟内分钟内 9 9、改善营养状况、改善营养状况 5 5月月2121日日 O11 O11 患者在床上自主翻身，皮肤完整患者在床上自主翻身，皮肤完整25 P12 P12 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 I12 1I12 1、患者肛门排气后制定饮食计划，设计合、患者肛门排气后制定饮食计划，设计合理的膳食结构理的膳食结构 2 2、检测并记录病人的进食量，体重及化验、检测并记录病人的进食量，体重及化验结果变化结果变化 3 3、了解患者进食习惯、了解患者进食习惯 4 4、尽量选择适合患者口味的食物、尽量选择适合患者口味的食物 5 5、提供良好的进餐环境、提供良好的进餐环境 6 6、鼓励患者少食多餐、鼓励患者少食多餐 7 7、鼓励适当活动增加食欲、鼓励适当活动增加食欲 8 8、遵医嘱给于静脉补充营养、遵医嘱给于静脉补充营养 5 5月月2626日日 O12 O12 患者营养状况良好患者营养状况良好26
