1、腹腔压力腹腔压力测定与测定与腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征abdominal compartment syndrome ACS）青岛市市立医院青岛市市立医院ICU曲彦曲彦 概述概述o1984年，年，Kron等第一次提出了等第一次提出了ACS这一名词，用来这一名词，用来描述腹内压力增高后所致的心血管、肺、肾、胃肠及颅描述腹内压力增高后所致的心血管、肺、肾、胃肠及颅脑等多器官系统的功能障碍脑等多器官系统的功能障碍(而对腹内压和其病理生理而对腹内压和其病理生理学的描述可追溯到十九世纪的论文）学的描述可追溯到十九世纪的论文）。o90年代始开展了有关年代始开展了有关ACS的重大临床研究的重大临床研究
2、。o国外文献报道国外文献报道ACS死亡率高达死亡率高达29%62%。IAH是是ICU患者病死率的独立影响因素，与器官功患者病死率的独立影响因素，与器官功能衰竭及能衰竭及ICU滞留时间息息相关。滞留时间息息相关。相关概念相关概念o腹腔高压腹腔高压(intra-abdominal hypertension,IAH)：指持续或反复的：指持续或反复的 IAP）病理性升高病理性升高(12mmHg)o腹腔间隔室综合征腹腔间隔室综合征o危重患者的正常腹内压危重患者的正常腹内压(IAP)大约是大约是5-7 mmHg)（世界腹腔间隔室综合征协会（世界腹腔间隔室综合征协会WSACS 2007.02）Brain:I
3、AP elevation can directly contribute to ICP elevation.Lungs:IAP pushes diaphragms into chest,raising intrathoracic pressure causing an increase in barotrauma,hypercarbia and hypoxemia.This results in increased time on the ventilator with increases in VAP.Intestines:IAP compromises intestinal blood f
4、low resulting in ischemia,necrosis and multisystem organ failure.Heart:Cardiac monitoring,including CVP and PCWP,are artificially elevated by IAP making them difficult to interpret in the IAH setting.Kidneys:Reduced kidney perfusion and urine production results in inability to mobilize fluids and in
5、creased rates of renal insufficiency/failure.Vena Cava Compression:IAP greater than 8-12 mm Hg results in reduced blood flow(preload)to the heart.Most critically ill patients have a significant systemic inflammatory response(SIRS)that triggers the release of cytokines leading to capillary permeabili
6、ty and interstitial edema.Abdominal viscera are particularly vulnerable as tissue edema worsens with the third spacing of resuscitative fluid.As visceral edema worsens intra-abdominal pressure(IAP)increases.As IAP increases perfusion to abdominal organs decreases resulting in compromise to visceral
7、blood flow and tissue ischemia.Tissue ischemia then perpetuates further cytokine release and worsening systemic inflammation thus initiating the vicious cycle.Intra-Abdominal Hypertension(IAH)is defined as Intra-Abdominal Pressure(IAP)above 12 mm Hg.At which point significant tissue perfusion proble
8、ms arise,which can lead to early organ dysfunction.An IAP level over 20 mm Hg typically causes organ failure and is called Abdominal Compartment Syndrome As IAP exceeds 15 to 20 mm Hg capillary blood flow is dramatically reduced,leading to anaerobic metabolism,increased cytokine production and exace
9、rbation of capillary permeability(worsening bowel edema).At IAP levels approaching 20 mm Hg venous return to the heart is impaired reducing cardiac output.Decreases in systemic blood flow(CO)compounds the insult of direct tissue ischemia perpetuating the vicious cycle.Intra-Abdominal PressureIntra-A
10、bdominal Hypertension液体都在这里!这就是当腹腔内高压没有检测到，演变成腹腔间隔室综合征发生的状况。IAH分级分级。（世界腹腔间室综合征协会（世界腹腔间室综合征协会WSACS 2007.03）腹腔内压力腹腔内压力(Intraabdominal pressure,IAP)的决定因素：的决定因素：o腹腔器官的体积腹腔器官的体积(细胞、细胞外液细胞、细胞外液)o占据空间的其他物质（腹水、血液、肿瘤）占据空间的其他物质（腹水、血液、肿瘤）o腹壁顺应性腹壁顺应性腹腔压力腹腔压力(IAP)临床判临床判断足够吗？断足够吗？o医生在评估医生在评估IAP存在时，只通过存在时，只通过 内科检查
11、，会比结合膀胱压力内科检查，会比结合膀胱压力 监测准确鉴定监测准确鉴定IAP，发生率少，发生率少 50%(灵敏度约灵敏度约40%)。Sugrue M,Bauman A,Jones F,Bishop G,Flabouris A,Parr M,Stewart A,Hilllman K,Deane SA(2002)Clinical examination is an inaccurate predictor of intra-abdominal pressure.World J Surg 26:1428-1431 Castillo M,Lis RJ,Ulrich H,Rivera G,Hanf C,
12、Kvetan V(1998)Clinical estimate compared to intra-abdominal pressure measurement.Crit Care Med26(suppll):78A(Abstact)Platell CF,Hall J,Clarke G,Lawrence-Brown M(1990)Intra-abdominal pressure and renal function after suigery to the abdominal aorta.Aust N Z J Surg 60:213-6.腹腔高压（腹腔高压（IAH)高发吗？高发吗？腹内高压和腹
13、腔间隔室综合征：肠道腹内高压和腹腔间隔室综合征：肠道的的“急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征”o未识别的未识别的IAH导致导致ACS，无异于使心肌缺，无异于使心肌缺血持续到心肌梗死发生。血持续到心肌梗死发生。o重症监护病人重症监护病人IAH/ACS发生率发生率 30%50%;ACS(进展中不予处理进展中不予处理)死亡死亡率率70%80%。腹腔内压力腹腔内压力(IAP)哪些哪些病人需要监测？病人需要监测？o国际腹内高压和腹腔间隔室综合征会议专国际腹内高压和腹腔间隔室综合征会议专家共识家共识II 推荐：推荐：1.如果存在如果存在2个或个或2个以上的个以上的IAH/ACS风险因素风险因素(前题：新
14、入前题：新入ICU;临床恶化的证据临床恶化的证据;之一之一)，需要测量基线需要测量基线IAP（grade 1B）。）。2.如果存在如果存在IAH，则需要测量连续的，则需要测量连续的IAP（grade 1C）。）。Received:9 April 2006Accepted:21 February 2007IAH/ACS的危险因素的危险因素o1.腹壁顺应性降低腹壁顺应性降低 急性呼吸衰竭，尤其是伴有胸内压升高急性呼吸衰竭，尤其是伴有胸内压升高 一期腹部筋膜闭合术一期腹部筋膜闭合术 重大创伤重大创伤/烧伤烧伤 俯卧位俯卧位o2.腹腔内容量增加腹腔内容量增加 胃麻痹胃麻痹 肠梗阻肠梗阻 结肠假性梗阻结
15、肠假性梗阻IAH/ACS的危险因素的危险因素o3.腹内容量增加腹内容量增加 腹腔积血腹腔积血/气腹气腹 腹水腹水/肝功能不全肝功能不全o4.毛细血管渗漏毛细血管渗漏/液体复苏液体复苏 酸中毒（酸中毒（pH7.2）低血压低血压 低体温（核心温度低体温（核心温度10u血血/24h）凝血障碍（血小板凝血障碍（血小板2倍正常值或倍正常值或PTT1.5）大量液体复苏（大量液体复苏（5L/24h）少尿少尿 脓毒症脓毒症 重大创伤重大创伤/烧伤烧伤 损伤控制性剖腹术损伤控制性剖腹术IAP的测量的测量方法有哪些？方法有哪些？o直接测量法直接测量法o间接测量法间接测量法直接测量法直接测量法o在腹腔内放置一导管或
16、粗针头，利用水压计在腹腔内放置一导管或粗针头，利用水压计或压力传感器来测定或压力传感器来测定lAP。o用腹腔镜气腹机或自动电子充气装置持续测用腹腔镜气腹机或自动电子充气装置持续测量量IAP。o采用充气气囊置入腹腔测定压力变化。采用充气气囊置入腹腔测定压力变化。间接测量法间接测量法o膀胱内压力（最常用，目前认为间接法中的膀胱内压力（最常用，目前认为间接法中的金标准；金标准；由由kron描述，后来由描述，后来由Cheatham 和和 Safcek修改修改）o胃内压力胃内压力o直肠内压力直肠内压力o静脉内压力静脉内压力经尿道膀胱压力经尿道膀胱压力(Urethral bladder pressure,
17、UBP)监测监测o原理：当膀胱容量小于原理：当膀胱容量小于100 ml 时，膀胱仅为时，膀胱仅为一被动储存库，具有较高的顺应性，类似一一被动储存库，具有较高的顺应性，类似一个被动的膈肌，可以传递腹腔内压力而不附个被动的膈肌，可以传递腹腔内压力而不附加任何一点来自其自己肌肉的压力。加任何一点来自其自己肌肉的压力。The AbViser IAP monitoring kit.膀胱压能准确地反映腹腔压吗？膀胱压能准确地反映腹腔压吗？o病例：腹腔镜胆囊切除术病人病例：腹腔镜胆囊切除术病人o方法：自动电子充气仪连续注气测压方法：自动电子充气仪连续注气测压,腹内腹内压由压由0 增至增至25mmHg,同时测
18、相应的膀胱压并同时测相应的膀胱压并记录记录膀胱压能准确地反映腹腔压吗？膀胱压能准确地反映腹腔压吗？r=0.939 李明岳李明岳,等等.现代临床医学生物工程学杂志现代临床医学生物工程学杂志,2003,9(6):489膀胱压能准确地反映腹腔压吗？膀胱压能准确地反映腹腔压吗？oKron等认为等认为 膀胱压力为膀胱压力为IAP的金标准。的金标准。oIberti等证明在人体中，膀胱压力和等证明在人体中，膀胱压力和IAP是基本相同的。是基本相同的。o但但Johna等对等对85例腹腔镜胆囊切除术患者同步测定腹内例腹腔镜胆囊切除术患者同步测定腹内压和膀胱压，发现后者高于前者，达压和膀胱压，发现后者高于前者，达
19、5mmHg，且两者，且两者相关性差，故此认为膀胱压不能反映腹内压。相关性差，故此认为膀胱压不能反映腹内压。Kron IL,Harman PK,Nolan SP(1984).The measurement of intra-abdominal pressure as a criterion for abdominal reexploration.Am Surg,199:2830 Iberti TJ,Lieber CE,Benjamin E(1989).Determination of intra-abdominal pressure using a ransurethral bladdercat
20、heter:clinical validation of the technique.Anesthesiology,70:4750正确监测腹内压应当注入多少的液体？正确监测腹内压应当注入多少的液体？结论结论o10到到60毫升灌注量临床结果没有显著差异。毫升灌注量临床结果没有显著差异。然而然而,偶尔较高的灌注量会高估偶尔较高的灌注量会高估IAP。o10 30毫升灌注量足够。毫升灌注量足够。结论结论o在具有在具有IAH发病风险的发病风险的ICU患者样本中，患者样本中，灌注溶液从灌注溶液从50至至100ml可能会导致可能会导致IAP的的高估。高估。o在这些患者中，在这些患者中，IPA测量时使用测量时
21、使用10ml灌注灌注容量已足够。容量已足够。正确监测腹内压应当输入多少的液体？正确监测腹内压应当输入多少的液体？oWSACS推荐注入推荐注入25ml或更少或更少(儿童应当以儿童应当以1ml/kg输注输注)。o使用使用AbViser AutoValve-成人患者注射一针筒成人患者注射一针筒(20ml);儿童注入儿童注入1ml/kg，加，加2ml充盈双向阀内绿色膜片充盈双向阀内绿色膜片(最多最多20ml)。o高流量高流量(50-100ml)认为可以假性提高认为可以假性提高IAP.Fusco MA,Martin RS,Chang MC(2001)Estimation of intra-abdomin
22、al pressure by bladder pressure measurement:validity and methodology.J Trauma 50:297302 Cheatham ML,Malbrain ML,Kirkpatrick A,et al.Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome.II.Recommendations.Intensive care medicine 2007;
23、33(6):951-62.Cheatham ML.Abdominal compartment syndrome.Current opinion in critical care.2009;15(2):154-62.病人体位对病人体位对IPA有影响吗有影响吗？o仰卧位，腹部放松，在髂前上嵴腋中线位测量压力。仰卧位，腹部放松，在髂前上嵴腋中线位测量压力。o在在30度的体位测量压力也是可行的，但数值比仰卧位度的体位测量压力也是可行的，但数值比仰卧位 高。如果高。如果30度的体位压力是正常的，就没有必要在仰度的体位压力是正常的，就没有必要在仰 卧位重复测量，如果压力明显升高，应予仰卧位重新卧位重复测量
24、，如果压力明显升高，应予仰卧位重新 测量，以得到精确的数值。测量，以得到精确的数值。Cheatham ML.Abdominal compartment syndrome.Current opinion in critical care.2009;15(2):154-62.Cheatham ML,DeWaele J,DeKeulenaer B,et al.The effect of body position on intra-abdominal pressure measurement:A multicenter analysis.Acta Clinica Belgica 2007;62-Su
25、pplement 1:246-abstract测量腹内压的频率是多少？测量腹内压的频率是多少？oIAP的监测频率取决于患者的稳定情况。目的监测频率取决于患者的稳定情况。目前的建议是前的建议是“至少每至少每4小时小时”，o然而对于正在进行积极复苏和生理状态急剧然而对于正在进行积极复苏和生理状态急剧波动的病人，需要每波动的病人，需要每1-2小时监测。小时监测。Cheatham ML,Malbrain ML,Kirkpatrick A,et al.Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hyper
26、tension and Abdominal Compartment Syndrome.II.Recommendations.Intensive care edicine 2007;33(6):951-62.Cheatham ML.Abdominal compartment syndrome.Current opinion in critical care 2009;15(2):154-62.为了精确测量，病人必须麻醉或者有效镇静吗？为了精确测量，病人必须麻醉或者有效镇静吗？o临床建议是病人需临床建议是病人需“腹部放松，无收缩腹部放松，无收缩”。o镇静和麻醉是有效的治疗干预，临床医师可镇静和麻醉
27、是有效的治疗干预，临床医师可以通过采取这样的辅助干预手段来降低患者以通过采取这样的辅助干预手段来降低患者腹内压。腹内压。Cheatham ML.Nonoperative management of intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome.World J Surg,2009;33(6):1116-22.IAP监测会导致导尿管相关尿路感染监测会导致导尿管相关尿路感染（CAUTI）的风险增加吗？）的风险增加吗？o过去一个观点是阻断导尿管连接会增加感染的风险，但是所有已过去一个观点是阻断导尿管连接会增加感染的风险，但
28、是所有已经出版经出版 的随机对照试验的文章都不支持这个观点的随机对照试验的文章都不支持这个观点(即在尿液引流系即在尿液引流系统无破裂的情况下没有增加统无破裂的情况下没有增加CAUTI的风险的风险)。Cheatham ML,Sagraves SG,Johnson JL,White MW.Intravesicular pressure monitoring does not cause urinary tract infection.Intensive care medicine 2006;32(10):1640-3.Ejike JC,Bahjri K,Mathur M.What is the n
29、ormal intra-abdominal pressure in critically ill children and how should we measure it?Critical care medicine 2008;36(7):2157-62.Leone M,Garnier F,Antonini F,Bimar MC,Albanese J,Martin C.Comparison of effectiveness of two urinary drainage systems in intensive care unit:a prospective,randomized clini
30、cal trial.Intensive care medicine 2003;29(4):551-4.Wille JC,Blusse van Oud Alblas A,Thewessen EA.Nosocomial catheter-associated bacteriuria:a clinical trial comparing two closed urinary drainage systems.The Journal of hospital infection 1993;25(3):191-8.Keerasuntonpong A,Thearawiboon W,Panthawanan A
31、,et al.Incidence of urinary tract infections in patients with short-term indwelling urethral catheters:a comparison between a 3-day urinary drainage bag change and no change regimens.American journal of infection control 2003;31(1):9-12.影响影响IAP的因素有的因素有哪些？哪些？o全身因素全身因素 如烦躁不安、频繁咳嗽咳痰、呼吸困难、屏气等。如烦躁不安、频繁咳嗽
32、咳痰、呼吸困难、屏气等。o膀胱因素膀胱因素 如既往有膀胱手术史、膀胱肿瘤、膀胱炎、神经性膀胱等。如既往有膀胱手术史、膀胱肿瘤、膀胱炎、神经性膀胱等。腹膜粘连会引起腹腔局限性高压。此类患者即使膀胱测压正腹膜粘连会引起腹腔局限性高压。此类患者即使膀胱测压正常也不能排除腹内高压的存在，而应结合临床和其他检查才能明确常也不能排除腹内高压的存在，而应结合临床和其他检查才能明确诊断。诊断。膀胱外伤是膀胱压监测的绝对禁忌证。膀胱外伤是膀胱压监测的绝对禁忌证。Malbrain MLNG(2001)Intra-abdominalpressure in the intensive care unit:clinic
33、al tool or toy?In:Vincent JL(ed)Yearbook of intensive care and emergencymedicine.Springer,Berlin HeidelbergNew York,pp 547585 Ravishankar N，Hunter JMeasurement of Intra-abdominalPressure in Intensive Care Units in the United Kingdam：aNational Postal Questionnaire StudyBritish J Anaesth,2005,94(6):76
34、3-766如何排除影响因素？如何排除影响因素？o患者取平卧位，去除棉被、腹带压迫。患者取平卧位，去除棉被、腹带压迫。o躁动患者给予躁动患者给予 适当镇静。适当镇静。o连接好测压装置，准确标记零点。连接好测压装置，准确标记零点。o向膀胱内注人温度为向膀胱内注人温度为3740cc的生理盐水，过冷、过热的生理盐水，过冷、过热或快速注入会引起膀胱肌肉收缩致膀胱压升高。或快速注入会引起膀胱肌肉收缩致膀胱压升高。o应用机械通气及应用机械通气及PEEP的患者测压读数时在病情允许的患者测压读数时在病情允许的情况下脱离呼吸机片刻或暂停使用的情况下脱离呼吸机片刻或暂停使用PEEP，以排除正，以排除正压通气对腹内压
35、的影响。压通气对腹内压的影响。o患者呼吸时压力可有约患者呼吸时压力可有约24mmHg波动应在呼气末读波动应在呼气末读出数值并记录。出数值并记录。蒋仕银蒋仕银.腹内压监测的临床应用及护理进展。护理学报腹内压监测的临床应用及护理进展。护理学报.2010,17:15-17腹腔内压力（腹腔内压力（IAP）WSACS推荐推荐o用用mmHg表示（表示（1mmHg=1.36cmH2O）o呼气末测量呼气末测量o仰卧位进行仰卧位进行o腋中线调零腋中线调零o应用不超过应用不超过25ml盐水的灌注量（对于膀胱手法）盐水的灌注量（对于膀胱手法）o灌注后测量灌注后测量30-60秒以使膀胱逼尿肌松弛（对于膀秒以使膀胱逼尿
36、肌松弛（对于膀胱手法）胱手法）证据为基础的检测协议证据为基础的检测协议ACSACS治疗治疗ACSACS治疗治疗ACSACS治疗治疗o 血液滤过治疗血液滤过治疗 有利用间歇性或持续性血液滤过或超滤有利用间歇性或持续性血液滤过或超滤方法治疗方法治疗IAH伴少尿和无尿患者的报道。伴少尿和无尿患者的报道。o机械通气机械通气 任何原因不明的呼吸衰竭均应考虑任何原因不明的呼吸衰竭均应考虑IAH/ACS可能。可能。推荐使用压力控制模式，适当的推荐使用压力控制模式，适当的PEEP。ACSACS治疗治疗o经皮插管腹腔减压治疗经皮插管腹腔减压治疗 B超或超或CT引导下经皮插管减压术被证引导下经皮插管减压术被证实能
37、有效降低实能有效降低lAP和纠正和纠正IAHACS导致的导致的器官功能衰竭，避免外科开腹减压术。器官功能衰竭，避免外科开腹减压术。建议对腹腔积液、积气、积血及脓建议对腹腔积液、积气、积血及脓肿等肿等IAH或继发性或继发性ACS患者，可考虑实施患者，可考虑实施经皮插管减压术经皮插管减压术(Grade 2C)。ACSACS治疗治疗结语结语oIAH是是ICU患者病死率的独立影响因素，与器患者病死率的独立影响因素，与器官功能衰竭及官功能衰竭及ICU滞留时间息息相关。滞留时间息息相关。o仅凭临床观察诊断仅凭临床观察诊断IAH是远远不够的。是远远不够的。o“在在ICU,不测量腹内压甚至未想及它是不明不测量腹内压甚至未想及它是不明智的智的”-oACS尚未引起我们足够的重视，及早识别与尚未引起我们足够的重视，及早识别与干预可显著降低病死率。干预可显著降低病死率。谢谢！
