1、血流动力学监测血流动力学监测湖州市中心医院护理部湖州市中心医院护理部 徐玲芬徐玲芬.课程内容课程内容v动脉血压的监测v中心静脉压监测v肺动脉压监测v心排量监测v周围循环监测v循环功能监测课程目标课程目标v描述血流动力学监测的基本装置，监测方法及故描述血流动力学监测的基本装置，监测方法及故障排除障排除v掌握常见血流动力学波形的特点，正常值，分辨掌握常见血流动力学波形的特点，正常值，分辨异常波形异常波形v掌握常见血流动力学数值的意义，异常值的处理掌握常见血流动力学数值的意义，异常值的处理原则原则v掌握监护室内常见的血流动力学改变掌握监护室内常见的血流动力学改变什么是血流动力学监测？什么是血流动力学
2、监测？v由一组由一组专业监护人员专业监护人员通过通过有创有创或或无创无创的手段对各的手段对各种压力，波形，心排血量，动静脉血气种压力，波形，心排血量，动静脉血气,氧合等数氧合等数据进行据进行测量和分析测量和分析以判断病人的以判断病人的循环功能循环功能状态。状态。vMeasure&FixMeasure&Fix 监测什么？怎样监测？间隔多久监测？监测什么？怎样监测？间隔多久监测？治疗目标是什么？怎样达到目标治疗目标是什么？怎样达到目标?是否达到目标？是否达到目标？护士的职责护士的职责v提供准确的数据提供准确的数据v能分析获得的数据能分析获得的数据v能安全使用监测仪器能安全使用监测仪器无创血流动力学
3、监测无创血流动力学监测v心率与心律的监测心率与心律的监测v无创袖带血压监测无创袖带血压监测v脉搏氧饱和度监测脉搏氧饱和度监测v症状：胸痛，气急，乏力症状：胸痛，气急，乏力v体征：意识状态，皮肤颜色与温度，紫绀，尿量体征：意识状态，皮肤颜色与温度，紫绀，尿量v体检：脉搏触诊，颈静脉压力，胸部视诊与触诊，体检：脉搏触诊，颈静脉压力，胸部视诊与触诊，听诊听诊 心率与心律的监测心率与心律的监测 通过有线或无线装置将心电信号输入监视仪通过有线或无线装置将心电信号输入监视仪的示波装置连续显示心电波形的示波装置连续显示心电波形v发现可能影响到血流动力学的过缓或过速心率发现可能影响到血流动力学的过缓或过速心率
4、v发现致命及潜在致命性的心律失常发现致命及潜在致命性的心律失常 *VFVF、VTVT、高钾所致宽、高钾所致宽QRSQRS心动过速、室率超过心动过速、室率超过220220次次/分的房扑或房颤、长时间心脏停顿或心室停顿、分的房扑或房颤、长时间心脏停顿或心室停顿、高钾所致的严重缓慢心律。高钾所致的严重缓慢心律。*心梗、心肌缺血、低钾、缺氧、酸中毒时出现的心梗、心肌缺血、低钾、缺氧、酸中毒时出现的室性心律，希氏束及以下的室性心律，希氏束及以下的A-VBA-VB等。等。next如何获得准确的心电图资料如何获得准确的心电图资料v 皮肤准备皮肤准备 剃毛，肥皂擦洗，皮肤干燥清洁，导联线先与电极片相连剃毛，肥
5、皂擦洗，皮肤干燥清洁，导联线先与电极片相连接然后再贴于病人身上接然后再贴于病人身上v 电极片选择电极片选择v 合适的电极放置位置合适的电极放置位置 *上肢电极放在手臂连接躯干部位或肩的前，后，顶部，上肢电极放在手臂连接躯干部位或肩的前，后，顶部，下肢电极放在胸廓最低肋骨水平或髋部下肢电极放在胸廓最低肋骨水平或髋部 *选择发现心律失常的最佳导联选择发现心律失常的最佳导联 *经常更换电极部位经常更换电极部位v 监护仪报警设置（病人自身心率监护仪报警设置（病人自身心率30%30%上下）上下）v 选择记数准确的导联（高选择记数准确的导联（高QRSQRS，P P，T T波低于波低于QRSQRS的的1/3
6、)1/3)听诊血压听诊血压v血压表水银柱搏动显示收缩压与舒张压血压表水银柱搏动显示收缩压与舒张压v监测结果在休克和使用缩血管药物时不可靠监测结果在休克和使用缩血管药物时不可靠v休克病人休克病人SVRSVR时，听诊有创压力差异大时，听诊有创压力差异大v休克伴休克伴SVRSVR时，听诊与动脉内测压无大差异时，听诊与动脉内测压无大差异有创血流动力学监测的基本装置有创血流动力学监测的基本装置v压力管道系统压力管道系统 *测压导管测压导管 动脉测压管（动脉测压管（A-LineA-Line）肺动脉导管（肺动脉导管（PACPAC）*测压管道测压管道 特制，管壁硬，长度特制，管壁硬，长度1007070mmHg
7、mmHg A-LineA-Line的护理的护理v穿刺处血肿穿刺处血肿 拔管后压迫拔管后压迫5-155-15minmin，弹性绷带包扎，使用肝素，弹性绷带包扎，使用肝素者停肝素后者停肝素后2 2小时拔管。小时拔管。v管路中回血，血栓管路中回血，血栓 各连接处连接紧密，使用加压密闭监测装置各连接处连接紧密，使用加压密闭监测装置 发现管路中有血块应抽出，不要注回。无回血、发现管路中有血块应抽出，不要注回。无回血、任何有肢端灌注不良表现（温度改变，有色斑）任何有肢端灌注不良表现（温度改变，有色斑）立即拔除立即拔除A-LineA-Line。A-LineA-Line的护理的护理v局部感染局部感染 无菌操作
8、无菌操作 导管留置不超过导管留置不超过72-9672-96小时小时v败血症败血症 无菌操作无菌操作 导管尽早拔除导管尽早拔除 不使用含糖液不使用含糖液 抗生素抗生素常见常见ABPABP波形故障波形故障v波形低平：波形低平：管尖贴壁管尖贴壁 部分堵塞部分堵塞 三通或换能器中有血、气三通或换能器中有血、气 管道太软管道太软v数值过高或过低：数值过高或过低：换能器位置换能器位置v无数值：无数值：三通转向错误三通转向错误 Scale Scale选择不对选择不对二、中心静脉压监测二、中心静脉压监测（CVP/RAP）v 上下腔静脉与右房交界处的压力上下腔静脉与右房交界处的压力v 影响因素：影响因素：*血液
9、容量与流速血液容量与流速 *血管弹性血管弹性 *右心各腔的充盈与收缩力右心各腔的充盈与收缩力 *胸腔内压力胸腔内压力中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）v右心室的前负荷右心室的前负荷v反映循环容量反映循环容量v反映心脏泵血功能反映心脏泵血功能v反映右心室的功能、瓣膜问题、肺高压反映右心室的功能、瓣膜问题、肺高压v反映心脏周围压力：心包炎症、心包填塞、气胸反映心脏周围压力：心包炎症、心包填塞、气胸v间接反映左室功能：左心衰的晚期表现间接反映左室功能：左心衰的晚期表现中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）v中心静脉压监测的适应证：中心静脉压监测的适应证：*了解中心静脉压了解中心静脉压 *区别循环
10、功能障碍是否由低血容量所致区别循环功能障碍是否由低血容量所致 *鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全所致鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全所致 *作为指导输液量和速度的参考指标作为指导输液量和速度的参考指标 *紧急情况下也可作为输液通道或插入肺动脉导管、起搏导紧急情况下也可作为输液通道或插入肺动脉导管、起搏导管等。管等。中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）CVPCVP正常值：正常值：5-10cmH5-10cmH2 2O OCVPCVP（15-20cmH15-20cmH2 2O O）：右心功能不全，容量过多，）：右心功能不全，容量过多，心包填塞，正压通气，气胸，连枷胸，腹
11、腔压力心包填塞，正压通气，气胸，连枷胸，腹腔压力，导管位置不当，零点位置错误缩血管药物应，导管位置不当，零点位置错误缩血管药物应用用CVPCVP（2-5cmH2-5cmH2 2O O）：心脏充盈不佳，血容量不足）：心脏充盈不佳，血容量不足CVPCVP各波形意义各波形意义vA A波：波：由右心房收缩产生，由右心房收缩产生，EKG PEKG P波之后波之后vC C波：波：三尖瓣关闭所产生，三尖瓣关闭所产生，C C波下降即心室开始射血波下降即心室开始射血vX X波：波：右心房舒张时容量减少右心房舒张时容量减少vV V波：波：心室收缩射血心室收缩射血 时房室瓣关闭，上下腔静脉回时房室瓣关闭，上下腔静脉
12、回流至右房的血产生的压力流至右房的血产生的压力vY Y波：波：三尖瓣开放，右心房排空三尖瓣开放，右心房排空vA A与与V V应几乎相同应几乎相同CVPCVP异常波形意义异常波形意义vA A波抬高：波抬高：三尖瓣狭窄或返流，右心室衰竭，肺动三尖瓣狭窄或返流，右心室衰竭，肺动脉高压脉高压vV V波抬高：波抬高：三尖瓣病变，右室衰竭三尖瓣病变，右室衰竭vA A，V V均抬高：均抬高：心包填塞（心包填塞（X X波明显），缩窄性心包波明显），缩窄性心包炎（炎（X X，Y Y波均明显），右室衰竭，容量过多波均明显），右室衰竭，容量过多vA A波缺失：波缺失：房颤心律房颤心律vA A，V V相叠（大相叠（大
13、A A）：）：房早，室早，房室分离，室上房早，室早，房室分离，室上速，心室起搏速，心室起搏中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）v并发症：并发症：*感染感染 *心律失常心律失常 *血管损伤血管损伤 *空气栓塞空气栓塞 *血栓形成血栓形成三、肺动脉压监测三、肺动脉压监测v适应证：适应证：v诊断适应证：诊断适应证：瓣膜损害，如急性二尖瓣反流；右室功能瓣膜损害，如急性二尖瓣反流；右室功能不全；心室间隔缺损；慢性充血性心衰（限制性不全；心室间隔缺损；慢性充血性心衰（限制性心包炎、心肌病变等）；心包压塞；休克的鉴别；心包炎、心肌病变等）；心包压塞；休克的鉴别；低心排血量综合征；评价心室功能；鉴别肺水肿低
14、心排血量综合征；评价心室功能；鉴别肺水肿（心源性或渗透性）；肺动脉高压和肺栓塞；评（心源性或渗透性）；肺动脉高压和肺栓塞；评价机体对氧的运输能力价机体对氧的运输能力肺动脉压监测肺动脉压监测v监护的适应证：监护的适应证：判断对改善血流动力学治疗的疗效（如判断对改善血流动力学治疗的疗效（如应用强心药，调整左室的前后负荷和血容量等）；应用强心药，调整左室的前后负荷和血容量等）；通过监测血氧饱和度来改善机体的携氧能力；监通过监测血氧饱和度来改善机体的携氧能力；监护心脏病情的变化（如心肌缺血）；严重心脏病护心脏病情的变化（如心肌缺血）；严重心脏病患者术前、术中和术后的监测。患者术前、术中和术后的监测。v
15、治疗的适应证：治疗的适应证：通过肺动脉导管等进行心脏起搏等。通过肺动脉导管等进行心脏起搏等。肺动脉压监测肺动脉压监测v禁忌证：无绝对禁忌证，以下情况应慎重考虑禁忌证：无绝对禁忌证，以下情况应慎重考虑 *严重的凝血疾病严重的凝血疾病 *严重的血小板减少症严重的血小板减少症 *右心人工瓣膜右心人工瓣膜 *穿刺局部的组织感染；或穿刺局部的血管病变严重穿刺局部的组织感染；或穿刺局部的血管病变严重 *室性心律失常室性心律失常 *肺动脉高压肺动脉高压肺动脉导管各腔作用肺动脉导管各腔作用v远端：测量远端：测量PAPPAP、PAWPPAWP，抽取混合静脉血气，抽取混合静脉血气v近端：测量近端：测量CVPCVP
16、，测，测COCO注液处，抽血标本，必要时注液处，抽血标本，必要时输液（禁止输入血管活性药）输液（禁止输入血管活性药）v气囊：充气气囊：充气1.560mmHgMAP60mmHg，动脉舒张压，动脉舒张压5050 mmHgmmHgv改善前负荷：纠正容量过多或过少改善前负荷：纠正容量过多或过少StarlingStarlings Laws Lawv舒张末期心室的容量与心肌纤维的长度在一定范舒张末期心室的容量与心肌纤维的长度在一定范围内成正比。围内成正比。v意义：反映左室功能意义：反映左室功能主动脉内囊反搏（主动脉内囊反搏（IABPIABP）v适应症：适应症：心源性休克，充血性心衰，急性心肌梗塞，心源性休
17、克，充血性心衰，急性心肌梗塞，不稳定型或心梗前期心绞痛，心脏移植过渡，中不稳定型或心梗前期心绞痛，心脏移植过渡，中毒性休克，心脏手术期间或手术后应用。毒性休克，心脏手术期间或手术后应用。v禁忌症：禁忌症：主动脉关闭不全，主动脉瘤，疾病终末阶段，严主动脉关闭不全，主动脉瘤，疾病终末阶段，严重动脉硬化疾病重动脉硬化疾病主动脉内囊反搏（主动脉内囊反搏（IABPIABP）v反搏的临床效应：反搏的临床效应：四肢温暖，代谢性酸中毒纠正，肺水肿改善，四肢温暖，代谢性酸中毒纠正，肺水肿改善，心肌耗氧减少，心律失常消失，心肌耗氧减少，心律失常消失，SVRSVR下降，疼下降，疼痛减轻或消失，痛减轻或消失，COCO
18、增加，意识改善，尿量增多，增加，意识改善，尿量增多，MAPMAP趋平稳。趋平稳。主动脉内囊反搏（主动脉内囊反搏（IABPIABP）v护理要点：心血管系统：*监测HR，CO，CI，SVR，PCWP，MBP*维持有效的舒张压抬高（PDP-PSP15）及最低舒张末压 呼吸系统：*监测ABG，肺部听诊，CXR 泌尿系统：*监测每小时尿量，注意尿色，胸片查球囊位置 主动脉内囊反搏（主动脉内囊反搏（IABPIABP）v护理要点：护理要点：外周血管：外周血管：*检查足背动脉，床头抬高小于检查足背动脉，床头抬高小于3030，避免置管侧，避免置管侧肢体弯曲，观察置管处出血情况。肢体弯曲，观察置管处出血情况。神经
19、系统：神经系统：*评估神志，瞳孔，四肢活动。评估神志，瞳孔，四肢活动。球囊护理：球囊护理：*必须使用内置换能器。必须使用内置换能器。*不要在囊腔内抽血及手工冲洗。不要在囊腔内抽血及手工冲洗。主动脉内囊反搏（主动脉内囊反搏（IABPIABP）v拔管时的护理：拔管时的护理：*调整辅助比例，逐渐撤机，严密观察血流动力调整辅助比例，逐渐撤机，严密观察血流动力学变化。学变化。*拔管前球囊放气。拔管前球囊放气。*拔管时放少量血。拔管时放少量血。*拔管后至少按压拔管后至少按压2020分钟，平卧分钟，平卧4-84-8小时。小时。五、周围循环监测五、周围循环监测v毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间v皮肤和肛门的温差皮肤和肛门的温差v尿量尿量v经皮氧监测经皮氧监测v血细胞比容检查血细胞比容检查v血液流变学检查血液流变学检查v外周血管阻力外周血管阻力谢 谢！
