1、LOGO 重复经颅磁刺激在脑卒中上肢重复经颅磁刺激在脑卒中上肢功能康复中的临床应用功能康复中的临床应用 TMSTMS在在19851985年诞生年诞生1985年，英国Barker首先用TMS引出运动诱发电位(MEP)1992年，美国Cadwell 研制出重复经颅磁刺激器1987年，英国MAGSTIM开始生产TMS依瑞德依瑞德100Hz100Hz液冷液冷TMSTMS经颅磁刺激（经颅磁刺激（TMS)TMS)高强度 脉冲磁场中枢神经中枢神经系统系统神经电生理神经电生理活动活动 transcranial magnetic stimulation无创性无痛性重复经颅磁刺激重复经颅磁刺激(rTMS)(rTM
2、S)123以固定的刺激强度及频率连续作用于某一脑部区域的一连串TMS脉冲。研究神经网络功能重建的良好工具rTMSrTMS促进脑卒中上肢功能康复的作用机制促进脑卒中上肢功能康复的作用机制2.rTMS纠正脑卒中后半球间抑制不平衡1.脑卒中后半球间抑制平衡的改变 213.低频rTMS治疗原理 4.高频rTMS治疗原理 脑卒中后半球间抑制平衡的改变脑卒中后半球间抑制平衡的改变 Lesioned hemisphere1 Kirton A,Chen R,Friefeld S,et al.Contralesional repetitive transcranial magnetic stimulation
3、for chronic hemiparesis in subcortical paediatric stroke:a randomised trialJ.Lancet Neurol,2008,7(6):507-513.2 Corti M,Patten C,Triggs W.Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation of Motor Cortex after Stroke:A Focused ReviewJ.Am J Phys Med Rehabil,2012,91(3):254-270.患侧患侧M1M1区兴奋性降低区兴奋性降低健侧健侧M1M1区兴
4、奋性增高区兴奋性增高初级运动皮质区初级运动皮质区（primary motor cortex，M1）intact hemisphere 脑卒中后半球间抑制平衡的改变脑卒中后半球间抑制平衡的改变 3 Murase N,Duque J,Mazzocchio R,et alInfluence of interhemispheric interactions on motor fun-ction in chronic strokeAnn Neurol,2004,55(3):400-409偏瘫上肢随偏瘫上肢随意运动意运动健健侧侧M1M1区区对对患患侧侧M1M1区的区的半球间抑制半球间抑制异常增高异常增高健
5、健侧对侧对患侧患侧M1M1区的区的半球半球间间抑制影响抑制影响偏瘫肢体的偏瘫肢体的运动运动 脑卒中后半球间抑制平衡的改变脑卒中后半球间抑制平衡的改变 3 Murase N,Duque J,Mazzocchio R,et alInfluence of interhemispheric interactions on motor fun-ction in chronic strokeAnn Neurol,2004,55(3):400-409 脑卒中后半球间抑制平衡的改变脑卒中后半球间抑制平衡的改变 两半球间兴两半球间兴奋和抑制的奋和抑制的不对称不对称皮质的可塑性皮质的可塑性功能的恢复程度功能的恢复
6、程度4 Duque J,Hummel F,Celnik P,et al.Transcallosal inhibition inchronic subcortical strokeJ.Neuroimage,2005,28(4):940-946.rTMSrTMS纠正脑卒中后半球间抑制的不平衡纠正脑卒中后半球间抑制的不平衡 2 2健侧健侧M1M1区兴奋性增高区兴奋性增高患侧患侧M1M1区兴奋性降低区兴奋性降低降低健侧降低健侧M1M1区的兴奋性区的兴奋性5Ward N S.Plasticity and the functional reorganization of the human brainJI
7、nt J Psychophysiol,2005,58(2-3):158-161.提高患侧提高患侧M1M1区的兴奋性区的兴奋性Lesioned hemisphereintact hemisphere rTMSrTMS刺激模式刺激模式高频刺激高频刺激(1Hz):1Hz):提高提高运动皮质兴奋性运动皮质兴奋性低频刺激低频刺激(1Hz):(1Hz):降低降低运动皮质兴奋性运动皮质兴奋性8Rossi S,Hallett M,Rossini PM,et al.Safety,ethical considerations,and application guidelines for the use of tr
8、anscranial magnetic stimulation in clinical practice and res-earchJ.Clin Neurophysiol,2009,120(12):2008-2039.9Takeuchi N,Tada T,Toshima M,et al.Repetitive transcranial magnetic stimulation over bilateral hemispheres enhances motor function and training effect of paretic ha-nd in patients after strok
9、eJ.J Rehabil Med,2009,41(13):1049-1054.rTMSrTMS纠正脑卒中后半球间抑制的不平衡纠正脑卒中后半球间抑制的不平衡 2 214 Corti M,Patten C,Triggs W.Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation of Motor Cortex after Stroke:A Focucused ReviewJ.Am J Phys Med Rehabil,2012,91(3):254-270.Lesioned hemisphereintact hemisphere高频高频rTMSrTMS低频低频rTM
10、SrTMSrTMSrTMS纠正脑卒中后半球间抑制的不平衡纠正脑卒中后半球间抑制的不平衡 2 21.降低健侧运动皮质兴奋性。2.使刺激对侧大脑中动脉血流量增加。3.持续上调大鼠梗死灶周围皮质BDNF阳性细胞表达、减小梗死后脑损伤体积。4.促进局灶性脑缺血大鼠海马内源性神经干细胞增殖和脑缺血受损神经功能的恢复。低频低频rTMSrTMS治疗原理治疗原理3 3 11 Rollnik JD,Dsterhft A,Duper J,et at.Decrease of middle cerebral artery blood flow velocity after lowfrequency repetitiv
11、e trancranial magnetic stimulation of the dorsolateral prefrontal code-xJ.Clin Neurephysiol,2002,113(6):951-95512 12 孙永安孙永安,赵合庆赵合庆,张志琳张志琳,等等.长时程经颅磁刺激对脑梗死大鼠皮质脑源性神经营养因子表达及长时程经颅磁刺激对脑梗死大鼠皮质脑源性神经营养因子表达及神经功能恢复的影响神经功能恢复的影响J.J.中华物理医学与康复杂志中华物理医学与康复杂志,2005,27,2005,27（1212）:712-716.:712-716.13 13 尹清尹清,刘宏亮刘宏亮,武
12、继祥武继祥,等等.重复经颅磁刺激对局灶性脑缺血大鼠海马内源性神经干细胞增殖的重复经颅磁刺激对局灶性脑缺血大鼠海马内源性神经干细胞增殖的影响影响J.J.中国微侵袭神经外科杂志中国微侵袭神经外科杂志,2009,14,2009,14（8 8）:368-371.:368-371.10 Rossi S,Hallett M,Rossini PM,et al.Safety,ethical considerations,and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice
13、 and researchJ.Clin Neuroph-ysiol,2009,120(12):2008-2039.Page 14 高频高频rTMSrTMS治疗原理治疗原理4 4 1.提高患侧运动皮质兴奋性。2.使刺激侧和刺激对侧大脑中动脉血流量增加。3.改善脑梗死后受损但未完全死亡脑细胞的代谢能力，对缺血区的受累神经元有一定的保护作用。14 Khedr EM，Ahmed MA，Fathy N，et alTherapeutic trial of repetitive transcranial magnetic stimulation after acute ischemic strokeJ.Ne
14、urology,2005,65(3)：466-4681616郭铁成，曹学兵，贾清，等重复经颅磁刺激对脑出血家兔血肿周围组织中化合物含量的影响中华物理医学与康复杂志郭铁成，曹学兵，贾清，等重复经颅磁刺激对脑出血家兔血肿周围组织中化合物含量的影响中华物理医学与康复杂志JJ2005,(12):717-7192005,(12):717-71915 Khaleel SH,Bayoumy IM,El-Nabil LM,et al.Differential hemodynamic response to repetitive transcranial magnetic stimulation in acut
15、e stroke patients with cortical versus subcortical infarctsJ.Eur Neurol,2010,63(6):337-342.4.恢复或激活代偿通路，改善与功能康复相关的可塑性变化。高频高频rTMSrTMS治疗原理治疗原理4 4 5.有助于脑梗死大鼠缺血半暗带区神经组织的修复，促进脑内源性BDNF表达。17 Wang HY,Crupi D,Liu J,et al.Repetitive transcranial magnetic stimulation enhances BDNF-TrkB signaling in both brain a
16、nd lymphocyteJ.J Neurosci,2011,31(30):1104411054.18 黄杰，马玉娟，方征宇，等.高频重复经颅磁刺激对脑梗死大鼠缺血半暗带超微结构及脑源性神经营养因子表达的影响 J.中华物理医学与康复杂志，2011,33（10）：736740.19 Hellmann J,Jttner R,Roth C,et al.Repetitive magnetic stimulation of human-derived neuron-like cells activates cAMP-CREB pathwayJ.Eur Arch Psychiatry Clin Neuro
17、sci,2012,262(1):8791.6.增加双侧大脑及淋巴细胞BNDF-酪氨酸激酶受体B(tyrosine kinase B,TrkB)通路的信号表达。7.引起细胞内的cAMP信号水平和CREB磷酸化的增加。rTMS rTMS操作流程操作流程运动阈值运动阈值(motor threshold,MT)(motor threshold,MT)的测定的测定1 研究对象研究对象治疗方案治疗方案评定指标评定指标统计方法统计方法记录肌肉:拇短展肌或第一背侧骨间肌。MT:10次连续试验中至少有5次能引发对侧拇短展肌MEP波幅50V的最小刺激强度。反映运动系统功能的完整性 反映皮质神经元和脊髓神经元兴奋性
18、 刺激运动皮层、脊髓神经根、周围神经 在靶肌肉记录到的复合动作电位。在拇短展肌肉记录的皮质潜伏期 中枢运动传导时间（CMCT）:即皮质运动区和脊髓TMS刺激诱导的MEP潜伏期之差。在拇短展肌记录的脊髓潜伏期rTMSrTMS操作流程操作流程运动热点：运动热点：引发对侧肢引发对侧肢体拇短展肌最大体拇短展肌最大MEPMEP波幅波幅的位置。的位置。刺激位点的确定刺激位点的确定2rTMSrTMS可促进脑梗可促进脑梗死死上肢功能恢复上肢功能恢复健侧健侧M1M1区低频刺区低频刺激激对比对比患侧患侧M1M1区区高频刺激高频刺激17 Hoyer EH,Celnik PA.Understanding and en
19、hancing motor recovery after stroke using transcranial magnetic stimulationJ.Restor Neurol Neurosci,2011,29(6):395-409.rTMSrTMS最佳刺激半球的研究现状最佳刺激半球的研究现状健侧低频健侧低频rTMS患侧高频患侧高频rTMSrTMS不利因素不利因素健侧和患侧健侧和患侧rTMSrTMS的最佳治疗参数目前尚无确定的最佳治疗参数目前尚无确定 rTMSrTMS刺激参数多刺激参数多更有效、风险低、患者的耐受性好。更有效、风险低、患者的耐受性好。l不结合MRI定位进行刺激会导致刺激量的不足；l刺激时使用的刺激强度是依据健侧半球MT。
