1、1 小儿麻醉小儿麻醉婴幼儿手术麻醉婴幼儿手术麻醉儿童手术麻醉儿童手术麻醉新生儿新生儿出生至出生至1 1月以内月以内婴婴 儿儿1 1岁以内岁以内幼幼 儿儿2-32-3岁岁儿儿 童童4-124-12岁岁2 小儿与成人气道的区别小儿与成人气道的区别婴幼儿气道的特点婴幼儿气道的特点意意 义义强制鼻呼吸强制鼻呼吸,鼻腔狭窄鼻腔狭窄婴幼儿主要通过鼻孔呼吸，很容易因分泌婴幼儿主要通过鼻孔呼吸，很容易因分泌物引起阻塞物引起阻塞舌体大舌体大可阻塞气道，使喉镜置入和插管困难可阻塞气道，使喉镜置入和插管困难枕部大枕部大转向侧面可获得鼻通气位转向侧面可获得鼻通气位颈软颈短颈软颈短未成熟儿声门位于未成熟儿声门位于C3C
2、3，新生儿位于新生儿位于C3-4C3-4，成人，成人位于位于C5C5面罩给氧手法不正确时易将气管压迫面罩给氧手法不正确时易将气管压迫喉头位置靠前，通常压迫环状软骨有助于喉头位置靠前，通常压迫环状软骨有助于暴露声门暴露声门会厌：新生儿会厌：新生儿，儿童，儿童八，成人八，成人新生儿及婴儿要用直镜片前端将会厌挑起，新生儿及婴儿要用直镜片前端将会厌挑起，才能见声门才能见声门喉头和气管呈漏斗型喉头和气管呈漏斗型气管最狭窄的部位在环状软骨处，气道压气管最狭窄的部位在环状软骨处，气道压3030cmHcmH2 2O O时时ETTETT应漏气，以防气管粘膜过度应漏气，以防气管粘膜过度受压和气压伤受压和气压伤声带
3、向前倾斜声带向前倾斜插入插入ETTETT可能很困难可能很困难3 小儿与成人肺脏的区别小儿与成人肺脏的区别小儿肺脏特点小儿肺脏特点意意 义义肺泡少而小，肺泡面积肺泡少而小，肺泡面积按公斤体重算是成人的按公斤体重算是成人的1/21/2从出生到从出生到6 6岁肺泡在数量上长出岁肺泡在数量上长出1313倍，从倍，从6 6岁到岁到成人肺泡在大小上长出成人肺泡在大小上长出3 3倍倍顺应性低，弹性蛋白少顺应性低，弹性蛋白少气道塌陷的可能性增高气道塌陷的可能性增高小气道，气道阻力增高小气道，气道阻力增高呼吸做功增加，疾病损伤小气道的可能性增高呼吸做功增加，疾病损伤小气道的可能性增高水平肋骨，肋骨和肋软水平肋骨
4、，肋骨和肋软骨较软骨较软胸壁机制效应差胸壁机制效应差I I型，高氧化肌肉少型，高氧化肌肉少患儿很容易膈肌疲劳患儿很容易膈肌疲劳肺总量肺总量(TLC)(TLC)低，呼吸和低，呼吸和代谢率快代谢率快去氧合快，耗氧量按公斤体重算是成人的去氧合快，耗氧量按公斤体重算是成人的2 2倍倍闭合容量高闭合容量高死腔通气增加死腔通气增加4 小儿心血管系统的特点：小儿心血管系统的特点：1 1、新生儿不能通过增强心肌收缩力增加心排、新生儿不能通过增强心肌收缩力增加心排血量（血量（COCO），只能通过增快心率来增加心），只能通过增快心率来增加心排血量。排血量。2 2、小儿压力感受器反射不成熟，通过增快心、小儿压力感受
5、器反射不成熟，通过增快心率的代偿能力有限，因此，小儿对挥发性率的代偿能力有限，因此，小儿对挥发性麻醉药的心脏抑制作用很敏感。麻醉药的心脏抑制作用很敏感。3 3、小儿和婴幼儿迷走张力较高容易出现心动、小儿和婴幼儿迷走张力较高容易出现心动过缓。低血氧，迷走刺激（喉镜）和挥发过缓。低血氧，迷走刺激（喉镜）和挥发性麻醉药是引起心动过缓的三个主要原因。性麻醉药是引起心动过缓的三个主要原因。5 婴幼儿能很好的耐受心动过速，婴幼儿能很好的耐受心动过速，HR210次次/分分也不会导致心排血量下降，常不需要药物处理，也不会导致心排血量下降，常不需要药物处理，要消除原因，如疼痛、膀胱充盈、高二氧化碳血要消除原因，
6、如疼痛、膀胱充盈、高二氧化碳血症、低血容量血症、发热等。症、低血容量血症、发热等。6 不同年龄小儿血压、心率和呼吸频率不同年龄小儿血压、心率和呼吸频率年龄年龄血压血压(mmHg)mmHg)心率心率(次次/min)min)呼吸呼吸(次次/min)min)新生儿新生儿1 11212个月个月1 11212岁岁60-70/40-5060-70/40-5080-85/60-6580-85/60-6590-100/65-7090-100/65-70110-140110-140100-120100-12060-10060-10040-6040-6030-5030-5012-2512-25正常正常BPBP80
7、mmHg80mmHg2 2年龄年龄7 8 小儿中枢神经系统与体温调节的特点：小儿中枢神经系统与体温调节的特点：1 1新生儿及婴幼儿的中枢神经系统发育新生儿及婴幼儿的中枢神经系统发育尚不完善，但植物神经系统占有一定尚不完善，但植物神经系统占有一定优势，特别是迷走神经张力较高，术优势，特别是迷走神经张力较高，术中易发生心率的变化。中易发生心率的变化。2 2婴幼儿的神经髓鞘发育未成熟，因此婴幼儿的神经髓鞘发育未成熟，因此应用呼吸抑制药应予慎重。应用呼吸抑制药应予慎重。9 3 3新生儿体温调节机制发育不健全，常借环新生儿体温调节机制发育不健全，常借环境温度而维持体温。新生儿缺乏皮下脂肪，境温度而维持体
8、温。新生儿缺乏皮下脂肪，无寒战反应，寒冷时只能通过棕色脂肪分无寒战反应，寒冷时只能通过棕色脂肪分解产热。体表面积相对较大，易散热，故解产热。体表面积相对较大，易散热，故易引起体温下降。易引起体温下降。4 41 1岁以上的小儿麻醉期间体温有升高倾向，岁以上的小儿麻醉期间体温有升高倾向，其诱因有术前发热、脱水、环境温度升高、其诱因有术前发热、脱水、环境温度升高、应用抑制汗腺分泌的药物（应用抑制汗腺分泌的药物（Atropine,Atropine,ScopolamineScopolamine），或药物干扰体温调节），或药物干扰体温调节（全麻药、巴比妥类药、吩噻嗪类药）及（全麻药、巴比妥类药、吩噻嗪类药
9、）及手术单覆盖过多、呼吸道阻塞等。手术单覆盖过多、呼吸道阻塞等。10 5.体温下降导致体温下降导致 麻醉过深麻醉过深 呼吸抑制呼吸抑制 苏醒延迟苏醒延迟 术后肺部感染术后肺部感染 6.保温措施保温措施 保持室温保持室温 应用电热痰应用电热痰 新生儿理想环境温度新生儿理想环境温度 32C34 C 早产儿理想环境温度早产儿理想环境温度 35.5 C 湿度湿度50%11 小儿代谢与内分泌小儿代谢与内分泌小儿基础代谢明显高于成人小儿基础代谢明显高于成人新生儿耗氧量是新生儿耗氧量是68ml/Kg/min成人耗氧量是成人耗氧量是34ml/Kg/min新生儿特别是早产儿和低体重儿，糖原新生儿特别是早产儿和低
10、体重儿，糖原储备少，易发生低血糖。储备少，易发生低血糖。早产儿、低体重儿、有窒息病史的、糖早产儿、低体重儿、有窒息病史的、糖尿病母亲分娩的或曾接受枸橼酸血或新尿病母亲分娩的或曾接受枸橼酸血或新鲜冷冻血浆的婴儿常发生低钙血症，如鲜冷冻血浆的婴儿常发生低钙血症，如离子钙低于离子钙低于1.0mmol/L,应给予氯化钙。应给予氯化钙。12 小儿体液占体重比例，年龄愈小，所占比小儿体液占体重比例，年龄愈小，所占比例越大。新生儿体内水占体重的例越大。新生儿体内水占体重的74%，3岁岁时约占时约占63%，而成人为，而成人为55%60%。小儿的。小儿的细胞外水分占体重的百分比与年龄成反比。细胞外水分占体重的百
11、分比与年龄成反比。小儿水转换率比成人大，婴儿转换率达小儿水转换率比成人大，婴儿转换率达100/ml/kg/d，成人，成人35/ml/kg/d，故婴儿易脱水。，故婴儿易脱水。13 麻醉前准备麻醉前准备阅读病历阅读病历询问病史询问病史体格检查体格检查 呼吸系统呼吸系统 心血管系统心血管系统 口腔情况口腔情况 营养及发育情况营养及发育情况 脱水、发热脱水、发热 上呼吸道感染上呼吸道感染术前病情评估术前病情评估 ASA分级分级14 年龄年龄体重（体重（kgkg）新生儿新生儿4 4monthsmonths1-8years1-8years9-13years9-13years3 36 62 2ageage9
12、 93 3ageage15 年龄年龄麻醉前禁食水时间（麻醉前禁食水时间（h h）牛奶及食物牛奶及食物糖水或清液糖水或清液新生儿新生儿1-61-6月月6-366-36月月3636周以上周以上4 44 46 68 82 24 46 68 816 麻醉前用药及其特点麻醉前用药及其特点目的是使患儿镇静，减少焦虑，抑制呼吸道目的是使患儿镇静，减少焦虑，抑制呼吸道及唾液腺分泌，减少麻醉中自主神经反射，及唾液腺分泌，减少麻醉中自主神经反射，减少麻醉药用量，为麻醉诱导、术中管理减少麻醉药用量，为麻醉诱导、术中管理特别是呼吸道的管理提供条件。特别是呼吸道的管理提供条件。17 麻醉前用药麻醉前用药1 1抗胆碱药：
13、抗胆碱药：阿托品阿托品0.01-0.02mg/kg,i.m.0.01-0.02mg/kg,i.m.或或i.v.i.v.东莨菪碱东莨菪碱0.01-0.015mg/kg,i.m.0.01-0.015mg/kg,i.m.或或i.v.i.v.2 2苯巴比妥钠苯巴比妥钠2-4mg/kg,i.m.2-4mg/kg,i.m.3 3苯二氮卓类：苯二氮卓类：地西泮地西泮0.1-0.4mg/kg0.1-0.4mg/kg，口服，口服 咪达唑仑咪达唑仑0.5mg/kg0.5mg/kg，口服或，口服或0.2mg-0.2mg-0.5mg/kg,i.m.0.5mg/kg,i.m.18 4 4麻醉性镇痛药：麻醉性镇痛药：哌替
14、啶哌替啶1mg/kg,i.m.1mg/kg,i.m.或或i.v.i.v.吗啡吗啡0.05-0.1mg/kg,i.m.0.05-0.1mg/kg,i.m.或或i.v.i.v.芬太尼芬太尼10-15g/kg10-15g/kg，舌下含服，舌下含服5 5水合氯醛水合氯醛25-50mg/kg25-50mg/kg灌肠灌肠 为减轻小儿注射药物的痛苦，最近提倡麻醉为减轻小儿注射药物的痛苦，最近提倡麻醉前用药采用口服方式，氯胺铜（前用药采用口服方式，氯胺铜（10mg/kg10mg/kg），），地西泮（地西泮（0.5mg/kg0.5mg/kg），咪达唑仑（），咪达唑仑（0.5mg/kg0.5mg/kg），），哌替
15、啶（哌替啶（2mg/kg2mg/kg）加葡萄糖后服用。）加葡萄糖后服用。19 小儿麻醉诱导方法：小儿麻醉诱导方法：1 1吸入诱导：吸入诱导：1010岁以下患儿最常用的诱导方法岁以下患儿最常用的诱导方法面罩面罩 70%N70%N2 2O O30%O30%O2 21minhalothane1minhalothane or Sevoflurance or Sevoflurance，每隔，每隔3-53-5次呼吸增加浓次呼吸增加浓度度0.5%0.5%。2 2快速吸入或快速吸入或“强迫强迫”诱导：用于不合作的患诱导：用于不合作的患儿儿面罩面罩 70%N70%N2 2O O30%O30%O2 23%3%5%
16、halothane5%halothane诱导成功后降低诱导成功后降低halothanehalothane浓度浓度20 3 3偷渡诱导：用于已入睡的患儿，面罩偷渡诱导：用于已入睡的患儿，面罩远离患儿面部并逐步增加氟烷浓度完远离患儿面部并逐步增加氟烷浓度完成吸入诱导。成吸入诱导。4 4基础麻醉诱导：肌肉注射基础麻醉诱导：肌肉注射ketamine5-ketamine5-8mg/kg8mg/kg。5 5Rectal administrationRectal administration：10%10%美索比美索比妥（妥（MethohexitalMethohexital）25-30mg/kg25-30mg
17、/kg于直于直肠内肠内2.5cm2.5cm处注入。处注入。6 6静脉诱导：用于已有静脉通路和年龄静脉诱导：用于已有静脉通路和年龄较大的患儿。较大的患儿。21 吸入麻醉吸入麻醉静脉麻醉静脉麻醉肌肉注射麻醉肌肉注射麻醉蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞硬脊膜外腔阻滞（包括骶管阻滞）硬脊膜外腔阻滞（包括骶管阻滞）臂丛神经阻滞臂丛神经阻滞凡较大手术均凡较大手术均应在气管插管应在气管插管麻醉下完成麻醉下完成全身麻醉全身麻醉部位麻醉部位麻醉小儿麻醉小儿麻醉22 静脉麻醉药静脉麻醉药硫喷妥钠硫喷妥钠 2.5%35mg/Kg氯胺酮氯胺酮 2mg/Kg依托咪酯依托咪酯 0.30.4mg/Kg异丙酚异丙酚 22.5mg
18、/Kg-羟基丁酸钠羟基丁酸钠 80100 mg/Kg23 吸入麻醉药吸入麻醉药氟烷氟烷 苹果香味，适用于小儿麻醉的诱导和维持。苹果香味，适用于小儿麻醉的诱导和维持。MAC 0.75%，麻醉效能强，对过敏体质或，麻醉效能强，对过敏体质或 哮喘的患儿是首选。应用氟烷时要避免用哮喘的患儿是首选。应用氟烷时要避免用 肾上腺素，小儿肾上腺素，小儿“氟烷性肝炎氟烷性肝炎”发生率低。发生率低。恩氟烷恩氟烷 MAC 1.58%，麻醉效能较七氟烷强，较氟，麻醉效能较七氟烷强，较氟 烷弱，对心肌有抑制作用，应用时脑电图示烷弱，对心肌有抑制作用，应用时脑电图示 癲痫样发作，故癲痫患儿禁用。癲痫样发作，故癲痫患儿禁用
19、。24 异氟烷异氟烷 MAC为为1.28%,麻醉效能较氟烷弱，血麻醉效能较氟烷弱，血/气气 分配系数较氟烷低，诱导更快，有直接扩分配系数较氟烷低，诱导更快，有直接扩 张周围血管作用，使血压下降。易刺激上张周围血管作用，使血压下降。易刺激上 呼吸道引起呛咳，发生喉和支气管痉挛，呼吸道引起呛咳，发生喉和支气管痉挛，不适于吸入诱导。对肝、肾功能影响小，不适于吸入诱导。对肝、肾功能影响小，比氟烷更适于新生儿和早产儿。比氟烷更适于新生儿和早产儿。七氟烷七氟烷 MAC为为2.45%,麻醉效能较低，小儿诱导麻醉效能较低，小儿诱导 吸入吸入 浓度要高为浓度要高为3%4%。有芳香味，小。有芳香味，小 儿易接受。
20、血儿易接受。血/气分配系数较低，麻醉诱导气分配系数较低，麻醉诱导 及苏醒迅速，对呼吸道及心血管的副作用小及苏醒迅速，对呼吸道及心血管的副作用小。25 氧化亚氮氧化亚氮 MAC极高（极高（105%），麻醉效能极弱，），麻醉效能极弱，只能与其它麻醉药复合应用，通常与只能与其它麻醉药复合应用，通常与 等量氧混合，因其弥散功能强于氮，等量氧混合，因其弥散功能强于氮，氧气亚氮可以使体内含气腔隙容积氧气亚氮可以使体内含气腔隙容积 增大，故增大，故 肠梗阻、气胸、气脑造影、肠梗阻、气胸、气脑造影、腹腔镜检及腹腔镜手术均为禁忌。腹腔镜检及腹腔镜手术均为禁忌。26 肌肉松弛药肌肉松弛药去极化肌松药去极化肌松药
21、琥珀胆碱琥珀胆碱短效，起效快短效，起效快（30s)，维持时间维持时间3-6min，诱导插管，诱导插管 剂量剂量1-1.5mg/Kg,静注，可肌注。禁忌症：严重烧伤、创伤、静注，可肌注。禁忌症：严重烧伤、创伤、截瘫、破伤风、神经肌肉疾病患儿、青光眼、截瘫、破伤风、神经肌肉疾病患儿、青光眼、穿穿通性眼外伤、视网膜剥离患儿、恶性高热等。通性眼外伤、视网膜剥离患儿、恶性高热等。非去极化肌松药非去极化肌松药中效：中效：阿曲库胺阿曲库胺 维库溴胺维库溴胺长效：长效：箭毒箭毒 泮库溴胺泮库溴胺 罗库溴胺罗库溴胺27 基础麻醉基础麻醉小儿麻醉中常用的方法，于腔镜检查、眼底检查、小儿麻醉中常用的方法，于腔镜检查
22、、眼底检查、心导管、心导管、CT、MRI等之中应用。新生儿等之中应用。新生儿6岁小儿岁小儿用用氯胺酮氯胺酮57mg/Kg,肌肉注射。肌肉注射。2.5%硫喷妥钠硫喷妥钠1520mg/Kg，深部肌肉注射。，深部肌肉注射。28 气管内麻醉气管内麻醉气管内插管可保持呼吸道通畅，防止反流、气管内插管可保持呼吸道通畅，防止反流、误吸，保证有效通气，便于呼吸道管理，误吸，保证有效通气，便于呼吸道管理，是小儿全麻中最常见的方法是小儿全麻中最常见的方法。29 指征指征 头颈部、眼耳鼻喉科手术头颈部、眼耳鼻喉科手术 胸腔及心血管手术胸腔及心血管手术 特殊体位手术，如俯卧位、坐位等特殊体位手术，如俯卧位、坐位等 饱
23、胃、肠梗阻、腹腔大手术饱胃、肠梗阻、腹腔大手术 危重患儿手术危重患儿手术禁忌禁忌 急性喉炎急性喉炎 喉头水肿喉头水肿 严重呼吸道感染严重呼吸道感染 咽后壁及扁桃体周围脓肿咽后壁及扁桃体周围脓肿30 年龄年龄大小（内径大小（内径mmmm）新生儿新生儿婴儿婴儿12-1812-18月龄月龄2 2岁岁2 2岁岁3.0-3.53.0-3.53.5-4.03.5-4.04.04.04.54.54 4年龄年龄4431 应同时备好内径大于或小于所选导管应同时备好内径大于或小于所选导管内径内径0.5mm0.5mm的导管各一根的导管各一根 ETT ETT插入的深度为气管导管内径的插入的深度为气管导管内径的3 3倍
24、倍 或或 新生儿经口新生儿经口8cm8cm1cm/kg1cm/kg 幼儿幼儿12cm12cm年龄年龄22 经鼻腔插管经鼻腔插管14cm14cm年龄年龄2232 小儿椎管内麻醉小儿椎管内麻醉 连续硬膜外阻连续硬膜外阻滞滞 蛛网膜下腔阻蛛网膜下腔阻滞滞 骶管阻滞骶管阻滞33 硬膜外阻滞各年龄局麻药浓度硬膜外阻滞各年龄局麻药浓度新生儿新生儿 0.50.8%1岁以下岁以下1%1-3岁岁1%1.2%3-7岁岁1.2%1.4%8岁以上岁以上1.5%34 利多卡因利多卡因丁卡因丁卡因布比卡因布比卡因10岁岁0.500.751.01.21.50.10.150.20.20.1250.20.250.3750.5硬
25、膜外阻滞各年龄局麻药浓度硬膜外阻滞各年龄局麻药浓度(%)35 蛛网膜下腔阻滞药物及剂量蛛网膜下腔阻滞药物及剂量按椎管长度计算，按椎管长度计算，0.5%布比卡因布比卡因0.12（下（下肢）肢）0.15mg（下腹部）（下腹部）/cm；0.5%丁卡因丁卡因0.15mg/cm。按体重计算，按体重计算，3%5%普鲁卡因普鲁卡因23mg/kg，0.40.5%丁卡因丁卡因0.20.25mg/kg36 骶管阻滞骶管阻滞解剖解剖 骶管腔是硬膜外腔的延续部分，骶裂孔骶管腔是硬膜外腔的延续部分，骶裂孔 由第由第5骶椎椎板未完全融合而形成。骶骶椎椎板未完全融合而形成。骶 裂孔两侧为骶角，即由第裂孔两侧为骶角，即由第5
26、骶椎的下关骶椎的下关 节突。骶尾韧带是一层覆盖骶裂孔的薄节突。骶尾韧带是一层覆盖骶裂孔的薄 纤维组织。骶管腔内有骶神经、骶静脉纤维组织。骶管腔内有骶神经、骶静脉 丛、终丝及硬膜囊，此囊通常终止于第丛、终丝及硬膜囊，此囊通常终止于第 二骶椎下缘。新生儿的硬膜囊可向下延二骶椎下缘。新生儿的硬膜囊可向下延 伸到第伸到第2骶椎。骶椎。麻醉方法麻醉方法并发症并发症37 小儿臂丛神经阻滞小儿臂丛神经阻滞肌间沟法肌间沟法腋窝法腋窝法神经刺激器神经刺激器38 1 1输液种类输液种类对于健康儿童，为补充其已损失量和正在对于健康儿童，为补充其已损失量和正在损失量，一般输注的液体为乳酸盐林格液。损失量，一般输注的液
27、体为乳酸盐林格液。对于早产儿，脓毒血症新生儿，糖尿病母对于早产儿，脓毒血症新生儿，糖尿病母亲所产的婴儿和接受全肠道外营养的儿童，亲所产的婴儿和接受全肠道外营养的儿童，在围手术期常用在围手术期常用5%-10%5%-10%葡萄糖，这些患儿葡萄糖，这些患儿应定期检测血糖。应定期检测血糖。39 2 2估计血容量（估计血容量（EBVEBV）早产新生儿：早产新生儿：95ml/kg95ml/kg 足月新生儿：足月新生儿：90ml/kg90ml/kg 1 1岁以内婴儿：岁以内婴儿：80ml/kg80ml/kg 1 1岁以上幼儿：岁以上幼儿：70ml/kg 70ml/kg 40 3 3维持液体量的计算维持液体量
28、的计算 10kg 4ml/kg/h 10kg 4ml/kg/h 10kg 3ml/kg/h 10kg 3ml/kg/h 10-20kg 40 10-20kg 402ml/kg/h2ml/kg/h对超过对超过10kg10kg的部分的部分 20kg 6020kg 601ml/kg/h1ml/kg/h对超过对超过20kg20kg的部分的部分41 4 4估计缺失液体量（估计缺失液体量（EFDEFD）EFDEFD维持量维持量禁水时间禁水时间 第第1h1h补充维持量补充维持量12 EFD12 EFD 第第2h2h补充维持量补充维持量14 EFD14 EFD 第第3h3h补充维持量补充维持量14 EFD 1
29、4 EFD 42 5 5可接受的血液丢失量可接受的血液丢失量 ABLABLEBVEBV（pthctpthct最低可接受最低可接受hcthct）平均平均hct hct 失血量失血量ABLABL的的1313，可输注盐酸林格液（，可输注盐酸林格液（3:13:1）失血量失血量ABLABL的的1313，可输注胶体，最好用，可输注胶体，最好用5%5%白蛋白蛋白（白（1:11:1）失血量失血量ABLABL，应输注浓缩红细胞或全血（，应输注浓缩红细胞或全血（1:11:1）。）。仍应用晶体液作为维持液仍应用晶体液作为维持液43 hct hct21%-25%21%-25%时应考虑开始输血，如果伴时应考虑开始输血，
30、如果伴有生命体征的变化，可提早开始输血。心有生命体征的变化，可提早开始输血。心功能正常的健康儿童可通过增加心排血量功能正常的健康儿童可通过增加心排血量来代偿急性贫血。患脓毒血症的虚弱儿童，来代偿急性贫血。患脓毒血症的虚弱儿童，化疗或大手术时，则需要化疗或大手术时，则需要30%30%以上的以上的hcthct。44 例如：例如：4m4m龄婴儿，龄婴儿，6kg6kg，术前，术前hct33%hct33%，最低可接，最低可接受受hct25%hct25%，禁食水，禁食水6h6h 维持量维持量6 64ml/h4ml/h24ml/h24ml/h EFD EFD维持量维持量6h6h24246 6144ml144
31、ml EBV EBV6 680ml/kg80ml/kg480ml480ml ABL ABLEBVEBV(Pthct(Pthct最低可接受最低可接受hct)hct)平均平均hcthct480480(33(3325)2925)29132ml132ml45 器官器官失血失血25%25%失血失血25%-40%25%-40%失血失血40%40%心脏心脏脉弱脉弱HRHRHRHR BP BP，HRHR，心动过，心动过缓，表明严重血液丢缓，表明严重血液丢失和循环虚脱失和循环虚脱中枢神经中枢神经系统系统嗜睡，嗜睡，烦躁易怒烦躁易怒 LOC LOC改变对疼痛改变对疼痛 反应迟钝反应迟钝昏睡昏睡皮肤皮肤凉、湿凉、湿
32、 青紫，毛细血管充青紫，毛细血管充 盈盈，肢端冷，肢端冷苍白，冷苍白，冷肾脏肾脏UOPUOP，比重比重UOPUOP少少UOPUOP少少LOCLOC意识清醒程度，意识清醒程度，UOPUOP尿量尿量小儿代偿性低血容量休克最可靠的早期指标是：持续性心动过速，小儿代偿性低血容量休克最可靠的早期指标是：持续性心动过速，皮肤血管收缩和脉压缩小。皮肤血管收缩和脉压缩小。46 1.Direct observation,the patients colour(cyanosis or pallor),movement or lacrimation2.Stethoscope3.ECG4.Arterial press
33、ure5.Temperature6.Pulse oximetry7.Pet CO2 47 The patient should be awake before return to the ward.Laryngeal spasm1.Laryngeal spasm is a relatively frequent complication of paediatric anaesthesia,particularly after volatile agents have been used.2.Treatment comprises ventilation with 100%oxygen unde
34、r positive pressure by bag and mask.48 3.Extubation should not be carried out when the patient is only lightly anaesthetized or just beginning to cough.4.The pharynx should be cleared of all secretions under direct vision as these may precipitate this particularly dangerous hazard.49 INTENSIVE THERA
35、PY1.Controlled ventilation may be required for babies with cardiac or respiration failure.2.The method of choice for maintenance of the airway is nasotracheal intubation.3.If necessary,the patient should be sedated to assist toleration of the tracheal tube.4.Aspiration of secretions should be carrie
36、d out regularly using soft atraumatic catheters no larger than half the diameter of the tracheal tube.The duration of suction should be limited to a few second to prevent hypoxaemia.50 51 52 麻醉要求麻醉要求 保持病人充分安静合作保持病人充分安静合作 镇痛完全镇痛完全 眼轮匝肌和眼外肌松弛，眼球固定在正中位眼轮匝肌和眼外肌松弛，眼球固定在正中位 术后麻醉恢复平稳术后麻醉恢复平稳 维持眼内压稳定维持眼内压稳定
37、 避免眼心反射的发生避免眼心反射的发生53 眼内压（眼内压（IOPIOP）是眼球内容物对眼球壁）是眼球内容物对眼球壁所施加的压力，眼球内容物通常是指所施加的压力，眼球内容物通常是指晶 状 体、玻 璃 体、房 水 和 血 液。晶 状 体、玻 璃 体、房 水 和 血 液。房水房水睫状突睫状突上腔静脉、右心房。上腔静脉、右心房。眼内压主要取决于房水的生成与引流眼内压主要取决于房水的生成与引流速度的比例，正常值速度的比例，正常值10-22mmHg10-22mmHg，25mmHg25mmHg为异常。为异常。54 增加增加IOPIOP的因素有：的因素有：高血压、高二氧化碳血高血压、高二氧化碳血症、窥喉插管
38、，静脉淤血、恶心呕吐、咳症、窥喉插管，静脉淤血、恶心呕吐、咳嗽、屏气、呼吸道梗阻、氯胺酮、琥珀胆嗽、屏气、呼吸道梗阻、氯胺酮、琥珀胆碱和氧化亚氮。压迫眼球、眶内肿瘤和眼碱和氧化亚氮。压迫眼球、眶内肿瘤和眼外肌收缩。外肌收缩。降低降低IOPIOP的因素有：的因素有：过度通气，低温，过度通气，低温，CNSCNS抑抑制药，神经节阻滞药，大多数麻醉药，非制药，神经节阻滞药，大多数麻醉药，非去极化肌松药，甘露醇和乙酰唑胺（碳酸去极化肌松药，甘露醇和乙酰唑胺（碳酸酐酶抑制药酐酶抑制药抑制房水分泌）抑制房水分泌）55 眼心反射眼心反射压迫、扭转眼球或牵拉眼肌（尤其是内直肌均可压迫、扭转眼球或牵拉眼肌（尤其是
39、内直肌均可激发眼心反射，由三叉神经（第五对颅神经）激发眼心反射，由三叉神经（第五对颅神经）传入，迷走神经（第传入，迷走神经（第1010对颅神经）传出。导致对颅神经）传出。导致心律失常（心动过缓，交界性心律、房室传导心律失常（心动过缓，交界性心律、房室传导阻滞，甚至心博骤停），眼球局部麻醉也可引阻滞，甚至心博骤停），眼球局部麻醉也可引起眼心反射。起眼心反射。56 斜视手术斜视手术,视网膜剥离手术以及眼球视网膜剥离手术以及眼球摘除术最易发生眼心反射摘除术最易发生眼心反射.发生眼心发生眼心反射时，应立即停止刺激，静脉注射反射时，应立即停止刺激，静脉注射Atropine15Atropine15 g g
40、/kg/kg最有效。最有效。57 1 1手术前评估：手术前评估：接受眼科手术的病人常伴有内科疾患接受眼科手术的病人常伴有内科疾患视网膜手术的早产儿伴支气管肺发育不良视网膜手术的早产儿伴支气管肺发育不良斜视患儿可合并营养不良性肌强直斜视患儿可合并营养不良性肌强直先天性白内障的小儿，可有先天性气道异先天性白内障的小儿，可有先天性气道异常或代谢异常常或代谢异常,如苯丙酮尿症如苯丙酮尿症58 斜视斜视,第第2121对染色体三体性内眦赘皮折对染色体三体性内眦赘皮折,风疹性胎儿白内障都可能伴有心脏病风疹性胎儿白内障都可能伴有心脏病Duchenne de BoulogneDuchenne de Boulog
41、ne肌病所致的睑肌病所致的睑下垂下垂,斜视斜视,视网膜剥离视网膜剥离,应警惕恶性高热应警惕恶性高热对所有睑下垂及斜视病人对所有睑下垂及斜视病人,必须进行个人必须进行个人及家族史的调查及家族史的调查,以便发现恶性高热敏感以便发现恶性高热敏感者者59 白内障摘除术的老年人伴心血管疾病白内障摘除术的老年人伴心血管疾病视网膜视网膜 修复术的患者可伴有糖尿病。修复术的患者可伴有糖尿病。有些眼科疾病实际上是全身疾病在眼部的有些眼科疾病实际上是全身疾病在眼部的一种反映，如一种反映，如Marfan综合征（伴有发作综合征（伴有发作性身体畸形的先天性心脏异常）、重症肌性身体畸形的先天性心脏异常）、重症肌无力、甲状
42、腺机能亢进、糖尿病等。无力、甲状腺机能亢进、糖尿病等。60 晶状体后纤维组织形成通常与新生儿晶状体后纤维组织形成通常与新生儿特别是早产儿长时间使用高浓度氧治特别是早产儿长时间使用高浓度氧治疗有关，故新生儿吸氧时氧浓度不宜疗有关，故新生儿吸氧时氧浓度不宜大于大于40%，且同时应监测视网膜血管，且同时应监测视网膜血管直径改变。直径改变。61 2 2麻醉前用药麻醉前用药 常用的麻醉前用药不增加常用的麻醉前用药不增加IOPIOP，即使是青光，即使是青光眼病人，尚无证据表明，经肠道外给予常用眼病人，尚无证据表明，经肠道外给予常用剂量的剂量的AtropineAtropine可引起可引起IOPIOP增加。增
43、加。苯二氮卓类药，常用。苯二氮卓类药，常用。给予麻醉性镇痛药时应同时给予止吐药。异给予麻醉性镇痛药时应同时给予止吐药。异丙嗪、氟哌利多、昂丹司琼丙嗪、氟哌利多、昂丹司琼（ondansetronondansetron）62 3 3在精细的眼内显微手术时，在精细的眼内显微手术时，病人或病人或其眼球的突然运动可导致其眼球的突然运动可导致IOPIOP增加、脉络膜增加、脉络膜出血、玻璃体脱出及视感丧失，所以，避免出血、玻璃体脱出及视感丧失，所以，避免病人咳嗽，突然活动或屏气是非常重要的。病人咳嗽，突然活动或屏气是非常重要的。4 4麻醉方法麻醉方法 局部麻醉（表面麻醉、结膜下浸润、球局部麻醉（表面麻醉、结
44、膜下浸润、球后阻滞、球周阻滞和面神经的额、颧、颊支后阻滞、球周阻滞和面神经的额、颧、颊支阻滞）阻滞）全身麻醉全身麻醉 63 1 1眼科手术需要足够深度的全麻以防止眼科手术需要足够深度的全麻以防止眼球运动、咳嗽、屏气及高血压，吸入麻醉药眼球运动、咳嗽、屏气及高血压，吸入麻醉药非去极化肌松药。全凭静脉麻醉尤其推崇。非去极化肌松药。全凭静脉麻醉尤其推崇。2 2全麻期间置入喉罩或气管插管，应静全麻期间置入喉罩或气管插管，应静注利多卡因（注利多卡因（1-1.5mg/kg1-1.5mg/kg）或用）或用4%4%利多卡因喷利多卡因喷喉和气管以预防应激反应。喉和气管以预防应激反应。64 3 3氯胺酮可引起眼睑
45、痉挛，眼球震颤，氯胺酮可引起眼睑痉挛，眼球震颤，动脉压增高和呕吐，还可使动脉压增高和呕吐，还可使IOPIOP增高，故大增高，故大多数手术不适选用氯胺酮。多数手术不适选用氯胺酮。4 4眼科手术后，苏醒和拔管均应力求平眼科手术后，苏醒和拔管均应力求平顺，因此，宜在深麻醉时彻底吸除病人咽部顺，因此，宜在深麻醉时彻底吸除病人咽部分泌物，并于拔管前分泌物，并于拔管前5min5min静注利多卡因静注利多卡因（1 11.5mg/kg1.5mg/kg），当病人苏醒并恢复良好），当病人苏醒并恢复良好的气道反射时，应立即拔管。的气道反射时，应立即拔管。65 开放性眼外伤开放性眼外伤斜视矫正术斜视矫正术视网膜脱离和
46、玻璃体出血手术视网膜脱离和玻璃体出血手术66 67 1 1 多数小儿麻醉前都有呼吸道阻塞体征或插管困难多数小儿麻醉前都有呼吸道阻塞体征或插管困难,如如:先天性先天性(后鼻孔闭锁后鼻孔闭锁,血管瘤血管瘤,喉软化症等喉软化症等)或后天或后天性性(异物异物,乳头状瘤乳头状瘤,会厌炎会厌炎)声门上声门上,下及声门的病理下及声门的病理改变改变.2 2 麻醉医师和手术医师常常共同合用同一气道。麻醉医师和手术医师常常共同合用同一气道。3 3 麻醉医师不能随时接近气道，增加了麻醉观察和麻醉医师不能随时接近气道，增加了麻醉观察和判断深浅的困难。判断深浅的困难。4 4 手术操作和体位改变可能致气管导管脱落，手术操
47、作和体位改变可能致气管导管脱落，扭曲或位置改变滑入一侧支气管，致缺氧、气道梗扭曲或位置改变滑入一侧支气管，致缺氧、气道梗阻、单侧肺通气或肺不张。阻、单侧肺通气或肺不张。68 5 5 手术部位的出血及分泌物进入气道致误吸。手术部位的出血及分泌物进入气道致误吸。6 6 先天解剖异常、感染、肿瘤、损伤、异先天解剖异常、感染、肿瘤、损伤、异物等均可累及气道易致气道阻塞缺氧。物等均可累及气道易致气道阻塞缺氧。7 7 耳鼻喉科手术为减少手术野渗血，常在耳鼻喉科手术为减少手术野渗血，常在局麻药中加用肾上腺素，肾上腺素可诱发局麻药中加用肾上腺素，肾上腺素可诱发心律失常。心律失常。8 8 中耳及鼻窦部位手术应避
48、免用中耳及鼻窦部位手术应避免用N N2 2O O。因其。因其溶解度大溶解度大(是氮的是氮的3434倍倍),),可导致空腔压力或可导致空腔压力或容积增大容积增大,使中耳压力升高使中耳压力升高.69 9 9 防止颈动脉窦反射防止颈动脉窦反射,一旦发生血压剧一旦发生血压剧降和心动过缓，应暂停手术，并静注阿降和心动过缓，应暂停手术，并静注阿托品或以局麻药阻滞颈动脉分叉部等。托品或以局麻药阻滞颈动脉分叉部等。10 10 耳鼻喉科手术神经支配为颅神经及耳鼻喉科手术神经支配为颅神经及颈丛神经，骨性标志明显，易于定位。颈丛神经，骨性标志明显，易于定位。耳鼻喉各部分表面被以粘膜，故多种手耳鼻喉各部分表面被以粘膜
49、，故多种手术可在表面麻醉和神经阻滞麻醉下完成。术可在表面麻醉和神经阻滞麻醉下完成。11 11 手术操作在头颈部进行，对病人精手术操作在头颈部进行，对病人精神刺激大，无论局麻或全麻，麻醉前用神刺激大，无论局麻或全麻，麻醉前用药都很重要。药都很重要。70 q 局部麻醉局部麻醉q 全身麻醉全身麻醉 71 局部麻醉局部麻醉表面麻醉表面麻醉局麻浸润麻醉局麻浸润麻醉局麻神经安定、镇痛也常用于耳鼻喉手术中。局麻神经安定、镇痛也常用于耳鼻喉手术中。72 全身麻醉适用于小儿、老年人、创伤大、出全身麻醉适用于小儿、老年人、创伤大、出血多、手术时间长或病人要求等情况。血多、手术时间长或病人要求等情况。1 1病人应作
50、气管插管，如疑气道梗阻应保留病人应作气管插管，如疑气道梗阻应保留自主呼吸慢诱导插管或局麻下先行气管切开术。自主呼吸慢诱导插管或局麻下先行气管切开术。2 2插入的气管导管须有完整的套囊，作鼻、插入的气管导管须有完整的套囊，作鼻、咽、喉部手术时，还须在咽后壁填好纱布垫，以咽、喉部手术时，还须在咽后壁填好纱布垫，以防止误吸或异物漏入气道。防止误吸或异物漏入气道。73 3 3气管导管必须固定牢靠，以免手术操作气管导管必须固定牢靠，以免手术操作时导管移位或脱出。时导管移位或脱出。4 4为防止导管折屈，一般选用为防止导管折屈，一般选用woodbridgewoodbridge金属螺纹导管。金属螺纹导管。5
