1、呼吸系统急症呼吸系统急症大大 咯咯 血血 处理原则处理原则:A:一般治疗一般治疗:患侧卧位休息患侧卧位休息;吸氧吸氧;镇静镇静;镇咳镇咳;观察生命体征观察生命体征 B:紧急处理紧急处理:药物治疗药物治疗;纤支镜止血纤支镜止血;动脉栓塞动脉栓塞;手术治疗手术治疗 C:并发症处理并发症处理:1 窒息窒息:先兆先兆:咯血突然减少或停止咯血突然减少或停止;烦躁烦躁;呼吸音消失呼吸音消失 抢救措施抢救措施:体位引流体位引流;气管插管气管插管;气管切开气管切开 高流量吸氧高流量吸氧;迅速建立静脉通道迅速建立静脉通道 其他处理其他处理:强心剂等强心剂等 2 失血性休克失血性休克:立即输血和输液立即输血和输液
2、,维持生命体征维持生命体征 D:原发病的治疗原发病的治疗急性上气道阻塞急性上气道阻塞炎症异物过敏肿瘤狭窄痉挛炎症异物过敏肿瘤狭窄痉挛 处理原则处理原则:A:原发病治疗原发病治疗 B:紧急处理紧急处理:观察并维持生命体征观察并维持生命体征保持气道通畅保持气道通畅:吸痰清除异物气管插管切开吸痰清除异物气管插管切开适当氧疗适当氧疗:机械通气机械通气 药物治疗：药物治疗：肾上腺素：雾化吸入喉水肿时首选肾上腺素：雾化吸入喉水肿时首选肾上腺皮质激素：雾化吸入或静滴肾上腺皮质激素：雾化吸入或静滴吸入氦氧混合气：暂时性措施吸入氦氧混合气：暂时性措施其他解痉药物其他解痉药物气胸气胸 处理原则处理原则:A:一般治
3、疗一般治疗:患侧卧位休息患侧卧位休息;吸氧吸氧;镇静镇静;镇咳镇咳;观察生命体征观察生命体征 B:紧急处理紧急处理:1 排气治疗排气治疗:用于肺压缩用于肺压缩20%,呼吸困难，张力性气胸呼吸困难，张力性气胸 胸膜腔穿刺抽气法胸膜腔穿刺抽气法：闭合型现场抢救：闭合型现场抢救 胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术:张力性气胸张力性气胸 2 外科手术治疗外科手术治疗:适应症：血气胸双侧气胸复发性气胸严重肺不张适应症：血气胸双侧气胸复发性气胸严重肺不张多发性肺大疱胸膜增厚致肺膨胀不全多发性肺大疱胸膜增厚致肺膨胀不全禁忌症：不能耐受手术出血倾向禁忌症：不能耐受手术出血倾向胸腔积液胸腔积液 处理原则处理原则:A:
4、原发病治疗原发病治疗 B:紧急处理紧急处理:观察并维持生命体征观察并维持生命体征胸腔抽液：胸腔穿刺抽液术胸腔抽液：胸腔穿刺抽液术经套管针插管胸腔闭式引流术经套管针插管胸腔闭式引流术重症肺炎重症肺炎 处理原则处理原则:A:一般治疗一般治疗:休息休息;吸氧吸氧;降温降温;吸痰；观察生命体征吸痰；观察生命体征 B:药物治疗药物治疗:抗休克治疗：补充血容量纠正酸中毒肾上腺皮质激素抗休克治疗：补充血容量纠正酸中毒肾上腺皮质激素血管活性药物血管活性药物抗感染：合理选用抗生素抗感染：合理选用抗生素C:并发症处理并发症处理:心功能不全心功能不全肾功能不全肾功能不全纠正水电解质酸碱失衡监测血生化和动脉血气纠正水
5、电解质酸碱失衡监测血生化和动脉血气防止防止DIC重症支气管哮喘重症支气管哮喘 处理原则处理原则:A:一般治疗一般治疗:休息休息;吸氧吸氧;补液补液;纠正酸中毒；抗生素纠正酸中毒；抗生素 B:紧急处理紧急处理:药物治疗：糖皮质激素药物治疗：糖皮质激素茶碱茶碱2 2激动剂激动剂异丙托溴铵异丙托溴铵机械通气面罩气管插管切开机械通气面罩气管插管切开 处理原则处理原则:A:一般治疗一般治疗:患侧卧位休息患侧卧位休息;吸氧吸氧;止痛止痛;通便通便;观察生命体征观察生命体征 B:紧急处理紧急处理:休克者：多巴胺等休克者：多巴胺等 溶栓：溶栓：SK 负荷量负荷量25万万U/30min，10万万U/h维持维持
6、rt-PA100mg/2h 抗凝：肝素抗凝：肝素 2000-3000U/h，750-1000U/h维持维持 APTT延长到正常的延长到正常的1.5-2倍。倍。C:其他处理其他处理:1 外科处理外科处理 2 介入治疗介入治疗 3 抗感染等抗感染等肺肺 动动 脉脉 栓栓 塞塞急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 处理原则处理原则:A:一般治疗一般治疗:积极治疗原发病和诱发因素；补液；氧疗；积极治疗原发病和诱发因素；补液；氧疗；激素的应用；改善微循环激素的应用；改善微循环 B:机械通气机械通气:PEEP；吸气压平台；潮气量；吸气压平台；潮气量；RR；I/E C:其他处理其他处理:1 抑制血小板聚集，
7、抗凝治疗：前列腺素抑制血小板聚集，抗凝治疗：前列腺素E 肝素肝素 2 促进肺泡水肿液吸收：多巴酚丁胺促进肺泡水肿液吸收：多巴酚丁胺 3 抗氧化与氧自由基清除剂：谷胱甘肽抗氧化与氧自由基清除剂：谷胱甘肽 维生素维生素C呼吸衰竭呼吸衰竭 处理原则处理原则:A:一般治疗一般治疗:针对呼衰的病因治疗；抗感染治疗针对呼衰的病因治疗；抗感染治疗 B:支持处理支持处理:畅通气道畅通气道;氧疗氧疗;增加通气量，改善增加通气量，改善CO2潴留潴留 营养支持营养支持 C:并发症处理并发症处理:1 纠正酸碱失衡和电解质紊乱纠正酸碱失衡和电解质紊乱 2 休克休克 3 心衰的治疗心衰的治疗 4 防治消化道出血防治消化道
8、出血 5 多脏器衰竭的防治多脏器衰竭的防治机械通气机械通气 定义：是在患者自然通气和定义：是在患者自然通气和/或氧合功能出现或氧合功能出现 障碍时应用器械障碍时应用器械(主要是呼吸机主要是呼吸机)使患者使患者 恢复有效通气并改善氧合的方法恢复有效通气并改善氧合的方法.应用指征应用指征:A:通气泵衰竭通气泵衰竭 B:换气功能障碍换气功能障碍 C:需强化气道管理者需强化气道管理者 判断是否行机械通气可参考以下条件判断是否行机械通气可参考以下条件 呼吸衰竭一般治疗方法无效者呼吸衰竭一般治疗方法无效者 呼吸频率大于呼吸频率大于3540次次/分或小于分或小于68次次/分分 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消
9、失呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失 呼吸衰竭伴有严重意识障碍呼吸衰竭伴有严重意识障碍 严重肺水肿严重肺水肿 PaO2小于小于50mmHg或吸氧后仍小于或吸氧后仍小于50mmHg PaCO2进行性升高进行性升高,pH动态下降动态下降具体适应证：具体适应证：严重的胸部疾患或呼吸肌无力严重的胸部疾患或呼吸肌无力 脑部疾病：炎症脑部疾病：炎症 外伤外伤 肿瘤肿瘤 脑血管意外脑血管意外 药物中毒所致的中枢性呼衰药物中毒所致的中枢性呼衰 肺部疾病：肺部疾病：COPD ARDS 哮喘哮喘 肺炎肺炎 肺栓塞肺栓塞 肺水肿肺水肿 其他急性呼吸道综合征其他急性呼吸道综合征 心肺复苏心肺复苏禁忌症和相对禁忌症：禁忌
10、症和相对禁忌症：气胸及纵隔气肿未行引流者气胸及纵隔气肿未行引流者 肺大疱肺大疱 低血容量休克未补充血容量者低血容量休克未补充血容量者 严重肺出血严重肺出血 判断是否行机械通气还应注意以下因素判断是否行机械通气还应注意以下因素 动态观察病情变化，若常规治疗不能奏效，动态观察病情变化，若常规治疗不能奏效，应尽早上机应尽早上机 在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通 气无绝对禁忌症气无绝对禁忌症 撤机的可能性撤机的可能性 社会和经济因素社会和经济因素呼吸机与患者的连接呼吸机与患者的连接 鼻鼻/面罩面罩 无创通气无创通气 气管插管气管插管 经口插管经口插管 经鼻插管经
11、鼻插管 气管切开气管切开 已行气管插管，仍不能顺利吸除气管内分泌物已行气管插管，仍不能顺利吸除气管内分泌物适应症：适应症：需长期行机械通气患者需长期行机械通气患者 头部外伤，上呼吸道狭窄或阻塞的患者头部外伤，上呼吸道狭窄或阻塞的患者 解剖死腔占潮气量比例较大的者，如单侧肺解剖死腔占潮气量比例较大的者，如单侧肺通气模式的选择通气模式的选择一、控制通气一、控制通气 呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式（1）容量控制通气（）容量控制通气（volume controlled ventilation,CMV）概念：概念：VT，呼吸频率，吸呼比和流速完全由呼吸机控制，呼吸频率，
12、吸呼比和流速完全由呼吸机控制 调节参数：调节参数：FiO2，VT，呼吸频率，吸呼比，呼吸频率，吸呼比 特点：保证潮气量，利于呼吸肌休息，易发生人机对抗特点：保证潮气量，利于呼吸肌休息，易发生人机对抗 应用：中枢或外周驱动力差者；对心肺功能储备较差者；应用：中枢或外周驱动力差者；对心肺功能储备较差者；需过度通气者，如闭合性颅脑损伤需过度通气者，如闭合性颅脑损伤（2）压力控制通气（）压力控制通气（pressure controlled ventilation,PMV）概念：预设压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机概念：预设压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机 提供的气流使气道压达到预设
13、水平，之后送气减慢维提供的气流使气道压达到预设水平，之后送气减慢维 持预设压力到吸气结束，呼气开始。持预设压力到吸气结束，呼气开始。调节参数：调节参数：FiO2，压力控制水平，呼吸频率，吸呼比。，压力控制水平，呼吸频率，吸呼比。特点：能改善气体分布和特点：能改善气体分布和V/Q。VT与预设压力水平和气道与预设压力水平和气道阻阻 力有关，需不断的调节压力控制水平，以保证力有关，需不断的调节压力控制水平，以保证VT。应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于有利于 改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气等。改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气等。二、辅
14、助通气二、辅助通气 三、辅助三、辅助/强制通气强制通气 间歇强制通气（间歇强制通气（intermittent mandatory ventilation,IMV）同步间歇强制通气（同步间歇强制通气（synchronized IMV,SIMV）概念：概念：IMV：按预置频率给予：按预置频率给予CMV，实际，实际IMV的频率与预置的频率与预置 相同，间歇期允许自主呼吸存在；相同，间歇期允许自主呼吸存在；SIMV：IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸 触发，若无触发，呼吸机按预置参数送气，间触发，若无触发，呼吸机按预置参数送气，间 歇期允许自主呼吸存在；歇期
15、允许自主呼吸存在；调节参数：调节参数：FiO2，VT，呼吸频率，吸呼比。，呼吸频率，吸呼比。SIMV还需设置触发灵敏度还需设置触发灵敏度 特点：支持水平可调范围大（特点：支持水平可调范围大（0-100%），能保证一定），能保证一定 通气量，同时一定程度上允许自主呼吸参与，通气量，同时一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小。防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小。应用：具有一定自主呼吸，逐渐下眺应用：具有一定自主呼吸，逐渐下眺IMV辅助频率，辅助频率，向撤机过渡；若自主呼吸频率过快，采用此向撤机过渡；若自主呼吸频率过快，采用此 种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。种方式可
16、降低自主呼吸频率和呼吸功耗。呼气末状态的调定呼气末状态的调定呼气末正压呼气末正压(PEEP):呼气末正压借助于呼气管路中的阻力阀等装置使呼气末正压借助于呼气管路中的阻力阀等装置使气道压高于大气压水平即获得气道压高于大气压水平即获得PEEP.生理效应生理效应:使气道压处于正压水平使气道压处于正压水平,平均气道压升高平均气道压升高 一定水平的一定水平的PEEP,通过对小气道和肺泡的机械性扩通过对小气道和肺泡的机械性扩 张作用张作用,使萎缩肺泡重新开放使萎缩肺泡重新开放,肺表面活性物质释放肺表面活性物质释放 增加增加,肺水肿减轻肺水肿减轻,进而肺顺应性增加进而肺顺应性增加,气道阻力降低气道阻力降低,
17、有利于改善通气有利于改善通气.功能残气量增加功能残气量增加,气体分布在各肺区间趋于一致气体分布在各肺区间趋于一致,V/Q得到改善得到改善 弥散增加弥散增加 但但PEEP过高除对血流动力学产生不利影响外过高除对血流动力学产生不利影响外,还使肺泡处于过度扩张的状态还使肺泡处于过度扩张的状态,肺顺应性下降肺顺应性下降,持久会持久会引起肺泡上皮和毛细血管内皮损伤引起肺泡上皮和毛细血管内皮损伤,通透性增加通透性增加,形成形成所谓所谓“容积伤容积伤”.由此可见由此可见,PEEP的作用是双相的的作用是双相的,临床上应根据临床上应根据气体交换气体交换,呼吸力学和血流动力学的监测调节呼吸力学和血流动力学的监测调
18、节PEEP.呼吸机参数的调定呼吸机参数的调定 VT:一般为一般为6-15ml/kg,根据实际需要调整根据实际需要调整.过大的过大的 VT使肺使肺 泡过度扩张泡过度扩张,导致气压伤导致气压伤,影响预后影响预后.目前对目前对VT的调节是的调节是 以避免气道压过高为原则以避免气道压过高为原则,平台期不超过平台期不超过30-35cmH2O;对于肺有效通气容积减少的疾病对于肺有效通气容积减少的疾病,应采取小潮气量应采取小潮气量,PSV 不超过不超过25-30cmH2O;如无改善如无改善,考虑更换通气方式考虑更换通气方式.RR:(1)应与应与VT配合配合,以保证一定的以保证一定的MV;(2)慢频率有利于呼
19、气慢频率有利于呼气;而而ARDS等以快频率辅以较小等以快频率辅以较小 潮气量通气潮气量通气,以减轻对心血管的不利影响以减轻对心血管的不利影响;(3)采取采取SIMV时时,随自主呼吸的改善随自主呼吸的改善,逐渐下调逐渐下调RR.I/E:一般为一般为1/2.采用较小采用较小I/E,可延长呼气时间可延长呼气时间,利于呼气利于呼气.ARDS可适当增大可适当增大I/E,甚至反比通气甚至反比通气,使吸气时间延使吸气时间延 长长,平均气道压升高平均气道压升高,有利于改善气体分布和氧合有利于改善气体分布和氧合.PEEP:最佳最佳PEEP的概念的概念;一般从低水平开始一般从低水平开始,根据需要根据需要 逐渐上调
20、逐渐上调,病情好转再逐渐下调病情好转再逐渐下调.Trigger:分为压力触发和流速触发分为压力触发和流速触发.一般认为一般认为,吸气开始吸气开始 到呼吸机送气时间越短越好到呼吸机送气时间越短越好,流速触发较常用流速触发较常用,设置原则设置原则:在避免假触发的情况下尽可能小在避免假触发的情况下尽可能小.一般置于一般置于-13cmH2O或或12L/min.FiO2:原则是在保证氧合的情况下原则是在保证氧合的情况下,尽可能使用低的尽可能使用低的FiO2.FiO2 50%时需警惕氧中毒时需警惕氧中毒.呼吸机与自主呼吸的对抗呼吸机与自主呼吸的对抗 概念：呼吸肌用力和呼吸机送气方式的不协调概念：呼吸肌用力
21、和呼吸机送气方式的不协调.表现：烦躁不安表现：烦躁不安,呼吸节律不规则呼吸节律不规则,心率和血压不稳氧饱心率和血压不稳氧饱 和度下降和度下降,呼吸机报警呼吸机报警;定量监测：呼吸功定量监测：呼吸功,氧耗量氧耗量,压力压力-时间乘积增加时间乘积增加 处理：积极寻找原因最为重要处理：积极寻找原因最为重要 1 患者因素患者因素 2 呼吸机及其管路问题呼吸机及其管路问题 3 呼吸机模式和参数设置不对呼吸机模式和参数设置不对 4 必要时使用镇静或肌松剂必要时使用镇静或肌松剂人工气道的管理人工气道的管理气气 体体 加加 温温 加加 湿湿 吸吸 痰痰 雾雾 化化 吸吸 入入 气气 道道 内内 滴滴 入入 气气 囊囊 充充 放放 气气
