1、 呼呼吸衰吸衰竭患者的护理竭患者的护理 ICU ICU 庄萍庄萍 学习目标一、呼吸衰竭的相关知识 1 1、呼吸衰竭的概念 2、呼吸衰竭的分类 3、呼吸衰竭的临床表现 4、呼吸衰竭的治疗要点二、病例 1、现病史、既往史 2、目前的状况及治疗三、主要的护理内容 1、护理诊断 2、护理措施 3、护理目标一、呼吸衰竭的相关知识1 1、呼吸衰竭的概念 各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征，称为呼吸衰竭。临床表现缺乏特异性，明确诊断需依据动脉血气分析。在海平面、静息状态、
2、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等致低氧的因素。2、呼吸衰竭的分类（1）按动脉血气分析分类 型 型（2）按发病急缓分类 急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭（3）按发病机制分类 泵衰竭：呼吸泵（驱动或制约呼吸运动的神经、肌肉和胸廓）功能障碍。肺衰竭：肺组织、肺血管病变或气道阻塞引起。？3、呼吸衰竭的临床表现（1）呼吸困难：呼衰患者最早、最突出的表现。三凹征、CO2麻醉、潮式呼吸。（2）发绀:缺氧的典型表现（SPO290%或PaO250mmHg）。（3）神经-精神症状（4）循环系统表现：心动过速，缺氧和酸中毒致周围
3、循环 衰竭、心律失常甚至心跳骤停。慢性呼衰并发肺心病:体循环淤血的右心衰表现。（5）消化和泌尿系统表现：严重呼衰损害肝肾功能，并发肺心病出现少尿，应激性溃疡致上消化道出血。4、呼吸衰竭的治疗要点原则：保持呼吸道通畅、迅速纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失 衡。（1）保持呼吸道通畅：纠正缺氧和CO2潴留最重要措施。（2）氧疗：型；型（3）增加通气量、减少CO2潴留，使用呼吸兴奋剂：尼可刹米（用于中枢抑制），机械通气。（4）抗感染：感染是慢性呼衰急性加重最常见诱因。（5）纠正酸碱失衡（6）病因治疗（7）支持治疗二、病例1、现病史、既往史（2014-12-17）谢小光，男，84岁，育有一女，家属关心。主诉
4、：咳嗽、咳痰、气促3月余。入院情况：T：37.5,P：86次/分,R：32次/分，Bp：135/75mmHg。患者精神软，呈嗜睡状，呼吸气促，伴咳嗽加重、痰难以咳出，左侧肢体乏力，予抗感染治疗。体位半卧位，胸廓稍呈桶状，双肺呼吸音低，对称，可闻及支气管痰鸣音，双下肺可闻及少量湿性啰音。颜面浮肿，双下肢轻度浮肿。双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，全身受压处皮肤完整。ADL四级，Braden评分11分，跌倒评分8分。病例既往史：有高血压病史10余年，血压控制平稳，有慢性咳嗽病史20余年，但平素未就诊，无药物过敏史。诊断1、社区获得性肺炎（双肺）II型呼吸衰竭2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期？3、高血压
5、病 病例12-17：患者嗜睡状，间中乱语，稍气促，无创机械通气。12-18：床边B超定位下做右侧胸腔穿刺置管引流。12-1812-22：患者神志清，时有乱语，鼻导管吸氧。12-23:（抢救一次）患者呈药物镇静状，呼吸机辅助呼吸。12-23:患者持续镇静治疗，持续呼吸机辅助通气，SIMV模式 FiO250%,持续经鼻胃管肠内营养支持。12-2312-26：患者神志烦躁不安（镇静状态），患者无发热持续呼吸机辅助通气治疗。2、目前状况 （1）患者呈镇静状态，持续呼吸机辅助通气治疗,SIMV模式FiO250%,分钟通气量百分比100%，PEEP5cmH2O。痰液较多。T：36.5，P：96次/分，R：
6、16次/分，Bp：94/65mmHg，SPO2 99%。双侧瞳孔等圆等大直径约2.5mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音低，对称。双下肺闻及少许湿啰音痰鸣音。ADL四级，Braden评分11分，跌倒评分8分。目前状况（2）管道：气管插管、右侧胸腔引流管、尿管、胃管。（3）皮肤状况：患者肛周、阴囊底部潮红糜烂，双侧臀部有散在潮红及瘀斑，阴囊潮红瘀紫、水肿。双下肢皮肤色素沉着干燥脱皮。腰骶部、四肢轻度浮肿。辅助检查1.2014年12月17日 凝血指标:2.活化部分凝血活酶时间 56.6sec；血浆凝血酶原时间测定16.8sec；凝血酶原活动度61%；国际标准化比值1.41。3.2014年12月18日 全
7、血常规:4.中性粒细胞比值 0.58；血小板计数 74*109/L；血红蛋白浓度 85g/L；白细胞计数 6.26*109/L；红细胞计数 2.55*1012/L；5.2014年12月20日 生化急诊八项:6.葡萄糖 3.88mmol/L；二氧化碳结合力 30mmol/L；钙 2.02mmol/L；钠134mmol/L；钾 3.29mmol/L；生化提示：低钾、低钠血症，予补钾、补钠处理。三、主要的护理内容1、护理诊断（1）清理呼吸道无效：与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。（2）气体交换受损：与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。（3）营养失调 低于机体需要量：与气管插管、
8、病人不能自行进食，机体的消耗增加有关。（4）皮肤完整性受损：与皮肤水肿，长期卧床有关。2、护理措施（1）清理呼吸道无效：与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。保持呼吸道通畅，适时吸痰。观察痰液的性质与量，并准确记录。遵医嘱应用抗生素，观察药物的疗效与不良反应。护理措施（2）气体交换受损:与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。机械通气,持续呼吸机辅助通气，保持呼吸道通畅。密切观察病情:评估患者的呼吸频率，节律和深度，判断呼吸困难类型。监测生命体征、血氧饱和度和动脉血气变化，观察有无缺氧及二氧化碳潴留的症状体征，及时发现和解决病人异常状况。护理措施（3）营养失调 低于机体需要量 与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增加有关。评估患者营养状态，密切观察水肿、皮肤颜色和弹性等情况。补充足够的液体和能量，维持水电解质平衡，给予高蛋白鼻饲饮食，保持鼻饲管通畅。观察患者有无出现腹胀、腹泻、便秘等情况。护理措施（4）皮肤完整性受损 与皮肤水肿，长期卧床有关。勤观察患者皮肤：做好皮肤护理，每2小时翻身一次，防止局部长期受压。保持床单位的整洁、干净，给予气垫床。患者骶尾部予透明贴外贴。保持肛周、会阴清洁，肛周、阴囊底部潮红糜烂予达克宁粉外喷；阴囊潮红瘀紫、水肿予垫高。四肢浮肿予垫高。每天予床上擦浴并更换干洁衣物。脚跟用保护垫保护。感谢聆听！感谢聆听！
