1、 肝炎病毒肝炎病毒大学病原生物学与免疫学系大学病原生物学与免疫学系 常见肝炎病毒分类常见肝炎病毒分类n甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒HAVHAVn乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒HBVHBVn丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒HCVHCVn丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒HDVHDVn戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒HEVHEVn肝炎病毒在多种特性上具有差异性。肝炎病毒在多种特性上具有差异性。l HAV与与HEV由由消化道消化道传播：急性肝炎，不转为慢性传播：急性肝炎，不转为慢性肝炎或慢性携带者肝炎或慢性携带者l HBV与与HCV主要由主要由输血、血制品或注射器污染输血、血制品或注射器污染而传而传播：急性肝炎，慢性肝炎，与肝硬化及肝
2、癌相关播：急性肝炎，慢性肝炎，与肝硬化及肝癌相关l 丁型肝炎病毒为一种缺陷病毒丁型肝炎病毒为一种缺陷病毒甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒hepatitis A virus，HAV 世界性急性传染病世界性急性传染病 占病毒性肝炎的占病毒性肝炎的50 年发病数超过年发病数超过200万万 甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒nHepatitis A VirusHepatitis A Virus、简称、简称HAVHAV。n19731973年，年，FeinstoneFeinstone使用免疫电镜技术，在急性使用免疫电镜技术，在急性 肝炎患者的粪便标本中发现病毒颗粒。肝炎患者的粪便标本中发现病毒颗粒。n形态和结构类似肠道病毒
3、，原命名肠道病毒形态和结构类似肠道病毒，原命名肠道病毒7272型。型。n现属于小现属于小RNARNA病毒科的病毒科的嗜肝嗜肝RNARNA病毒属病毒属。1 1、形态与结构、形态与结构无包膜，直径无包膜，直径2732 nm 基因组为单正链基因组为单正链RNA，长约长约7500个核苷酸个核苷酸编码区只有一个开放读码框架（编码区只有一个开放读码框架（ORF）n分为分为P1、P2、P3功能区功能区n P1区编码区编码VP1、VP2、VP3、VP4n P2和和P3区编码病区编码病RNA多聚酶、蛋白酶等非结构蛋多聚酶、蛋白酶等非结构蛋白白 2 2、抵抗力、抵抗力耐受乙醚、氯仿等脂溶剂耐受乙醚、氯仿等脂溶剂
4、耐酸：耐酸：在在pH3的酸性环境中稳定的酸性环境中稳定 不耐热：不耐热：100 5 min可使之灭活可使之灭活 在海水、淡水、毛蚶、泥沙中存活数天至数月在海水、淡水、毛蚶、泥沙中存活数天至数月4 4、抗原性、抗原性 HAV抗原性稳定，仅有一个血清型抗原性稳定，仅有一个血清型 衣壳蛋白衣壳蛋白VP1、VP2、VP3具有抗原性具有抗原性，可诱导产生中和抗体可诱导产生中和抗体感染模型与细胞培养感染模型与细胞培养n 易感动物：黑猩猩、狨猴等易感动物：黑猩猩、狨猴等n 动物感染模型动物感染模型类似人类的感染类似人类的感染用于用于HAV致病机制、免疫机制、减致病机制、免疫机制、减毒活疫苗毒力、免疫效果等的
5、研究毒活疫苗毒力、免疫效果等的研究 n 细胞培养细胞培养有利于制备疫苗（灭活、减毒活疫苗）和研究病毒的增殖有利于制备疫苗（灭活、减毒活疫苗）和研究病毒的增殖n细胞培养：是细胞培养：是5 5型肝炎病毒中唯一获得成功的，有利于制备型肝炎病毒中唯一获得成功的，有利于制备传统疫苗和研究病毒的增殖。传统疫苗和研究病毒的增殖。n 粪粪-口途径传播口途径传播口咽部或唾液口咽部或唾液腺中初步增殖腺中初步增殖到达肠道黏膜到达肠道黏膜与局部淋巴结与局部淋巴结中大量增殖中大量增殖入血并形成入血并形成病毒血症病毒血症肝脏为最终靶肝脏为最终靶器官（病毒直器官（病毒直接损伤或免疫接损伤或免疫病理作用）病理作用）通过胆汁随
6、粪通过胆汁随粪便排出体外便排出体外OralacquisitionCrosses intestinesBloodStoolBileHAV的致病性的致病性Spread of HAV within the body 感感 染染 特特 征征n隐性感染多于显性感染，儿童和青少年患者多。隐性感染多于显性感染，儿童和青少年患者多。n临床病例黄疸型肝炎多于无黄疸型肝炎。临床病例黄疸型肝炎多于无黄疸型肝炎。n不转为慢性肝炎不转为慢性肝炎，长期的带病毒者极罕见。，长期的带病毒者极罕见。n一般为自限性疾病，可完全恢复。一般为自限性疾病，可完全恢复。n总而言之：在五型肝炎病毒感染中，总而言之：在五型肝炎病毒感染中，H
7、AVHAV预后好。预后好。流行病学特征流行病学特征n传染源：甲肝患者和隐性感染者，在疾病的潜伏后期和传染源：甲肝患者和隐性感染者，在疾病的潜伏后期和 急性期，急性期，粪便有传染性粪便有传染性。血液具一过性特征。血液具一过性特征。n传播途径：粪一口途径，通过污染的水源、食物等传播，传播途径：粪一口途径，通过污染的水源、食物等传播，造成散发感染和暴发流行（典型例子是造成散发感染和暴发流行（典型例子是19881988年年 上海发生的毛蚶事件、波及上海发生的毛蚶事件、波及3030余万患者）。余万患者）。免疫力持久免疫力持久 特异性体液免疫：特异性体液免疫：HAV IgM：在感染早期即出现，维持两个月左
8、右：在感染早期即出现，维持两个月左右 HAV IgG：在急性期后期或恢复期早期出现，可在急性期后期或恢复期早期出现，可 维持多年，对再感染有免疫保护作用维持多年，对再感染有免疫保护作用。Time course of HAV infection甲型肝炎的潜伏期为甲型肝炎的潜伏期为1550天（平均：天（平均：30天），在潜伏后期病毒随粪便大量排出，天），在潜伏后期病毒随粪便大量排出，传染性强。传染性强。微生物学检查法微生物学检查法n快速检查：电镜检查粪便标本、测定病毒抗原。快速检查：电镜检查粪便标本、测定病毒抗原。n检测病毒核酸：核酸杂交、检测病毒核酸：核酸杂交、RT-PCRRT-PCR。n免疫学
9、方法：检查抗免疫学方法：检查抗HAVHAV抗体，临床最常用。抗体，临床最常用。IgMIgM（辅助诊断）、（辅助诊断）、IgGIgG（流行病学调查）。（流行病学调查）。n中和试验：检查中和抗体（细胞水平的保护试验、中和试验：检查中和抗体（细胞水平的保护试验、CPECPE），用于甲肝疫苗的接种效果判定。），用于甲肝疫苗的接种效果判定。防防 治治 原原 则则n一般预防：控制传染源、切断传播途径。一般预防：控制传染源、切断传播途径。n免疫预防：效果良好。免疫预防：效果良好。1 1、被动免疫：注射特异抗体、紧急预防。、被动免疫：注射特异抗体、紧急预防。2 2、主动免疫：灭活疫苗或减毒活疫苗，可、主动免疫
10、：灭活疫苗或减毒活疫苗，可 获得持久免疫力。获得持久免疫力。n治疗措施：自限性疾病、休息、恰当的保肝治疗。治疗措施：自限性疾病、休息、恰当的保肝治疗。乙型肝炎病毒hepatitis B virus,HBV 乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒n英文：英文：Hepatitis B VirusHepatitis B Virus、简称、简称HBVHBV。n发现：发现：19631963年年BlumbergBlumberg发现病毒抗原（发现病毒抗原（hepatitishepatitis associated antigen associated antigen、HAAHAA、澳大利亚抗原），、澳大利亚抗原），197
11、01970年年DaneDane电镜下看到病毒颗粒（电镜下看到病毒颗粒（DaneDane颗粒）。颗粒）。n分类：嗜肝分类：嗜肝DNADNA病毒科（病毒科（HepadnaviridaeHepadnaviridae）,该病毒科该病毒科 尚有鸭肝炎病毒、土拨鼠肝炎病毒等。尚有鸭肝炎病毒、土拨鼠肝炎病毒等。HBVHBV的流行概况的流行概况n传播：全球范围分布，传播：全球范围分布，HBVHBV在亚洲广泛流行，尤其在亚洲广泛流行，尤其 中国是高发区，约有中国是高发区，约有1.21.2亿多患者和无症状亿多患者和无症状 HBVHBV携带者。携带者。n预后：较差，不同个体感染预后：较差，不同个体感染HBVHBV后
12、，表现形式呈现多后，表现形式呈现多 样化，有样化，有HBVHBV携带者、急性肝炎、慢性肝炎、携带者、急性肝炎、慢性肝炎、重症肝炎、肝硬化、原发性肝癌等。重症肝炎、肝硬化、原发性肝癌等。l 电镜检查血清标本可见小球形电镜检查血清标本可见小球形颗粒（颗粒（22nm）、管形颗粒）、管形颗粒（22nmx50700nm）、大球）、大球形颗粒（形颗粒（42nm）生物学性状：生物学性状：形态与结构形态与结构nDaneDane颗粒颗粒：具有感染性的完整：具有感染性的完整HBVHBV颗粒，又颗粒，又 称大球形颗粒，它是称大球形颗粒，它是HBVHBV的病毒体。的病毒体。n形态：球形病毒、直径形态：球形病毒、直径4
13、2nm42nm。n结构：包膜病毒，包含双层衣壳和核心结构。结构：包膜病毒，包含双层衣壳和核心结构。病毒结构：双层衣壳病毒结构：双层衣壳n外衣壳：病毒的表面结构，相当于一般病毒的包膜，外衣壳：病毒的表面结构，相当于一般病毒的包膜，由脂质双层和病毒蛋白组成。病毒蛋白有由脂质双层和病毒蛋白组成。病毒蛋白有 表面抗原（表面抗原（HBsAgHBsAg）、前）、前S1S1抗原（抗原（preS1preS1）、）、前前S2S2抗原（抗原（preS2preS2）。）。n内衣壳：即核心表面，含核心抗原（内衣壳：即核心表面，含核心抗原（HBcAgHBcAg）。）。病毒结构：核心病毒结构：核心 n核心表面：即核心表面
14、：即内衣壳结构，包含内衣壳结构，包含HBcAgHBcAg。n核心内部：不完全的双链环状核心内部：不完全的双链环状DNADNA构成病毒基构成病毒基因组，尚有因组，尚有DNADNA多聚酶，其特征是多聚酶，其特征是DNADNA多聚酶多聚酶还具有逆转录酶的活性，因此还具有逆转录酶的活性，因此HBVHBV属于逆转录属于逆转录 DNA DNA病毒。病毒。双层衣壳双层衣壳病毒体病毒体DaneDane颗粒颗粒外衣壳外衣壳内衣壳内衣壳核心核心HBsAgHBsAg、preS1preS1、preS2preS2DNADNA、逆转录酶活性的、逆转录酶活性的DNADNA多聚酶多聚酶乙肝病毒结构的总结乙肝病毒结构的总结HB
15、cAgHBcAg基因结构与功能基因结构与功能l不完整的双链环状不完整的双链环状DNA长链长链负链，有固定长度，约含负链，有固定长度，约含3200个核苷酸个核苷酸短链短链正链，长度约为负链的正链，长度约为负链的50-99%l负链含负链含4个开放读码框架个开放读码框架（S、C、P和和X区）区）HBV负链负链DNA至少含有至少含有4个个ORF，分别称为，分别称为S、C、P和和X区，各区，各ORF互相重叠互相重叠 基因结构的特征基因结构的特征S S区编码区编码HBsAgHBsAg、preS1preS1、preS2preS2C C区编码区编码HBcAgHBcAg、HBeAgHBeAgP P区编码区编码D
16、NADNA多聚酶等多聚酶等X X区编码区编码HBxAgHBxAg（反式激活原癌基（反式激活原癌基因、与肝癌发生有一定关因、与肝癌发生有一定关系）。系）。l S区区编码外衣壳蛋白编码外衣壳蛋白S基因：基因：HBsAg前前S1基因：基因：preS1前前S2基因：基因：preS2l C区区C基因基因nHBcAgn内衣壳的主要成分，存在于肝细胞核内，也可存在于细胞质或细内衣壳的主要成分，存在于肝细胞核内，也可存在于细胞质或细胞膜上胞膜上前前C基因基因nPre-C蛋白，酶切割加工后形成蛋白，酶切割加工后形成HBeAg（可溶性蛋白）并分泌到（可溶性蛋白）并分泌到血循环（游离存在）血循环（游离存在）lP区区
17、最长，编码最长，编码DNA多聚酶、反转录酶及多聚酶、反转录酶及RNA酶酶H（RNase H）等）等lX区区编码编码HBxAg与肝癌的发生与发展有关与肝癌的发生与发展有关反式激活细胞内的原癌基因及反式激活细胞内的原癌基因及HBV基因（增强基因（增强HBV基因的复制和表达）基因的复制和表达）n方式：方式：自我复制自我复制n过程过程吸附、穿入、脱壳、生物合成、组装与释放吸附、穿入、脱壳、生物合成、组装与释放n特点特点负链为模板，负链为模板，转录转录0.8kb、2.1kb、2.4kb和和3.5kb的的RNA0.8kbRNA翻译翻译HBxAg2.1kbRNA翻译翻译HBsAg、前、前PreS22.4kb
18、RNA翻译翻译HBsAg、前、前PreS2、前、前PreS13.5kb RNA不仅翻译不仅翻译HBcAg、HBeAg，而且作为，而且作为HBV DNA合成的合成的模板（逆转录）模板（逆转录）整合感染整合感染0.8kb mRNA2.1kb mRNA2.4kb mRNA3.5kb mRNA DaneDane颗粒的抗原组成颗粒的抗原组成n表面抗原表面抗原：hepatitis B surface antigenhepatitis B surface antigen、HBsAgHBsAg。n核心抗原核心抗原：hepatitis B core antigenhepatitis B core antigen
19、、HBcAgHBcAg。ne e抗原抗原：hepatitis B e antigenhepatitis B e antigen、HBeAgHBeAg。n前前S S抗原抗原：Pre-S antigenPre-S antigen，包括，包括PreS2PreS2、PreS1PreS1。42nm15-25nm20 x20 x200nmHBsAg particles in blood27nmVirus core with HBsAgL strandS strandStrong detergentVirus coreStrong detergentVirus DNA-3200bpSoluble HBeAg
20、 released from coreVirus core with HBcAg 表面抗原：表面抗原：HBsAgHBsAgn血清检出：表明有血清检出：表明有HBVHBV的感染，但不一定患病。的感染，但不一定患病。n诱导免疫：细胞和体液免疫，其中保护免疫是中和抗体，诱导免疫：细胞和体液免疫，其中保护免疫是中和抗体，即表面抗体（抗即表面抗体（抗HBsHBs）。）。n抗原分型：抗原分型：adradr、adwadw、ayrayr、aywayw亚型，交叉保护作用。亚型，交叉保护作用。n存在形式：在血清中，存在形式：在血清中，表面抗原以小球形颗粒、管形颗表面抗原以小球形颗粒、管形颗 粒、粒、DaneDan
21、e颗粒的形式存在。颗粒的形式存在。表面抗原的血清存在形式表面抗原的血清存在形式 前前S S抗原：抗原：PreSPreSn存在形式：存在形式：DaneDane颗粒的外衣壳、包括颗粒的外衣壳、包括preS1preS1和和preS2preS2。n血清检出：意义类似血清检出：意义类似HBsAgHBsAg，但是目前常规的检测，但是目前常规的检测HBVHBV 感染的方法不进行该项指标的检测。感染的方法不进行该项指标的检测。n诱导免疫：诱导保护性体液免疫，即抗诱导免疫：诱导保护性体液免疫，即抗-preS-preS抗体能够抗体能够 阻止阻止HBVHBV吸附并感染肝细胞，发挥中和作用吸附并感染肝细胞，发挥中和作
22、用 （保护性抗体）。（保护性抗体）。核心抗原：核心抗原：HBcAgHBcAgn存在形式：存在形式：DaneDane颗粒的内衣壳、表达于感染的肝细胞颗粒的内衣壳、表达于感染的肝细胞 表面（表面（CTLCTL的重要靶抗原）。的重要靶抗原）。n血清检出：采用常规方法，不易从血清中检出。血清检出：采用常规方法，不易从血清中检出。n诱导免疫：细胞免疫在清除病毒和肝细胞损伤方面均发诱导免疫：细胞免疫在清除病毒和肝细胞损伤方面均发 挥作用，而体液免疫产生的抗体（挥作用，而体液免疫产生的抗体（核心抗体、核心抗体、抗抗HBcHBc）是非保护性抗体，血清中检出）是非保护性抗体，血清中检出IgMIgM 抗抗HBcH
23、Bc，提示提示HBVHBV在肝细胞内复制在肝细胞内复制。e e抗原：抗原：HBeAgHBeAgn存在形式：存在形式：可溶性蛋白质，存在于血循环可溶性蛋白质，存在于血循环中、感染的肝中、感染的肝 细胞表面。细胞表面。n血清检出：显示血清检出：显示HBVHBV在肝细胞内复制，血清具有高感染性。在肝细胞内复制，血清具有高感染性。n诱导免疫：体液免疫为主，产生的诱导免疫：体液免疫为主，产生的e e抗体（抗抗体（抗HBeHBe）有一）有一 定保护作用定保护作用，但需排除，但需排除Pre CPre C区变异。区变异。DaneDane颗粒的培养特性颗粒的培养特性n动物模型：黑猩猩是最易感的动物，用于研究动物
24、模型：黑猩猩是最易感的动物，用于研究HBVHBV的的 发病机理，考察疫苗免疫效果和安全性。发病机理，考察疫苗免疫效果和安全性。n其它模型：鸭肝炎病毒类似人类乙型肝炎病毒，鸭可其它模型：鸭肝炎病毒类似人类乙型肝炎病毒，鸭可 以作为动物模型，筛选抗以作为动物模型，筛选抗HBVHBV药物等。药物等。n细胞培养：常规细胞培养不成功，但通过细胞培养：常规细胞培养不成功，但通过HBV DNAHBV DNA转转 染细胞，分泌病毒抗原或产生染细胞，分泌病毒抗原或产生DaneDane颗粒。颗粒。DaneDane颗粒的抵抗力颗粒的抵抗力n对理化因素的抵抗力较强。对理化因素的抵抗力较强。n对低温、干燥、紫外线和一般
25、消毒剂（对低温、干燥、紫外线和一般消毒剂（70%70%乙醇）乙醇）均有一定的耐受性。均有一定的耐受性。n100 100 加热加热1010分钟、高压蒸汽灭菌法、分钟、高压蒸汽灭菌法、0.5%0.5%过过氧乙酸处理可灭活氧乙酸处理可灭活HBVHBV。流行病学特征流行病学特征n传染源：乙型肝炎患者和无症状的传染源：乙型肝炎患者和无症状的HBVHBV携带者，携带者，后者隐蔽性更大，两者体液有感染性。后者隐蔽性更大，两者体液有感染性。n传播途径传播途径：病毒、皮肤或黏膜伤口、感染。：病毒、皮肤或黏膜伤口、感染。1 1、血液、血制品等传播（包含、血液、血制品等传播（包含DaneDane颗粒）。颗粒）。2
26、2、母婴垂直传播（胎盘、产道、哺乳）。、母婴垂直传播（胎盘、产道、哺乳）。3 3、性接触传播（精液、阴道分泌物）。、性接触传播（精液、阴道分泌物）。l 致病机制十分复杂致病机制十分复杂lHBV对肝细胞的直接损害对肝细胞的直接损害l宿主的免疫应答及病毒与宿主间的相互宿主的免疫应答及病毒与宿主间的相互作用引起肝细胞的病理改变所致作用引起肝细胞的病理改变所致l 细胞免疫应答细胞免疫应答l 体液免疫应答体液免疫应答l 自身免疫反应自身免疫反应l 免疫耐受免疫耐受l 免疫逃逸免疫逃逸HBV的致病机制1.1.细胞介导的免疫损伤：细胞介导的免疫损伤：n免疫低下免疫低下,病毒持续感染肝细胞病毒持续感染肝细胞:
27、慢性肝炎慢性肝炎n超敏反应超敏反应:重症肝炎重症肝炎n免疫耐受免疫耐受:HBsAg:HBsAg无症状携带者无症状携带者2.2.免疫复合物性的免疫损伤：肝外损伤（肾小球肾炎、关节免疫复合物性的免疫损伤：肝外损伤（肾小球肾炎、关节炎）炎）3.3.自身免疫反应的免疫损伤：肝细胞表面自身抗原改变，暴自身免疫反应的免疫损伤：肝细胞表面自身抗原改变，暴露肝特异性脂蛋白抗原（露肝特异性脂蛋白抗原（LSP)LSP)临临 床床 表表 现现n急性肝炎：受感染肝细胞不多，免疫应答正常。急性肝炎：受感染肝细胞不多，免疫应答正常。n重症肝炎：受感染肝细胞众多，免疫功能亢进。重症肝炎：受感染肝细胞众多，免疫功能亢进。n慢
28、性肝炎：免疫功能低下，受感染肝细胞持续损伤。慢性肝炎：免疫功能低下，受感染肝细胞持续损伤。n无症状无症状HBVHBV携带者：机体对病毒形成免疫耐受。携带者：机体对病毒形成免疫耐受。n总而言之：辨证认识免疫功能的双重性。总而言之：辨证认识免疫功能的双重性。Clinical outcomes of acute hepatitis B infection HBVHBV与原发性肝癌关系与原发性肝癌关系n基本结论：因果关系不确定，肿瘤的发生涉及多重因素。基本结论：因果关系不确定，肿瘤的发生涉及多重因素。n相互关系：相互关系：HBVHBV感染与原发性肝癌的发生密切相关。感染与原发性肝癌的发生密切相关。n实
29、验证据：流行病学调查（实验证据：流行病学调查（HBVHBV感染人群发生肝癌的比率感染人群发生肝癌的比率 高）、核酸杂交技术（肝癌细胞染色体中整合高）、核酸杂交技术（肝癌细胞染色体中整合 有有HBV DNAHBV DNA）、动物试验（土拨鼠肝炎病毒的）、动物试验（土拨鼠肝炎病毒的 研究）等。研究）等。微生物学检查法微生物学检查法n临床诊断乙型肝炎，主要依靠微生物学检查，即临床诊断乙型肝炎，主要依靠微生物学检查，即 血清学检查，同时结合症状、体征、肝功检测等。血清学检查，同时结合症状、体征、肝功检测等。n在特殊情况下，可以采用分子生物学方法来检测在特殊情况下，可以采用分子生物学方法来检测 血清中血
30、清中HBV DNAHBV DNA（核酸杂交、（核酸杂交、PCRPCR法）及法）及DNADNA多聚酶。多聚酶。血清学检查血清学检查n标本采集：血清或血浆标本、无菌操作、冻存。标本采集：血清或血浆标本、无菌操作、冻存。n检查方法：检查方法：ELISAELISA或放射免疫法（或放射免疫法（RIARIA）。）。n检查内容：检查内容：HBsAgHBsAg、抗、抗-HBs-HBs、HBeAgHBeAg、抗、抗-HBe-HBe、抗抗-HBc-HBc，俗称二对半检查。，俗称二对半检查。n结果分析：多项指标综合分析。结果分析：多项指标综合分析。二对半检查的二对半检查的结果分析一结果分析一nHBsAgHBsAg阳
31、性阳性：感染：感染HBVHBV，见于急性肝炎、慢性肝炎、无症，见于急性肝炎、慢性肝炎、无症 状状HBVHBV携带者。携带者。n抗抗HBsHBs阳性阳性：保护性抗体，见于乙肝恢复期、痊愈、疫苗：保护性抗体，见于乙肝恢复期、痊愈、疫苗 接种者。接种者。nHBeAgHBeAg阳性阳性：病毒复制和高传染性，见于急性和慢性肝炎。：病毒复制和高传染性，见于急性和慢性肝炎。n抗抗HBeHBe阳性阳性：获得一定的免疫力，但需排除：获得一定的免疫力，但需排除Pre CPre C区的变异。区的变异。二对半检查的结果分析二二对半检查的结果分析二n抗抗HBcHBc阳性阳性：IgMIgM提示病毒复制和高传染性；提示病毒
32、复制和高传染性；IgGIgG见于慢见于慢 性肝炎、恢复期。性肝炎、恢复期。n高传染性的提示：高传染性的提示：抗抗HBc IgMHBc IgM阳性、阳性、HBsAgHBsAg阳性、阳性、HBeAgHBeAg 阳性阳性，血清血清DaneDane颗粒含量高，俗称大三阳颗粒含量高，俗称大三阳。n慢性化提示：慢性化提示：HBsAgHBsAg阳性、阳性、HBeAgHBeAg阳性，持续阳性阳性，持续阳性6 6个月或个月或 以上，并伴随肝功能指标异常。以上，并伴随肝功能指标异常。二对半检查的用途二对半检查的用途n乙型肝炎的临床诊断：急性、慢性肝炎。乙型肝炎的临床诊断：急性、慢性肝炎。n判断感染性：小三阳、大三
33、阳、判断感染性：小三阳、大三阳、DaneDane颗粒。颗粒。n对预后和转归提供参考：慢性化、恢复期。对预后和转归提供参考：慢性化、恢复期。n筛选供血员：二对半检查指标全阴性或仅抗筛选供血员：二对半检查指标全阴性或仅抗-HBs-HBs阳性。阳性。n流行病学调查：抽样调查人群无症状流行病学调查：抽样调查人群无症状HBVHBV携带者的比率。携带者的比率。n判断疫苗的接种效果：抗判断疫苗的接种效果：抗-HBs-HBs指标出现阳性。指标出现阳性。分子生物学方法分子生物学方法n标本采集：血清标本、无菌操作、冻存。标本采集：血清标本、无菌操作、冻存。n检查方法：核酸杂交、检查方法：核酸杂交、PCRPCR方法
34、。方法。n检查内容：检查内容：HBVHBV的的DNADNA。n检查用途：诊断检查用途：诊断HBsAgHBsAg变异的感染、判断血清传变异的感染、判断血清传 染性、研究染性、研究HBVHBV的基因变异、评价抗的基因变异、评价抗 病毒药物疗效等。病毒药物疗效等。防防 治治 原原 则则n一般预防：控制传染源、切断传播途径。一般预防：控制传染源、切断传播途径。n免疫预防：免疫预防：1 1、主动免疫：血源疫苗、基因工程疫苗等。、主动免疫：血源疫苗、基因工程疫苗等。紧急预防紧急预防 2 2、被动免疫：注射、被动免疫：注射HBIGHBIG（高效价抗（高效价抗HBsHBs）。）。n治疗措施：无特效药物，关键是
35、免疫功能的调节和抗病治疗措施：无特效药物，关键是免疫功能的调节和抗病 毒药物治疗。毒药物治疗。丙型肝炎病毒（hepatitis C virus）丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒nHepatitis C VirusHepatitis C Virus、简称、简称HCVHCV。n发现：曾称肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒，发现：曾称肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒，19891989 年年ChooChoo等扩增等扩增HCVHCV基因，表达蛋白来检测肝炎病基因，表达蛋白来检测肝炎病 人的血清抗体，最终确认病原体是人的血清抗体，最终确认病原体是HCVHCV。n分类：黄病毒科的丙型肝炎病毒属。分类：黄病毒科的丙型肝炎病
36、毒属。形态与结构形态与结构n病毒颗粒呈球型，有包膜病毒颗粒呈球型，有包膜n直径约直径约 50 nm HCV的基因结构和功能的基因结构和功能 基因组为基因组为ss+RNA,9.5 kb,仅有一个长开放阅读仅有一个长开放阅读 C区区编码的核心蛋白，组成病毒的编码的核心蛋白，组成病毒的核衣壳核衣壳 核心蛋白抗原性强，含有多个核心蛋白抗原性强，含有多个CTL识别位点识别位点。E1区和区和E2/NS1区编码包膜糖蛋白区编码包膜糖蛋白E1和和E2 具有高度变异性，导致的免疫逃逸作用是病毒在体内具有高度变异性，导致的免疫逃逸作用是病毒在体内持续存在持续存在、感染易于慢性化的主要原因感染易于慢性化的主要原因。
37、C E1 NS1/E2 NS2 NS3 NS4 NS5 53 流行病学特点流行病学特点和和感染类型感染类型n传播途径：主要是血源传播（输血、血传播途径：主要是血源传播（输血、血制品），我国输血后的肝炎病例中，丙制品），我国输血后的肝炎病例中，丙型肝炎占型肝炎占1/31/3以上。以上。感染类型：感染类型：n表现为急性肝炎、慢性肝炎，易发生慢性化表现为急性肝炎、慢性肝炎，易发生慢性化 是其主要特点，部分病人可进一步发展为肝硬是其主要特点，部分病人可进一步发展为肝硬化、肝癌，预后较差。化、肝癌，预后较差。l我国丙肝病毒携带者的比例在我国丙肝病毒携带者的比例在2%-5%l随着年龄的增长，丙肝病毒携带率
38、亦增高随着年龄的增长，丙肝病毒携带率亦增高l易感人群感染易感人群感染HCV后，慢性化的比例高达后，慢性化的比例高达50%以上以上l乙肝患者容易重叠乙肝患者容易重叠HCV感染感染n主要原因：病毒变异而逃避免疫清除、主要原因：病毒变异而逃避免疫清除、HCVHCV低水平复制，致使低水平复制，致使免疫原性弱，不易诱导高强度的免疫应答。免疫原性弱，不易诱导高强度的免疫应答。丙型肝炎的特点丙型肝炎的特点 抗抗HCVHCV的免疫机制的免疫机制n病毒的直接致病作用病毒的直接致病作用:病毒在肝细胞内复制，病毒在肝细胞内复制，直接损伤肝细胞直接损伤肝细胞n免疫病理免疫病理：以特异性：以特异性CTLCTL的作用为主
39、，杀伤的作用为主，杀伤HCVHCV感染的肝感染的肝 细胞，免疫病理损伤是细胞，免疫病理损伤是HCVHCV致病的主要机制。致病的主要机制。培养特性培养特性有严格的宿主限制性有严格的宿主限制性 黑猩猩为敏感动物黑猩猩为敏感动物 体外培养困难体外培养困难 微生物学检查法微生物学检查法n抗抗HCVHCV抗体的检测：最常用的临床诊断方法，抗体的检测：最常用的临床诊断方法，采用采用ELISAELISA 检测抗检测抗HCVHCV抗体抗体，注意检测的敏感性和特异性，结合，注意检测的敏感性和特异性，结合 临床症状、临床症状、ALTALT异常而作出诊断。异常而作出诊断。n核酸的检测：其方法有核酸的检测：其方法有R
40、T-PCRRT-PCR或定量或定量PCRPCR技术，必要时使技术，必要时使 用（从用（从HCVHCV感染起直到检出该病毒抗体的时期，称为感染起直到检出该病毒抗体的时期，称为 窗口期，长达窗口期，长达50-7050-70天），可评估药物的疗效。天），可评估药物的疗效。Serologic Pattern of Acute HCV Infection with RecoverySymptoms+/-Time after ExposureTiteranti-HCVALTNormal01234561234YearsMonthsHCV RNA Serologic Pattern of Acute HCV
41、Infection with Progression to Chronic InfectionSymptoms+/-Time after ExposureTiteranti-HCVALTNormal01234561234YearsMonthsHCV RNA 防防 治治 原原 则则n一般预防：控制传染源、切断传播途径。一般预防：控制传染源、切断传播途径。筛选供血员,控制血制品n免疫预防：缺乏有效的方法（病毒变异、免疫预防：缺乏有效的方法（病毒变异、病毒蛋白免疫原性弱）。病毒蛋白免疫原性弱）。n治疗措施：无特效药物，采取综合治疗。治疗措施：无特效药物，采取综合治疗。丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒nHep
42、atitis D VirusHepatitis D Virus、简称、简称HDVHDV。n发现：发现：19771977年年RizzettoRizzetto发现抗原并称为发现抗原并称为因子、现因子、现 已正式命名为丁型肝炎病毒。已正式命名为丁型肝炎病毒。n分类：初步定为沙粒病毒科。分类：初步定为沙粒病毒科。n特征：一种特征：一种缺陷病毒，必须在缺陷病毒，必须在HBVHBV或其它嗜肝或其它嗜肝DNADNA病毒病毒 辅助下才能在易感细胞内复制。辅助下才能在易感细胞内复制。n形态：球形病毒、包膜病毒。形态：球形病毒、包膜病毒。n结构：单负链结构：单负链RNARNA（已知动物病毒中（已知动物病毒中最小基
43、因组）、最小基因组）、衣壳蛋白是衣壳蛋白是HDAgHDAg、包、包膜蛋白为膜蛋白为HBsAgHBsAg（HBVHBV编编 码的蛋白）。码的蛋白）。n特征：特征：HDVHDV是缺陷病毒，必须得到是缺陷病毒，必须得到HBVHBV或其他嗜肝或其他嗜肝DNADNA病毒的辅助才能在易病毒的辅助才能在易感细胞内增殖。感细胞内增殖。流行病学特点流行病学特点和和感染类型感染类型n传播途径：全球分布、西南多见、血源传播。传播途径：全球分布、西南多见、血源传播。n临床表现：急性、慢性肝炎，无症状携带者。临床表现：急性、慢性肝炎，无症状携带者。n联合感染联合感染：coinfectioncoinfection、与、与
44、HBVHBV同时感染，多数发展为同时感染，多数发展为 急性肝炎，部分发生暴发性肝炎。急性肝炎，部分发生暴发性肝炎。n重叠感染重叠感染：superinfectionsuperinfection、在慢性、在慢性HBVHBV感染的基础上发感染的基础上发 生生HDVHDV感染，导致乙肝病情恶化（重症肝炎）。感染，导致乙肝病情恶化（重症肝炎）。检验和防治原则检验和防治原则n诊断：通过检测诊断：通过检测抗抗-HDV-HDV抗体抗体（IgMIgM、IgGIgG），并且），并且结合结合HBVHBV 感染检测和感染检测和ALTALT，必要时采用检测，必要时采用检测RNARNA的方法或肝组的方法或肝组 织活检（织
45、活检（HDAgHDAg）而辅助诊断。）而辅助诊断。n预防：基本预防原则与乙型肝炎相同（缺陷病毒）。预防：基本预防原则与乙型肝炎相同（缺陷病毒）。n治疗：目前尚无特效药物，据报道用重组治疗：目前尚无特效药物，据报道用重组IFNIFN或或IFNIFN治治 疗丁型肝炎，有一定疗效。疗丁型肝炎，有一定疗效。HBV-HDV CoinfectionTypical Serologic CourseTime after ExposureTiteranti-HBsSymptomsALT ElevatedTotal anti-HDVIgM anti-HDVHDV RNAHBsAg戊型肝炎病毒（hepatitis
46、E virus，HEV）戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒nHepatitis E VirusHepatitis E Virus、简称、简称HEVHEV。n发现：发现：19791979年年BalayanBalayan首先在肝炎病人的粪便中发现，首先在肝炎病人的粪便中发现，称为肠道传播的非甲非乙型肝炎病毒，称为肠道传播的非甲非乙型肝炎病毒，19891989 年在美国夏威夷召开的国际肝癌会上，正式命年在美国夏威夷召开的国际肝癌会上，正式命 名为戊型肝炎病毒。名为戊型肝炎病毒。n分类：杯状病毒科（分类：杯状病毒科（CaliciviridaeCaliciviridae）。）。l 球形无包膜颗粒，表面为锯齿状和穗
47、状球形无包膜颗粒，表面为锯齿状和穗状l 直径直径3234nml 单正链单正链RNA，全长，全长7500bp，内含，内含3个个ORFl 至少至少8个基因型个基因型 生物学特性生物学特性n抗原特性：病毒衣壳蛋白的抗原性稳定。抗原特性：病毒衣壳蛋白的抗原性稳定。HEVHEV可能只有可能只有 一个血清型。一个血清型。n病毒培养：敏感动物是黑猩猩、绒猴、恒河猴等，体病毒培养：敏感动物是黑猩猩、绒猴、恒河猴等，体 外常规细胞培养尚不成功。外常规细胞培养尚不成功。流行病学特征流行病学特征n传染源：戊肝患者和隐性感染者，在疾病的潜伏后期和传染源：戊肝患者和隐性感染者，在疾病的潜伏后期和 急性期，粪便有传染性。
48、血液具一过性特征。急性期，粪便有传染性。血液具一过性特征。n传播途径：传播途径：粪一口途径粪一口途径，通过污染的水源、食物等传播，通过污染的水源、食物等传播，造成散发和暴发流行，造成散发和暴发流行，19861986年在新疆南部发生年在新疆南部发生 大流行，涉及大流行，涉及1212万人，死亡万人，死亡700700余人。余人。致病特性和致病特性和感染特征感染特征n致病机制：细胞水平感染的直接损伤和免疫病理致病机制：细胞水平感染的直接损伤和免疫病理 损害，后者尤为重要。损害，后者尤为重要。n儿童隐性感染多，成人青壮年显性感染多。儿童隐性感染多，成人青壮年显性感染多。n临床病例黄疸型肝炎多于甲型肝炎。
49、临床病例黄疸型肝炎多于甲型肝炎。n不转为慢性肝炎，长期的带毒者极罕见。不转为慢性肝炎，长期的带毒者极罕见。n老年人和孕妇感染，易发展为重症肝炎，病死率高。老年人和孕妇感染，易发展为重症肝炎，病死率高。微生物学检查法微生物学检查法n快速检查：采用电镜或免疫电镜技术，检查粪便标本快速检查：采用电镜或免疫电镜技术，检查粪便标本 的的HEVHEV病毒颗粒。病毒颗粒。n检测病毒核酸：采取粪便或血清标本、使用检测病毒核酸：采取粪便或血清标本、使用RT-PCRRT-PCR。n免疫学方法：检查抗免疫学方法：检查抗HEVHEV抗体，临床最常用。重组蛋白抗体，临床最常用。重组蛋白 或合成肽作为包被抗原，采用或合成
50、肽作为包被抗原，采用ELISAELISA的方法，其中的方法，其中 IgMIgM（辅助诊断）、（辅助诊断）、IgGIgG（流行病学调查）。（流行病学调查）。防防 治治 原原 则则n一般预防：控制传染源、切断传播途径。一般预防：控制传染源、切断传播途径。n免疫预防：疫苗处于研制过程中（不同免疫预防：疫苗处于研制过程中（不同HAVHAV）。）。n治疗措施：自限性疾病、卧床休息、恰当的保肝治疗措施：自限性疾病、卧床休息、恰当的保肝 治疗等措施，合并重症肝炎时按抢救治疗等措施，合并重症肝炎时按抢救 暴发性肝功能衰竭的原则处理。暴发性肝功能衰竭的原则处理。五种五种肝炎病毒的初步比较肝炎病毒的初步比较n甲型
