1、原发性肾小球疾病 吉林大学第一医院 远航 讲授目的和要求讲授目的和要求 1 1、掌握原发性肾小球疾病的、掌握原发性肾小球疾病的临床分型临床分型及各及各型的特点。型的特点。2 2、熟悉原发性肾小球疾病的、熟悉原发性肾小球疾病的病理分型病理分型及肾及肾小球疾病的发病机制。小球疾病的发病机制。肾小球疾病肾小球疾病概 述 肾小球疾病分类肾小球疾病分类 原发性：占大多数，多数病因不清等原发性：占大多数，多数病因不清等 继发性：继发性：SLE、过敏性紫癜、过敏性紫癜、DM等等 遗传性：遗传性：Alport综合征（遗传性肾炎、综合征（遗传性肾炎、遗传遗传性进行性肾炎、家族性肾炎）等性进行性肾炎、家族性肾炎）
2、等 一、原发性肾小球疾病的临床分类 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis,AGN)急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis,RPGN)慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis,CGN)隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎-无症状性血尿或（和）蛋白尿无症状性血尿或（和）蛋白尿 肾病综合征肾病综合征（nephrotic syndrome,NS)二、原发性肾小球病的病理分型 依据WHO1995年制订的肾小球病病理学分类标准：（一）轻微性肾小球病变(mi
3、nimal glomerular abnormalities)（二）局灶性节段性病变(focal segmental lesions)（三）弥漫性肾小球肾炎(diffuse glomerulonephritis)1、膜性肾病（membranous nephropathy)2、增生性肾炎（proliferative glomerulonephritis)系膜增生性肾小球肾炎（mesangial proliferative glomerulonephritis)毛细血管内增生性肾小球肾炎（endocapillary proliferative glomerulonephritis)系膜毛细血管性肾
4、炎（mesangial capillary glomerulonephritis)新月体和坏死性肾小球肾炎（crescentic and necrotizing glomerulonephritis)3、硬化性肾小球肾炎（sclerosing glomerulonephritis)(四）未分类的肾小球肾炎（unclassified glomerulonephritis)免疫反应免疫反应:体液免疫体液免疫细胞免疫细胞免疫 炎症反应：炎症反应：体液免疫反应致病的两种途径：体液免疫反应致病的两种途径：1.循环免疫复合物沉积（图循环免疫复合物沉积（图1）：外源性、内源性抗原外源性、内源性抗原抗体抗体循
5、环免疫复合物（循环免疫复合物（CIC）可沉可沉积在肾小球引起炎症（系膜区和内皮下）积在肾小球引起炎症（系膜区和内皮下）（图（图1 1）发病机制2、原位免疫复合物形成原位免疫复合物形成（图（图2）：）：肾小球固有抗原或种植抗原肾小球固有抗原或种植抗原抗体抗体Ag-Ab结合结合原位免原位免疫复合物疫复合物炎症（上皮下免疫复合物为原位免疫复合物）炎症（上皮下免疫复合物为原位免疫复合物）（图2）（二）细胞免疫（二）细胞免疫 1 1、微小病变型肾病肾小球内无、微小病变型肾病肾小球内无ICIC证据，但患证据，但患者淋巴细胞培养可释放血管通透性因子。者淋巴细胞培养可释放血管通透性因子。2 2、急进性肾炎早期
6、肾小球内常可发现较多的、急进性肾炎早期肾小球内常可发现较多的单核单核-巨噬细胞。巨噬细胞。3 3、肾炎动物模型提供了细胞免疫证据，但是、肾炎动物模型提供了细胞免疫证据，但是否直接诱发肾炎，未得到肯定回答。否直接诱发肾炎，未得到肯定回答。炎症反应：炎症反应：免疫反应免疫反应 炎症细胞炎症细胞炎症介质炎症介质肾小球损害肾小球损害 炎症细胞：炎症细胞：中性粒细胞、致敏中性粒细胞、致敏T淋巴细胞、单核巨噬细胞、嗜酸性粒淋巴细胞、单核巨噬细胞、嗜酸性粒细胞及血小板等。细胞及血小板等。肾小球固有细胞：肾小球固有细胞：系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞产生炎症介质、分泌细胞外基质，造成
7、肾小球炎症及慢产生炎症介质、分泌细胞外基质，造成肾小球炎症及慢性进展性损害。性进展性损害。炎症介质炎症介质影响肾小球血流及毛细血管通透性：前列腺素类（PG）、血小板活化因子、NO、TNF-影响炎症细胞趋化、粘附及活化：PG、PAF、活性氧、白介素、骨调素、巨噬细胞趋化蛋白影响肾脏固有细胞的活化和增殖：前列腺素类（PGE2、PGI2）、PAF、NO、白介素TGF-、TNF-参与肾小管损伤和间质纤维化：血小板衍生生长因子（PDGF）、TGF-、TNF-等 影响凝血与纤溶系统：前列腺素类、凝血及纤溶系统因子等直接损伤肾脏细胞：活性氧、NO、TNF-等 非免疫因素非免疫因素高血压高血压：高血压导致肾小
8、球高灌注，肾内毛细血管内压加速肾小球硬化。蛋白尿蛋白尿：蛋白尿巨噬细胞趋化蛋白等粘附分子表达肾间质炎细胞浸润及细胞外基质积聚增加促进肾小管及间质纤维化。高脂血症高脂血症：低密度脂蛋白可刺激系膜细胞增生、继而发生肾小球硬化。肾小球疾病发病机制肾小球疾病发病机制肾小球肾炎肾小球肾炎肾固有的细胞激活肾固有的细胞激活基质改变基质改变免疫复合物沉积免疫复合物沉积细胞介导免疫机制细胞介导免疫机制循环白细胞的流入循环白细胞的流入遗传因素遗传因素持续性炎症持续性炎症瘢痕形成瘢痕形成补体活化补体活化血流动力学改变血流动力学改变细胞因子和生长因子的作用细胞因子和生长因子的作用对抗炎症的分子和白细胞被对抗炎症的分子
9、和白细胞被清除清除炎症消退炎症消退两种转归两种转归临床表现蛋白尿蛋白尿血尿（肉眼、镜下）血尿（肉眼、镜下）水肿水肿高血压高血压肾功能损害肾功能损害蛋白尿蛋白尿 肾小球滤过屏障：孔径屏障：内皮窗孔径最大（70-100nm），上皮细胞足突间的裂孔最小40nm 电荷屏障：涎蛋白、硫酸肝素带负电荷 正常人：主要为小分子蛋白质（2-M G、溶菌酶）；24h尿蛋白定量：150mg/24h；定性：阴性 蛋白尿：150mg/24h；定性：阳性 大量蛋白尿：3.5g/24h 血尿血尿 新鲜尿沉渣镜检红细胞3/HP为镜下血尿镜下血尿，1L尿含1ml血即呈现肉眼血尿肉眼血尿。血尿定位：血尿定位：肾小球源性血尿常为无
10、痛性全程性血尿。大量蛋白尿/管型尿（红细胞管型），肾小球源性血尿。判断血尿来源方法：新鲜尿相差显微镜检查 尿红细胞容积分布曲线 产生原因：基底膜断裂 肾小管内受不同渗透压和PH影响水肿水肿 肾病性水肿：长期、大量蛋白尿血浆蛋白过低血浆胶体渗透压 液体从血管内渗入组织间隙水肿有效血容量RASS系统活性 ADH分泌加重水钠潴留水肿原发于肾内因素：肾小球血流量及GFR 远端肾小管对钠的回吸收 肾炎性水肿：GFR 球管失衡肾小球滤过分数（GFR/肾血浆流量）水钠潴留毛细血管通透性、BP水肿持续并加重。高血压高血压发生机制 钠、水潴留（容量依赖性高血压）肾素分泌（肾素依赖性高血压）肾实质损害、肾内降压物
11、质分泌减少肾功能损害肾功能损害 v急性肾衰竭（ARF）：见于急进性肾小球肾炎，肾病综合征等；v一过性肾功能损害：见于部分急性肾小球肾炎，肾病综合征等；v慢性肾衰竭（CRF）：见于慢性肾小球肾炎及各种慢性肾脏损害晚期。慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis)肾小球疾病病因 明确急性肾炎和慢性肾炎之间的关系 大多数慢性肾炎患者的病因不清 免疫介导性炎症（大部分）非免疫非炎症因素病理类型常见的有以下几型 系膜增生性肾炎（IgA和非IgA）膜性肾病 FsGs 系膜毛细血管性肾小球肾炎 硬化性肾小球肾炎临床表现青、中年为主，男性多，起病缓慢、隐袭 临床特点：临床特点：蛋白尿
12、：一般1-3g/d 血尿：肾小球源性血尿 水肿：轻到中度水肿，一般无体腔积液 高血压：部分患者有高血压，肾功能不全时可达90%肾功能损害：呈慢性进行性损害，常伴贫血，肾功能进展的快慢与病理类型有关。疾病进展疾病进展体倦乏力体倦乏力腰酸纳差腰酸纳差间断水肿间断水肿症状反复症状反复夜尿增多夜尿增多肾功能肾功能 减退减退尿毒症尿毒症临床表现 尿常规尿常规：蛋白尿（一般1-3g/d，部分大量蛋白尿）血常规血常规：正常或轻度贫血（WBC、PLT多正常）肾功能肾功能：多数病人可有较长时间的肾功能稳定期 随着病情进展到晚期，尿浓缩功能、SCr、Ccr 超声超声：早期肾脏大小正常，晚期双肾对称性缩小，皮质变薄
13、。实验室检查 尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿、尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿、高血压病史达高血压病史达1 1年以上，无论有无肾功能损害均应年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病；考虑此病；除外继发性肾炎及遗传性肾炎后，可诊断为慢性除外继发性肾炎及遗传性肾炎后，可诊断为慢性肾炎。肾炎。不到不到1年者年者,需行肾活检需行肾活检。呈急性肾炎综合征呈急性肾炎综合征.仅表现中度蛋白尿及轻、中度水肿。仅表现中度蛋白尿及轻、中度水肿。诊断 继发性肾小球肾炎继发性肾小球肾炎：如SLE、紫癜性肾炎、DN等。遗传性肾炎（遗传性肾炎（Alport综合征）综合征）青少年起病眼、耳、肾异常家族史 隐
14、匿性肾炎隐匿性肾炎 感染后急性肾炎感染后急性肾炎：潜伏期长1-2周、血补体C3，8周内恢复有自愈倾向无明显贫血、低蛋白血症及肾功能不全鉴别诊断 原发性高血压肾损害原发性高血压肾损害：有长期高血压病史肾小管功能损害较肾小球功能损害出现早尿改变轻微贫血出现晚、低蛋白血症轻常伴心脑并发症 糖尿病肾病糖尿病肾病 较长时间的糖尿病史 慢性肾盂肾炎：慢性肾盂肾炎：女性病人,有尿路感染反复发作史。尿检白细胞较多甚或有白细胞管型，尿蛋白少，以小分子蛋白为主。尿细菌检查阳性。肾小管功能损害较肾小球功能损害出现早且重。B超示双肾不对称缩小，且表面凹凸不平。目的：以防止和延缓肾功能进行性减退为主，而不以消除尿蛋白及
15、尿红细胞为目标。一、积极控制高血压血压控制达标 尿蛋白1g/d，血压125/75mmHg 尿蛋白1g/d，血压130/80mmHg选择具有肾脏保护作用的降压药物：ACEI/ARB 延缓肾功能恶化 降低尿蛋白 减轻肾小球硬化容量依赖性高血压：首选利尿剂肾素依赖性高血压：首选ACEI类药物，其次-受体阻制剂饮食：限盐3g/d治治 疗疗二、限制蛋白质及磷入量氮质血症期：蛋白质入量0.6g/kg/日，优质蛋白+-酮酸或肾必须氨基酸。三、抗凝和血小板解聚药 作用：稳定肾功能、减轻肾脏病理损伤 适应症：MN，膜增生性肾炎、IgA肾病 方法：潘生丁 300-400g/d、阿司匹林40-80g/d、肝素、华法
16、令四、糖皮质激素和细胞毒药物个体化治疗为主，根据病情区别对待；不主张积极应用；五、避免有害因素感染、劳累、妊娠及应用肾毒性药物。IgAIgA肾病肾病肾小球疾病肾小球疾病 多与感染因素有关-粘膜免疫 分子结构异常半乳糖缺陷的IgA1发病机制发病机制概念概念 肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球疾病 肾小球源性血尿最常见的病因光镜：弥漫性肾小球系膜细胞和系膜基质增生免疫荧光：IgA 呈颗粒样或团块样在系膜区或毛细血管壁分布常伴有C3沉积，也可有IgG、IgM沉积电镜：系膜区有电子致密物沉积病理病理PAS染色免疫荧光 好发于青少年，男性多见 前驱感染史 几乎所有患者均有血尿，部分为无症
17、状性尿异常 10-15%有肾炎综合征 10-20%为肾病综合征 少部分患者为急性肾衰 部分患者伴有高血压 10-20%患者10年内发展为慢性肾衰临床表现临床表现实验室检查实验室检查尿中红细胞增多，以变形红细胞为主尿蛋白可以阴性，也可有大量蛋白尿部分患者血清IgA水平 依靠活检标本的免疫病理检查 需排除导致继发性IgA沉积的疾病。诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断 链球菌感染后急性肾小球肾炎 薄基底膜肾病 非IgA系膜增生性肾炎 继发性IgA沉积为主的肾小球病 过敏性紫癜肾炎 慢性酒精性肝硬化 狼疮性肾炎治疗治疗预后差异大，需根据病理改变和临床表现；一、急性期：1、控制感染：2、急进性肾炎：二、慢性期：1、单纯血尿：2、肾病综合征：3、慢性肾小球肾炎：4、慢性肾功能不全：5、感染的预防与治疗：以往认为预后良好；临床表现多样，预后差别大；预后差的指标：持续高血压、蛋白尿 肾病综合征、血尿、肾功能异常 病理表现：肾小球硬化 间质纤维化、肾小管萎缩 大量新月体形成预后预后
