1、 泌尿系统疾病 慢性肾衰竭吉林大学第一医院肾内科吉林大学第一医院肾内科 崔明姬崔明姬 讲授主要内容定义和定义和分期分期病病 因因发病机制发病机制临床表现临床表现诊诊 断断预防和治疗预防和治疗123456 慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（CRFCRF）定义）定义 是指是指慢性肾脏病慢性肾脏病（CKD）引起的）引起的GFR下降及下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。慢性肾脏病慢性肾脏病（CKDCKD）定义定义1.肾损伤肾损伤 3个月，可有或无个月，可有或无GFR下降，下降，可表现为下面任意一条：可表现为下面任意一条：病理学检查异常病理学检查异常:和和/或或
2、肾损害的标志物：血或尿的组成成分异常；肾损害的标志物：血或尿的组成成分异常；或影像学检查异常或影像学检查异常2.GFR60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾脏损伤证据个月，有或无肾脏损伤证据K/DOQI，2002拓宽了肾脏病研究领域，强调肾损伤证据和GFR评估 提示早期发现、诊断和干预的重要性 CKD分期（K/DOQI）CKD与CRF的患病率与病因患病率明显上升n美国 CKD:15.1%（2011年）n目前我国 CKD:10.8%病病 因因慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病高血压肾病高血压肾病肾间质性肾间质性疾病疾病肾血管疾病肾血管疾病遗传性肾病遗传性肾病继发性肾病继发
3、性肾病其他其他 CRFCRF进展的危险因素进展的危险因素1 1、CRFCRF渐进性发展的危险因素：渐进性发展的危险因素：高血糖、高血压、蛋白尿高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟等、低蛋白血症、吸烟等,贫血、贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、营养不良、尿毒症毒高脂血症、高同型半胱氨酸血症、营养不良、尿毒症毒素等素等 2 2、CRFCRF急性加重的危险因素：急性加重的危险因素：累及肾脏的疾病复发或加重、累及肾脏的疾病复发或加重、有效血容量不足有效血容量不足、肾脏局肾脏局部血供急剧减少部血供急剧减少、严重高血压未能控制、肾毒性药物、泌、严重高血压未能控制、肾毒性药物、泌尿道梗阻、严重感染、高
4、钙血症、心力衰竭及肝衰竭等尿道梗阻、严重感染、高钙血症、心力衰竭及肝衰竭等 慢性肾衰的发病机制慢性肾衰的发病机制慢性肾衰进展的发生机制慢性肾衰进展的发生机制尿毒症症状的发生机制尿毒症症状的发生机制CRFCRF进展发病机制进展发病机制 1.1.肾单位高滤过：肾单位高滤过：病病 因因肾单位不断破坏肾单位不断破坏健存肾单位日益减少健存肾单位日益减少肾小球肾小球“三高三高”肾小球进行性硬化肾小球进行性硬化小球系膜细胞基质小球系膜细胞基质内皮损伤增生内皮损伤增生炎细胞浸润炎细胞浸润细胞凋亡增加细胞凋亡增加2.2.肾单位高代谢：肾单位高代谢：CRFCRF时残余肾单位肾小管高代谢状况，是肾时残余肾单位肾小管
5、高代谢状况，是肾小管萎缩、间质纤维化和肾单位进行性损害的重小管萎缩、间质纤维化和肾单位进行性损害的重要原因之一。要原因之一。CRF进展发生机制3 3、肾组织上皮细胞表型转化的作用：、肾组织上皮细胞表型转化的作用：在某些因子作用下，肾小管上皮细胞、肾小在某些因子作用下，肾小管上皮细胞、肾小球上皮细胞、肾间质成纤维细胞可转变为肌成纤球上皮细胞、肾间质成纤维细胞可转变为肌成纤维细胞，在肾间质纤维化或肾小球硬化中起重要维细胞，在肾间质纤维化或肾小球硬化中起重要作用。作用。CRF进展发生机制CRF进展发生机制4 4、某些细胞因子、某些细胞因子-生长因子的作用：生长因子的作用：如如TGF-TGF-、白细胞
6、介素、白细胞介素-1-1、血管紧张、血管紧张素素-II-II、MMPMMP、TIMPTIMP、PAI-IPAI-I等增多或表达上等增多或表达上调可加重肾小球硬化及肾间质纤维化。调可加重肾小球硬化及肾间质纤维化。5.5.其他其他 肾脏固有细胞的凋亡；肾脏固有细胞的凋亡；醛固酮过多。醛固酮过多。CRF进展发生机制尿毒症症状发生机制尿毒症症状发生机制1 1、肾脏排泄和代谢功能下降、肾脏排泄和代谢功能下降 导致水、电解质和酸碱平衡失调，如水、钠潴导致水、电解质和酸碱平衡失调，如水、钠潴留，高血压，代谢性酸中毒等留，高血压，代谢性酸中毒等 尿毒症症状发生机制2 2、尿毒症毒素的作用、尿毒症毒素的作用 （
7、3030余种）余种）小分子小分子（50050005000道尔顿）道尔顿）：核糖核酸酶、核糖核酸酶、2 2-微球蛋白、微球蛋白、维生素维生素A A等。等。3.3.肾脏内分泌功能障碍：肾脏内分泌功能障碍：促红细胞生成素（促红细胞生成素（EPOEPO）减少）减少 肾性贫血；肾性贫血；骨化三醇骨化三醇(1,25-(0H)(1,25-(0H)2 2D D3 3）肾性骨病；肾性骨病；尿毒症症状发生机制尿毒症症状发生机制 4.4.其他其他 持续炎症状态、营养素缺乏（持续炎症状态、营养素缺乏（蛋白质和某些氨基蛋白质和某些氨基酸、水溶性维生素、微量元素酸、水溶性维生素、微量元素 ）尿毒症症状发生机制 临床表现临
8、床表现（一）水、电解质和酸碱平衡失调（一）水、电解质和酸碱平衡失调 1 1、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒 动脉血动脉血HCOHCO3 3-15mmol/L6.5mmol/L6.5mmol/L，需即时抢救），需即时抢救）低钾血症低钾血症：摄入不足、胃肠道丢失过多、排钾利尿剂等摄入不足、胃肠道丢失过多、排钾利尿剂等。临床表现临床表现 （一）水、电解质和酸碱平衡失调（一）水、电解质和酸碱平衡失调 4 4、钙磷代谢紊乱：、钙磷代谢紊乱：低钙血症：摄入不足、活性维生素低钙血症：摄入不足、活性维生素D D缺乏、高磷血症缺乏、高磷血症、代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。高磷血症：高磷血症：尿中排磷减少，血磷升高。尿
9、中排磷减少，血磷升高。低低 CaCa、高、高P P 继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨营养不良继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨营养不良。临床表现临床表现 （一）水、电解质和酸碱平衡失调（一）水、电解质和酸碱平衡失调5 5、镁代谢紊乱：、镁代谢紊乱：高镁血症高镁血症：肾排镁减少。肾排镁减少。禁用含镁的禁用含镁的药物。药物。低镁血症：摄入不足或过多应用利尿剂。低镁血症：摄入不足或过多应用利尿剂。临床表现临床表现 （二）蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱（二）蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱 糖糖：糖耐量减低血糖；低血糖的发生高脂血症高脂血症：TG 、TCHO、VLDL 、LPa 、HDL维生素：维
10、生素：临床表现临床表现 氮质血症、低白蛋白血症、必需氨基酸下降蛋白质蛋白质：分解增多合成减少肾排泄下降胰高血糖素升高胰岛素受体障碍饮食摄入不足酶活性下降维生素A 、维生素B6和叶酸缺乏临床表现临床表现（三）心血管系统表现（三）心血管系统表现常见并发症常见并发症主要死因主要死因发生率比普通人群高发生率比普通人群高15152020倍，倍，ESRDESRD死因占死因占45 45 60%60%高血压高血压心血管表现心血管表现l 体液过多及心功能不全可致肺水肿和体液过多及心功能不全可致肺水肿和 胸腔积液；胸腔积液；l 尿毒症毒素致尿毒症肺水肿：尿毒症毒素致尿毒症肺水肿：“蝴蝶翼蝴蝶翼”临床表现临床表现（
11、四）呼吸系统症状四）呼吸系统症状 主要表现为食欲不振、恶心、呕吐、主要表现为食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味，是较早出现的症状。消化口腔有尿味，是较早出现的症状。消化道出血也较常见。道出血也较常见。临床表现临床表现（五）胃肠道症状五）胃肠道症状（六）血液系统表现（六）血液系统表现 主要是主要是出血倾向和贫血出血倾向和贫血 肾性贫血，是正常色素性正细胞性贫血；肾性贫血，是正常色素性正细胞性贫血；易出血，如鼻衄、皮肤瘀斑等易出血，如鼻衄、皮肤瘀斑等。临床表现肾性贫血发生的机制：肾性贫血发生的机制：EPOEPO生成减少生成减少 CRFCRF时潴留的毒性物质抑制时潴留的毒性物质抑制RBCRBC的生成的
12、生成 RBCRBC破坏加速破坏加速 造血物质的缺乏造血物质的缺乏 出血出血出血倾向：出血倾向：血小板功能降低、凝血因子血小板功能降低、凝血因子缺乏缺乏临床表现临床表现l早期：疲乏、失眠、注意力不集中；早期：疲乏、失眠、注意力不集中；l其后：性格改变、抑郁、记忆力减退；其后：性格改变、抑郁、记忆力减退；l尿毒症时反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、尿毒症时反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常。精神异常。l感觉神经障碍、神经肌肉兴奋性增加、透析失感觉神经障碍、神经肌肉兴奋性增加、透析失衡综合征、透析性痴呆。衡综合征、透析性痴呆。“尿毒症脑病尿毒症脑病”、“不宁退综合症不宁退综合症”临床表现临床
13、表现（七七）神经肌肉系统症状）神经肌肉系统症状l肾脏本身内分泌功能紊乱：活性维生素D3、促红细胞生成素不足；l糖耐量异常和胰岛素抵抗；l下丘脑-垂体内分泌功能紊乱：泌乳素等；l外周内分泌腺功能紊乱：继发性甲旁亢、甲状腺素降低、胰岛素受体障碍、性腺功能减退等。临床表现临床表现（八八）内分泌功能紊乱）内分泌功能紊乱 临床表现临床表现（九）骨骼病变（九）骨骼病变 慢性肾脏病患者存在钙、磷等矿物质代谢及内慢性肾脏病患者存在钙、磷等矿物质代谢及内分泌功能紊乱，导致矿物质异常、骨病、血管钙化分泌功能紊乱，导致矿物质异常、骨病、血管钙化等临床综合征，称之为等临床综合征，称之为慢性肾脏病慢性肾脏病-矿物质和骨
14、异常矿物质和骨异常（CKD-MBDCKD-MBD）。慢性肾衰竭出现的骨矿化和代谢异常）。慢性肾衰竭出现的骨矿化和代谢异常称为称为肾性骨营养不良肾性骨营养不良（即肾性骨病）。（即肾性骨病）。早期诊断依靠骨活检！早期诊断依靠骨活检！甲状旁腺功能血钙1,25(OH)2D3血磷 系统毒性造血：贫血造血：贫血神经：尿毒症周围神经炎神经：尿毒症周围神经炎免疫：感染免疫：感染心血管：异常钙化心血管：异常钙化内分泌代谢：胰岛素抵抗内分泌代谢：胰岛素抵抗及脂代谢紊乱及脂代谢紊乱其他：软组织钙化其他：软组织钙化PTHPTH肾性骨病高转化骨病高转化骨病低转化骨病低转化骨病混合性骨病混合性骨病临床表现临床表现（九九）
15、骨骼病变）骨骼病变 纤维囊性骨炎：PTH过高，破骨细胞过度活跃；骨再生不良：PTH浓度相对偏低，成骨因子不足；骨软化症：骨化三醇不足或铝中毒致骨组织钙化障碍；透析相关性淀粉样变骨病：2-微球蛋白。（一）基础疾病的诊断（一）基础疾病的诊断 依据病史、肾功能检查及相关临床表现，依据病史、肾功能检查及相关临床表现，各系统表现均可成为首发症状。各系统表现均可成为首发症状。行肾活检或彩超等检查明确基础疾病。行肾活检或彩超等检查明确基础疾病。诊诊 断断鉴别诊断鉴别诊断n肾前性氮质血症：补液；肾前性氮质血症：补液；n急性肾损伤：病史、化验检查（贫血、急性肾损伤：病史、化验检查（贫血、低钙血症、高磷血症、低钙
16、血症、高磷血症、PTHPTH升高）、影像升高）、影像学、肾图；学、肾图；n“慢性肾衰竭急性加重慢性肾衰竭急性加重”“慢性肾衰基础上急性肾损伤慢性肾衰基础上急性肾损伤”预防与治疗（一）早期防治对策和措施（一）早期防治对策和措施（二）营养治疗（二）营养治疗（三）药物治疗（三）药物治疗（四）（四）肾脏肾脏替代治疗替代治疗早期防治对策和措施早期防治对策和措施n初级预防：早期诊断，定期检查初级预防：早期诊断，定期检查n坚持基础病治疗：坚持基础病治疗：n避免或消除急剧恶化的危险因素，保护健存避免或消除急剧恶化的危险因素，保护健存 肾单位肾单位防治中防治中 早期防治对策和措施早期防治对策和措施具体防治措施：
17、具体防治措施：1 1、控制高血压（、控制高血压（130/80mmHg130/80mmHg）2 2、ACEIACEI及及ARBARB的独特作用的独特作用3 3、控制血糖、控制血糖4 4、控制蛋白尿（、控制蛋白尿（0.5g/24h0.5g/24h）5 5、其他（纠正贫血、减少毒素蓄积、降、其他（纠正贫血、减少毒素蓄积、降 脂、戒烟等）脂、戒烟等）毒素从哪来？毒素从哪来？优质蛋白优质蛋白-酮酸酮酸营养治疗营养治疗药物治疗1 1、纠正酸中毒和水、电解质紊乱、纠正酸中毒和水、电解质紊乱 (1)(1)代谢性酸中毒：碳酸氢钠口服或静点；代谢性酸中毒：碳酸氢钠口服或静点；(2)(2)水钠紊乱的防治：水钠紊乱的
18、防治：限制限制NaCLNaCL的摄入：的摄入：6-8g/d6-8g/d；明显水肿：；明显水肿：5-7g/d5-7g/d；严重者：严重者：2.5-5g/d2.5-5g/d；利尿剂：袢利尿剂、血液透析；利尿剂：袢利尿剂、血液透析；对于低钠血症酌情补钠对于低钠血症酌情补钠 药物治疗 (3)(3)高钾血症的防治：高钾血症的防治：限制钾摄入：限制钾摄入：纠正措施：积极纠正酸中毒；纠正措施：积极纠正酸中毒；袢利尿剂；袢利尿剂；葡萄糖葡萄糖-胰岛素溶液输入；胰岛素溶液输入；口服降钾树脂；口服降钾树脂；透析；透析；药物治疗药物治疗2 2、高血压的治疗、高血压的治疗 ACE抑制剂受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂钙通
19、道阻滞剂受体阻滞剂ARB药物治疗药物治疗3 3、贫血的治疗、贫血的治疗开始治疗：开始治疗：Hb100g/LHb100g/LrHuEPOrHuEPO剂量：剂量：80-120U/kg.W80-120U/kg.W注射方式：皮下或静脉注射注射方式：皮下或静脉注射靶目标值：靶目标值：110-120g/L110-120g/L影响疗效：主要为缺铁（口服或静脉补铁影响疗效：主要为缺铁（口服或静脉补铁）药物治疗4 4、低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗、低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗高磷血症：限制磷摄入、口服磷结合剂高磷血症：限制磷摄入、口服磷结合剂低钙血症：口服骨化三醇（监测钙、磷及低钙血症：口服骨化三醇
20、（监测钙、磷及PTHPTH）PTHPTH目标值：透析前目标值：透析前iPTHiPTH 35 35 110pg/mL110pg/mL HD HD患者患者iPTHiPTH 150 150 300pg/mL300pg/mL 药物治疗药物治疗原则与一般感染相同原则与一般感染相同GFRGFR调整剂量调整剂量肾毒性最小肾毒性最小5、防治感染、防治感染-抗生素的选择抗生素的选择药物治疗6 6、高脂血症的治疗、高脂血症的治疗透析前与一般高血脂患者相同，积极治疗。透析前与一般高血脂患者相同，积极治疗。透析后，高脂血症的标准宜放宽。透析后，高脂血症的标准宜放宽。药物治疗7 7、口服吸附疗法和导泻疗法、口服吸附疗法和导泻疗法 口服口服氧化淀粉、活性炭、大黄等；氧化淀粉、活性炭、大黄等；针对透析前患者，要注意水电解质。针对透析前患者，要注意水电解质。药物治疗药物治疗糖尿病肾衰糖尿病肾衰高尿酸血症高尿酸血症皮肤瘙痒皮肤瘙痒调整胰岛素剂量调整胰岛素剂量别嘌呤醇别嘌呤醇抗组胺药抗组胺药8、其、其 他他替代治疗替代治疗 GFR 10ml/min明显尿毒症症状明显尿毒症症状肾移植思考题思考题1、慢性肾脏病的分期？、慢性肾脏病的分期？2、CRF时心血管系统都有哪些表现？时心血管系统都有哪些表现？3、肾性贫血发生机制？、肾性贫血发生机制？4、纠正高钾血症都有哪些方法？、纠正高钾血症都有哪些方法？
