1、大学第一医院小儿消化科大学第一医院小儿消化科 diarrheao 概述概述o 易感因素易感因素o 病因病因o 发病机制发病机制o 临床表现临床表现o 评估评估o 治疗治疗2定义腹泻的定义是：腹泻的定义是：排便次数增多排便次数增多 排便性状改变排便性状改变腹泻是造成腹泻是造成5 5岁以下儿童岁以下儿童n 发病率发病率n 死亡率死亡率n 营养不良的主要原因之一营养不良的主要原因之一3儿童发病率高儿童发病率高45岁以下儿童发病：岁以下儿童发病：1.3亿例次亿例次/年，居第二位年，居第二位儿童死亡率高儿童死亡率高5全球全球55岁儿童死亡例数：岁儿童死亡例数：70 70 万万/年，第四位年，第四位我国我
2、国55岁儿童死亡病因分析，腹泻第十三位岁儿童死亡病因分析，腹泻第十三位6营养不良营养不良生长发育生长发育障碍障碍免疫功能免疫功能低下低下分类分类 临床上根据病因、病情、病程将腹泻分类为：临床上根据病因、病情、病程将腹泻分类为：感染性腹泻感染性腹泻 病因病因 非感染性腹泻非感染性腹泻 轻型腹泻轻型腹泻 病情病情 重型腹泻重型腹泻 急性腹泻急性腹泻 2 2周以内周以内 病程病程 迁延性腹泻迁延性腹泻 2 2周周-2-2月月 慢性腹泻慢性腹泻 2 2月以上月以上7小肠黏膜形态学小肠黏膜形态学小肠黏膜有两种主要结构：小肠黏膜有两种主要结构：*绒毛绒毛:主要由（主要由（90%）高柱状吸收性）高柱状吸收性
3、细胞（肠上皮细胞）细胞（肠上皮细胞）所覆所覆盖，具有刷状缘盖，具有刷状缘；杯状细胞杯状细胞 *隐窝细胞隐窝细胞:主要由无刷状缘的矮柱状分泌主要由无刷状缘的矮柱状分泌性细胞所覆盖性细胞所覆盖 肠细胞的防御屏障肠细胞的防御屏障:肠粘膜屏障的组成肠粘膜屏障的组成(1)(1)生物屏障生物屏障:肠道菌群的占位效应肠道菌群的占位效应(2)(2)机械屏障机械屏障:上皮细胞及细胞间紧密连接的完整性、粘液上皮细胞及细胞间紧密连接的完整性、粘液层和肠蠕动层和肠蠕动 (3)(3)化学屏障化学屏障:胃酸、胆汁、胰蛋白酶、溶菌酶和肠液胃酸、胆汁、胰蛋白酶、溶菌酶和肠液 (4)(4)免疫屏障免疫屏障:肠道相关淋巴组织肠道
4、相关淋巴组织(GALT)(GALT)和和sIgAsIgA (5)(5)肠肠-肝轴肝轴:肝脏的免疫和清除作用肝脏的免疫和清除作用 生理状态下，肠功能由肠内分泌系统、免疫系统和肠神经系统共同调控 三大系统多层面相互作用，调控肠细胞转运功能、细胞旁路渗透性、肠动力和微循环机制研究的基础：理解生理状态下的肠功能调控唐宏,2015 CDS病因病因（一）、易感因素（内因）（一）、易感因素（内因）1 1、消化系统发育尚未成熟、消化系统发育尚未成熟 2 2、屏障功能尚未完善、屏障功能尚未完善 3 3、人工喂养、人工喂养 4 4、生长发育快，胃肠道负担重、生长发育快，胃肠道负担重（二）感染因素（肠道内感染（二）
5、感染因素（肠道内感染)151 1、病毒、病毒 主要病原为主要病原为轮状病毒轮状病毒，其次为肠道病毒（克，其次为肠道病毒（克萨奇病毒、埃可病毒），还有诺沃克、冠状、星状和杯萨奇病毒、埃可病毒），还有诺沃克、冠状、星状和杯状病毒。状病毒。2 2、细菌、细菌 分两大类：分两大类：（1 1）非侵袭性细菌）非侵袭性细菌 如如霍乱弧菌、产毒性大肠杆菌霍乱弧菌、产毒性大肠杆菌、产气荚膜杆菌等。主要产生肠毒素导致食物消化吸收障产气荚膜杆菌等。主要产生肠毒素导致食物消化吸收障碍、肠道功能紊乱。碍、肠道功能紊乱。（2 2）侵袭性细菌）侵袭性细菌 如如志贺氏菌属、侵袭性大肠杆菌志贺氏菌属、侵袭性大肠杆菌、空弯菌、耶
6、尔森菌、金葡菌等。主要侵袭破坏肠黏膜导空弯菌、耶尔森菌、金葡菌等。主要侵袭破坏肠黏膜导致肠黏膜炎变，此类细菌有些亦有产生肠毒素功能。致肠黏膜炎变，此类细菌有些亦有产生肠毒素功能。163 3、真菌：念珠菌、曲菌、毛霉菌，白色念珠、真菌：念珠菌、曲菌、毛霉菌，白色念珠菌多见。菌多见。4 4、寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫等。隐孢子虫等。5 5、症状性腹泻、症状性腹泻 ：（肠道外感染：（肠道外感染）17（三）非感染因素（三）非感染因素 1 1、食饵性腹泻：喂养不当。、食饵性腹泻：喂养不当。2 2、过敏性腹泻：对牛奶或豆浆过敏。、过敏性腹泻：对牛奶或豆
7、浆过敏。3 3、其它：天凉腹部受凉肠蠕动增快、其它：天凉腹部受凉肠蠕动增快 天热消化酶分泌不足天热消化酶分泌不足 原发性或继发性双糖酶缺乏等原发性或继发性双糖酶缺乏等18急性腹泻的发病机理急性腹泻的发病机理19发发 病病 机机 制制主要涉及四个方面主要涉及四个方面（一）分泌性（一）分泌性 肠腔内电解质分泌过多；肠腔内电解质分泌过多；（二）渗出性（二）渗出性 炎症所致的液体大量渗出；炎症所致的液体大量渗出；（三）渗透性（三）渗透性 肠腔内存在大量不能吸收的具有肠腔内存在大量不能吸收的具有 渗透性的物质渗透性的物质（四）肠运动功能异常（四）肠运动功能异常 蠕动过快或过慢蠕动过快或过慢 不同病因引起
8、的腹泻其机制亦不同，不少腹泻并不同病因引起的腹泻其机制亦不同，不少腹泻并非单一机制引起非单一机制引起20轮状病毒腹泻的致病机理轮状病毒腹泻的致病机理21 轮状病毒侵入吸收性微绒毛的肠上皮细胞但对隐窝细胞没有影响轮状病毒侵入吸收性微绒毛的肠上皮细胞但对隐窝细胞没有影响 病毒复制并且被感染的肠上皮细胞被破坏病毒复制并且被感染的肠上皮细胞被破坏 轮状病毒腹泻的致病机理轮状病毒腹泻的致病机理o感染的吸收性肠上皮细胞死感染的吸收性肠上皮细胞死亡导致区域性上皮细胞破坏亡导致区域性上皮细胞破坏及绒毛变短及绒毛变短 o被破坏的吸收性上皮细胞很被破坏的吸收性上皮细胞很快被来自于隐窝的细胞所替快被来自于隐窝的细胞
9、所替代代 由不成熟的非吸收性的分由不成熟的非吸收性的分泌性细胞所覆盖的微绒毛的泌性细胞所覆盖的微绒毛的性质：性质：-无刷状缘无刷状缘-无刷状缘产生的酶无刷状缘产生的酶 oNSP4-NSP4-多种功能的液体分泌诱多种功能的液体分泌诱导剂导剂221 12 2 1 1轮状病毒通过破坏屏障功能等多种机制导致腹泻轮状病毒通过破坏屏障功能等多种机制导致腹泻Gut Microbes,2010,1(1):4-21.唐宏，唐宏，2015 CDS.致泻机制NSP4致Ca2+破坏微绒毛细胞骨架屏障功能破坏细胞旁路水/电解质流动增加腹泻NSP4致Ca2+Cl-分泌腹泻轮状病毒感染SI和SGLT1减少碳水化合物消化不良
10、腹泻轮状病毒感染病毒进入病毒进入形成病毒质形成病毒质释放毒素释放毒素NSP4胞内胞内Ca2+胞内胞内Ca2+Sucrose isomerase(SI)sodium/glucose cotransporter(SGLT1)轮状病毒腹泻有三种机制：(i)吸收性肠上皮细胞破坏，引起吸收异常,(ii)感染的肠上皮细胞释放的血管活性物质导致肠绒毛缺血，并激活肠神经系统(iii)病毒非结构蛋白NSP4 激发的小肠分泌增加病毒侵入轮状病毒感染纤毛顶端的成熟肠上皮细胞：病毒VP4介导脂筏依赖的方式进入细胞TLP形成DLP NSP4 释放Ca2+病毒性肠炎发病机制病毒性肠炎发病机制 病毒侵入小肠绒毛上皮细胞病毒
11、侵入小肠绒毛上皮细胞 细胞毁坏细胞毁坏 载体减少载体减少 绒毛脱落绒毛脱落 双糖酶不足双糖酶不足 葡萄糖与钠葡萄糖与钠 偶联转运偶联转运 细胞裸露细胞裸露 乳糖积滞乳糖积滞 功能障碍功能障碍 水电解质水电解质 短链有机酸短链有机酸 渗渗 漏漏 肠腔渗透压肠腔渗透压 腹泻水样便腹泻水样便 （渗透性腹泻）（渗透性腹泻）24肠毒素性腹泻的发病机理肠毒素性腹泻的发病机理1-1-肠毒素性细菌分泌肠毒素性细菌分泌肠毒素肠毒素2-2-毒素刺激毒素刺激 C-AMP C-AMP 3-c-AMP3-c-AMP增加导致增加导致 :n 抑制微绒毛细胞吸收抑制微绒毛细胞吸收 NaNa+&ClCl-n 刺激隐窝细胞分泌刺
12、激隐窝细胞分泌 ClCl-25肠毒素性腹泻的发病机理肠毒素性腹泻的发病机理产毒素性细菌粘附在肠上皮刷状缘产毒素性细菌粘附在肠上皮刷状缘 不耐热毒素不耐热毒素 耐热毒素耐热毒素 与小肠细胞膜与小肠细胞膜 上受体结合上受体结合 激活腺苷酸环化酶激活腺苷酸环化酶 激活鸟苷酸环化酶激活鸟苷酸环化酶 ATP cAMP GTP cGMP 抑制小肠吸收抑制小肠吸收 减少减少Na，H2O的吸收的吸收 Na，CL，H2O 促进促进CL的分泌的分泌 （分泌性腹泻）（分泌性腹泻）26肠侵入性微生物肠侵入性微生物27侵袭性细菌肠炎的发病机制侵袭性细菌肠炎的发病机制 侵袭性细菌侵袭性细菌 侵袭小肠或结肠壁侵袭小肠或结肠
13、壁 某些菌亦产生毒素某些菌亦产生毒素 小肠或结肠壁炎性细胞浸润小肠或结肠壁炎性细胞浸润 肠壁充血水肿渗出溃疡肠壁充血水肿渗出溃疡 菌痢样大便含大量菌痢样大便含大量WBC、RBC （渗出性腹泻）（渗出性腹泻）28非感染性腹泻的发病机制非感染性腹泻的发病机制 进食量多或成分不当进食量多或成分不当 食物消化吸收不充分食物消化吸收不充分 积滞在小肠上部积滞在小肠上部 胃酸胃酸 小肠下部细菌上窜小肠下部细菌上窜（内源性感染）（内源性感染）分解发酵腐败食物分解发酵腐败食物 产生短链有机酸产生短链有机酸 胺类胺类 肝解毒功能肝解毒功能 肠腔渗透压肠腔渗透压 肠蠕动肠蠕动 毒素入血毒素入血 腹泻腹泻 中毒症状
14、中毒症状 （肠运动功能异常性腹泻）（肠运动功能异常性腹泻）29临床表现临床表现急性腹泻的临床表现急性腹泻的临床表现 1 1、腹泻的共同临床表现、腹泻的共同临床表现（1 1）、轻型：起病可急可缓，以胃肠道症状为主，）、轻型：起病可急可缓，以胃肠道症状为主，无脱水、电解质、酸碱平衡紊乱及全身中毒症状。无脱水、电解质、酸碱平衡紊乱及全身中毒症状。（2 2）、重型：急性起病，多由肠道内感染引起。）、重型：急性起病，多由肠道内感染引起。胃肠道症状：胃肠道症状：全身中毒症状全身中毒症状 水、电解质、酸碱平衡紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱30脱水脱水 由于吐泻失水及摄入不足导致不同程度脱水；由于吐泻失水及摄入
15、不足导致不同程度脱水；由于水盐丧失比例不同导致不同性质脱水，由于水盐丧失比例不同导致不同性质脱水，如等渗、低渗、高渗脱水如等渗、低渗、高渗脱水.故临床上判断脱水时不但要估计脱水的故临床上判断脱水时不但要估计脱水的程度程度，亦要估计脱水的亦要估计脱水的性质性质。3132轻、中、重度脱水程度的鉴别轻、中、重度脱水程度的鉴别观察指标观察指标 轻轻 中中 重重呼吸呼吸 正常正常 深，也可快深，也可快 深和快深和快前囟眼窝前囟眼窝 稍凹稍凹 明显凹明显凹 深凹深凹皮肤弹性皮肤弹性 稍差稍差 明显差明显差 极差极差口腔粘膜口腔粘膜 稍干稍干 干燥苍白干燥苍白 干燥发灰干燥发灰泪（哭时）泪（哭时）有有 泪少
16、泪少 无泪无泪尿尿 量量 稍少稍少 明显少明显少 极少无尿极少无尿脉脉 搏搏 正常正常 稍弱稍弱 细数细数血血 压压 正常正常 稍低稍低 下降下降 心心 率率 正常正常 增快增快 增快增快皮肤灌注皮肤灌注 正常正常 正常正常 减少，出现花纹减少，出现花纹 体液丢失体液丢失 50mlkg 50-100mlkg 100-120mlkg33脱水的性质脱水的性质腹泻时脱水的性质在临床上多表现为：腹泻时脱水的性质在临床上多表现为：轻轻-中度脱水中度脱水-等渗脱水；等渗脱水；重度脱水重度脱水-低渗脱水；低渗脱水；高渗脱水少见。高渗脱水少见。34代谢性酸中毒代谢性酸中毒 原因原因:泻泻丢失大量碱性肠液；丢失
17、大量碱性肠液；失水失水血容量血容量血液浓缩、血流缓慢血液浓缩、血流缓慢组织缺氧无氧酵解组织缺氧无氧酵解乳酸乳酸；进食少，吸收不良，脂肪分解进食少，吸收不良，脂肪分解酮血症；酮血症；肾血流量少，尿少，酸性代谢产物潴留。肾血流量少，尿少，酸性代谢产物潴留。35代谢性酸中毒代谢性酸中毒轻度轻度 临床表现不明显，稍有烦躁，呼吸稍快临床表现不明显，稍有烦躁，呼吸稍快；中度中度 烦躁萎靡、口唇樱桃红、呼吸深而快烦躁萎靡、口唇樱桃红、呼吸深而快；重度重度 昏睡昏迷、口唇樱桃红或紫绀，呼吸深快，昏睡昏迷、口唇樱桃红或紫绀，呼吸深快，面色发灰或紫绀，伴周围循环障碍面色发灰或紫绀，伴周围循环障碍。36电解质紊乱电
18、解质紊乱低钾血症（低钾血症（3.55.53.55.5mmol/lmmol/l）原因原因:吐泻失钾；吐泻失钾；进食少摄入不足；进食少摄入不足；肾保钾功能差，肾保钾功能差，缺钾时仍有钾排出。缺钾时仍有钾排出。在脱水、酸中毒时，血钾可以正常。在脱水、酸中毒时，血钾可以正常。在脱水、酸中毒纠正后，血钾容易下降在脱水、酸中毒纠正后，血钾容易下降。37低钾的临床表现低钾的临床表现骨骼肌：骨骼肌：四肢无力、肌腱反射减弱或消四肢无力、肌腱反射减弱或消 失，失，重者重者-弛缓性瘫痪；弛缓性瘫痪；平滑肌：平滑肌：腹胀、肠鸣音减弱，重者腹胀、肠鸣音减弱，重者-低钾性肠麻痹；低钾性肠麻痹；心肌：心肌：心悸、心律失常，
19、甚至室颤，心悸、心律失常，甚至室颤，心肌张力心肌张力 心音低钝；心音低钝；心电图：心电图：S-TS-T段下移，段下移，T T波平坦、倒置，波平坦、倒置，Q-T Q-T 间期延长，出现病理性间期延长，出现病理性U U波。波。38低钙血症（低钙血症（2.22.72.22.7mmol/lmmol/l）腹泻较久或有佝偻病活动期的患儿，血钙低，但脱腹泻较久或有佝偻病活动期的患儿，血钙低，但脱水、酸中毒时，由于血液浓缩，离子钙不低的情况下，水、酸中毒时，由于血液浓缩，离子钙不低的情况下，可不出现低钙症状，脱水、酸中毒纠正后，离子钙减少可不出现低钙症状，脱水、酸中毒纠正后，离子钙减少（1.91.9mmol/
20、lmmol/l）即出现低钙表现。即出现低钙表现。显性症状：显性症状：手足搐溺；惊厥；喉痉挛。手足搐溺；惊厥；喉痉挛。隐性体征：隐性体征：面神经征；腓骨小头反射面神经征；腓骨小头反射+；陶瑟氏征；陶瑟氏征+。39低镁血症（低镁血症（0.740.790.740.79mmol/lmmol/l）o 少数久泻营养不良的患儿可出现低镁血症，少数久泻营养不良的患儿可出现低镁血症，其症状同低钙，在用钙剂治疗无效时，应考其症状同低钙，在用钙剂治疗无效时，应考虑到低镁（虑到低镁（0.650.65mmol/lmmol/l）。）。40几种常见类型肠炎的临床特点：几种常见类型肠炎的临床特点：o 轮状病毒肠炎：轮状病毒肠
21、炎：秋冬季；秋冬季；624624月的婴幼儿；月的婴幼儿；起病急常伴发热和上感；起病急常伴发热和上感；病初即吐常先于泻；大便次数多、量多，水分多；病初即吐常先于泻；大便次数多、量多，水分多；常伴脱水酸中毒；常伴脱水酸中毒；可侵犯多个脏器，如心肌、脑；可侵犯多个脏器，如心肌、脑；自限性病程，一般自限性病程，一般3838天，少数较长；天，少数较长；大便常规偶有少量白细胞；大便常规偶有少量白细胞；病初病初1313天可从便中分离出病毒。天可从便中分离出病毒。*产毒素性细菌引起的肠炎表现与轮状病毒肠炎相似，产毒素性细菌引起的肠炎表现与轮状病毒肠炎相似，鉴别主要结合发病季节及依靠病原学检查。鉴别主要结合发病
22、季节及依靠病原学检查。41侵袭性细菌肠炎的共同特点侵袭性细菌肠炎的共同特点o 消化道症状：消化道症状：起病急，常伴恶心、呕吐起病急，常伴恶心、呕吐、腹胀、腹胀 ，腹痛，排黏液脓血便。腹痛，排黏液脓血便。o 全身中毒症状：全身中毒症状：发热、烦躁、萎靡、重发热、烦躁、萎靡、重者昏睡昏迷，甚至休克。可伴脱水、电者昏睡昏迷，甚至休克。可伴脱水、电解质紊乱、酸中毒。解质紊乱、酸中毒。o 大便常规：大便常规：大量白细胞和数量不等的红大量白细胞和数量不等的红细胞。培养可找到相应的致病菌。细胞。培养可找到相应的致病菌。*空弯菌、空弯菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门氏菌属肠炎耶尔森菌、鼠伤寒沙门氏菌属肠炎,为人、为人
23、、畜、禽共患性疾病，家畜和家禽是重要的传染源。畜、禽共患性疾病，家畜和家禽是重要的传染源。42抗生素诱发性肠炎抗生素诱发性肠炎o 金葡菌肠炎：金葡菌肠炎：中毒症状重，大便特点：为暗绿色（海水中毒症状重，大便特点：为暗绿色（海水样），量多带有黏液，少数为血便，镜检：大量脓细胞样），量多带有黏液，少数为血便，镜检：大量脓细胞及成簇的及成簇的G+G+菌。培养阳性，凝固酶阳性。菌。培养阳性，凝固酶阳性。o 伪膜性小肠结肠炎：伪膜性小肠结肠炎：（难辨梭状芽孢杆菌）大便黄绿色（难辨梭状芽孢杆菌）大便黄绿色，水样便，可有伪膜，厌氧菌培养，水样便，可有伪膜，厌氧菌培养+。o 真菌性肠炎：真菌性肠炎：常伴鹅口疮
24、，大便泡沫状或豆腐渣样，镜常伴鹅口疮，大便泡沫状或豆腐渣样，镜检检 真菌孢子。多为白色念珠菌所致。真菌孢子。多为白色念珠菌所致。43迁延性、慢性腹泻迁延性、慢性腹泻1、病因、病因 感染感染 营养不良营养不良 免疫功能低下免疫功能低下 其它其它 腹泻不愈腹泻不愈2、发病机制、发病机制营养不良（重度）营养不良（重度）胃粘膜萎缩。胃酸、消化酶胃粘膜萎缩。胃酸、消化酶 腹腹免疫功能免疫功能 肠粘膜上皮细胞受损。乳糖酶肠粘膜上皮细胞受损。乳糖酶 泻泻 感染滥用抗生素感染滥用抗生素 菌群失调菌群失调 不不 愈愈3、表现：病程长，反复，大便时好时坏，消耗严重、表现：病程长，反复，大便时好时坏，消耗严重 4、
25、检查：便常规，便培养，免疫功能，消化酶，活检，、检查：便常规，便培养，免疫功能，消化酶，活检，X-ray。44实验室检查实验室检查（一）病原学（一）病原学 许多基层医院难以做到许多基层医院难以做到病毒病毒 病毒分离、电镜、免疫学等方法。病毒分离、电镜、免疫学等方法。细菌细菌 大便细菌培养大便细菌培养+药敏药敏 真菌真菌 大便镜检菌丝、孢子。大便镜检菌丝、孢子。寄生虫寄生虫 镜检原虫、虫卵，阿米巴包涵体。镜检原虫、虫卵，阿米巴包涵体。（二）大便常规（二）大便常规 根据大便中有否白细胞将腹泻分为二类：根据大便中有否白细胞将腹泻分为二类：侵袭性肠炎（大便中较多白细胞）；侵袭性肠炎（大便中较多白细胞）
26、；其他病因所致的腹泻（大便中无或少有白细胞）。其他病因所致的腹泻（大便中无或少有白细胞）。（三）生化检查（三）生化检查 血离子血离子,血气分析血气分析45诊诊 断断（一）根据发病季节，病史，泻、吐等临床表（一）根据发病季节，病史，泻、吐等临床表 现及大便性状即可做出诊断；现及大便性状即可做出诊断；（二）判断有否脱水、电解质紊乱及酸中毒；（二）判断有否脱水、电解质紊乱及酸中毒；（三）注意寻找病因，必要时做病原学检查。（三）注意寻找病因，必要时做病原学检查。46鉴别诊断鉴别诊断（一）大便无或少有白细胞者（一）大便无或少有白细胞者1 1、生理性腹泻、生理性腹泻多见于多见于6 6月以内婴儿；月以内婴儿
27、；外观虚胖，常伴湿疹；外观虚胖，常伴湿疹；生后不久即泻，除大便次数增多外，无其他生后不久即泻，除大便次数增多外，无其他症状；生长发育不受影响；症状；生长发育不受影响；添加辅食后大便转为正常。添加辅食后大便转为正常。472、导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病、导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病 乳糖酶缺乏乳糖酶缺乏 过敏性腹泻过敏性腹泻 原发性胆酸吸收不良等。原发性胆酸吸收不良等。48（二）大便有较多白细胞者（二）大便有较多白细胞者1 1、细菌性痢疾：常有接触史，起病急，全身症状重，排脓血、细菌性痢疾：常有接触史，起病急，全身症状重，排脓血便伴里急后重，大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细便伴里
28、急后重，大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，同侵袭菌肠炎难以鉴别，大便培养可确诊。胞，同侵袭菌肠炎难以鉴别，大便培养可确诊。2 2、坏死性肠炎、坏死性肠炎 中毒症状重：中毒症状重：发热、腹痛腹胀、频繁呕吐；发热、腹痛腹胀、频繁呕吐；大便大便 ：暗红色糊状，渐出现典型的赤豆汤样暗红色糊状，渐出现典型的赤豆汤样 血便；血便；腹部腹部X X线线 ：小肠限局性充气扩张小肠限局性充气扩张 ，肠间隙增宽，肠壁积气，肠间隙增宽，肠壁积气49患儿患儿2 2岁，体重岁，体重1010公斤，因吐泻公斤，因吐泻3 3天于天于8 8月月2 2日来院。日来院。大便大便15-2015-20次日，蛋花汤样，量多，呕吐次日
29、，蛋花汤样，量多，呕吐7-87-8次日，次日，为胃内容物，尿少，哭无泪。为胃内容物，尿少，哭无泪。查体：表情淡漠，皮肤弹性极差，粘膜苍白干燥，眼查体：表情淡漠，皮肤弹性极差，粘膜苍白干燥，眼窝深度凹陷，口唇樱桃红，双肺未见异常，心率窝深度凹陷，口唇樱桃红，双肺未见异常，心率140140次次分，律整，心音低钝，腹胀、肠鸣音减弱，四肢厥冷，分，律整，心音低钝，腹胀、肠鸣音减弱，四肢厥冷，皮肤花纹阳性。皮肤花纹阳性。o 请提出相关检查请提出相关检查o 可能诊断？可能诊断？50复习预习知识复习预习知识o 病例诊断病例诊断o 小儿体液平衡的特点：小儿体液平衡的特点：体液的总量与分布体液的总量与分布体液的
30、电解质组成体液的电解质组成小儿水的代谢特点小儿水的代谢特点o 小儿水代谢特点：小儿水代谢特点：水的生理需要量水的生理需要量水排出水排出水平衡的调节水平衡的调节51此患儿诊断为：此患儿诊断为：急性重型感染性腹泻急性重型感染性腹泻 重度脱水重度脱水 低渗性脱水低渗性脱水 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 低钾血症低钾血症 52治治 疗疗原则：调整饮食；防治脱水；原则：调整饮食；防治脱水；合理用药；加强护理防止并发症。合理用药；加强护理防止并发症。53（一）饮食疗法：强调继续喂养，（一）饮食疗法：强调继续喂养，不提倡禁食不提倡禁食。1 1、母乳喂养者、母乳喂养者2 2、人工喂养者、人工喂养者3 3、呕吐重者
31、、呕吐重者4 4、病毒性肠炎、病毒性肠炎5 5、腹泻停止后喂养、腹泻停止后喂养54母乳喂养患儿母乳喂养患儿55补液后继续补液后继续 母乳喂养母乳喂养配方奶喂养患儿配方奶喂养患儿 o 补液后继续服用原来的补液后继续服用原来的“正常正常”配方和配方和“正常正常”浓度浓度o 给予乳糖不耐受患儿（轮状病毒）低乳给予乳糖不耐受患儿（轮状病毒）低乳糖或不含乳糖的配方奶。糖或不含乳糖的配方奶。56混合喂养的患儿混合喂养的患儿o 继续日常喂养继续日常喂养o 少量多次喂养（每少量多次喂养（每3-43-4小时）小时）o 避免过甜食物避免过甜食物o 减少牛奶摄入减少牛奶摄入o 避免高纤维饮食避免高纤维饮食o 避免有
32、导泻作用的饮食避免有导泻作用的饮食 57进一步治疗进一步治疗o 腹泻的药物治疗腹泻的药物治疗58（二）合理用药（二）合理用药控制感染控制感染 （1 1）大便无或少有白细胞者：强调饮食疗法、液体疗法，）大便无或少有白细胞者：强调饮食疗法、液体疗法，选用微生态制剂和粘膜保护剂，一般不选用抗生素。选用微生态制剂和粘膜保护剂，一般不选用抗生素。（2 2）大便有较多白细胞者：为侵袭菌感染，应根据临床）大便有较多白细胞者：为侵袭菌感染，应根据临床特点针对性选药。特点针对性选药。病因不明者：病因不明者：空肠弯曲菌者空肠弯曲菌者 金葡菌者金葡菌者 伪膜性肠炎伪膜性肠炎 真菌性肠炎真菌性肠炎59对症治疗对症治疗
33、（1 1）微生态疗法和消化酶）微生态疗法和消化酶（2 2）肠黏膜保护剂）肠黏膜保护剂（3 3）抗分泌治疗）抗分泌治疗 （4 4）避免用止泻剂）避免用止泻剂（5 5）补锌治疗）补锌治疗（6 6）粪菌移植）粪菌移植60液体疗法液体疗法fluid therapy儿童体液平衡的特点：儿童体液平衡的特点：1 1、年龄越小，体液总量相对越多、年龄越小，体液总量相对越多2 2、电解质组成与成人相似、电解质组成与成人相似3 3、水代谢与成人不同、水代谢与成人不同631、口服补液、口服补液（1 1）用于脱水的预防，以及轻、中度脱水）用于脱水的预防，以及轻、中度脱水无周围循环障碍的患儿；无周围循环障碍的患儿；（2
34、 2）有明显腹胀、休克、心肾功能不全及）有明显腹胀、休克、心肾功能不全及新生儿不宜口服补液。新生儿不宜口服补液。64口服补液盐（口服补液盐（ORSORS）配方配方 NaclNacl 2.6g 2.6g 枸橼酸钠枸橼酸钠 2.9g 2.9g 加水至加水至10001000ml ml 8080ml/Kg/dml/Kg/d 氯化钾氯化钾 1.5 1.5g g 葡萄糖葡萄糖 13.5g13.5g65每次大便后每次大便后10ml/kg,10ml/kg,适用于轻度或中度脱水无严重呕吐者适用于轻度或中度脱水无严重呕吐者2 2、静脉补液、静脉补液o 用于中用于中-重度脱水或吐泻重，腹胀的患儿。重度脱水或吐泻重，
35、腹胀的患儿。o 预备知识：预备知识：（1 1）液体疗法常用溶液的种类）液体疗法常用溶液的种类 非电解质溶液非电解质溶液 510%510%葡萄糖因进入体内被氧化成葡萄糖因进入体内被氧化成COCO2 2、H H2 2O O并提并提供能量，无维持血浆晶体渗透压作用，故称无张液。供能量，无维持血浆晶体渗透压作用，故称无张液。66电解质溶液电解质溶液 0.9%0.9%NacLNacL：等张液，渗透压与血浆相似，等张液，渗透压与血浆相似，NaNa+154 Cl154 Cl-154154，两者相加两者相加308308mOsm/LmOsm/L。NaNa+：ClCl-=1=1：1,1,而而血浆中血浆中NaNa+
36、：ClCl-=3=3（142142）：）：2 2（103103）所以所以0.9%0.9%NaCLNaCL中中ClCl-1 1含量比血浆高含量比血浆高1/31/3，不含，不含HCOHCO3 3-故大量输入时可使血浆故大量输入时可使血浆HCOHCO3 3-被稀释，血被稀释，血ClCl-1-1增高，发生高增高，发生高ClCl-1-1性酸中毒。性酸中毒。67碱性溶液：主要用于纠正酸中毒碱性溶液：主要用于纠正酸中毒NaHCONaHCO3 3：常用剂型常用剂型 5%5%浓度（浓度（3.63.6个张）个张）等张液等张液 1.4%1.4%临床上紧急情况下可直接用临床上紧急情况下可直接用5%5%NaHCONaH
37、CO3 3 5ml/kg 5ml/kg 提高提高COCO2 2CP 5mmol/LCP 5mmol/L，新生儿用新生儿用1.4%1.4%NaHCO3NaHCO3 4ml/kg4ml/kg提高提高COCO2 2CP1mmol/LCP1mmol/L。碱性液体的碱性液体的mmolmmol数数-剩余碱（剩余碱（BE）0.3 0.3 kg kg 碱性液体的碱性液体的mlml数数-BE 0.5 0.5 kgkg5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠1 1 ml ml 0.6mmol注：实际计算注：实际计算NaHCONaHCO3 3的量先给的量先给1/21/31/21/3。68氯化钾溶液氯化钾溶液安全浓度安全浓度 0.3
38、%;0.3%;总量总量8 8小时输完小时输完 禁忌静脉注射或快速静点禁忌静脉注射或快速静点 见尿补钾见尿补钾69（2 2）张力的概念：）张力的概念：血浆中阳离子和阴离子总量约血浆中阳离子和阴离子总量约300300mOsmmOsm/L/L维持着血维持着血浆晶体渗透压，把此定为浆晶体渗透压，把此定为1 1个张，亦称等张（等渗）。个张，亦称等张（等渗）。等张溶液等张溶液+等张溶液等张溶液=等张等张 等张溶液等张溶液+葡萄糖或水葡萄糖或水 等张等张 张力计算公式：张力张力计算公式：张力=电解质溶液份数电解质溶液份数/总份数总份数70常用静脉补液混合溶液的配制比例常用静脉补液混合溶液的配制比例溶液种类溶
39、液种类 0.9NaCL 5-10Glu 1.4NaHCO3 张力张力2：1等张液等张液 2份份 1份份 12：3：1液液 2 3 1 124：3：2液液 4 3 2 231：4 液液 1 4 1/5 生理维持液生理维持液 1 4（0.15KCL）1371常用静脉补液混合溶液的简单配制常用静脉补液混合溶液的简单配制溶液种类溶液种类 10.NaCL 5-10Glu 5NaHCO3 张力张力2：1等张液等张液 30ml 500ml 47ml 12：3：1液液 15ml 500ml 24ml 124：3：2液液 20ml 500ml 33ml 231：4 液液 10ml 500ml 15生理维持液生理
40、维持液 10ml 500ml（0.15KCL）1372腹泻第一天补液腹泻第一天补液第一阶段第一阶段改善循环改善循环（扩容）（扩容）0.5-1h0.5-1h第二阶段第二阶段继续纠正继续纠正累计损失累计损失8-12h8-12h第三阶段第三阶段继续补液阶段继续补液阶段12-16h12-16h20ml/Kg 2:1等张含钠液等张含钠液情况改善情况改善低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水2/3张含钠液张含钠液1/2-2/3张张1/3张含钠液张含钠液补充继续损失和生理需要量用补充继续损失和生理需要量用1/3-1/2张含钠液张含钠液脱水静脉补液（第一天用量、成分及速度）脱水静脉补液（
41、第一天用量、成分及速度）脱水程度脱水程度 累积损失量累积损失量 继续损失量继续损失量 生理需要量生理需要量 总量总量 （mlkg）（mlkg）（mlkg）（mlkg）轻轻 30-50 90-120 中中 50-100 10-40 60-80 120-150 重重 100-120 （12-13张）张）生理维持液生理维持液 150-180补液速度补液速度 8-10mlkg、h 5mlkg、h 8-12h 12-16h注：累积损失量补液成分的选择为：低渗脱水补注：累积损失量补液成分的选择为：低渗脱水补23张含钠液；张含钠液；等渗脱水补等渗脱水补12含钠液；高渗脱水补含钠液；高渗脱水补1315含钠液。
42、含钠液。补累积损失量的实际量按计算量的补累积损失量的实际量按计算量的23给予。给予。74病病 例例（举例）（举例）患儿患儿2 2岁，体重岁，体重1010公斤，因吐泻公斤，因吐泻3 3天于天于8 8月月2 2日来院。日来院。大便大便15-2015-20次日，蛋花汤样，量多，呕吐次日，蛋花汤样，量多，呕吐7-87-8次日，次日，为胃内容物，尿少，哭无泪。为胃内容物，尿少，哭无泪。查体：查体：表情淡漠，皮肤弹性极差，粘膜苍白干燥，眼表情淡漠，皮肤弹性极差，粘膜苍白干燥，眼窝深度凹陷，口唇樱桃红，双肺未见异常，心率窝深度凹陷，口唇樱桃红，双肺未见异常，心率140140次次分，律整，心音低钝，腹胀、肠鸣
43、音减弱，四肢厥冷，分，律整，心音低钝，腹胀、肠鸣音减弱，四肢厥冷，皮肤花纹阳性。皮肤花纹阳性。辅助检查：辅助检查：大便常规大便常规WBC 0-3WBC 0-3个个H H，血血NaNa+130mM/L130mM/L，K K+3.3mM/L3.3mM/L，CaCa+2.2mM/L2.2mM/L，BEBE为为-8-8，PHPH为为7.27.2。76（一）提出诊断：一）提出诊断：1.1.判断病因判断病因 2.2.判断有否脱水、程度及性质；判断有否脱水、程度及性质；3.3.有否酸中毒及循环障碍？有否酸中毒及循环障碍？（二）第一天静脉补液治疗：（二）第一天静脉补液治疗：确定补液量；成份；速度。确定补液量；
44、成份；速度。三判定：脱水程度三判定：脱水程度 性质性质 有否电解质紊乱及有否电解质紊乱及酸中毒循环障碍酸中毒循环障碍三确定：给液量三确定：给液量 液体种类液体种类 输液速度输液速度三原则：先快后慢三原则：先快后慢 先浓后淡先浓后淡 见尿补钾见尿补钾 77 需总液量需总液量1500-18001500-1800mlml，补累积损失量用补累积损失量用2/32/3张液张液 先先快后慢快后慢 重度脱水有循环障碍的补液分三个阶段：重度脱水有循环障碍的补液分三个阶段：1 1、扩容（纠酸）阶段、扩容（纠酸）阶段选选2 2：1 1等张含钠液等张含钠液 按按2020ml/kgml/kg，总量不超过总量不超过300
45、300mlml，30603060分钟内快速滴入以迅速提高血容量，改善循环及肾功。分钟内快速滴入以迅速提高血容量，改善循环及肾功。2020ml/kgml/kg10=200ml10=200ml782 2、继续补充累积损失量阶段、继续补充累积损失量阶段 因重度脱水因重度脱水-低渗脱水，选低渗脱水，选2/32/3张液，张液，4 4：3 3：2 2液液 按按100150100150ml/kgml/kg计算后扣除扩容量，计算后扣除扩容量，120120mlml10=1200ml 10=1200ml 减去减去200200ml=1000mlml=1000ml给予给予2/32/3量量600600mlml在在812
46、812小时内补完小时内补完3 3、维持输液阶段、维持输液阶段 补充继续损失量和生理需要量补充继续损失量和生理需要量 总量总量1800 1800 扩容扩容200 200 600=1000 600=1000ml ml 继续损失量继续损失量 按按25 25 ml/kg ml/kg 10=250ml 10=250ml 用用2 2：3 3：1 1 液液（1/21/2张）张）生理需要量生理需要量 用生理维持液（用生理维持液（1/31/3张）张）注：中度以下脱水无循环障碍，补液无需扩容，可直接从第二阶段注：中度以下脱水无循环障碍，补液无需扩容，可直接从第二阶段开始；补液过程中，根据脱水纠正情况，随时调整补液
47、量、液开始；补液过程中，根据脱水纠正情况，随时调整补液量、液体成分、及输液速度。体成分、及输液速度。79生理需要量计算法生理需要量计算法体重体重kg 每日需要液体量每日需要液体量10kg 100ml/kg1120kg 1000ml(体重10kg)50ml/kg20kg 1500ml(体重20kg)20ml/kgo 正常生理需要量每日不超过正常生理需要量每日不超过2400ml2400ml80纠正酸中毒纠正酸中毒 轻、中度酸中毒无须另行纠正，因输液中已含一部分碱性轻、中度酸中毒无须另行纠正，因输液中已含一部分碱性液，输液后随循环状况和肾功能的改善酸中毒随即纠正。液，输液后随循环状况和肾功能的改善酸
48、中毒随即纠正。重度酸中毒需另行给碱性液，或在扩容时直接用重度酸中毒需另行给碱性液，或在扩容时直接用1.4%1.4%NaHcoNaHco3 3。5%5%碳酸氢钠的毫升数碳酸氢钠的毫升数8 80.50.5101040ml40ml注：实际给碱性溶液的量，按计算量的注：实际给碱性溶液的量，按计算量的1/21/2给予，然后再根给予，然后再根据治疗反应和据治疗反应和COCO2 2CPCP化验结果决定是否继续给予化验结果决定是否继续给予81 钾的补充钾的补充（1 1）一般患儿按）一般患儿按3434mEq/kg.dmEq/kg.d（200300mg/kg.d200300mg/kg.d），），缺钾缺钾 明显者可
49、增至明显者可增至46 46 mEq/kg.dmEq/kg.d（300450mg/kg.d300450mg/kg.d），吐泻吐泻轻者可口服，重者静脉补之。轻者可口服，重者静脉补之。（2 2）静脉补钾浓度）静脉补钾浓度 以以0.20.3%0.20.3%为宜。为宜。（3 3）输液速度不能过快，不能静推，总量）输液速度不能过快，不能静推，总量/日滴入不日滴入不88h h。（4 4）见尿补钾，明显低钾者治疗要在见尿补钾，明显低钾者治疗要在6 6h h前排过尿，即可前排过尿，即可开始补钾。开始补钾。（5 5）补钾一般需）补钾一般需4646天，严重低钾者要适当延长（细胞内、天，严重低钾者要适当延长（细胞内、
50、外钾平衡）。外钾平衡）。82钙、镁的补充钙、镁的补充 一般不须常规补钙，有佝偻病或营养不良的患儿应及一般不须常规补钙，有佝偻病或营养不良的患儿应及时补充，能口服者，口服。有明显低钙症状者时补充，能口服者，口服。有明显低钙症状者 10%10%葡萄糖葡萄糖酸钙酸钙510510ml+25%ml+25%葡萄糖葡萄糖 20 20ml ml 稀释后，缓慢静注，必要稀释后，缓慢静注，必要时可重复使用。时可重复使用。个别患儿用钙剂无效时，应考虑低镁，用个别患儿用钙剂无效时，应考虑低镁，用25%25%的硫酸镁的硫酸镁 0.10.20.10.2ml/kg/ml/kg/次次 深部肌肉注射深部肌肉注射2323次次/日
