1、南方医科大学南方医院普通外科 庄宝雄 概念概念 需要手术治疗的感染性疾病需要手术治疗的感染性疾病 如：创伤、烧伤、器械检查、插管后并发感染如：创伤、烧伤、器械检查、插管后并发感染 特点特点u 致病菌种类多致病菌种类多u 局部症状明显局部症状明显u 局部组织损坏局部组织损坏 分类分类 致病菌（特异性与非特异性）致病菌（特异性与非特异性）病程病程（急性、亚急性、慢性）（急性、亚急性、慢性）发生情况发生情况（原发、继发、内源、外源、二重、条件、院内）（原发、继发、内源、外源、二重、条件、院内）金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌致病力强、致病力强、脓液粘稠、黄色无臭脓液粘稠、黄色无臭 产生溶血素、杀白细胞素
2、、血浆凝固酶产生溶血素、杀白细胞素、血浆凝固酶易耐药易耐药局限化、转移性脓肿局限化、转移性脓肿可引起疖、痈、急性骨髓炎等可引起疖、痈、急性骨髓炎等光镜下的金葡菌电镜下的金葡菌链球菌链球菌 脓液稀薄、淡红、脓液稀薄、淡红、量多量多 产生溶血素、透明质酸酶、链激酶等产生溶血素、透明质酸酶、链激酶等 感染易扩散感染易扩散 可引起蜂窝织炎、丹毒、淋巴管炎可引起蜂窝织炎、丹毒、淋巴管炎革兰氏染色下的链球菌其他病原菌其他病原菌 大肠杆菌大肠杆菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 变形杆菌变形杆菌 克雷白杆菌、肠杆菌、沙雷氏菌克雷白杆菌、肠杆菌、沙雷氏菌 厌氧拟杆菌厌氧拟杆菌转归因素转归因素 致病菌的数量及毒力致病菌的数量
3、及毒力 局部抵抗力局部抵抗力 全身抵抗力全身抵抗力 及时和正确的治疗及时和正确的治疗非特异性感染非特异性感染 炎症好转炎症好转炎症扩散炎症扩散局部化脓局部化脓转为慢性感染转为慢性感染特异性感染特异性感染结核：局部形成浸润、结节、肉芽肿、结核：局部形成浸润、结节、肉芽肿、干酪干酪 样坏死样坏死、冷脓肿冷脓肿 破伤风：引起破伤风：引起肌肉强直肌肉强直，不引起局部炎症，不引起局部炎症 气性坏疽：细菌毒素使血细胞肌细胞崩解，气性坏疽：细菌毒素使血细胞肌细胞崩解，局部水肿、产气，全身中毒反应。局部水肿、产气，全身中毒反应。临床表现临床表现 局部：红、肿、热、痛和功能障碍局部：红、肿、热、痛和功能障碍 全
4、身：发热、头痛、全身不适、乏力全身：发热、头痛、全身不适、乏力 器官系统的功能障碍器官系统的功能障碍 特异性表现特异性表现 诊断诊断 症状症状+体征体征+实验室检查实验室检查+穿刺抽脓（液）穿刺抽脓（液）局部治疗局部治疗 患部制动、休息患部制动、休息 外用药：外用药：33%硫酸镁湿敷硫酸镁湿敷 理疗理疗 手术：脓肿切开引流或发炎脏器切除手术：脓肿切开引流或发炎脏器切除 全身治疗全身治疗 对症支持治疗对症支持治疗中药中药 激素（必要时）激素（必要时）抗感染药物抗感染药物 疖疖 致病菌为致病菌为金葡菌金葡菌单个毛囊单个毛囊及其所属皮脂腺及其所属皮脂腺 毛囊口脓疱或炎性硬块，红肿痛毛囊口脓疱或炎性硬
5、块，红肿痛 伴有全身症状伴有全身症状 危险三角危险三角及疖病及疖病 局部局部20%鱼石脂外敷、切开引流鱼石脂外敷、切开引流+抗炎抗炎 痈痈 致病菌为金葡菌致病菌为金葡菌多个相临毛囊多个相临毛囊和皮脂腺或汗腺和皮脂腺或汗腺 片状酱红色炎症浸润块、质硬、分界不清、蜂窝状片状酱红色炎症浸润块、质硬、分界不清、蜂窝状 伴有全身症状伴有全身症状局部硫酸镁外敷、切开引流局部硫酸镁外敷、切开引流+抗炎抗炎 急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎 致病菌为致病菌为溶血性链球菌和葡球菌溶血性链球菌和葡球菌 皮下、筋膜下或深部疏松组织皮下、筋膜下或深部疏松组织 弥漫性、界不清，红肿热痛弥漫性、界不清，红肿热痛 下肢血丝虫感染致
6、橡皮肿下肢血丝虫感染致橡皮肿 局部硫酸镁湿敷局部硫酸镁湿敷+理疗理疗+切开引流切开引流+抗炎抗炎 丹毒（俗称流火）丹毒（俗称流火）致病菌为致病菌为-溶血性链球菌溶血性链球菌 皮内网状淋巴管皮内网状淋巴管 片状红疹、界清片状红疹、界清 下肢血丝虫感染致橡皮肿下肢血丝虫感染致橡皮肿 局部硫酸镁湿敷局部硫酸镁湿敷+抗炎抗炎 急性淋巴管炎急性淋巴管炎 致病菌为溶血性链球菌致病菌为溶血性链球菌 四肢淋巴管四肢淋巴管 一条或数条红线一条或数条红线 处理原发灶处理原发灶+抗炎抗炎 急性淋巴结炎急性淋巴结炎 继发其他化脓感染继发其他化脓感染 淋巴结肿大、压痛，后期融合淋巴结肿大、压痛，后期融合 常有畏寒、发热
7、、头痛常有畏寒、发热、头痛 处理原发灶处理原发灶+局部热敷局部热敷+切开引流切开引流+抗炎抗炎 手的解剖特点手的解剖特点 掌面表皮厚、角化明显掌面表皮厚、角化明显 掌面皮下致密纤维组织索掌面皮下致密纤维组织索 掌面皮下致密而背面皮下松弛掌面皮下致密而背面皮下松弛 手指结构致密，感染后张力高、疼痛剧烈手指结构致密，感染后张力高、疼痛剧烈 腱鞘、滑囊、筋膜间隙沟通，感染易蔓延腱鞘、滑囊、筋膜间隙沟通，感染易蔓延 甲沟炎甲沟炎 致病菌为金球菌致病菌为金球菌 指甲一侧软组织感染，可蔓延至对侧或甲下积脓指甲一侧软组织感染，可蔓延至对侧或甲下积脓 热敷热敷+理疗理疗+抗炎抗炎+切开引流或拔甲切开引流或拔甲
8、 脓性指头炎脓性指头炎 致病菌为金球菌致病菌为金球菌 末节掌面皮下组织感染末节掌面皮下组织感染 肿胀不明显但剧痛，可致指骨坏死肿胀不明显但剧痛，可致指骨坏死 热盐水热盐水+抗炎抗炎+早期切开减压早期切开减压 化脓性腱鞘炎化脓性腱鞘炎 致病菌为金球菌致病菌为金球菌 除末节外均匀肿胀、屈曲、伸指痛、无波动除末节外均匀肿胀、屈曲、伸指痛、无波动 拇指和小指滑膜炎、食指鱼际间隙、拇指和小指滑膜炎、食指鱼际间隙、中指及无名指掌中间隙中指及无名指掌中间隙 局部制动、热敷局部制动、热敷+抗炎抗炎+早期切开引流早期切开引流全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 SIRS 多器管功能不全综合征多器管功能不全综合征
9、MODS脓毒症脓毒症菌血症菌血症SIRS:systemic inflammatory response syndromeMODS:mutiple organ dysfunction syndrome 病因病因 致病菌数量多致病菌数量多+毒力强毒力强+全身抵抗力下降全身抵抗力下降 静脉导管感染（静脉导管感染（Catheter-related infection)肠源性感染（肠源性感染（gut derived infection)全身性感染的常见致病菌全身性感染的常见致病菌 革兰染色阴性杆菌（革兰染色阴性杆菌（G-）大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯
10、菌、肠杆菌克雷伯菌、肠杆菌 内毒素内毒素 低温、低白细胞、低血压低温、低白细胞、低血压 革兰染色阳性杆菌（革兰染色阳性杆菌（G+）金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌 全身性感染的常见致病菌全身性感染的常见致病菌 无芽孢厌氧菌无芽孢厌氧菌 混合感染混合感染 真菌真菌 白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌 条件性感染条件性感染 广谱抗生素长期应用广谱抗生素长期应用 免疫治疗免疫治疗 长期留置静脉导管长期留置静脉导管 临床表现临床表现 SIRS诊断诊断：至少符合以下两项者：至少符合以下两项者 体温体温 38或或 90次次/
11、分分 呼吸呼吸 90次次/分或分或PaCO2 12000/mm3或或 4000/mm3 临床表现临床表现 脓毒症表现脓毒症表现 寒战、高热寒战、高热 头痛、头晕头痛、头晕 脉速、呼吸急促脉速、呼吸急促 肝脾肿大肝脾肿大 实验室检查：酸中毒、氮质中毒、实验室检查：酸中毒、氮质中毒、WBC、血细菌培养、血细菌培养 临床表现临床表现 脓毒症表现脓毒症表现 G+脓毒症脓毒症G+脓毒症脓毒症真菌性败血症真菌性败血症致病菌致病菌金葡菌金葡菌大肠杆菌、绿脓杆大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌菌、变形杆菌白色念珠菌白色念珠菌毒素毒素外毒素外毒素内毒素内毒素发热发热有或无寒战有或无寒战稽留热稽留热突起寒战突起寒战间歇
12、热间歇热突起寒战突起寒战高热高热白细胞白细胞休克休克晚晚早早早早诊断诊断 血血临床表现临床表现+脓脓 细菌培养细菌培养 尿尿治疗治疗 原发性感染灶的处理原发性感染灶的处理 抗菌药物的应用抗菌药物的应用 支持疗法支持疗法 对症治疗对症治疗 重要脏器功能的维护重要脏器功能的维护 破伤风破伤风 破伤风杆菌破伤风杆菌感染感染 三大条件三大条件 伤口伤口 缺氧环境缺氧环境 病理生理病理生理 痉挛毒素痉挛毒素+溶血毒素溶血毒素 神经细胞突触神经细胞突触 阻止释放抑制性介质阻止释放抑制性介质 运动神经元兴奋性运动神经元兴奋性 肌肉痉挛肌肉痉挛 临床表现临床表现 潜伏期潜伏期6-12日，平均日，平均7天，病程
13、天，病程3-4周周 典型症状：肌紧张性收缩，阵发性强烈典型症状：肌紧张性收缩，阵发性强烈 痉挛痉挛 咀嚼肌咀嚼肌 面部表情肌面部表情肌 颈颈 背背 腹腹 四肢肌四肢肌 膈膈 预防预防 自动免疫法：类毒素自动免疫法：类毒素 0.5ml 14-8周周 0.5ml 半年半年 0.5ml 5年年 0.5ml 被动免疫法：抗毒素被动免疫法：抗毒素 TAT 皮试皮试 TAT 1500U 皮下注射皮下注射 治疗原则治疗原则 清除毒素来源清除毒素来源 中和游离毒素中和游离毒素 控制和解除痉挛控制和解除痉挛 保持呼吸道通畅和防治并发症保持呼吸道通畅和防治并发症 治疗措施治疗措施 彻底清创彻底清创 应用抗毒素：应
14、用抗毒素：TAT10000 60000U+5%GS 静滴静滴 镇静：静滴安定或冬眠镇静：静滴安定或冬眠号号 氯丙嗪氯丙嗪 50mg 非那根非那根 50mg 冬眠冬眠号号+5%GS 250ml 度冷丁度冷丁 100mg 治疗措施治疗措施 防治并发症：肺部感染防治并发症：肺部感染 气管切开、呼吸机辅助呼吸气管切开、呼吸机辅助呼吸 大剂量青霉素大剂量青霉素 补充营养，纠正水电平衡补充营养，纠正水电平衡临床表现及诊断要点：临床表现及诊断要点：患处患处沉重沉重、过紧感，继而出现、过紧感，继而出现“胀裂样胀裂样”剧痛。剧痛。患处肿胀严重为患处肿胀严重为苍白色、紫红色、紫黑色苍白色、紫红色、紫黑色，有，有张
15、力性泡张力性泡。伤口内伤口内肌肉坏死肌肉坏死，呈，呈暗红色或土灰色暗红色或土灰色，失去弹性。，失去弹性。组织间隙有气体存在，可有组织间隙有气体存在，可有捻发音捻发音，可挤出水泡和稀薄、，可挤出水泡和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物。恶臭的浆液性血性分泌物。严重的全身反应：头晕、头痛、恶心、呕吐、高热、严重的全身反应：头晕、头痛、恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细速，晚期血压下降、昏迷。呼吸紧迫、脉搏细速，晚期血压下降、昏迷。伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量G+G+杆菌。杆菌。白细胞计数升高，白细胞计数升高，X X线拍片见线拍片见伤口肌群间有气体伤口肌群间有气体。临床
16、表现及诊断要点临床表现及诊断要点预防：预防：彻底清创彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。治疗治疗1 1、紧急手术清创：、紧急手术清创：病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉 伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药 病情严重者可考虑截肢手术。病情严重者可考虑截肢手术。2 2、高压氧舱疗法、高压氧舱疗法3 3、应用抗菌素：青霉素、四环素、红霉素、头孢类，、应用抗菌素：青霉素、四环素、红霉素、头孢类，应大剂量静脉注射。应大剂量静脉注射。4 4、全身支持疗法、全身支持疗法 适应证适应
17、证 预防性应用预防性应用抗菌药物指征抗菌药物指征严重感染严重感染大面积烧伤大面积烧伤结肠手术前肠道准备结肠手术前肠道准备急症手术病人其他部位有感染急症手术病人其他部位有感染营养不良、全身情况差或接受激素、营养不良、全身情况差或接受激素、化疗病人需行手术化疗病人需行手术进行人造物留置进行人造物留置有心瓣膜病或已植入人工心脏瓣膜有心瓣膜病或已植入人工心脏瓣膜 抗菌药物抗菌药物（致病菌（致病菌+药物敏感试验）药物敏感试验）原则原则 可单种不联合，可用窄谱不用广谱可单种不联合，可用窄谱不用广谱 价廉副作用小价廉副作用小 尽量选用杀菌性抗生素尽量选用杀菌性抗生素 给药方法给药方法 口服、肌注、静推、静滴口服、肌注、静推、静滴 分次分次 肝、肾功能要考虑肝、肾功能要考虑 停药指征停药指征 体温正常体温正常3天天 全身及局部好转全身及局部好转 血象正常血象正常 联合应用抗菌药物联合应用抗菌药物 败血症败血症 混合感染混合感染 致病菌未明的严重感染致病菌未明的严重感染 长期用药（慢性感染如尿路感染、结核）长期用药（慢性感染如尿路感染、结核）
