1、脓毒症3.0诊疗指南解读枣庄市妇幼保健院 龙殿法脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 030201脓毒症V.3.0定义及诊断标准产科脓毒症的临床救治脓毒症V.3.0诊疗指南（2018）主要内容脓毒症概述 脓毒症是感染、烧/创伤、休克等急危重患者的严重并发症。随着危重病监护救治技术的进步，脓毒症患者病死率虽然已显著下降，但仍高达20%。及早识别诊断脓毒症并予以有效防治，是提高患者生存率的关键。2016年2月，在第45届危重病医学年会上，美国重症医学会(SCCM)与欧洲重症医学会(ESICM)联合发布脓毒症3.0定义及诊断标准，相关内容同期发表于JAMA杂志。下面将回顾脓毒症定义的历史沿革，解读脓毒
2、症最新定义及诊断标准，旨在帮助临床医师及时更新知识，提高对脓毒症的识别与诊断。脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读脓毒症及脓毒性休克的诊断标准Sepsis 1.0 芝加哥标准脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读脓毒症及脓毒性休克的诊断标准Sepsis 1.0 芝加哥标准脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读脓毒症及脓毒性休克的诊断标准Sepsis 1.0 芝加哥标准脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读脓毒症及脓毒性休克的诊断标准Sepsis 1.0 芝加哥标准脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读脓毒症及脓毒性休克的诊断标准Sepsis 1.0 芝加哥标准脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读脓毒症及脓毒性休克
3、的诊断标准Sepsis 1.0 芝加哥标准脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读脓毒症及脓毒性休克的诊断标准Sepsis 2.0 华盛顿标准脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读脓毒症及脓毒性休克的诊断标准Sepsis 2.0 华盛顿标准脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读脓毒症及脓毒性休克的诊断标准Sepsis 2.0 华盛顿标准脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 的的的脓毒症及脓毒性休克的诊断标准Sepsis 3.0目前诊断标准脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 的的的脓毒症及脓毒性休克的诊断标准Sepsis 3.0目前诊断标准脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 的的的脓毒症及脓毒性休克的诊断标准S
4、epsis 3.0目前诊断标准脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 的的的脓毒症及脓毒性休克的诊断标准Sepsis 3.0目前诊断标准脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 的的的脓毒症及脓毒性休克的诊断标准Sepsis 3.0目前诊断标准脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 的的的脓毒症及脓毒性休克的诊断标准Sepsis 3.0目前诊断标准脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 的的的脓毒症及脓毒性休克的诊断标准Sepsis 3.0目前诊断标准脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 的的的脓毒症及脓毒性休克的诊断标准Sepsis 3.0目前诊断标准脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读脓毒症3.0定义诊断标准及
5、指南解读 030201脓毒症V.3.0定义及诊断标准产科脓毒症的临床救治脓毒症V.3.0诊疗指南（2018）主要内容脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 产科脓毒症不容忽视的问题脓毒症导致孕产妇死亡 妊娠和产褥期脓毒症发病率占所有分娩的2-40/10万,是孕产妇发病和死亡的重要原因,孕产妇发生脓毒症休克的死亡率为12%-28%。脓毒症占全球孕产妇死亡的11%,是直接产科原因第三位脓毒症还导致出血和血栓栓塞近年孕产妇脓毒症的发病率及死亡率有上升趋势,特别是社区获得性A组链球菌感染。并发症比无脓毒症孕产妇增加10倍以上 63%的脓毒症孕产妇死亡有不恰当医疗处理已经成为重要的可预防的孕产妇死亡原因。脓
6、毒症未像其他导致孕产妇死亡原因引起同等关注和硏究未能及早发现脓毒症,导致治疗延迟和迅速恶化,是导致死亡的主要原因脓毒症的特征是对侵入生物体的过度的全身性炎症脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 产科脓毒症不容忽视的问题脓毒症导致孕产妇死亡产妇脓毒症可以直接由生殖道感染引起,也可以由全身性感染(例如肺炎)间接引起在英国,直接感染是产妇死亡的主要原因2006-2008年1.13/10万2014-2016年0.48/10万英国产科医生对脓毒症的认识提高。任何疑诊脓毒症者,应入院1小时内尽早给予大剂抗生素。脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 产科脓毒症不容忽视的问题脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 产
7、科脓毒症不容忽视的问题脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 产科脓毒症不容忽视的问题脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 产科脓毒症不容忽视的问题脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 产科脓毒症不容忽视的问题脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 产科脓毒症不容忽视的问题脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 产科脓毒症不容忽视的问题脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 产科脓毒症不容忽视的问题脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 产科脓毒症不容忽视的问题脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 产科脓毒症不容忽视的问题脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 产科脓毒症不容忽视的问题脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 产
8、科脓毒症不容忽视的问题脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 产科脓毒症不容忽视的问题脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 产科脓毒症不容忽视的问题脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 产科脓毒症不容忽视的问题脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 产科脓毒症不容忽视的问题脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 产科脓毒症不容忽视的问题脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 产科脓毒症不容忽视的问题脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 产科脓毒症不容忽视的问题脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 产科脓毒症不容忽视的问题脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 产科脓毒症不容忽视的问题脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 产
9、科脓毒症不容忽视的问题脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 产科脓毒症不容忽视的问题脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 030201脓毒症V.3.0定义及诊断标准产科脓毒症的临床救治脓毒症V.3.0诊疗指南（2018）主要内容脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 脓毒症V.3.0诊疗指南（2018）脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题,全球每年脓毒症患病人数超过1900万,其中有600万患者死亡,病死率超过1/4,存活的患者中约有300万人存在认知功能障碍。早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。近年来,国内外对脓毒症领域的研究不断深入,临床实践及证据不断增加,2016年美国重症医
10、学会(SCCM)与欧洲重症医学会(ESICM)联合发布脓毒症3.0定义及诊断标准,新定义的出现及临床证据的积累都会对临床决策产生重要影响。为了更好地指导我国急诊与危重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克的治疗,中国医师协会急诊医师分会和中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会组织专家基于循证医学的方法制定了中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)(以下简称为“本指南”)。脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 脓毒症V.3.0诊疗指南（2018）1检索策略 本指南针对相关重要临床问题进行文献检索,检索时间为1993-012018-06。文献检索首先确定包括脓毒症(sepsis)、严重脓毒症(se
11、veresepsis)、脓毒性休克(septicshock)、脓毒性综合征(sepsissyndrome)、危重病(criticalillness)及特定问题的关键词,在MEDLINE、EMBASE 和CochraneLibrary(Cochrane系统评价数据库,CDSR)、万方数据库、中国知网、维普等综合数据库中进行检索。针对中药治疗脓毒症/脓毒性休克也进行文献检索,检索时间截至2018年6月15日。根据临床使用情况,检索临床可用于脓毒症/脓毒性休克的中药13种,共检索到相关词条37875条,剔除基础研究、综述、药学、不良反应、与脓毒症不相关等内容,共检索到895篇临床疗效相关文献。其中,
12、参附注射液186篇,血必净注射液472篇,参麦注射液、生脉注射液、醒脑静注射液、丹参注射液、参芪扶正注射液、黄芪注射液、痰热清注射液、安宫牛黄丸、清开灵注射液、热毒宁注射液、喜炎平注射液等其他中药共237篇。文献质量要求为Jadad评分3分,Jadad评分标准见表1。脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 脓毒症V.3.0诊疗指南（2018）1检索策略 根据临床使用情况,检索临床可用于脓毒症/脓毒性休克的中药13种,共检索到相关词条37875条,剔除基础研究、综述、药学、不良反应、与脓毒症不相关等内容,共检索到895篇临床疗效相关文献。其中,参附注射液186篇,血必净注射液472篇,参麦注射液、生
13、脉注射液、醒脑静注射液、丹参注射液、参芪扶正注射液、黄芪注射液、痰热清注射液、安宫牛黄丸、清开灵注射液、热毒宁注射液、喜炎平注射液等其他中药共237篇。文献质量要求为Jadad评分3分,Jadad评分标准见表1。脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 脓毒症V.3.0诊疗指南（2018）2推荐等级 按照推荐等级的评估、制定与评价系统的原则,指据质量评估从高(A 级)到极低(D级),确定推荐等级(表23)。脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 脓毒症V.3.0诊疗指南（2018）GRADE 系统的建立首先需要对证据质量进行连续评估,然后评估疗效与风险之间的平衡、负担以及费用,根据这些评估情况确定治疗推
14、荐等级。证据质量和推荐强度的明确分级是GRADE系统评价方法的关键及典型特点。将证据质量分为高(A 级)、中(B级)、低(C级)、极低(D级)。随机试验最初为高证据质量,但可能因试验实施过程的限制、结果的不一致或不精确、证据为间接证据以及可能的报告偏倚而造成证据质量下降(表2)。间接证据包括研究人群、干预措施、结果的评定以及这些因素与相关问题之间的关联情况。GRADE方法通过以下6项对证据进行评估:偏倚风险;不一致性;间接性;不精确性;发表偏倚;其他标准;随后评估疗效与风险之间的平衡、患者价值观与偏好、费用与来源、干预措施的可行性和可接受性等因素。GRADE 系统证据质量评估方法见表2。RCT
15、最开始作为高质量证据,但是如果存在上面提到任何一种局限性都会造成降级。而观察性(非随机)研究最开始作为低证据质量,但如果基于效应量足够大或其他因素,质量级别可能提升。GRADE系统将推荐强度分为强和弱,决定推荐强度的影响因素见表3。将推荐等级分为强或弱的临床意义比证据质量分级更大。我们评估推荐项目的有利效果是否优于其不良效果,推荐强度反映该评估可信度及专家的意见。强推荐的有利效果将明显优于不良效果。弱推荐等级表明推荐的有利效果很可能将超过不良效果,不过专家对这些推荐的权衡把握不足-这是因为某些证据质量较低(因此优势和风险仍存在不确定性)或其优点和缺点接近平衡。强推荐等级用“推荐”表示,而弱推荐
16、等级用“建议”表示。脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 脓毒症V.3.0诊疗指南（2018）强推荐是指大多数患者接受的,并且大多数医生在大多数情况下采用的干预手段。对于患者个体来说,可能存在的环境因素会造成强推荐不能或者不应该适用,比如患者的偏好或临床特征是推荐不适用(表4)。强推荐并不代表医疗标准。脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 脓毒症V.3.0诊疗指南（2018）这份文件中出现这份文件中出现了很多最佳实践声明(BPS),这些声明代表了分级的强推荐,并且需要在严格标准下使用。比如,当获益和危害不确定,采用GRADE 方法很难总结证据时,采用BPS是合适的。GRADE系统建议的BPS标准见
17、表5。脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 脓毒症V.3.0诊疗指南（2018）3 投票过程 通过两个专业委员会成员的讨论制定陈述,和所有指南工作组成员面对面会议的审议,所有指南工作组成员会收到应用“问卷星”建立的投票模块的链接,可以对该陈述投票表示同意、部分同意或反对。指南组成员投票率需达到75%且支持阈值达80%时,该陈述被接受。在三轮投票结束后仍未能达成共识者,投票者可以提出反馈以供陈述校正时考虑。4 定义 脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱,其死亡风险较单纯脓毒症更高。本指南虽然更新了脓毒症的定义,但是在制
18、定时选用的临床证据还是沿用了之前定义的脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 脓毒症V.3.0诊疗指南（2018）5诊断标准 对于感染或疑似感染的患者,当脓毒症相关序贯器官衰竭Sequential(Sepsis-related)OrganFailureAssessment,SOFA评分较基线上升2分可诊断为脓毒症,见表6。脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 脓毒症V.3.0诊疗指南（2018）由于SOFA 评分操作起来比较复杂,临床上也可以使用床旁快速SOFA(quickSOFA,qSOFA)标准识别重症患者,见表7,如果符合qSOFA 标准中的至少2项时,应进一步
19、评估患者是否存在脏器功能障碍。脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 脓毒症V.3.0诊疗指南（2018）脓毒性休克为在脓毒症的基础上,出现持续性低血压,在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压(MAP)65 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)以及血乳酸浓度2mmol/L。脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图1脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 脓毒症V.3.0诊疗指南（2018）6 诊断 推荐意见1:对于怀疑脓毒症或脓毒性休克患者,在不显著延迟启动抗菌药物治疗的前提下,推荐常规进行微生物培养(至少包括两组血培养)(BPS)。在抗菌药物治疗开始之前先采样培养与改善预后有关。如果能及时
20、采样,则先采集血样进行培养;如果不能马上获得标本,尽快启动抗菌药物治疗。患者的标本来源包括血液、脑脊液、尿液、伤口、呼吸道分泌物及其他体液,一般不包括有创操作的标本来源。如果临床检查明确提示感染部位,则不需要对其他部位进行采样(除血样外)。对于留置静脉导管超过48h且感染部位不明的患者,建议至少进行需氧瓶和厌氧瓶两组血培养。对于怀疑导管感染的患者,建议一组血标本经皮肤穿刺抽取,一组血标本由每个血管通路装置分别抽取。脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 脓毒症V.3.0诊疗指南（2018）治疗 7.1液体复苏 推荐意见2:脓毒性休克患者的液体复苏应尽早开始(BPS);对脓毒症所致的低灌注,推荐在拟
21、诊为脓毒性休克起3h内输注至少30ml/kg的晶体溶液进行初始复苏(强推荐,低证据质量);完成初始复苏后,评估血流动力学状态以指导下一步的液体使用(BPS)。早期开始液体复苏对于脓毒性休克至关重要。基于Rivers等提出的方案,较早的指南已经推荐了标准化的定量复苏,称为早期目标导向性治疗(EGDT)。2018年“拯救脓毒症运动”对脓毒症集束化治疗进行更新,提出“1小时集束化治疗”策略,进一步强调了应立即开始复苏和治疗。目前有干预试验将起始3h内给予晶体溶液30ml/kg作为早期复苏阶段的常规操作,也有观察性研究支持此项操作。PROCESS研究和ARISE研究中,患者平均液体输注量约为30ml/
22、kg,对于需要更多液体量的患者,应根据血流动力学评估结果以指导进一步补液。在重症监护期间持续的液体正平衡是有害的,因此,在患者血流动力学指标持续改善的前提下进行补液应谨慎,推荐进行补液试验评估液体反应性后再合理给予液体(BPS)。推荐意见3:建议使用动态指标预测液体反应性(弱推荐,低证据质量)。采用被动抬腿试验、容量负荷试验、补液后每搏输出量的变化、收缩压变化、脉压变化及机械通气后胸内压变化等动态检测指标预测液体反应性可以提高诊断精度。相关研究的回顾性分析结果显示,采用脉压变化预测脓毒症或脓毒性休克患者的液体反应性具有高敏感度及特异性。脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 脓毒症V.3.0诊疗指
23、南（2018）治疗 推荐意见4:对于需使用血管活性药物的脓毒性休克患者,推荐以MAP65mmHg作为初始复苏目标(强推荐,中等证据质量);对于血乳酸水平升高的患者,建议以乳酸指导复苏,将乳酸恢复至正常水平(弱推荐,低证据质量)。MAP是组织灌注的驱动力,在一定范围内反映组织灌注状态,临床研究比较6585mmHg范围内MAP目标值与患者相关临床指标的改善情况发现,与65mmHg相比,更高的MAP目标值对患者28d及90d病死率、尿量、肾功能、动脉乳酸水平等均无显著改善,且可能增加患者心律失常风险,另有研究表明,在年龄大于75岁的患者中,高MAP目标值与病死率的增加相关。因此强烈推荐MAP初始目标
24、为65mmHg,但对于特殊患者,MAP目标值应根据患者的个体化情况而定,例如有高血压基础的脓毒性休克患者可能需要维持较高的MAP。血乳酸水平与患者预后密切相关,脓毒性休克患者早期动脉血乳酸(LAC)水平高提示预后不良,24hLAC水平和乳酸清除率(LCR)可有效评估临床治疗效果和预后。对647例脓毒性休克患者以乳酸指导复苏的临床效果进行评估,与无乳酸监测复苏组相比,乳酸指导复苏组患者病死率显著下降。对上述试验进行了Meta分析结果显示,与常规护理及采用ScvO2 监测相比,采用早期乳酸清除策略可降低病死率。在一项评价参附注射液治疗脓毒性休克的RCT 研究中,LAC4.5mmol/L 的患者接受
25、参附注射液治疗后,其7d生存率较对照组显著提高。一项纳入12个RCTs共计904例患者的Meta分析显示参附注射液可显著降低患者LAC 水平。我国一项RCT研究显示监测血乳酸浓度能够提高复苏效果,降低脓毒性休克患者的病死率。以6h内血乳酸2mmol/L作为目标指导复苏可明显改善预后。脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 脓毒症V.3.0诊疗指南（2018）治疗 推荐意见5:初始液体复苏及随后的容量替代治疗中,推荐使用晶体液(强推荐,中等证据质量)。与晶体液相比,应用胶体液无任何显著获益,且可能导致肾损伤以及凝血机制异常等不良事件,同时胶体液价格较高,因此强力推荐脓毒症和脓毒性休克患者的液体复苏使
26、用晶体液。有研究表明平衡晶体液和生理盐水进行复苏,晶体液能降低30d主要肾脏不良事件发生率;高肌酐和高氯人群使用平衡晶体液避免主要肾脏不良事件获益最大。有研究表明与限氯策略相比,含氯策略治疗的患者急性肾损伤和肾脏替代治疗(RRT)的风险增高,故无论使用哪种液体溶液,均建议监测血清氯化物水平以避免高氯血症。推荐意见6:不推荐使用羟乙基淀粉进行容量替代治疗(强推荐,高证据质量)。目前已有多项研究对羟乙基淀粉(HES)在脓毒症患者中的安全性问题进行了报道。一项比较HES与白蛋白或晶体液的Meta分析结果显示,HES可导致更高的死亡及需进行连续性RRT(CRRT)的风险。一项RCT研究显示对于严重脓毒
27、症液体复苏的患者,使用HES的90d死亡及RRT风险与醋酸林格氏液比较,均显著增加。Li等的Meta分析结果也显示HES可显著降低儿童脓毒症患者血小板计数、延长ICU 住院时间并对肾功能造成损害。脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 脓毒症V.3.0诊疗指南（2018）治疗 推荐意见7:在早期复苏及随后的容量替代治疗阶段,当需要大量的晶体溶液时,建议可以加用白蛋白(弱推荐,低证据质量)。SAFE研究表明,严重脓毒症与脓毒性休克患者使用白蛋白进行液体复苏的安全性和有效性与生理盐水相当(合并脑外伤患者除外)。一项汇总了17项白蛋白与其他液体治疗脓毒症或脓毒性休克患者随机试验数据的Meta分析显示,白
28、蛋白在降低患者病死率方面更佳。一项纳入1818例严重脓毒症患者的多中心随机对照研究LBIOS结果显示,白蛋白联合晶体液复苏与仅用晶体液复苏组相比,患者的28d病死率差异无统计学意义,但7d内的液体正平衡量及平均心率显著低于仅用晶体液组,MAP高于仅用晶体液组。国内外多项关于比较白蛋白与其他液体复苏治疗疗效的Meta分析结果显示,白蛋白治疗可显著降低脓毒症及脓毒性休克患者(包括成人和儿童)28d和90d病死率。推荐意见8:推荐只有在患者血红蛋白降至7.0g/dl且排除心肌缺血、严重低氧血症或急性出血等情况时才可输注红细胞(强推荐,高证据质量)。TRISS试验对比了ICU 脓毒性休克患者的输血阈值
29、7g/dl与9g/dl,研究发现7g/dl组患者输血量更少,90d病死率、缺血事件发生率及生命支持需求方面与9g/dl组差异无统计学意义;ProCESS研究涉及的输血阈值分别为10g/dl与7.5g/dl,结果表明两组患者60d院内病死率及90d病死率差异无统计学意义。脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 脓毒症V.3.0诊疗指南（2018）治疗 推荐意见9:对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者,不建议预防性输注新鲜冰冻血浆(弱推荐,极低证据质量)。目前尚无评估输注新鲜冰冻血浆对脓毒症患者预后的RCT 研究。仅当证实有凝血因子缺乏、活动性出血或在外科手术或侵入性操作之前建议输注新鲜冰冻血浆。
30、推荐意见10:对于血小板计数10000/mm3(10109/L)且无明显出血征象,或10d)抗菌药物治疗是合理的,包括临床改善缓慢、感染源难以控制、金黄色葡萄球菌相关的菌血症(尤其是MRSA)、某些真菌、病毒感染及免疫缺陷患者。推荐意见16:建议以测定降钙素原(PCT)水平为辅助手段指导脓毒症患者抗菌药物疗程(弱推荐,低证据质量)。目前世界许多地区通过测定血清PCT水平辅助诊断急性感染及辅助确定抗菌药物疗程。近期一项大型随机试验证明,以血清PCT 水平指导重症感染患者抗菌药物使用可显著缩短治疗持续时间,减小药物日剂量,降低患者病死率。以PCT作为辅助手段可缩短脓毒症患者抗菌药物疗程且不增加病死
31、率。因此,PCT 或其他生物标记物的检测可作为临床评估的辅助手段,抗菌药物的起始及减停需结合临床具体情况判定。推荐意见17:推荐对可能有特定感染源的脓毒症患者,应尽快明确其感染源,并尽快采取适当的控制措施(BPS)。脓毒症和脓毒性休克的感染源控制原则是感染部位的快速诊断和及时处理。对易于清除的感染灶,包括腹腔内脓肿、胃肠道穿孔、胆管炎、胆囊炎、肾盂肾炎伴梗阻或脓肿、肠缺血、坏死性软组织感染和其他深部间隙感染(如脓胸或严重的关节内感染),应在初始复苏后尽快控制感染灶,一般诊断后不超过612h。当血管内植入装置为疑似感染源时,拔除导管可能是有益的。脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 脓毒症V.3.
32、0诊疗指南（2018）7.3血管活性药物 推荐意见18:推荐去甲肾上腺素作为首选血管加压药(强推荐,中等证据质量);对于快速性心律失常风险低或心动过缓的患者,可将多巴胺作为替代药物(弱推荐,低证据质量)。去甲肾上腺素通过其缩血管作用而升高MAP,对心率和每搏输出量的影响小,可有效改善脓毒性休克患者的低血压状态。多巴胺主要通过增加心率和每搏输出量升高MAP,可能对心脏收缩功能受损的患者疗效更好,但可能引发心动过速,增加患者心律失常的风险。一项纳入11项随机试验的比较去甲肾上腺素与多巴胺的系统评价和Meta分析(1710例)不支持常规使用多巴胺治疗脓毒性休克,研究显示,与多巴胺相比,去甲肾上腺素可
33、降低患者病死率并可显著降低心律失常的风险。我国一项去甲肾上腺素与多巴胺治疗脓毒性休克的Meta分析显示与多巴胺相比,去甲肾上腺素可以改善脓毒性休克患者的血流动力学,降低患者的病死率。脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 脓毒症V.3.0诊疗指南（2018）7.3血管活性药物 推荐意见19:建议在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素(最大剂量0.03U/min)以达到目标MAP或降低去甲肾上腺素的用量(弱推荐,中等证据质量)。对于脓毒性休克患者,推荐在血管活性药物使用的基础上加用参附注射液以增加提升血压的效果、稳定血压和减少血管活性药物用量(强推荐,中等证据质量)。脓毒性休克患者体内血管加压素水平低于
34、休克状态的预期水平。小剂量血管加压素(0.03U/min)用于其他升压药治疗无效的脓毒性休克患者,可提高MAP 或减少去甲肾上腺素的用量。VASTT研究结果显示,单用去甲肾上腺素组与联用血管加压素(0.03 U/min)组患者28d、90d病死率及严重不良事件发生率差异无统计学意义,亚组分析显示,病情较轻(随机时接受15g/min去甲肾上腺素与血管加压素联合)的患者28d病死率更低。后续试验表明,对于急性肾衰竭的脓毒性休克患者,联用小剂量血管加压素较单用去甲肾上腺素获益更多。特利加压素与血管加压素具有相似的效应。研究表明,小剂量特利加压素与去甲肾上腺素联用可通过改善组织血供、保护器官功能等显著
35、改善临床效果。关于血管加压素与去甲肾上腺素的比较,对9项临床研究(共1324 例脓毒性休克患者)进行Meta分析显示,使用血管加压素(或特利加压素)与使用去甲肾上腺素患者病死率差异无统计学意义。基于血管加压素对病死率影响的不确定性,不推荐使用血管加压素作为一线血管加压药用于改善MAP。我国相关RCT及Meta分析研究显示,在常规治疗和使用血管活性药物的基础上,联合应用参附注射液,可升高脓毒性休克患者的MAP,降低病死率。在改善临床症状、加强脏器功能保护上具有积极作用,并且可以减少血管活性药物的剂量从而减轻相关不良反应。脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 脓毒症V.3.0诊疗指南（2018）7.
36、3血管活性药物推荐意见20:不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护(强推荐,高证据质量)。RCT和相关Meta分析显示,与安慰剂相比,低剂量多巴胺(LDD)对患者RRT需求、尿量、生存期、住院时间、心律失常发生率等疗效指标均无显著改善。我国相关研究表明,LDD 不能降低脓毒症急性肾衰竭患者RRT需求及病死率。推荐意见21:经过充分的液体复苏以及使用血管活性药物后,如果仍持续低灌注,建议使用多巴酚丁胺(弱推荐,低证据质量)。多巴酚丁胺作为一线正性肌力药,为EGDT临床试验标准治疗的一部分,在其使用中未发现对病死率的不良影响。两项ICU 脓毒症患者的大型前瞻性临床试验显示,使用多巴酚丁胺将患者心输出量
37、提高至高于正常水平不会改善临床结局。然而,一些患者可能通过正性肌力药物改善组织灌注,增加氧气输送。我国一项评价多巴酚丁胺联用去甲肾上腺素治疗脓毒性休克伴顽固性低血压的研究表明,多巴酚丁胺可有效升高血压,改善循环与灌注,提高救治成功率。推荐意见22:建议所有需要血管活性药物的患者置入动脉导管进行连续性血压测定(弱推荐,极低证据质量)。在休克状态,使用动脉导管监测血压比袖带血压计测量更准确,可进行连续监测且允许每搏分析,有助于医务人员更准确评估患者的休克状态,采取治疗措施。脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 脓毒症V.3.0诊疗指南（2018）7.4糖皮质激素 推荐意见23:对于脓毒性休克患者,在
38、经过充分的液体复苏及血管活性药物治疗后如果血流动力学仍不稳定,建议静脉使用氢化可的松,剂量为每天200mg(弱推荐,低证据质量)。脓毒性休克患者对液体和血管活性药物治疗的反应性是选择氢化可的松治疗的重要因素。法国一项多中心RCT 研究结果显示,对于血管活性药无反应(液体复苏和血管活性药治疗超过1h,收缩压30ml/(kgh),由于偏倚、一致性差等风险,估计的置信度较低,应进行进一步研究。CRRT 时机:2016 年发布的两项相关RCTs结果表明,早期启动RRT对病死率、透析的需求及中枢感染方面的获益及风险不确定。由于两项试验的入选标准和启动RRT 的时机不同,且基于方法的间接性(许多非脓毒症患
39、者),试验结果的准确性较低。脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 脓毒症V.3.0诊疗指南（2018）7.6肾脏替代治疗 推荐意见26:对于脓毒症合并AKI的患者,如果仅有肌酐升高或少尿而无其他透析指征时,不建议进行RRT(弱推荐,低证据质量)。近期一项相关RCT结果表明,早期开始RRT对于合并AKI的重症患者的病死率无显著影响,但可增加患者透析次数及血液感染的发生,风险和成本超过收益。因此,在没有其他明确的透析指征的情况下,不推荐在仅肌酐增加或少尿的脓毒症合并AKI患者中进行RRT。脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 脓毒症V.3.0诊疗指南（2018）7.7机械通气 推荐意见27:对脓毒症诱
40、发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的患者进行机械通气时推荐设定潮气量为6ml/kg(强推荐,高证据质量)。推荐设定平台压上限为30cmH2O(强推荐,中等证据质量)。对脓毒症导致的中到重度ARDS(PaO2/FiO2 200mmHg)患者,建议使用较高的PEEP(弱推荐,中等证据质量)。目前ARDS患者使用低潮气量肺保护策略是被广泛接受的。几项Meta分析表明,ARDS的压力和体积限制策略可降低患者的病死率。一项大规模的RCT 结果显示,相对于潮气量12ml/kg,6ml/kg潮气量可使ARDS 患者病死率降低9%。每个ARDS患者的精确潮气量需要根据诸如平台压力、选择呼气末正压通气(PEEP)
41、、胸腹顺应性和患者呼吸力等因素调整,患有严重代谢性酸中毒、高分钟机械通气量或身材矮小的患者可能需要额外调整潮气量。一些临床医生认为,潮气量6ml/kg预测体重机械通气可能是安全的,只要平台压力维持在30cmH2O 即可。一项回顾性研究表明,由于较低的平台压力与住院病死率降低相关,即使平台压力30cmH2O 也应降低潮气量。在ARDS患者机械通气中提高PEEP可能会防止肺泡萎陷,增加气体交换面积。一项Meta分析显示,中度或重度ARDS(PaO2/FiO2200mm-Hg)患者使用较高的PEEP可降低病死率。脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 脓毒症V.3.0诊疗指南（2018）7.7机械通气
42、推荐意见28:推荐对成人脓毒症导致PaO2/FiO2150mmHg的ARDS患者使用俯卧位通气(强推荐,中等证据质量),不推荐使用高频振荡通气(HFOV)(强推荐,中等证据质量)。近期有两项针对HFOV 在中-重度ARDS中作用的大规模RCTs发表,其中一项研究因HFOV 组患者的病死率较高而提前终止。包括近期研究在内的5项RCTs的合并分析显示,HFOV对患者病死率及机械通气持续时间无影响,但HFOV 组患者气压伤发生率增加。俯卧位通气可降低胸膜腔压力梯度,提高胸壁顺应性,促进分泌物的清除,从而改善ARDS患者的通气。对于PaO2/FiO2150mmHg的ARDS患者,与仰卧位相比,在插管开
43、始后的前36h内,每天进行16h以上俯卧位通气可提高生存率。包括该研究在内的Meta分析显示,俯卧位治疗可降低患者病死率,改善氧合作用。大多数患者采用俯卧位可改善氧合并可能改善肺顺应性。脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 脓毒症V.3.0诊疗指南（2018）7.7机械通气 推荐意见29:建议使用神经肌肉阻滞剂(NMBAs)的时间48h(弱推荐,中等证据质量)。NMBA 在ICU 中最普遍的适应证是促进机械通气。研究表明,与安慰剂相比,PaO2/FiO210mmol/L时启用胰岛素治疗,目标血糖为10mmol/L(强推荐,高证据质量),血糖水平及胰岛素用量稳定后每4h监测一次(BPS)。建议对有
44、动脉置管的患者采集动脉血测定血糖(弱推荐,低证据质量)。多项RCTs结果表明,与传统血糖控制(10.011.1 mmol/L)相比,胰岛素强化治疗(3.96.1mmol/L)未显著降低ICU 患者病死率,并可显著增加严重低血糖风险。一项针对脓毒症患者的Meta分析结果显示,胰岛素强化治疗对患者28d及90d病死率无显著改善,但增加患者低血糖风险。多个医疗机构(如美国临床内分泌学家协会、美国糖尿病协会、美国心脏协会、美国医师学会和重症监护医学学会)所公布的住院患者血糖控制的共识将葡萄糖水平定在7.810.0mmol/L,因为没有证据表明7.810.0mmol/L的指标与6.17.8mmol/L的
45、指标不同。在没有显著低血糖的情况下可实施更严格的范围,如6.17.8mmol/L234-236。应避免与高病死率相关的高血糖(10 mmol/L)、低血糖和血糖水平波动较大。研究表明,多数患者12h的监测间隔能满足血糖的及时调整,又能避免低血糖的发生,血糖较稳定后可延长监测时间。由于脓毒症患者糖代谢状态并非相同,具体监测间隔也应根据具体病情判定,对于血流动力学不稳定和应用儿茶酚胺的患者需注意低血糖的发生。床旁末梢血糖测定的准确性易受多种因素的影响,如设备类型、患者红细胞压积、氧分压及药物影响等。一项系统综述结果表明使用动脉血测定血糖的准确度显著高于末梢毛细血管血。美国食品药品管理局(FDA)及
46、联邦医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)也呼吁停止重症患者的末梢毛细管血糖测定。脓毒症3.0定义诊断标准及指南解读 脓毒症V.3.0诊疗指南（2018）7.10应激性溃疡 推荐意见36:对于脓毒症及脓毒性休克患者,如果存在消化道出血危险因素,推荐进行应激性溃疡的预防(强推荐,低证据质量)。消化道应激性溃疡与重症患者的病死率相关。一项Meta分析显示,预防应激性溃疡可降低重症患者的消化道出血风险。针对脓毒症患者的研究表明,应激性溃疡的预防不会增加患者艰难梭菌的感染风险。脓毒症患者常出现消化道出血的危险因素,如凝血障碍、机械通气超过48h等,因此在有危险因素的患者中预防应激性溃疡的获益大于其风险。分享完毕 谢谢聆听枣庄市妇幼保健院 龙殿法
