1、三甲工作安排2012-09-24核心内容 按照三级综合医院评审标准实施细则（2011版）实施。强调采用管理PDCA管理工具管理。整个检查贯穿了医院、科室是否有证据证明采用了PDCA管理工具管理科室。原则原则 “政府主导、分级负责、社会参与、公平公正政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”方针方针 “以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”主题主题 “质量、安全、服务、管理、绩效质量、安全、服务、管理、绩效”指导原则特 点通过评审工作促进医院实现通过评审工作促进医院实现“三个转变三个转变”发展方式上发展方式上 ：由规模扩张型转向质量效益型。：由规模扩张型转向
2、质量效益型。管理模式上管理模式上 ：从粗放的行政化管理转向精细的：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理。信息化管理。投资方向上投资方向上 ：医院支出要从投资医院发展建设：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。转向扩大分配，提高医务人员收入水平。特 点在在“三个转变三个转变”基础上实现基础上实现“三个提高三个提高”提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医提高待遇：通过改善医务人员生
3、活待遇，切实调动医务人员积极性。务人员积极性。评审方式的转变 1.1.单一单一的专家组团现场评审，转变为的专家组团现场评审，转变为多途径多途径评价、评价、院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合评价；评价；2.2.原来按原来按分科室、分专业分科室、分专业的评审方式，转变为从医的评审方式，转变为从医院院整体系统整体系统进行评审，以进行评审，以病例追踪病例追踪方法，通过一方法，通过一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行贯穿在一起进行整体整体评价；评价；评审方法-“追踪检查法”现场评审的方式是通
4、过一个事例、一个病人的服务全现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。用用“病人为中心病人为中心”的服务理念，从的服务理念，从“病人病人”实际感受诊疗服务实际感受诊疗服务 的经历，了解与评价医院整体的服务品质。的经历，了解与评价医院整体的服务品质。通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。医院服务整体的连贯性。评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注
5、重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评价医院对规评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。名称名称 章章 节节标准条款标准条款核心（重点）核心（重点）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性16313第二章第二章 医院服务医院服务 18333第三章第三章 患者安全患者安全 110254第四章第四章 医疗质量安全管医疗质量安全管 理与持续改进理与持续改进 12716511第五章第五章 护理管理与质量护理管理
6、与质量 持续改进持续改进 15202第六章第六章 医院管理医院管理 111606第一章至第六章各章节的条款分布 评审标准项目分类基本标准基本标准项目：适用于所有三级综合医院项目：适用于所有三级综合医院 核心标准核心标准项目项目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准核心（重点）标准”，带，带有标志，具备单项否决（终止评审进程）的
7、作用。有标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。可选标准可选标准项目项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。展的项目。达标率90%完全达到 有持续改进且成效良好 做到PDCA 达标率80%一般水平以上 有监管有结果 做到PDC 达标率60%一般水平 有机制且能有效执行 仅做到PD 达标率60%一般水平以下,仅有制度或规章或流程,未执行仅P或全无A 优秀B 良好C 合格D 不合格标准条款的性质结果
8、 评审结果表达方式 评审结果采用评审结果采用“五档表达方式五档表达方式”D 不合格 E 不适用 B良好PDCA 循环 等级评审遵循的原理 A 优秀 C 合格质量管理工具 PDCA四个阶段、八个步骤具体分工及工作方法各病区：公共部分：神经内科：神经外科：手术治疗管理与持续管理、麻醉管理与持续改进ICU：重症医学科管理与持续改进、血液净化管理与持续管理4.信息提供时限 第四章第四章：每节条款“科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并按照规定开展活动并有记录。有质量管理制度落实措施保障安全”中所列的
9、质量监测指标。首次参加三级医院评审者，为评审前6个月（半年）参加三级医院复审者，为评审前12个月 第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标 首次参加三级医院评审者，为评审前24个月（二年）数据。参加三级医院复审者，为评审前36个月（三年）数据。迎接检查工作流程细则解读流程与具体例子3121 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）解读：1、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度；2、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身
10、份确认的方法；3、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的核对程序。【】1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【】符合“”，并1各科室严格执行查对制度。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。3121 在诊疗活动中，严格
11、执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）解读：1、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度；2、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的方法；3、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的核对程序。【】1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【】符合“”，并1各科室严格执行查对制度。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。
