1、 外科休克外科休克目的和要求：目的和要求：1了解休克发病情况和分类。了解休克发病情况和分类。2熟悉主要病理生理变化。熟悉主要病理生理变化。3掌握临床表现、诊断和治疗。掌握临床表现、诊断和治疗。Introduction1.1731.Le Dran:French He first used shock to describe the severe condition of the patient of hurt.2.1895 Warren describe the clinical manifestations of shockDefinition of Shock The definition
2、of shock does not involve low blood pressure,rapid pulse or cool clammy skin-these are merely the signs.Simply stated,A clinical entity characterized by systemic hypoperfusion caused by reduction either in cardiac output OR in the effective circulatory blood volume一、一、概念概念：概念：概念：机体在各种有害因素侵袭下发生的以有效循环
3、血容机体在各种有害因素侵袭下发生的以有效循环血容量骤减、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损量骤减、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损为特点的病理过程。为特点的病理过程。有效循环血量：单位时间内通过心血管系统进行循有效循环血量：单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。有效循环血量的维持依赖于充足的血容环的血量。有效循环血量的维持依赖于充足的血容量、有效的心输出量和良好的周围血管张力。量、有效的心输出量和良好的周围血管张力。7Flow=PerfusionAdequate Flow=Adequate PerfusionInadequate Flow=Inadequate Perfusion(Hy
4、poperfusion)Hypoperfusion=Shock8What is needed to maintain perfusion?PumpPipesFluid HeartBlood VesselsBlood9How can perfusion fail?Pump FailurePipe FailureLoss of Volume二、二、分类：分类：低血容量性：低血容量性：1、失血性；、失血性；2、损伤性；、损伤性；感染性；感染性；心源性；心源性；神经源性；神经源性；过敏性。过敏性。其它分类方法按休克时血流动力学的特点：低排高阻型休克：冷休克 高排低阻型休克：暖休克三、三、病理生理变化：
5、病理生理变化：微循环的变化：微循环的变化：1、收缩期（缺血期）；、收缩期（缺血期）；2、扩张期（淤血期）；、扩张期（淤血期）；3、衰竭期（、衰竭期（DIC期）。期）。前括约肌前括约肌后括约肌后括约肌毛细血管网毛细血管网动静脉短路动静脉短路只出不进只出不进只进不出只进不出衰竭期血液淤滞血液淤滞病理生理：病理基础：有效循环血量减少、组织灌注不足、产生炎症介质微循环的变化：微循环收缩期：血容量血压压力感受器儿茶酚胺肾素-血管紧张素心率血压 微循环扩张期：动静脉短路和直接通道开放组织灌注不足缺血缺氧组胺缓激肽网内静水压通透性毛细血管舒张血液淤滞回心量血浆外渗缺氧 微循环衰竭期微血栓形成DIC溶酶体破裂
6、坏死代谢改变代谢改变：1、儿茶酚胺释放；、儿茶酚胺释放；2、醛固酮分泌醛固酮分泌增加；增加；3、ATP减少；减少；4、溶酶体膜稳定性降低；、溶酶体膜稳定性降低；5、氧自由基生成增多；、氧自由基生成增多；6、花生四烯酸代谢产物增多。、花生四烯酸代谢产物增多。细胞代谢的变化细胞代谢的变化酸中毒酸中毒能量代谢障碍能量代谢障碍炎症介质释放和缺血再灌注损伤炎症介质释放和缺血再灌注损伤包括白介素、肿瘤坏死因子、包括白介素、肿瘤坏死因子、NO等等组织缺氧组织缺氧Na-K-ATP泵障碍泵障碍Na+、Ca2+内流、内流、K+外流、细胞水肿、溶酶体膜破裂、外流、细胞水肿、溶酶体膜破裂、线粒体功能障碍线粒体功能障碍
7、内脏器官继发性损害：内脏器官继发性损害：1、肺；、肺；2、肾；、肾；3、心；、心；4、肝及胃肠、肝及胃肠5、脑。、脑。重要器官损伤：重要器官损伤：心：冠脉血流心：冠脉血流缺氧缺氧酸中酸中毒、微血栓毒、微血栓心肌损害心肌损害肺：血管收缩、血管渗透性肺：血管收缩、血管渗透性肺水肿；缺氧肺水肿；缺氧肺泡表面肺泡表面活性物质活性物质通气障碍通气障碍呼吸呼吸衰竭、衰竭、ARDS肾：儿茶酚胺肾：儿茶酚胺血管收缩血管收缩肾血肾血流流肾小球滤过肾小球滤过尿量尿量；醛固；醛固酮酮抗利尿激素抗利尿激素水钠重吸收水钠重吸收少尿（少尿（400ml/d）无尿）无尿（90100次次/分。分。（五）实验室检查：（五）实验室
8、检查：RBC、Hb、Hct、WBC及及DC；血气分析；血气分析；动脉血乳酸含量；动脉血乳酸含量；血尿渗透压，血电解质及肝肾功能；血尿渗透压，血电解质及肝肾功能；特殊监测：特殊监测：l中心静脉压（中心静脉压（CVP)（5-10cm H2O），），15cm H2O提示心功能提示心功能不全，不全，20cm H2O提示心力衰竭提示心力衰竭l肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWP)和肺动和肺动脉压（脉压（PAP）：）：6-15cm H2O、10-22cm H2O，l心排血量（心排血量（CO)心脏指数（心脏指数（CI)：4-6L/min，2.5-3.5L/(min.m2)l动脉血气分析：动脉氧分压动脉血
9、气分析：动脉氧分压（PaO2)10.7-13.3 kPa(80-100mmHg)，二氧化碳分压，二氧化碳分压（PaCO2)4.8-5.8kPal动脉血乳酸盐测定：动脉血乳酸盐测定：1-1.5mmol/LlDIC检测：检测：PLT正常正常3s，Fbc1.5g/Ll胃肠粘膜内胃肠粘膜内PH监测：监测：7.357.45判定判定DIC指标。指标。(1)血小板血小板 80109/L(2)纤维蛋白原纤维蛋白原3秒以上秒以上(4)3P试验阳性试验阳性六、预防：六、预防：维持呼吸道通畅；维持呼吸道通畅；及时止血、止痛；及时止血、止痛；妥善包扎、固定；妥善包扎、固定；及时补液；及时补液；保暖、防暑；保暖、防暑；
10、去除病因，清除原去除病因，清除原发病灶。发病灶。七、治疗：七、治疗：原则：原则：去除病因，去除病因，尽快恢复有效循环血尽快恢复有效循环血量，量，改善微循环，改善微循环，维护各器官正常的功维护各器官正常的功能和代谢。能和代谢。一般措施：一般措施：体位；体位；保持呼吸道通畅、给氧；保持呼吸道通畅、给氧；保持安静，减少刺激；保持安静，减少刺激；对症处理；对症处理；保暖或降温；保暖或降温；病因治疗。病因治疗。补充血容量：补充血容量：迅速建立有效的输液通路。迅速建立有效的输液通路。输液种类选择：晶体液；胶体液。输液种类选择：晶体液；胶体液。补液量、速度和监测：补液量、速度和监测：主要根据休克程度、病因、
11、年龄、心主要根据休克程度、病因、年龄、心 血管功能、血压、尿量、血管功能、血压、尿量、CVP、PCWP。纠正酸中毒：纠正酸中毒：原则原则先补充血容量；先补充血容量；纠正不可过急；纠正不可过急；同时纠正电解质异常。同时纠正电解质异常。常用药：常用药：5%NaHCO3（首选）（首选）血管活性药物的应用血管活性药物的应用：血管收缩剂：血管收缩剂：适应症：适应症：过敏性、神经性休克；过敏性、神经性休克；高排低阻型（暖休克）；高排低阻型（暖休克）；复苏、血压过低又无条件立即补液者。复苏、血压过低又无条件立即补液者。常用药：阿拉明；去甲肾上腺素。常用药：阿拉明；去甲肾上腺素。血管扩张剂：血管扩张剂：适应症
12、：适应症：经扩容、纠正酸中毒、改善呼吸功经扩容、纠正酸中毒、改善呼吸功能后休克无好转者；能后休克无好转者；低排高阻型（冷休克）；低排高阻型（冷休克）；微循环收缩期。微循环收缩期。常用药：常用药：酚妥拉明；酚妥拉明；654-2；多巴胺。多巴胺。糖皮质激素的应用：糖皮质激素的应用：原则：早期；大剂量；疗程短。原则：早期；大剂量；疗程短。主要作用：主要作用：阻断阻断-受体，改善微循环。受体，改善微循环。稳定生物膜，减少溶酶体酶的释放；稳定生物膜，减少溶酶体酶的释放；增强心功能；增强心功能；防止白细胞聚集；防止白细胞聚集；促进糖原异生，减轻酸中毒。促进糖原异生，减轻酸中毒。常用药：地塞米松；氢可；甲基
13、强的松常用药：地塞米松；氢可；甲基强的松龙。龙。DIC的防治：的防治：原则：去除病因，改善微循环，应用抗原则：去除病因，改善微循环，应用抗凝剂。凝剂。常用药：肝素；潘生丁；尿激酶。常用药：肝素；潘生丁；尿激酶。维护重要脏器功能：维护重要脏器功能：维持肺功能：防治维持肺功能：防治ARDS从四个方面入手：从四个方面入手：机械通气，纠正低氧血症机械通气，纠正低氧血症PEEP；抗生素控制肺部感染；抗生素控制肺部感染；输液不可过量；输液不可过量；应用大剂量激素。应用大剂量激素。肾功能不全的防治：肾功能不全的防治：扩容后仍少尿，扩容后仍少尿，80mg%，血钾，血钾6.5mmol/L，应行血液透析。，应行血
14、液透析。改善心脏功能：改善心脏功能：措施：强心、利尿、应措施：强心、利尿、应用血管扩张剂。用血管扩张剂。强心药应用指征：强心药应用指征：CVP；PCWP；BP；HR120次次/分。分。西地兰西地兰 0.4mg iv失血性休克失血性休克Hemorrhagic shock一、一、特点：特点：有以大出血为主要症状的疾病史。有以大出血为主要症状的疾病史。手术、创伤、消化道大出血、血管瘤破裂手术、创伤、消化道大出血、血管瘤破裂是常见的病因。是常见的病因。表现为口渴、尿少、面色苍白、皮肤湿冷、表现为口渴、尿少、面色苍白、皮肤湿冷、表情淡漠、脉搏细速、血压下降、表情淡漠、脉搏细速、血压下降、Hb、Hct下降
15、。下降。早期输血、补液等扩容措施效果好。早期输血、补液等扩容措施效果好。二、防治要点：二、防治要点：（一）紧急止血（一）紧急止血表浅伤口出血：局部加压包扎。表浅伤口出血：局部加压包扎。四肢动脉性出血：应用止血带。四肢动脉性出血：应用止血带。内脏大出血：在抗休克同时急诊手术。内脏大出血：在抗休克同时急诊手术。（二）（二）迅速补充血容量：迅速补充血容量：输血、代血浆、平衡盐液输血、代血浆、平衡盐液 失血量失血量输血量输血量 输液输液0750ml不输不输平衡液及其他平衡液及其他7501000ml 根据情况，根据情况，代血浆代血浆500ml，平衡液，平衡液 少量输血少量输血 1000ml以上，血浆制品
16、以上，血浆制品10003000ml 出血量的出血量的 平衡液平衡液2000ml，70%以上以上 血浆制品血浆制品3000ml以上以上 出血量的出血量的8090%，平衡液平衡液2000ml，用新鲜血用新鲜血 酸中毒者应用酸中毒者应用NaHCO3失血量与输血、输液量（田中方案）失血量与输血、输液量（田中方案）（三）一般对症处理：（三）一般对症处理：应用止血药、镇静、保暖、防暑、给氧应用止血药、镇静、保暖、防暑、给氧（四）积极治疗原发病（四）积极治疗原发病损伤性休克损伤性休克Traumatic shock一、一、特点：特点：严重创伤，病情复杂，易漏诊。严重创伤，病情复杂，易漏诊。早期即出现低血压。早
17、期即出现低血压。并发症多，处理上棘手。并发症多，处理上棘手。容易出现容易出现DIC，常导致，常导致MODS。二、二、防治要点：防治要点：病因治疗：病因治疗：控制出血；骨折固定，止痛；控制出血；骨折固定，止痛；多发伤应根据轻重缓急，决定处理的先后顺序。多发伤应根据轻重缓急，决定处理的先后顺序。补充血容量：补充血容量：迅速建立输液通路，静脉切开输液。迅速建立输液通路，静脉切开输液。补液量的估计：需多少，补多少。补液量的估计：需多少，补多少。改善微循环药物及碱性药物改善微循环药物及碱性药物 扩容后血压仍不回升者，应用血管活扩容后血压仍不回升者，应用血管活 性药物及纠正酸中毒。性药物及纠正酸中毒。防治
18、并发症及防治并发症及MOF：保持呼吸道通畅，给氧、维护肺功能及保持呼吸道通畅，给氧、维护肺功能及 心功能。心功能。防治肾功能衰竭，对挤压伤应碱化尿液。防治肾功能衰竭，对挤压伤应碱化尿液。防治应激性溃疡。防治应激性溃疡。局部清创，早期应用抗生素。局部清创，早期应用抗生素。感染性休克感染性休克Septic Shock一、特点：一、特点：继发于严重感染性疾病。继发于严重感染性疾病。病情危重，死亡率高（病情危重，死亡率高（50%）。）。病理生理变化复杂，早期有较广泛的细胞损病理生理变化复杂，早期有较广泛的细胞损 害。害。可分两种类型：暖休克与冷休克。可分两种类型：暖休克与冷休克。休克前后出现高热或体温
19、不升。休克前后出现高热或体温不升。白细胞总数、中性粒细胞数升高，核左移，白细胞总数、中性粒细胞数升高，核左移，中毒颗粒。中毒颗粒。休克介质释放多，可出现大片出血点及瘀斑。休克介质释放多，可出现大片出血点及瘀斑。二、临床类型：二、临床类型：暖休克；暖休克；冷休克。冷休克。三、防治要点：三、防治要点：病因治疗病因治疗：清除原发病灶，力求简单有效。清除原发病灶，力求简单有效。血管活性药物：血管活性药物：原则上暖休克用收缩剂，原则上暖休克用收缩剂，冷休克用扩张剂。冷休克用扩张剂。补充血容量：补充血容量：先晶体液，后胶体液。先晶体液，后胶体液。观察血压、脉压、心率、尿量及肺部情况。观察血压、脉压、心率、
20、尿量及肺部情况。监测：监测：CVP、PCWP。应用抗生素：应用抗生素：原则：原则：联合；联合；大剂量；大剂量；静脉给药。静脉给药。常用药：甲硝唑、氨苄青霉素、常用药：甲硝唑、氨苄青霉素、先锋铋、罗氏芬。先锋铋、罗氏芬。纠正酸中毒：纠正酸中毒：根据血气分析结果应用碱性药物。根据血气分析结果应用碱性药物。维护心脏功能：维护心脏功能：强心、利尿，应用血管扩张剂。强心、利尿，应用血管扩张剂。减轻细胞损害：减轻细胞损害：应用激素；应用激素；能量合剂。能量合剂。小小 结结 1.休克的概念休克的概念,分类及病理分类及病理 生理变化。生理变化。2.休克的临床表现，实验室有关检查，强调休休克的临床表现，实验室有
21、关检查，强调休 克的早期诊断，程度判断及特殊监测。克的早期诊断，程度判断及特殊监测。3.休克的防治措施休克的防治措施:补充血容量，血管活性药补充血容量，血管活性药 物，碱性药物，糖物，碱性药物，糖 皮质激素，强心药，抗凝皮质激素，强心药，抗凝 剂的应用，剂的应用，MODS的防治。的防治。4.要求掌握休克的临床表现，实验室检查，诊要求掌握休克的临床表现，实验室检查，诊 断及治疗要点。断及治疗要点。复习思考题复习思考题1.休克微循环变化的三个分期特点是什么?2.休克的临床表现有哪些？如何进行早期诊断？3.休克的治疗原则是什么？如何选用心血管药物？4.失血性休克、损伤性休克及感染性休克的防治要点有哪些？谢谢 谢！谢！
