1、肺癌肺癌 lung cancer肺癌概述：肺癌概述：定义、流行病学、病因定义、流行病学、病因肺癌的病理分类肺癌的病理分类肺癌的临床表现肺癌的临床表现肺癌的检查、诊断、鉴别诊断肺癌的检查、诊断、鉴别诊断肺癌肺癌TNM分期（分期（I-IV期）期）肺癌外科治疗原则、术式肺癌外科治疗原则、术式I-IV期肺癌的外科治疗期肺癌的外科治疗肺癌外科治疗的新进展新技术、新肺癌外科治疗的新进展新技术、新理论理论 定定 义（义（Definition）肺癌肺癌 原发于肺、气管、支原发于肺、气管、支 气管的恶性肿瘤，亦气管的恶性肿瘤，亦 称支气管肺癌称支气管肺癌 Carcinoma of the lung Bronch
2、ogenic carcinoma 肺肿瘤 原发 多为恶性 肺癌最常见 肉瘤、良性瘤较少见 转移 其他器官组织的恶性肿瘤血行播散 全国肿瘤登记中心 2014年发布的数据显示，2010年，我国新发肺癌病例 60.59万（男性41.63万，女性18.96万），居恶性肿瘤首位（男性首位，女性第2位），占恶性肿瘤新发病例的 19.59%（男性 23.03%，女性 14.75%）。肺癌发病率为35.23/10万（男性 49.27/10万，女性 21.66/10万）。同期，我国肺癌死亡人数为48.66万（男性33.68万，女性16.62万），占恶性肿瘤死因的 24.87%（男性26.85%，女性21.32%
3、）。肺癌死亡率为 27.93/10万（男性39.79/10万，女性16.62/10万）。肺癌流行病学肺癌流行病学5年生存率年生存率 治疗效果不佳治疗效果不佳NSCLC 患者的患者的5年生存率年生存率 期期 期期 期期 期期60%-80%50%10-25%5%病病 因（因（Etiology）1 1、吸烟、吸烟 公认首因致癌物公认首因致癌物 量效与吸烟量成正比量效与吸烟量成正比 吸烟吸烟4040支以上支以上/日者，肺鳞癌和小细日者，肺鳞癌和小细胞胞 癌比不吸烟者高癌比不吸烟者高4-104-10倍。倍。被动吸烟被动吸烟 戒烟戒烟(Heavy smoker)65岁女性，夫岁女性，夫妇均不吸烟妇均不吸烟
4、75岁女性，不岁女性，不吸烟；丈夫大吸烟；丈夫大量吸烟量吸烟70岁男性，吸烟岁男性，吸烟50年，年，1日日10支支70岁男性，吸烟岁男性，吸烟55年，年，1日日60支支禁烟与因肺癌死亡危险分析禁烟与因肺癌死亡危险分析日本日本1993-2009吸烟率变化吸烟率变化日本北里大学日本北里大学 吸烟处吸烟处2 2、空气污染、空气污染：城市居民发病率高，与大气：城市居民发病率高，与大气污染及吸烟有关。污染及吸烟有关。室内小环境 室外大环境与工业化程度成正比 雾霾 PM2.53 3、职业因素、职业因素：铀、镭等放射性物质及其衍：铀、镭等放射性物质及其衍生物；某些工矿企业，发病率较高。石生物；某些工矿企业，
5、发病率较高。石棉、无机砷化合物，铬、镍、铍、介子棉、无机砷化合物，铬、镍、铍、介子气、甲醚、焦油、煤烟气、甲醚、焦油、煤烟4、其他：肺结核、矽肺、尘肺等可与肺其他：肺结核、矽肺、尘肺等可与肺癌并存，其肺癌发病率高；支气管慢性炎癌并存，其肺癌发病率高；支气管慢性炎症、肺纤维瘢痕病变；免疫功能低下症、肺纤维瘢痕病变；免疫功能低下5、遗传因素遗传因素 p53p53基因基因 nm23-H1nm23-H1基因基因与肺腺癌相关的基因变异与肺腺癌相关的基因变异 东亚、非吸烟、肺腺癌病人东亚、非吸烟、肺腺癌病人 与基因变异与基因变异转移途径（转移途径（Metastases）直接扩散直接扩散（Direct ex
6、tension）腔内腔内 腔外腔外 坏死空洞坏死空洞 胸膜胸膜 周围器官周围器官淋巴转移淋巴转移（Lymphatic metastasis）一般同侧一般同侧 交叉转移交叉转移血行转移血行转移（Vascular invasion）肺静脉肺静脉 肝肝 骨骼骨骼 脑脑 肾上腺肾上腺 临床分型临床分型（Clinical Classification）中心型肺中心型肺癌癌Central type Central type 段以上支气管 肺门附近 占3/4 鳞癌癌多见 周围型肺癌周围型肺癌Peripheral typePeripheral type 段支气管以下 肺周边 占1/4 腺癌多见。病理组织学分类
7、非小细胞肺癌 (NSCLC)鳞癌 腺癌 大细胞癌 其他类型：腺鳞癌、肉瘤样癌、类癌小细胞肺癌 (SCLC)鳞状细胞癌鳞状细胞癌 鳞状细胞癌（鳞状细胞癌（Squamous CarcinomaSquamous Carcinoma）在肺癌中最常见，约占在肺癌中最常见，约占35-35-50%50%，5050岁以岁以上多见，男性多见。常为中心型，分化上多见，男性多见。常为中心型，分化程度不一程度不一,生长速度较缓慢，病程长，对生长速度较缓慢，病程长，对化、放疗较敏感；转移几率相对小：淋化、放疗较敏感；转移几率相对小：淋巴早、血行晚。巴早、血行晚。腺腺 癌癌腺癌（腺癌（AdenocarcinomaAden
8、ocarcinoma）：包括腺泡状癌、乳）：包括腺泡状癌、乳头状腺癌、细支气管头状腺癌、细支气管-肺泡细胞癌等亚型。肺泡细胞癌等亚型。发病率渐增加，女性多见，发病年龄相对年发病率渐增加，女性多见，发病年龄相对年轻，多为周围型，生长慢，早期一般没有明轻，多为周围型，生长慢，早期一般没有明显临床症状。往往在显临床症状。往往在X X线检查时发现，但有线检查时发现，但有时在早期即发生血行转移。时在早期即发生血行转移。大细胞癌大细胞癌大细胞癌（大细胞癌（Large cellcarcinomaLarge cellcarcinoma）：）：发病率低，男性多于女性，半数起发病率低，男性多于女性，半数起源于大支
9、气管，细胞大，胞浆丰富。源于大支气管，细胞大，胞浆丰富。恶性程度较高、分化低，常在脑转恶性程度较高、分化低，常在脑转移后发现，预后很差移后发现，预后很差。小细胞癌小细胞癌小细胞癌（小细胞癌（Small Cell CarcinomaSmall Cell Carcinoma）：）：发病率低，年龄较轻，多见于男性，发病率低，年龄较轻，多见于男性，中央型多见，恶性程度高，生长快，中央型多见，恶性程度高，生长快，较早出现多发转移，对放化疗敏感，较早出现多发转移，对放化疗敏感，预后最差。预后最差。分为燕麦细胞癌（细胞形态与小淋巴细分为燕麦细胞癌（细胞形态与小淋巴细 胞相似形如燕麦穗粒）、中间细胞癌及胞相似
10、形如燕麦穗粒）、中间细胞癌及 混合型。复合型混合型。复合型SCLCSCLC为为SCLCSCLC伴腺癌、鳞伴腺癌、鳞 癌、大细胞癌等成分，其中癌、大细胞癌等成分，其中NSCLCNSCLC成分通成分通常不超过常不超过5 5%。1010100d100d25253030187d187d恶性度最高恶性度最高最常见最常见发病率发病率(%)(%)倍增时间倍增时间不明显不明显有关有关密切密切吸烟吸烟女性女性较轻较轻老年老年男性男性好发年龄性别好发年龄性别2020252533d33d35-5035-50100d100d大细胞癌大细胞癌腺癌腺癌小细胞癌小细胞癌鳞癌鳞癌鳞癌鳞癌小细胞癌小细胞癌腺癌腺癌大细胞癌大细胞
11、癌解剖分类解剖分类中央型中央型中央型中央型周围周围中央型中央型生长方式生长方式管腔内管腔内管腔外管腔外管腔外管腔外转移转移晚晚早早较早较早手术机会手术机会多多少少较多较多较大较大放化疗放化疗相对敏感相对敏感放化疗敏感放化疗敏感相对敏感相对敏感EGFRROS1、ALK日本肺癌病理分型统计日本肺癌病理分型统计男性男性 1994年最多的是鳞癌，年最多的是鳞癌，1999-2003年男性鳞癌年男性鳞癌35%，腺癌，腺癌43%；女性女性 1975-1978年腺癌年腺癌61%，1999-2003年女性腺癌年女性腺癌67%；临床表现临床表现（Clinical manifestations）早期临床表现：无症状
12、早期临床表现：无症状（一）（一）原发肺癌引起的症状和体征原发肺癌引起的症状和体征1，咳嗽常见的早期症状；支气管狭窄时加重，持续，呈高音调，具特征性；粘液痰，少量、大量、呈粘液脓性。2，血痰或咯血中心型常见 痰中带血，间断血痰，大咯血少见3，气短或喘鸣肺癌引起支气管狭窄、阻塞肿瘤转移到肺门淋巴结，肿大淋巴结压迫主支气管或隆突肺不张、胸腔积液4，发热组织坏死继发性肺炎5，体重下降，消瘦或恶病质毒素、消耗、感染、疼痛致食欲减退临床表现临床表现（Clinicalmanifestations）（二）肿瘤局部扩展引起的症状1.胸痛 位于胸膜附近 侵犯肋骨、脊柱 压迫肋间神经2.声音嘶哑3.吞咽困难、气促、
13、呼吸困难4.胸水5.上腔静脉阻塞综合征、Horners 6.肩臂疼痛 （三）非转移的全身症状非转移的全身症状（伴癌综合征paraneoplastic syndrom)少数肺癌 产生异常生物活性物质肥大性肺性骨关节病 多侵犯长骨关节、远端，杵状指异位促性腺分泌 男性乳腺增大异位抗利尿激素分泌 水潴留、低血钠、血氯类癌综合征 腹痛、腹泻、面部潮红、支气管哮喘皮肌炎、多发性神经肌肉疼痛重症肌无力 Cushing综合征（三）远处转移引起的症状（三）远处转移引起的症状脑、肝、肾上腺、骨骼、腹部、锁骨上淋巴结上叶顶部肺癌上叶顶部肺癌 （肺上沟癌、Pancoast瘤）第第1 1肋骨、锁骨下动静脉、臂丛神经、
14、颈交感神经肋骨、锁骨下动静脉、臂丛神经、颈交感神经 剧烈颈肩痛、上肢静脉怒张水肿、臂痛上肢运动障碍剧烈颈肩痛、上肢静脉怒张水肿、臂痛上肢运动障碍 HornerHorner s syndrome s syndrome 压迫颈交感神经压迫颈交感神经 同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗检查及诊断手段一、胸部普通X线检查（一）中央型肺癌 1、一侧肺门类圆形阴影，毛糙，分叶 2、一侧不规则肺门肿块，呈波浪状 3、肺不张，阻塞性肺炎，局限性肺气肿 4、反“S”征象 5、晚期：肺门淋巴结肿大，纵隔块影、隆 突下淋巴结肿大，左右支气管压迹、气 管分叉角度变
15、钝增宽，食管中段局部受 压。膈高位，矛盾运动。（二）周围型肺癌 1、早期 局限性小斑片阴影，边界不清，密度较淡。2、动态观察 圆形或类圆形影，边界清，分叶，切迹，毛刺。3、癌肿向肺门淋巴结蔓延，可见引流淋巴结模糊呈条索状，可见肺门肿大淋巴结。4、癌性空洞 壁厚，偏心，内壁不规则，凹凸不平。肺癌转移：胸膜腔积液，骨质损坏 肺不张 反“S”征象右上肺癌肺癌（波浪征）肺癌（波浪征）（三）细支气管-肺泡细胞癌 1、结节型 2、弥漫型：双肺大小不等结节状播散病灶，边界清，密度高，深网状阴影增大，融合1)发现小病灶3mm2)可发现X线检查隐藏区,如心包后，纵隔处,脊柱旁等3)对肺门、纵隔淋巴结有无转移，诊
16、断价值高4)肿块的实性、囊性可明确诊断二 电子计算机X线体层显像（CT）毛刺征毛刺征分叶状分叶状典型肺癌典型肺癌CT表现表现肺癌空洞征左上叶肺癌并左上叶不张左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎肺泡癌（弥漫型）在高危人群中开展肺癌筛查有益于早期发现早期肺癌，提高治愈率。低剂量 CT(low-dose computed tomography，LDCT)发现早期肺癌的敏感度是常规胸片的 4-10 倍，可以早期检出早期周围型肺癌。国际早期肺癌行动计划数据显示，LDCT 年度筛查能发现 85%的 I期周围型肺癌，术后 10 年预期生存率达 92%。美国全国肺癌筛查试验证明，LDCT 筛查可降低20%的肺癌死亡率
17、，是目前最有效的肺癌筛查工具。我国目前在少数地区开展的癌症筛查与早诊早治试点技术指南中推荐采用 LDCT 对高危人群进行肺癌筛查。低剂量低剂量CT（LDCT）在在2013年第年第3版循证肺癌指南版循证肺癌指南肺癌的诊断肺癌的诊断与治疗第与治疗第3版：美国胸科医师学会循证临床版：美国胸科医师学会循证临床实践指南实践指南中，美国胸科医师学会（中，美国胸科医师学会（ACCP）建议向由于年龄大和吸烟史而发生肺癌风险建议向由于年龄大和吸烟史而发生肺癌风险显著升高的患者提供小剂量计算机体层摄影显著升高的患者提供小剂量计算机体层摄影（LDCT）扫描。）扫描。各种放射性检查放射线计量与诱发肺癌三三磁共振显像（
18、磁共振显像（MRIMRI）了解小病灶较 CT 差、气体影响 了解血管与肿瘤关系较CT好PancoastPancoast瘤瘤 磁共振显示周围型肺癌四 正电子发射计算机体层扫描（PET）PET-正电子发射型电子计算机断层,是利用正电子发射体标记的18氟-脱氧葡萄糖为示踪剂进行扫描显像，恶性肿瘤的糖酵解代谢高于正常细胞。肺癌时表现为局部异常浓聚，可早期发现恶性肿瘤。反映癌细胞侵袭性和生长速度.肺癌、淋巴结转移的定性诊断。PET是肺癌定性诊断和分期的最好、最准确的无创检查正电子发射计算机体层扫描（PET）对于准备治疗的临床分期为对于准备治疗的临床分期为IA期肺癌，期肺癌，可考虑行可考虑行PET检查来评
19、估纵隔及肺外分检查来评估纵隔及肺外分期（期（2C）；同时对于准备治疗的临床分）；同时对于准备治疗的临床分期为期为IB-IIIB期的肺癌，如果条件允许，期的肺癌，如果条件允许，可行可行PET检查评估纵隔及肺外分期检查评估纵隔及肺外分期 2013ACCP肺癌诊疗指南肺癌诊疗指南五 纤维支气管镜检查1)可直视到支气管内新生物2)明确肿瘤部位，大小，范围3)可病理活检和刷检、灌洗、经支气管肺活检术经支气管肺活检术（TBLB)经纤维支气管 镜穿刺纵隔淋巴结活检术（TBNA）和纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-TBNA）4)中央型阳性率高 5）有创 六 痰细胞学检查 痰细胞学的阳性率不足
20、20%。痰细胞学检查的准确率80%.七 纵膈镜检查 八 经胸壁穿刺活组织检查（TTNA）九 转移病灶活组织检查 十 胸水检查 剖胸探查 胸膜活检 十一 放射性核素骨扫描（ECT）十二 肿瘤标记物 EGFR EML-ALK肺癌的TNM分期T分期分期Tx:原发肿瘤不能评价原发肿瘤不能评价:或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可视肿瘤或支气管镜没有可视肿瘤 T0:没有原发肿瘤的证据没有原发肿瘤的证据 Tis:原位癌原位癌T1:肿瘤最大径肿瘤最大径3厘米，周围为肺或脏层胸膜所包绕；镜下肿瘤厘米，周围为肺或脏层胸膜所包绕；镜下肿瘤没有累及叶支气管以上没有
21、累及叶支气管以上(即没有累及主支气管）。即没有累及主支气管）。T1a 2cm，2cm T1b 3cmT2:肿瘤大小或范围符合以下任何一点肿瘤大小或范围符合以下任何一点:肿瘤最大径肿瘤最大径3厘米，厘米，7cm；累及主支气管，但距隆突；累及主支气管，但距隆突2厘米以外；累及脏层胸膜扩展厘米以外；累及脏层胸膜扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺.3cm T2a 5cm 5cm T2b 7cmT分期分期T3:（肿瘤最大径（肿瘤最大径7厘米）任何大小的肿瘤已直接侵犯了下厘米）任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，胸壁述结构之一者，胸壁(包括上沟瘤包括
22、上沟瘤)、膈肌、膈神经、膈肌、膈神经、纵隔纵隔胸膜、心包；肿瘤距隆突胸膜、心包；肿瘤距隆突 2厘米但尚未累及隆突，或伴厘米但尚未累及隆突，或伴有全肺的肺不张或阻塞性炎症有全肺的肺不张或阻塞性炎症;原发肿瘤同一肺叶内出现原发肿瘤同一肺叶内出现单个或多个的癌结节单个或多个的癌结节。T4:任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，纵隔、任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，纵隔、心脏、大血管、气管、食管、隆突、喉返神经、椎体心脏、大血管、气管、食管、隆突、喉返神经、椎体;原原发肿瘤同侧不同肺叶内出现单个或多个的癌结节。发肿瘤同侧不同肺叶内出现单个或多个的癌结节。T staging T3 7厘米厘
23、米T1 3厘米厘米3cm T2 7cmT3 T3 肺癌的T分期T1:肿瘤最大径肿瘤最大径3厘米，周围为肺或厘米，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上即没有累及主支气及叶支气管以上即没有累及主支气管管 T1a 2cm，2cmT1b 3cm 3-7cm2cmT2T2:肿瘤大小或范围符合以下任何一肿瘤大小或范围符合以下任何一 点点:肿瘤最大径肿瘤最大径3厘米，厘米，7cm 累及主支气管，但距隆突累及主支气管，但距隆突2厘米厘米 以外，累及脏层胸膜扩展到肺门以外，累及脏层胸膜扩展到肺门 的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及 全肺全
24、肺.3cmT2a 5cm 5cmT2b 7cm2cm肺癌的T分期T3T4M1aT3:（肿瘤最大径（肿瘤最大径7厘米）任何大小的厘米）任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，胸壁胸壁(包括上沟瘤包括上沟瘤)、膈肌、膈神经、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、纵隔胸膜、心包，心包，肿瘤距隆突肿瘤距隆突 2厘米但尚未累及隆突厘米但尚未累及隆突;全肺的肺不张全肺的肺不张或阻塞性炎症或阻塞性炎症;原发肿瘤同一肺叶内原发肿瘤同一肺叶内出现单个或多个的癌结节出现单个或多个的癌结节。T4:任何大小的肿瘤已直接侵犯任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者，纵隔、了下述结构之一者，纵隔、心脏
25、、大血管、气管、隆突心脏、大血管、气管、隆突、喉返神经、椎体、喉返神经、椎体;原发肿瘤原发肿瘤同侧不同肺叶内出现单个或同侧不同肺叶内出现单个或多个的癌结节。多个的癌结节。N分期分期 NX:区域淋巴结不能评价区域淋巴结不能评价 N0:没有区域淋巴结转移没有区域淋巴结转移 N1:转移至同侧支气管周围淋巴结和转移至同侧支气管周围淋巴结和/或同或同侧肺门淋巴结，原发肿瘤直接侵及肺内淋侧肺门淋巴结，原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结。巴结。N2:转移至同侧纵隔和转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结或隆突下淋巴结 N3:转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上琳巴结侧
26、或对侧斜角肌或锁骨上琳巴结肺癌的N分期N1N1N2N2 MX:远处转移不能评价远处转移不能评价 M0:没有远处转移没有远处转移 M1a 恶性胸腔积液心包积液、胸膜结节、恶性胸腔积液心包积液、胸膜结节、对侧肺出现转移对侧肺出现转移 M1:M1b 肺及胸膜外的远处转移肺及胸膜外的远处转移M分期分期肺癌的TNM分期 .T/M 亚组 N0 N1 N2 N3 T1 T1a A A A B T1b A A A B T 2 T2a B A A B T2b IIA B A B T 3 B A A B T 4 A A B B M1 .诊 断部位+分型+分化+病理+分期 右肺中叶中心型中分化鳞状细胞癌T2aN1M
27、0 PA综合判断：症状+体征+检查（影像学、病理学）影像学是发现肺癌征象的常用而有价值的方法，而细胞学和病理学检查是肺癌确诊的必要手段 诱因诱因，年龄，年龄，症状，形态，部位，治疗治疗 1、肺结核：结核球、肺门淋巴结结核 急性粟粒性肺结核 2、肺炎 3、肺脓肿 4、肺转移癌 5、肺部良性肿瘤 6、胸腔积液鉴别诊断结核球肺癌 支气管肺泡癌 粟粒性肺结核 肺癌的治疗肺癌的治疗 治疗原则 规范化、个体化、综合治疗 根据患者的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵及范围（临床分期）和发展趋向，采取多学科综合治疗（MDT）模式有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度
28、控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长患者生存期的目的。目前肺癌的治疗仍以手术治疗、化疗、放射治疗、分子靶向治疗为主。肺癌的治疗方法手术治疗放射线治疗（放疗）化学药物治疗（化疗）分子靶向治疗1、EGFR-TK1酪氨酸激酶受体抑制剂厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼2、c-ros肉瘤致癌基因-受体酪氨酸激酶（ROS1）、间变型淋巴瘤激酶（ALK）-克唑替尼（Crizotinib）免疫治疗、中医中药治疗、生物治疗非小细胞癌：期 手术为主的综合治疗 a T a T3 3N N1 1M M0 0 T T4 4N N0 0-1 1M M0 0 手术为主的综合治疗；手术为主的综合治疗；N2 期期 经新辅
29、助治疗（化疗或化疗加经新辅助治疗（化疗或化疗加 放疗）后手术治疗。放疗）后手术治疗。b期 期 放疗、化疗为主的综合治疗 1、部分、部分b期非小细胞肺癌（期非小细胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除肿瘤者，）如能局部完全切除肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其他毗邻大血管、心房、隆凸等；包括侵犯上腔静脉、其他毗邻大血管、心房、隆凸等；2、部分、部分期非小细胞肺癌，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转期非小细胞肺癌，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转 移者。移者。小细胞癌：1、放疗、化疗为主的综合治疗放疗、化疗为主的综合治疗 2、T1-2N0 手术、放化疗手术、放化疗 治 疗肺癌根治性手术的定义 肺癌
30、原发灶和其引流的淋巴管道的完全、完整切除 系统的、彻底的淋巴结清扫手术方式 肺叶切除（lobectomy）周围型、中央型 全肺切除（pneumonectomy）中央型 支气管袖式肺叶切除或支气管及肺动脉袖式肺叶切除（sleeve lobectomy）肺段切除肺局部切除常规开胸与胸腔镜手术 肺支气管袖式切除肺癌手术之淋巴结廓清肺癌手术之淋巴结廓清 淋巴道转移与肺癌预后密切关系淋巴道转移与肺癌预后密切关系对肺癌手术淋巴结廓清方式和范围，意见趋对肺癌手术淋巴结廓清方式和范围，意见趋 向一致向一致:主张行彻底的淋巴结廓清。主张行彻底的淋巴结廓清。能明显提高能明显提高5年生存率；年生存率；能更准确地判断
31、肺癌的分期，以便制定术能更准确地判断肺癌的分期，以便制定术后治疗方案。后治疗方案。选择性或采样式廓清选择性或采样式廓清 胸内淋巴结跳跃式转移胸内淋巴结跳跃式转移 淋巴结大小与是否癌转移有时不成正比。淋巴结大小与是否癌转移有时不成正比。部分在纵隔胸膜外部分在纵隔胸膜外“看不见看不见”、“摸不着摸不着”的淋巴结，经剖开纵隔胸膜仔细寻找发现的的淋巴结，经剖开纵隔胸膜仔细寻找发现的淋巴结，病理证实高达淋巴结，病理证实高达30%左右转移率。左右转移率。近年研究，相同分期和组织学类型肺癌，淋近年研究，相同分期和组织学类型肺癌，淋巴结廓清者巴结廓清者5 5年生存率显著高于未廓清者。年生存率显著高于未廓清者。
32、I期期NSCLC的治疗策略的治疗策略 首选手术治疗，以肺叶切除首选手术治疗，以肺叶切除+肺门纵隔淋巴结系统清扫为肺门纵隔淋巴结系统清扫为标准术式（肺段切除标准术式（肺段切除+淋巴结廓清）淋巴结廓清）因各种原因不能或不愿手术的病例，应考虑放疗因各种原因不能或不愿手术的病例，应考虑放疗 IA期患者术后不推荐行放化疗期患者术后不推荐行放化疗 IB期患者术后有高危因素推荐期患者术后有高危因素推荐 化疗化疗II期期NSCLC的治疗策略的治疗策略 首选手术治疗，以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为首选手术治疗，以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为标准术式。标准术式。T3患者同时应行胸壁的整块切除患者同时应行胸壁的
33、整块切除 有肿瘤残留者，术后应放疗；根治性术后不推荐放疗有肿瘤残留者，术后应放疗；根治性术后不推荐放疗 II期患者术后化疗期患者术后化疗 含铂两药方案术后辅助化疗含铂两药方案术后辅助化疗3-4个个 周期。周期。A T1a,b N1 M0 T2a N1 M0 T2b N0 M0B T2b N1 M0 T3 N0 M0I、II期肺癌首选手术治疗IIIA期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌 IIIA期患者包括期患者包括 1.T3期病变期病变 肿瘤侵犯胸壁，膈肌，纵隔胸膜，心包或距肿瘤侵犯胸壁，膈肌，纵隔胸膜，心包或距隆突隆突2cm内内 2.同侧纵隔淋巴结转移的同侧纵隔淋巴结转移的N2期患者期患者 3.T4病
34、变病变 T3期患者与期患者与N2期相比，外科切除可获得较好的生存率期相比，外科切除可获得较好的生存率 IIIA期患者术后化疗期患者术后化疗 化疗后放疗化疗后放疗IIIA T13 N2 M0 T3 N1 M0 T4 N01 M0 IIIA期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌T3 近段支气管受累的患者可采用袖式肺叶切除术或全肺近段支气管受累的患者可采用袖式肺叶切除术或全肺切除术。切除术。手术要求完整切除，姑息性的切除对提高生存期无效手术要求完整切除，姑息性的切除对提高生存期无效.胸壁受累的胸壁受累的T3期肿瘤应将肿瘤连同受累的胸壁及距肿期肿瘤应将肿瘤连同受累的胸壁及距肿瘤周围至少瘤周围至少2cm的正常胸壁
35、整块切除。的正常胸壁整块切除。IIIA期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌N2 N2期的非小细胞肺癌的治疗存在着争论期的非小细胞肺癌的治疗存在着争论国内国内 新辅助治疗（放化疗）降期后，手术治疗新辅助治疗（放化疗）降期后，手术治疗 由于检查手段的限制，对由于检查手段的限制，对N2期患者术前难以明确分期期患者术前难以明确分期 多数主张行肺叶切除加纵隔淋巴结清扫。多数主张行肺叶切除加纵隔淋巴结清扫。ACCP IIIA期NSCLC推荐多学科综合治疗，对于可手术的IIIA期（N2）NSCLC推荐完全手术切除原发病灶和纵隔淋巴结清扫，术后PS评分好的患者推荐行铂类为基础的辅助化疗;辅助化疗后应进行术后辅助放疗以
36、减少局部复发。并建议进行临床试验。日本日本同侧纵膈淋巴结转移（N2）或T4肺癌，治疗的第1选择是放疗。回顾研究 N2病例多数实际是M1 术前辅助治疗后手术，合并症多，日本对IIIA 不主张手术治疗。IIIA期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌N2 N2期患者治疗的新进展期患者治疗的新进展新辅助化疗新辅助化疗 理论基础理论基础 减灭原发灶和淋巴结的肿瘤细胞减灭原发灶和淋巴结的肿瘤细胞,增加根治性手术的机增加根治性手术的机会会 消灭微转移灶消灭微转移灶,避免术后的加速增殖避免术后的加速增殖 减少术中播散的可能减少术中播散的可能 术后可了解化疗的敏感性术后可了解化疗的敏感性 N2阳性阳性IIIA期患者术后期
37、患者术后4个周期辅助化疗，然后行放疗个周期辅助化疗，然后行放疗IIIB期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌 IIIB期包括期包括T4和和/或或N3的病变，目前认为两者均不能完整的病变，目前认为两者均不能完整切除，放疗，化疗或两者结合是切除，放疗，化疗或两者结合是IIIB期患者的标准治疗，期患者的标准治疗，一般不考虑手术。一般不考虑手术。对于肿瘤侵犯隆突且无淋巴对于肿瘤侵犯隆突且无淋巴结转移的结转移的T4患者可考虑行全患者可考虑行全肺切除肺切除+气管袖式切除，气管气管袖式切除，气管与对侧主支气管吻合的手术，与对侧主支气管吻合的手术，术后术后5年生存率可达年生存率可达20%左右。左右。IIIB T4 N2
38、 M0 任何任何 T分期分期 N3 M0 左全肺切除、淋巴结廓清左全肺切除、淋巴结廓清术，降主动脉壁部分切除术，降主动脉壁部分切除右肺上叶切除、淋右肺上叶切除、淋巴结廓清术巴结廓清术，上腔，上腔静脉壁部分切除静脉壁部分切除肺癌扩大肺癌扩大手術手術（T4）人工补片人工补片IV期期NSCLC的治疗策略的治疗策略 一般情况好患者可全身化疗和支持治疗一般情况好患者可全身化疗和支持治疗 一般情况差患者不主张化疗，仅支持治疗一般情况差患者不主张化疗，仅支持治疗 孤立脑转移或肾上腺转移者可考虑手术孤立脑转移或肾上腺转移者可考虑手术IV期非小细胞肺癌期非小细胞肺癌 原发性原发性NSCLC在行肺切除术后有孤立性
39、在行肺切除术后有孤立性脑转移者，若无其他禁忌症，应开颅切脑转移者，若无其他禁忌症，应开颅切除脑转移瘤除脑转移瘤 肺原发癌和孤立的脑转移瘤同期发现，肺原发癌和孤立的脑转移瘤同期发现，且两处均可彻底切除，应先切除脑转移且两处均可彻底切除，应先切除脑转移瘤，再在短期内切除原发肿瘤瘤，再在短期内切除原发肿瘤 肾上腺转移瘤处理原则基本相同肾上腺转移瘤处理原则基本相同姑息性手术姑息性手术 姑息性手术不能达到治愈的目的，姑息性手术不能达到治愈的目的，而且目前认为对提高生存期无益，而且目前认为对提高生存期无益，但在某些情况下仍可采用以作为缓但在某些情况下仍可采用以作为缓解症状的有效方法解症状的有效方法姑息性手
40、术姑息性手术 恶性胸腔积液的胸膜固定术恶性胸腔积液的胸膜固定术 心包积液的心包开窗术心包积液的心包开窗术 支气管阻塞引起顽固性肺炎或肺脓肿可支气管阻塞引起顽固性肺炎或肺脓肿可行气管镜肿瘤摘除术，支架置入术或必行气管镜肿瘤摘除术，支架置入术或必要时肺姑息性切除术要时肺姑息性切除术 上叶顶部肺癌上叶顶部肺癌 （肺上沟癌、（肺上沟癌、PancoastPancoast瘤）瘤）术前放疗术前放疗切除范围：第切除范围：第1肋全长，第肋全长，第2和第和第3肋的后部，肋的后部，上三个胸椎椎体的部分，以及相应的横突，上三个胸椎椎体的部分，以及相应的横突，肋间神经根和第肋间神经根和第8颈神经根、臂丛的下干，颈神经根
41、、臂丛的下干，部分星状神经节和交感链，受累的肺叶，以部分星状神经节和交感链，受累的肺叶，以及肺门、纵隔淋巴结。及肺门、纵隔淋巴结。SCLC的外科治疗的外科治疗SCLC手术治疗的理论根据手术治疗的理论根据 可有效地控制局部的复发，可消灭放化疗不可有效地控制局部的复发，可消灭放化疗不敏感的肿瘤细胞敏感的肿瘤细胞 不会加重化疗的副反应，不会限制化疗的剂不会加重化疗的副反应，不会限制化疗的剂量量 放疗、化疗为主的综合治疗放疗、化疗为主的综合治疗 1-2N0 手术、放化疗手术、放化疗小细胞肺癌分期局限期局限期：病灶局限在一侧胸：病灶局限在一侧胸腔或淋巴结局限在一个腔或淋巴结局限在一个 放放疗野中。疗野中
42、。广泛期广泛期：所有其他情况：所有其他情况.占占所有患者的所有患者的 60-70%。VATS在肺癌诊疗中的作用在肺癌诊疗中的作用VATS在肺癌分期中的作用在肺癌分期中的作用 1.胸腔积液的病理学检查和胸膜转移的判断胸腔积液的病理学检查和胸膜转移的判断 2.纵隔淋巴结转移的判断作为纵隔镜检查的补充，以明纵隔淋巴结转移的判断作为纵隔镜检查的补充，以明确下纵隔淋巴结分期确下纵隔淋巴结分期 3.病理活检病理活检 VATS下的肺叶部分切除术、肺癌根治术下的肺叶部分切除术、肺癌根治术 1.手术的彻底性：能做到纵隔淋巴结的系统清扫手术的彻底性：能做到纵隔淋巴结的系统清扫 2.手术的安全性高手术的安全性高 V
43、ATS下的支气管、肺动脉袖式切除下的支气管、肺动脉袖式切除 1.手术的彻底性：能做到纵隔淋巴结的系统清扫手术的彻底性：能做到纵隔淋巴结的系统清扫 2.手术的安全性手术的安全性 手术难度大、开展不普遍手术难度大、开展不普遍 VATS下的肺段切除、纵隔淋巴结的系统清扫下的肺段切除、纵隔淋巴结的系统清扫肺癌外科治疗进展肺癌外科治疗进展 技术进展技术进展 1.1.体外循环技术应用体外循环技术应用 2.2.手术方法改进手术方法改进 3.3.扩大切除扩大切除 4.4.缩小手术缩小手术 5.5.胸腔镜手术胸腔镜手术 6.6.新辅助化疗新辅助化疗 理论进展理论进展 肺癌外科细胞分子生物学的新概念肺癌外科细胞分
44、子生物学的新概念 小结小结 I，II期和部分期和部分IIIA期非小细胞肺癌患者期非小细胞肺癌患者手术是首选的治疗措施（手术是首选的治疗措施（N2患者存在分患者存在分歧）歧）新辅助治疗能改善新辅助治疗能改善N2患者的生存情况患者的生存情况 小细胞肺癌的外科治疗的价值目前尚有小细胞肺癌的外科治疗的价值目前尚有争论，大多数观点认为仅适用于争论，大多数观点认为仅适用于I期患者期患者，而且仅是综合治疗的一部分，而且仅是综合治疗的一部分 肺癌的早发现、早诊断、早治疗 肺癌的筛查肺癌的早期诊断是改善预后至关重要的措施，近年来备受关注。由于大多数因症状而就诊的肺癌患者诊断明确时已属晚期，已失去手术治疗的机会。
45、因此，试图通过筛查来发现早期肺癌患者，以提高早期肺癌的诊断率。但尚无明确的循证医学证据表明任何一种筛查方法可提高早期的诊断率。肺癌外科治疗与肺癌外科肺癌外科治疗与肺癌外科细胞分子生物学细胞分子生物学 近年从理论上兴起的“肺癌外科细胞分子生物学”，以肺癌为研究对象，以分子机制阐明肿瘤发生的规律，并试图用分子手段去诊断、预测和治疗肺癌，于是出现了肺癌“分子诊断”、“分子指征”、“分子预后”“分子治疗”（基因治疗）的概念。在肺癌外科治疗中，肺癌的“分子分期”、“分子定界”“分子预后”已具有临床应用意义 1肺癌的分子分期肺癌的分子分期molecular staging 肺癌分子生物学分期的目的是在原有
46、TNM分期的基础上，把分子生物学的理论和技术应用到肺癌分期中，为肺癌的外科治疗和预后提供分子依据。2肺癌的分子预后肺癌的分子预后molecular prognosis 准确判断肺癌患者的预后对设计患者的治准确判断肺癌患者的预后对设计患者的治疗方案极为重要。目前，估计肺癌患者外科治疗方案极为重要。目前，估计肺癌患者外科治疗预后主要依据组织病理学和病理分期（疗预后主要依据组织病理学和病理分期（P-TNM）。然而，大量的临床研究证明一些无临）。然而，大量的临床研究证明一些无临床症状的床症状的期期NSCLC（尤其是腺癌和大细胞癌（尤其是腺癌和大细胞癌），约），约20%的患者根治性外科手术后最终死于的患
47、者根治性外科手术后最终死于远处转移，而部分侵犯心脏大血管的远处转移，而部分侵犯心脏大血管的b期肺期肺癌（尤其是鳞癌），如能施行扩大的根治切除癌（尤其是鳞癌），如能施行扩大的根治切除术，许多患者却能获得长期无癌生存。术，许多患者却能获得长期无癌生存。3肺癌的分子定界肺癌的分子定界molecular assessment 肺癌切除支气管残端是否有癌细肺癌切除支气管残端是否有癌细胞残留，这就是肺癌外科手术的定界胞残留，这就是肺癌外科手术的定界问题。传统的定界方法是术中快速冰问题。传统的定界方法是术中快速冰冻切片检查确定是否有癌残留，但临冻切片检查确定是否有癌残留，但临床上却有不少冰冻或术后病理报道无
48、床上却有不少冰冻或术后病理报道无癌残留而出现局部复发者。癌残留而出现局部复发者。近年，国外报道肺癌支气管残端病近年，国外报道肺癌支气管残端病理检查无癌残留的患者，如有理检查无癌残留的患者，如有p53基基因和因和Ki-ras基因突变，则这类患者中基因突变，则这类患者中的部分患者术后出现局部复发。因的部分患者术后出现局部复发。因此，应用分子生物学技术，可以发此，应用分子生物学技术，可以发现隐惹性癌灶，准确判断肺癌浸润现隐惹性癌灶，准确判断肺癌浸润的边界，称之为的边界，称之为“肺癌分子定界肺癌分子定界”三、问题与展望三、问题与展望 肺癌外科治疗已走过肺癌外科治疗已走过60多年的历史多年的历史，随着社
49、会的进步和科学技术的发，随着社会的进步和科学技术的发展，一些新理论、新技术不断地发展，一些新理论、新技术不断地发现，并在肺癌外科中应用，使肺癌现，并在肺癌外科中应用，使肺癌外科治疗获得了长足的发展。外科治疗获得了长足的发展。然而，必须清醒地认识到然而，必须清醒地认识到 肺癌外科治疗的总治愈率、术后5年生存率仍不尽人意，有待提高；目前外科治疗的肺癌绝大部分属中晚期，为能使更多的早期肺癌获得早期手术机会，需在各级医务人员和患者中加强肺癌基础知识的普及和宣传；标准化、规范化的、个体化、行之有效的以外科手术为主的综合治疗模式有待探索；肺癌外科手术规范化、标准化尚待统一；肺癌的TNM分期，应与肺癌生物学
50、行为分期、分子生物学分期有机结合，以制定新的“个体化分期”；既能提高肺癌根治率，又能提高患者术后的生活质量的目标远未达到。总结 肺癌是全球第一癌症 肺癌治疗是以手术为主的多学科综合性治疗，I，II期和部分IIIA期非小细胞肺癌患者手术是首选的治疗措施（N2患者存在分歧）肺癌根治术包括原发灶彻底切除（肺叶切除是最常见术式）和系统淋巴结清扫 新技术：扩大切除、缩小手术和微创手术 新理论：肺癌外科细胞分子生物学 广阔的研究新领域有待完成复习思考题1肺癌的定义；肺癌按解剖学部位分类；按组织病理学分类。2 肺癌的临床症状；上叶顶部肺癌 Pancoast瘤。3 伴癌综合症。4 哪些辅助检查有助于肺癌的诊断
