1、胃 癌孙立波吉林大学中日联谊医院胃肠外科教学大纲 胃癌的病理分期 胃癌的诊断和治疗方法流行病学 好发年龄在50岁以上 男女发病率 2：1 年平均死亡率25.53/10万 居各种恶性肿瘤之首病 因1.地域环境 日本高发 我国东北、西北 与东部沿海地区 发病率高病 因 2、饮食、生活因素（化学因素）长期食用熏烤、盐腌食品 亚硝酸盐、真菌霉素、多环芳烃化合物等致癌物 食物中缺乏新鲜蔬菜和水果 吸烟 病 因 3、幽门螺杆菌感染（1）促进胃粘膜上皮过度增生（2）诱导胃粘膜细胞凋亡（3）HP的DNA或代谢产物C具有促癌作用（4）HP的DNA转换到胃粘膜中致癌（5）诱导自由基生成致癌病 因 4.癌前疾病和癌
2、前病变癌前疾病（器官水平）胃息肉 慢性萎缩性胃炎 胃溃疡 残胃癌前病变（组织水平）非典型增生 肠上皮化生病 因 5、遗传和基因 1.抑癌基因P53、APC、MCC的突变、缺失、重排 2.癌基因c-met,k-ras的过度表达 3.胃癌的侵袭性和转移与CD44基因的异常表达(外科）病 理1、肿瘤位置（1）初发胃癌 将胃分为三等份，分别表示为 上：U（upper）中：M(middle)下：L（lower）UML（外科）病 理（2）残胃癌 吻合口 （A）胃缝合处 （S）整个残胃 （T）侵犯食管 （E）侵犯十二指肠 （D）空肠 （J）其他位置 （O）（外科+内镜）病 理 2、大体类型 （1）早期胃癌
3、病变限于粘膜下层，无论有无淋巴结转移 （2）进展期胃癌 病变深度超过粘膜下层（外科+内镜）病 理 2、大体类型（1）早期胃癌按大小：小胃癌：癌灶直径在 1cm以下 微小胃癌：0.5cm以下 一点癌：病灶更小，仅活检部位癌 按深浅：（外科+内镜）病 理 2、大体类型（2）进展期胃癌Bormann分型 肿块 溃疡无浸润 溃疡有浸润 弥漫浸润 （组织）病 理3、组织类型 世界卫生组织（WTO）分型(1990)腺癌 腺鳞癌 上皮性肿瘤 鳞状细胞癌 未分化癌胃癌 不能分类的癌 类 癌乳头状腺癌管状腺癌低分化腺癌粘液腺癌印戒细胞癌（组织）病 理 3、组织类型 日本胃癌研究会分型(1993)乳头状腺癌 管状
4、腺癌 普通型 低分化腺癌 印戒细胞癌 粘液细胞癌胃癌 腺鳞癌 特殊性 鳞癌 未分化癌 不能分类的癌 类 癌（外科）病 理 4.转移扩散途径*（1）直接浸润（2）淋巴转移（3）血行转移（4）种植转移微转移（外科）病 理 淋巴转移主要转移途径淋巴转移率：早期：20%进展期：70%（外科）病 理5.临床病理分期 TNM分期（1987国际抗癌联盟UICC）*T：浸润深度 T1：侵及粘膜或粘膜下层 T2：侵及肌层，未透浆膜 T3：侵透浆膜 T4：侵及临近器官，包括十二指肠和食管 N：术后淋巴结转移程度 N0：无转移 N1：16个 N2：715 N3：16 M：远处转移 M0：无转移 M1：有转移（外科）
5、病 理H1:肝转移肝转移,P1:腹膜转移，腹膜转移，CY1：腹腔脱落细胞阳性：腹腔脱落细胞阳性病 理临床表现 症状 :位置？时间？1.早期无明显症状2.常伴有上消化道症状：上腹不适、进食后饱胀 恶心、呕吐，乏力、消瘦3.疼痛与体重减轻是进展期胃癌常见症状4.血管受侵 呕血、黑便5.贲门癌 胸骨后疼痛、进食后噎感、吞咽困难6.胃窦癌幽门梗阻7.晚期：贫血、腹水、黄疸、腹部包块、左锁骨上淋巴结肿大临床表现 体征：1、早期无明显体征2、上腹部深压痛3、晚期：上腹部肿块 左锁骨上淋巴结肿大 指诊：直肠前凹触到肿块 腹水诊断方法*1.纤维胃镜 2.X线钡餐检查3.其它影像学检查 CT检查 超声内镜观察浸
6、润深度 腹部超声 4.病理学检查 HE染色组织切片 免疫组化 RT-PCR诊断方法1.纤维胃镜最主要检查方法定位 观察形态变化活检 定性诊断方法2.X线钡餐检查-不规则充盈缺损 痛苦小 能动态观察 不能活检 早期不易发现 假阳性诊断方法3.其它影像学检查 （1）CT检查 周围脏器受侵？淋巴结转移？术前评估，术后复查 诊 断 胰腺受侵诊 断 肝脏受侵诊 断 脾脏受侵诊 断诊 断CY三维仿真三维成像】诊断方法3.其它影像学检查 超声内镜观察浸润深度 MSCT，N、远处转移判定差诊断方法3.其它影像学检查 腹部超声：简捷 全面 经济 分辨率差诊断方法4.病理学检查HE染色组织切片 （最常用）术前定性
7、 术后TNM分期 免疫组化 RT-PCR 流式细胞术（少用）诊断少见肿瘤（淋巴瘤、间质瘤）微转移判定鉴别诊断鉴别诊断 胃溃疡（肉瘤、良性肿瘤少见）*_ 胃溃疡 胃癌 -病史 长，反复 短，食欲减退 抗酸有效体征 不明显 消瘦、贫血、包块等胃镜等 2.5cm 2.5cm检查 圆、整、平 不规则、凹凸不平_治 疗*1.手术 2.化疗 3.放疗 4.免疫治疗 5.中药治疗 6.基因治疗治 疗 1.手术 最有效方法要求：（1）充分切除原发灶（2）彻底清扫周围淋巴结（3）完全消灭游离癌细胞、微小灶程度：（1）A级：DN，切缘1厘米内无癌浸润（2）B级：DN，切缘1厘米内有癌浸润（3）C级：原发灶和部分转
8、移灶 （D:dissection,N:已转移的淋巴结站）治 疗 1.手术 最有效方法（1）早期胃癌手术方式 EMR：直径20mm，残留率10%缩小手术：部分切除 D1根治术（保留网膜、幽门）D2根治术治 疗 1.手术 最有效方法（2）进展期胃癌手术方式 D2标准根治术 扩大根治术（书上概念不清）D2根治术 联合脏器切除 姑息手术 目的：减少肿瘤负荷，解除并发症 方法：姑息切除 旁路手术（by-pass)营养造口治 疗 胃切除范围和重建方式:范围：远端，近端，全胃远端重建方式：毕，毕治 疗 胃切除范围和重建方式:范围：远端，近端，全胃近端重建方式：治 疗胃切除范围和重建方式:范围：远端，近端，全胃全胃重建方式：Roux-en-Y 治 疗 7、8、9、12 组淋巴结清扫治 疗 姑息手术 胃肠吻合治 疗 2.化疗 术前（新辅助）、术中、术后 目的：脱落和微转移癌细胞 适应证：早期癌：面积大、分化差、多发、有淋巴结转移、年轻（40）进展期：根治术后 未手术或再发 （70）方案：多种多样 有效率：报道不一治 疗3.放疗：敏感性差、多数人不主张4.免疫治疗：非特异性免疫增强剂：卡介苗、香菇多糖等 过继性免疫制剂：干扰素、白介素LAK细胞等5.中药治疗：品种多，证据？6.基因治疗：实验中谢谢
