1、肿瘤学教学病例肿瘤学教学病例医院医院病例一病例一患者男性，患者男性，48岁，因上腹胀痛，间断黑便岁，因上腹胀痛，间断黑便4个个月入院。缘于月入院。缘于4个月前无何诱因出现上腹胀痛，个月前无何诱因出现上腹胀痛，黑便一次，为柏油样便，量约黑便一次，为柏油样便，量约100ml，未诊治，未诊治，之后间断黑便，并逐渐出现头晕、乏力、面之后间断黑便，并逐渐出现头晕、乏力、面色苍白，病程中无便次增多及腹泻、无粘液色苍白，病程中无便次增多及腹泻、无粘液脓血便，无里急后重，无排气、排便停止，脓血便，无里急后重，无排气、排便停止，体重减轻约体重减轻约8公斤公斤。查体：贫血貌，皮肤、巩查体：贫血貌，皮肤、巩膜无黄染
2、，浅表淋巴结未触及肿大，腹部平膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，腹部平坦，上腹压痛，未触及肿块，肝脾肋下未触坦，上腹压痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，余未见明显异常。及，移动性浊音阴性，余未见明显异常。问题：问题：1.该患该患考虑为何疾病考虑为何疾病？2.需做哪项检查确诊？需做哪项检查确诊？问题问题1.答：消化道出血答：消化道出血 贫血贫血问题问题2.答：胃镜答：胃镜、肠镜、肠镜及活检病理检查及活检病理检查 胃镜检查示：胃镜检查示：胃贲门部胃贲门部病变病变。活检病理活检病理:胃胃腺癌。腺癌。问题：问题：1.胃癌的好发部位？胃癌的好发部位？2.胃癌的组织学分型？胃癌的组织学分型？3
3、.进一步进一步作哪项检查作哪项检查明确分期及指导治疗明确分期及指导治疗？问题问题1.答：胃癌多发于胃窦部约占答：胃癌多发于胃窦部约占40%，胃体部癌，胃体部癌少少 见约占见约占25%，胃底及胃食管结合部居中约，胃底及胃食管结合部居中约 占占35%。问题问题2.答答：普通型：乳头状腺癌，管状腺癌，低普通型：乳头状腺癌，管状腺癌，低 分化腺癌，粘液腺癌，印戒细胞癌。分化腺癌，粘液腺癌，印戒细胞癌。特殊型：腺鳞癌，鳞状细胞癌，神经内特殊型：腺鳞癌，鳞状细胞癌，神经内 分泌癌，未分化癌，不能分类的癌。分泌癌，未分化癌，不能分类的癌。Lauren：肠型，弥漫型，其他：肠型，弥漫型，其他。问题问题3.答：
4、答：胸腹部增强胸腹部增强CT、盆腔盆腔CT、肿瘤标志物、肿瘤标志物、血常规、便常规血常规、便常规+便潜血、尿常规、肝功、便潜血、尿常规、肝功、肾功、离子、血糖。肾功、离子、血糖。腹部增强腹部增强CT：胃贲门处包括胃小弯和胃大胃贲门处包括胃小弯和胃大弯处胃壁明显增厚，肝胃韧带出现肿大淋弯处胃壁明显增厚，肝胃韧带出现肿大淋巴结。巴结。血常规：血常规：WBC4.0109/L，RBC3.031012/L，Hb86g/L，PLT102109/L。肿瘤标志物：肿瘤标志物：CEA360ng/ml；（0.1-9.6）CA199 89U/ml；（0.1-37）便潜血：便潜血：+问题：问题：如如何治疗？何治疗？问
5、题问题答：根据腹部答：根据腹部CT所见病变与周围脏器及组织所见病变与周围脏器及组织界限清楚，其他辅助检查未发现浅表淋巴界限清楚，其他辅助检查未发现浅表淋巴结及脏器转移。通过多学科评估属局部进结及脏器转移。通过多学科评估属局部进展期胃癌伴有淋巴结转移的早期胃癌。决展期胃癌伴有淋巴结转移的早期胃癌。决定采取以手术为主的综合治疗。定采取以手术为主的综合治疗。于于2013年年11月月11日于本院行日于本院行手术治疗手术治疗 问题问题 1.无法手术切除的标准无法手术切除的标准？2.什么是什么是R0切除？切除？问题问题1.答：答：1.局部晚期，包括影像学检查高度怀疑局部晚期，包括影像学检查高度怀疑或经活检
6、证实的或经活检证实的3或或4级淋巴结转移，肿瘤级淋巴结转移，肿瘤侵犯或包绕主要大血管。侵犯或包绕主要大血管。2.远处转移或腹膜种植。远处转移或腹膜种植。问题问题2.答：镜下切缘无癌细胞残留，完整切除。答：镜下切缘无癌细胞残留，完整切除。术后病理术后病理：低分化腺癌，低分化腺癌，Lauren分型弥漫型，分型弥漫型，侵及侵及周围脂肪组织并形成癌结节，周围脂肪组织并形成癌结节，脉管内脉管内见癌栓，神经可见癌侵及，两切缘未见癌，见癌栓，神经可见癌侵及，两切缘未见癌，淋巴结淋巴结贲门旁贲门旁2/3，小弯侧，小弯侧10/11，大弯侧，大弯侧5/6。免。免疫组化：疫组化：CK7（-），），CK20（+），）
7、，CA199（-），），Villin（+）EGFR（-），），Ki-67（80%），），CerBb-2（+）。）。问题：问题：术后分期术后分期？答：答：pT3N3M0（B）期期问题：问题：术后如何治疗？术后如何治疗？问题问题 答：按照答：按照NCCN治疗指南，治疗指南，T3，T4任何任何N或任或任何何T，N+患者，如为患者，如为R0切除，术后应切除，术后应给予给予5-FU甲酰四氢叶酸或卡培他滨甲酰四氢叶酸或卡培他滨，后以氟尿，后以氟尿嘧啶类为基础的放化疗嘧啶类为基础的放化疗。后后5-FU甲酰四甲酰四氢叶酸或卡培他滨。氢叶酸或卡培他滨。或或D2根治术后患者给根治术后患者给予化疗。予化疗。问题：问
8、题：1.如何放疗？如何放疗？2.化疗药物有哪些？化疗药物有哪些？问题问题1 答：放疗科。答：放疗科。问题问题2 答：答：5-FU及其衍生物、奥沙利铂及其衍生物、奥沙利铂、紫杉类、紫杉类、CPT-11等。等。问题：问题：胃癌常用的化疗方案有哪些胃癌常用的化疗方案有哪些?答：胃癌化疗方案主要以氟尿嘧啶类药物为答：胃癌化疗方案主要以氟尿嘧啶类药物为基础，加铂类，如顺铂或奥沙利铂，如身基础，加铂类，如顺铂或奥沙利铂，如身体状况好的可以三药联合如体状况好的可以三药联合如DCF、ECF、改、改良良ECF、PCF、FOLFOX、XELOX、FOLFIRI等等，也可选择也可选择S1单药化疗，目前单药化疗，目前
9、尚无标准治疗尚无标准治疗方案。方案。问题：问题：胃癌胃癌靶向治疗靶向治疗进展进展？答：答：1.曲妥珠单抗曲妥珠单抗 曲妥珠单抗联合化疗一线治疗可延长曲妥珠单抗联合化疗一线治疗可延长 HER2阳性晚期或复发性胃癌患者总生存期。阳性晚期或复发性胃癌患者总生存期。2.Apatinib 小分子多靶点抑制剂，小分子多靶点抑制剂，VEGFR/PDGFR/C-Kit抑制剂。抑制剂。3.Ramucirumab 抗抗VEGFR2单抗单抗 4.Rilotumumab 抗抗C-met单抗，抑制单抗，抑制HGF/MET信号通路信号通路问题问题:该患治疗结束后如何随访？该患治疗结束后如何随访？答：每答：每36个月随访个
10、月随访1次，共次，共13年，之后每年，之后每6个月个月1次，共次，共35年，以后每年年，以后每年1次。次。病史、病史、体检、化验、影像及内镜。术后患者应监体检、化验、影像及内镜。术后患者应监测维生素测维生素B12及铁。及铁。病例二病例二 患者男性，患者男性，45岁，岁，因大便不成形，血便因大便不成形，血便18个个月入院。缘于月入院。缘于18个月前无何诱因出现大便个月前无何诱因出现大便不成形，大便表面有鲜血附着，大便次数不成形，大便表面有鲜血附着，大便次数正常，无里急后重，未诊治。正常，无里急后重，未诊治。12个月前上个月前上述症状加重，出现脓血便，无腹痛、腹泻，述症状加重，出现脓血便，无腹痛、
11、腹泻，无排气、排便消失，体重减轻约无排气、排便消失，体重减轻约10公斤。公斤。查体：慢性病容，消瘦，皮肤、巩膜无黄查体：慢性病容，消瘦，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，腹部平坦，染，浅表淋巴结未触及肿大，腹部平坦，无压痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，无压痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，余未见明显异常。移动性浊音阴性，余未见明显异常。问题：问题：1.最可能的诊断是什么最可能的诊断是什么？2.确诊需做哪项检查？确诊需做哪项检查？问题问题1.答：大肠癌答：大肠癌 问题问题2.答：答：肠镜及活检病理检查肠镜及活检病理检查 肠镜检查示：距肛门约肠镜检查示：距肛门约9-11cm处见
12、环管腔处见环管腔1/2溃疡隆起型病变，表面覆污秽苔，周边溃疡隆起型病变，表面覆污秽苔，周边不规则隆起，病变质脆易出血。不规则隆起，病变质脆易出血。活检病理示活检病理示：中分化腺癌。中分化腺癌。问题：问题：大肠癌组织学分型有哪些？大肠癌组织学分型有哪些？组织分级分几组织分级分几级？该患为几级级？该患为几级?答：大肠癌组织学分为腺癌（乳头状腺答：大肠癌组织学分为腺癌（乳头状腺癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）癌）未分化癌、未分化癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌、类癌小细胞癌、类癌、髓样癌、其他、髓样癌、其他。组织学分级分为组织学分级分为、级级，
13、、级属低级别，包括高分化腺癌、级属低级别，包括高分化腺癌、中分化腺癌，乳头状腺癌。中分化腺癌，乳头状腺癌。、级级属高级别，包括低分化腺癌、粘液腺属高级别，包括低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌、髓样癌。癌、印戒细胞癌、未分化癌、髓样癌。该患组织学分级为低级别。该患组织学分级为低级别。问题：问题：下一步需完善哪些检查？下一步需完善哪些检查？答：答：胸部、腹部及盆腔胸部、腹部及盆腔增强增强CT、浅表淋巴结浅表淋巴结彩超、彩超、肿瘤标志物、血常规、便常规肿瘤标志物、血常规、便常规+便潜便潜血、尿常规、肝功、肾功、离子、血糖血、尿常规、肝功、肾功、离子、血糖等等。胸、腹部胸、腹部CT:未见明显
14、异常。盆腔未见明显异常。盆腔CT：直肠：直肠局部管壁增厚，可见团块状软组织密度影局部管壁增厚，可见团块状软组织密度影突入肠腔内，大小约为突入肠腔内，大小约为3.81.9cm，CT值为值为51HU，余肠曲分布、形态及密度未见异常。，余肠曲分布、形态及密度未见异常。膀胱、双侧精囊、前列腺未见异常。膀胱、双侧精囊、前列腺未见异常。血常规：血常规：WBC4.0109/L，RBC4.031012/L，Hb120g/L，PLT102109/L。肿瘤标志物：正常肿瘤标志物：正常。便潜血便潜血 +。问题：问题：1.该患术前诊断及分期？该患术前诊断及分期？2.下一步如何治疗？下一步如何治疗？问题问题1 答：根据
15、盆腔答：根据盆腔CT结果，肿瘤未穿透至肠外，结果，肿瘤未穿透至肠外，整个肠壁增厚整个肠壁增厚T分期为分期为T3，未见肿大淋巴结，未见肿大淋巴结N分期为分期为N0，无远处脏器转移，无远处脏器转移M分期为分期为M0。故术前分期为故术前分期为T3N0M0A期期。术前诊断：直肠腺癌术前诊断：直肠腺癌T3N0M0A期期 问题问题2 答：术前分期考虑为答：术前分期考虑为T3N0M0A期，按照期，按照NCCN治疗指南，对于治疗指南，对于T3，N0患者主张患者主张术前术前放化疗，然后手术切除。放化疗，然后手术切除。或者先手术，术或者先手术，术后化放疗。后化放疗。问题：问题：直肠癌手术方法？直肠癌手术方法？（外
16、科）（外科）该患者该患者选择手术治疗，选择手术治疗，于本院行腹腔镜下直于本院行腹腔镜下直肠癌根治术，术后病理示：中分化腺癌伴肠癌根治术，术后病理示：中分化腺癌伴坏死及钙化，侵及外膜纤维结缔组织。溃坏死及钙化，侵及外膜纤维结缔组织。溃疡型肿物大小疡型肿物大小4*4*2cm，脉管及神经均未见，脉管及神经均未见癌累及，两切端及切环均未见癌，肠周淋癌累及，两切端及切环均未见癌，肠周淋巴结未见转移（巴结未见转移（0/23）。）。问题：问题：术后诊断及术后诊断及分期？分期？答：答：直肠中分化腺癌术后直肠中分化腺癌术后pT3N0M0A期。期。问题：问题：术后如何治疗？术后如何治疗？答：根据答：根据NCCN治
17、疗指南，对于术前未行化治疗指南，对于术前未行化放疗的放疗的pT3N0M0患者术后应行患者术后应行 1.FOLFOX或或CapeOX或或5-FULV或卡培他滨或卡培他滨然然后后5-FU输注输注/放疗或放疗或5-FU推注推注+LV/放疗或卡放疗或卡培他滨培他滨/放疗，然后放疗，然后FOLFOX或或CapeOX 或或5-FULV或或卡培他滨。卡培他滨。2.5-FU输注输注/放疗或卡培他滨放疗或卡培他滨/放疗放疗或或5-FU推推注注+LV/放疗，然后放疗，然后FOLFOX或或CapeOX 或或5-FULV或或卡培他滨。卡培他滨。该患者先进行了该患者先进行了2个周期的个周期的CapeOX方案化疗，方案化
18、疗，之后行之后行放放射治疗，放疗之后射治疗，放疗之后继续继续行行CapeOX方案化疗。方案化疗。问题：问题：该患放射治疗的方法？该患放射治疗的方法？（放疗科）（放疗科）问题：问题：结直肠癌的化疗药物？结直肠癌的化疗药物？常用的化疗方案？常用的化疗方案？答：传统的药物为答：传统的药物为5-氟尿嘧啶，新的药物有氟尿嘧啶，新的药物有奥沙利铂、伊立替康及卡培他滨。常用的奥沙利铂、伊立替康及卡培他滨。常用的化疗方案有化疗方案有FOLFOX、XELOX、FOLFIRI等。等。问题：问题：该患是否适合分子靶向治疗？该患是否适合分子靶向治疗？答：目前有答：目前有3种分子靶向药物被种分子靶向药物被FDA批准使用
19、。批准使用。一是贝伐单抗，二是西妥昔单抗，三是帕一是贝伐单抗，二是西妥昔单抗，三是帕尼单抗。这三种靶向药物推荐用于晚期结尼单抗。这三种靶向药物推荐用于晚期结直肠癌患者，该患不属晚期，不适合应用。直肠癌患者，该患不属晚期，不适合应用。问题：问题：该患如何随访该患如何随访?答：病史、体检及答：病史、体检及CEA每每3-6个月个月1次，共次，共2年，年，然后每然后每6个月个月1次，共次，共5年。胸腹盆腔年。胸腹盆腔CT检查，检查，每年每年1次，共次，共3-5年。年。1年内进行结肠镜检查，年内进行结肠镜检查，若发现异常，需在若发现异常，需在1年内复查，否则年内复查，否则3年内年内复查，然后每复查，然后每5年年1次。次。PET-CT扫描不作常规扫描不作常规推荐。推荐。
