1、LOGO慢慢 性性 咳咳 嗽嗽 的的 诊治诊治成都市人民医院呼吸科成都市人民医院呼吸科 临床最常见症状之一临床最常见症状之一有利于清除呼吸道内分泌物或有害因子有利于清除呼吸道内分泌物或有害因子剧烈和持久的咳嗽导致各种并发症剧烈和持久的咳嗽导致各种并发症慢性咳嗽估计占肺科医生门诊量的慢性咳嗽估计占肺科医生门诊量的1038咳嗽咳嗽引言引言咳嗽的分类咳嗽的分类急性咳嗽急性咳嗽亚急性咳嗽亚急性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽3周周 T8周周T8周周T3周周咳嗽的病因咳嗽的病因感染感染理化因素理化因素过敏因素过敏因素其他其他过敏性鼻炎过敏性鼻炎支气管哮喘支气管哮喘-上呼吸道疾患上呼吸道疾患-气管、支气管疾患气管、支
2、气管疾患-肺、胸膜疾患肺、胸膜疾患-传染病、寄生虫病传染病、寄生虫病呼吸道阻塞呼吸道阻塞呼吸道受压迫呼吸道受压迫气雾刺激气雾刺激肝、膈下病变肝、膈下病变白血病、尿毒白血病、尿毒症和结缔组织症和结缔组织病病病因病因咳嗽的发病机制咳嗽的发病机制咳嗽感受器咳嗽感受器中枢中枢效应器效应器耳、鼻、咽、喉、支气管、肺、胸膜心包膜、耳、鼻、咽、喉、支气管、肺、胸膜心包膜、膈膈、食管、食管、胃等处胃等处,其中以喉部和气管其中以喉部和气管(特特别是气管隆凸别是气管隆凸)的咳嗽感受器最敏感的咳嗽感受器最敏感延脑呼吸中枢附近延脑呼吸中枢附近声门、膈肌和其他呼吸肌声门、膈肌和其他呼吸肌咳嗽感受器咳嗽感受器效应器效应器
3、中枢中枢神经反射过程神经反射过程慢性咳嗽的发病机制慢性咳嗽的发病机制慢性咳嗽慢性咳嗽咳嗽感受器受到咳嗽感受器受到物理、物理、化学刺激增多化学刺激增多.咳嗽敏感性增加咳嗽敏感性增加慢性咳嗽的发病机制慢性咳嗽的发病机制气道上皮受损气道上皮受损气道浸润的炎性气道浸润的炎性细胞释放的炎性细胞释放的炎性介质介质气道炎症感觉神经肽的释放感觉神经肽的释放咳嗽感受器敏感性增高咳嗽感受器敏感性增高慢性咳嗽的病因构成慢性咳嗽的病因构成咳嗽病因咳嗽病因 病因分布（病因分布（%）嗜酸细胞性支气管炎(EB)22%（51例）鼻炎/鼻窦炎 17%（39例）咳嗽变异型哮喘(CVA)14%（31例）变应性咳嗽 12%（28例）
4、胃食管反流(GERC)12%（27例）慢性咽炎 8%（19例）感冒后咳嗽 5%（11例）慢性支气管炎 4%（10例）支气管扩张症 1%（2例）左心衰竭 0.5%（1例）肺间质纤维化 0.5%（1例）病因未明 4%（9例广州呼研所，赖克方等，2006，n=慢性咳嗽的病因构成慢性咳嗽的病因构成咳嗽病因咳嗽病因 病因分布（病因分布（%）咳嗽变异型哮喘 62%（66例）鼻后滴漏综合征(PNDS)14%（15例）胃食管反流 10%（11例）感染后咳嗽 3.8%（4例）药物性咳嗽 2.8%（3例）嗜酸细胞性支气管炎 1.9%（2例）病因未明 4.7%（5例）王志虹等，中国医学科学院学报，2007n= 慢性
5、咳嗽的病因构成慢性咳嗽的病因构成重庆地区慢性咳嗽病因的多中心研究重庆地区慢性咳嗽病因的多中心研究咳嗽病因咳嗽病因 病因分布（病因分布（%）上呼吸道咳嗽综合征(UACS)44.4%（127例）咳嗽变异型哮喘 62%（66例）胃食管反流 9.1%（26例）感染后咳嗽 2.1%（6例）药物性咳嗽 2.1%（6例）变应性咳嗽（AC)1.7%（5例）慢性支气管炎 1.0%（3例）其他 8.4%（24例）曹国强等，中国呼吸与危重监护杂志，2009n=Overview of Common Causes of Chronic Cough v Methods:MEDLINE was searched(throu
6、gh May 2004)for studies published in the English language since 1980 on human subjects using the medical subject heading terms“cough,”“causes of cough,”and“etiology of cough.”Case series and prospective descriptive clinical trials were selected for review.Also obtained were any references from these
7、 studies that were pertinent to the topic v Results:Upper airway cough syndrome(UACS)due to a variety of rhinosinus conditions,previously referred to as postnasal drip syndrome,asthma,nonasthmatic eosinophilic bronchitis(NAEB),and gastroesophageal reflux disease(GERD)are the most common causes of ch
8、ronic cough.Each of these diagnoses may be present alone or in combination and may be clinically silent apart from the cough itself.慢性咳嗽的病因构成慢性咳嗽的病因构成Melvin R.Pratter.Chest,Jan 2006;129:59S-62S不同国家和地区的慢性咳嗽病因分布不同国家和地区的慢性咳嗽病因分布 v 例数 Asthma PNDs GERC EB 其他原因 v王志虹（2007）106 66%14%10%2%PIC（4%）v中国赖克方（2006）
9、194 14%17%12%22%CB（4%）v 曹国强（2009）26362%44%9.1%/v美国Poe（1989）139 35%26%5%/CB（7%）vIrwin（1990）102 24%41%21%/CB（5%）vMello（1996）88 14%38%40%/v英国Brightling（1999）91 18%24%8%13%CB（6.6）%）vBirring（2004）236 17%12%15%7%PIC（7%）vKastelik（2005）131 24%6%22%/PIC（8%），ILD（8%）v日 本Fujimura（2005）176 36%0 2%/AC（29%），SBS（18
10、%）*v韩 国 Joo JH（2002）92 16%33%/12%CB（15%）国内外病因构成的差别国内外病因构成的差别v 国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为：国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为：UACS/PNDSUACS/PNDS、CVACVA、GERCGERC、EBEB、ACACv 但构成比不同但构成比不同 美国、欧洲：美国、欧洲：PNDSPNDS占首位占首位 广州呼吸疾病研究所：广州呼吸疾病研究所：EBEB：22%22%国内多数资料：国内多数资料：CVACVA占首位占首位 慢性咳嗽常见病因慢性咳嗽常见病因v 一、一、UACS/PNDS 感冒是引起感冒是引起PNDS最常见的原因最常见的原因
11、引起上气道咳嗽综合症除了变应性鼻炎和慢性鼻窦炎等鼻部疾病外引起上气道咳嗽综合症除了变应性鼻炎和慢性鼻窦炎等鼻部疾病外,还还常与咽、常与咽、喉、扁桃体的疾病有关喉、扁桃体的疾病有关,如变应性或非变应性咽炎、如变应性或非变应性咽炎、慢性扁慢性扁桃体炎、桃体炎、喉炎等。喉炎等。鼻或鼻窦的分泌物倒流鼻后和咽喉部引起咳嗽反射。鼻或鼻窦的分泌物倒流鼻后和咽喉部引起咳嗽反射。诊断是综合性诊断是综合性 症状，体格检查，影像学检查症状，体格检查，影像学检查 对特殊治疗的良好反应是对诊断有力的支持。对特殊治疗的良好反应是对诊断有力的支持。第一代抗组织胺类药物联合血管收缩剂是治疗大多数第一代抗组织胺类药物联合血管收
12、缩剂是治疗大多数PNDS引起咳嗽病人的引起咳嗽病人的有效方案。有效方案。变应性鼻炎首选经鼻吸入激素及口服抗组织胺类药物。变应性鼻炎首选经鼻吸入激素及口服抗组织胺类药物。鼻副窦炎的治疗包括有效的抗菌药物，血管收缩剂或抗组织胺类，经鼻吸入鼻副窦炎的治疗包括有效的抗菌药物，血管收缩剂或抗组织胺类，经鼻吸入激素。激素。慢性咳嗽常见病因慢性咳嗽常见病因 二、二、CVA其治疗同哮喘一样。治其治疗同哮喘一样。治 疗时间不少于疗时间不少于 8周。如与某种刺激有关，病人应离开周。如与某种刺激有关，病人应离开这一环境。这一环境。支气管激发或舒张试验阳性并用支气支气管激发或舒张试验阳性并用支气管扩张剂有效管扩张剂有
13、效咳嗽是唯一或主要的症状，主要表现为咳嗽是唯一或主要的症状，主要表现为刺激性干咳，夜间咳嗽为其重要特征，刺激性干咳，夜间咳嗽为其重要特征，感冒、油烟、粉尘等可诱发或加重。感冒、油烟、粉尘等可诱发或加重。以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎慢性咳嗽，多为刺激性干咳慢性咳嗽，多为刺激性干咳X线胸片、肺通气功能正常线胸片、肺通气功能正常,无气道高反应性。无气道高反应性。痰嗜酸性粒细胞比例痰嗜酸性粒细胞比例2.5%吸入或口服糖皮质激素治疗有效吸入或口服糖皮质激素治疗有效 三、三、EB慢性咳嗽常见病因慢性咳嗽常见病因慢性咳嗽常见病因慢性咳嗽常见病因
14、v 四、四、GERCv 当酸返流到远端食道时当酸返流到远端食道时,刺激食道的感觉神经末梢刺激食道的感觉神经末梢,通过以下途径引起咳嗽通过以下途径引起咳嗽:(1)沿迷走神经传入、沿迷走神经传入、传出咳嗽中枢。传出咳嗽中枢。(2)神经冲动沿迷走神经传出纤维从神经冲动沿迷走神经传出纤维从脑内传到下呼吸道脑内传到下呼吸道,引起黏液分泌增加或释放神经递质引起黏液分泌增加或释放神经递质,分泌增加的黏液或分泌增加的黏液或释放神经递质从而刺激咳嗽感受器。释放神经递质从而刺激咳嗽感受器。(3)神经冲动直接传递到气管神经冲动直接传递到气管,刺激咳刺激咳嗽感受器。嗽感受器。v 慢性咳嗽，大多发生在白天或直立位，进食
15、酸性或油腻食物容易诱发或加慢性咳嗽，大多发生在白天或直立位，进食酸性或油腻食物容易诱发或加重；伴或不伴烧心，上腹部或胸骨后不适，反酸、嗳气。重；伴或不伴烧心，上腹部或胸骨后不适，反酸、嗳气。v 抗反流治疗后咳嗽减轻或消失。抗反流治疗后咳嗽减轻或消失。慢性咳嗽常见病因慢性咳嗽常见病因 24小时食道小时食道PH监测，及测压和酸灌注试验，对于估计返监测，及测压和酸灌注试验，对于估计返流发生的时间和频率，返流和咳嗽之间的时间关系有意义。流发生的时间和频率，返流和咳嗽之间的时间关系有意义。低脂饮食，忌烟酒巧克力食物治疗，生活习惯的改变。低脂饮食，忌烟酒巧克力食物治疗，生活习惯的改变。抗返流药物治疗抗返流
16、药物治疗 H2受体拮抗剂受体拮抗剂:雷尼替丁、法莫替丁等；雷尼替丁、法莫替丁等；质子泵阻断剂：奥美拉唑；质子泵阻断剂：奥美拉唑；胃动力药：吗叮啉、西沙比利等；胃动力药：吗叮啉、西沙比利等；药物治疗药物治疗3月以上。月以上。抗返流手术。抗返流手术。其它慢性咳嗽的病因其它慢性咳嗽的病因v 一、变应性咳嗽一、变应性咳嗽v 刺激性干咳，多为阵发性。刺激性干咳，多为阵发性。v 肺通气功能正常，无气道高反应性。肺通气功能正常，无气道高反应性。v 有过敏性疾病及过敏性物质接触史；变应原皮试阳性；有过敏性疾病及过敏性物质接触史；变应原皮试阳性；血清总血清总IgE或特异性或特异性IgE增高；咳嗽敏感性增高。增高
17、；咳嗽敏感性增高。v 抗组织胺类药物及糖皮质激素治疗有效。抗组织胺类药物及糖皮质激素治疗有效。其它慢性咳嗽的病因其它慢性咳嗽的病因v 二、慢性支气管炎二、慢性支气管炎 v 慢支由吸入刺激物、感染、呼吸道抵抗力下降造成气道炎症，粘液高分慢支由吸入刺激物、感染、呼吸道抵抗力下降造成气道炎症，粘液高分泌和粘液纤毛清除功能机制损伤造成。泌和粘液纤毛清除功能机制损伤造成。v 咳嗽、咯痰连续咳嗽、咯痰连续2年以上，每年发作时间累积或持续至少年以上，每年发作时间累积或持续至少3个月，并排除个月，并排除引起慢性咳嗽的病因。引起慢性咳嗽的病因。v 治疗目标是减轻气道炎症和减少痰液生成治疗目标是减轻气道炎症和减少
18、痰液生成 首先去除环境刺激，尤其要戒烟。首先去除环境刺激，尤其要戒烟。急性发作期抗菌药物，祛痰，平喘治疗，异丙托品可以减轻痰急性发作期抗菌药物，祛痰，平喘治疗，异丙托品可以减轻痰液生成和咳嗽，镇咳剂应少用。液生成和咳嗽，镇咳剂应少用。糖皮质激素可减轻急性发作期糖皮质激素可减轻急性发作期COPD的咳喘症状，长期疗效不的咳喘症状，长期疗效不肯定。肯定。其它慢性咳嗽的病因其它慢性咳嗽的病因v 三、支气管扩张三、支气管扩张 v 慢性咳嗽、咳血、大量粘液脓性痰，并常于晨间或变换体位时咳慢性咳嗽、咳血、大量粘液脓性痰，并常于晨间或变换体位时咳嗽加剧为其主要症状。嗽加剧为其主要症状。v 干性支扩以反复咳血为
19、主。干性支扩以反复咳血为主。v 诊断需结合病史、固定性湿罗音、杵状指，高分辨胸部诊断需结合病史、固定性湿罗音、杵状指，高分辨胸部CT。v 急性发作期咳嗽用抗菌药物和粘液清除治疗可以有明显疗效。急性发作期咳嗽用抗菌药物和粘液清除治疗可以有明显疗效。其它慢性咳嗽的病因其它慢性咳嗽的病因v 四、支气管肺癌四、支气管肺癌 v 早期常见症状为咳嗽和咳血，且常呈刺激早期常见症状为咳嗽和咳血，且常呈刺激性呛咳，尤其是长期吸烟者出现刺激性干性呛咳，尤其是长期吸烟者出现刺激性干咳、痰中帯血、胸痛及消瘦或原有咳嗽性咳、痰中帯血、胸痛及消瘦或原有咳嗽性质发生改变，必须考虑肺癌的可能性，进质发生改变，必须考虑肺癌的可
20、能性，进行胸片，痰癌细胞检查，纤维支气管镜检行胸片，痰癌细胞检查，纤维支气管镜检查，查，CT检查。检查。其它慢性咳嗽的病因其它慢性咳嗽的病因v 五、气管五、气管-支气管结核支气管结核v 多合并肺内结核多合并肺内结核v 慢性咳嗽，可伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状慢性咳嗽，可伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状v 局限性吸气期干罗音局限性吸气期干罗音v X胸片无明显异常胸片无明显异常v 痰涂片找抗酸杆菌阳性痰涂片找抗酸杆菌阳性v CT可间接提示诊断可间接提示诊断v 支气管镜是确诊的主要手段支气管镜是确诊的主要手段其它慢性咳嗽的病因其它慢性咳嗽的病因v 六、药物性咳嗽六、药物性咳嗽 v 最常见药物
21、是最常见药物是ACEI。v 血管紧张素转化酶抑制剂其发生率高达血管紧张素转化酶抑制剂其发生率高达10-30%。v 多为刺激性干咳，咳嗽在服药后多为刺激性干咳，咳嗽在服药后24小时至数月内发作。小时至数月内发作。v 因缺乏实验室检查，在服用因缺乏实验室检查，在服用ACEI期间出现症状即应考虑，诊断应期间出现症状即应考虑，诊断应在停药后作出，症状多在停药后在停药后作出，症状多在停药后4周内消失。周内消失。v 其他药物如呋南坦啶也可引起咳嗽，但伴有肺内病变和其他药物如呋南坦啶也可引起咳嗽，但伴有肺内病变和X线异常。线异常。其它慢性咳嗽的病因其它慢性咳嗽的病因v 七、慢性间质性肺病七、慢性间质性肺病v
22、 一组包括肺泡和间质水肿，细胞浸润的弥漫性病变，及特发一组包括肺泡和间质水肿，细胞浸润的弥漫性病变，及特发性肺纤维化。性肺纤维化。v 主要临床表现除咳嗽咳痰，更有进行性气短、紫绀、杵状指；主要临床表现除咳嗽咳痰，更有进行性气短、紫绀、杵状指；v 肺功能有限制性通气功能障碍，弥散减退，低氧血症。肺功能有限制性通气功能障碍，弥散减退，低氧血症。v 肺活检可以确定诊断。肺活检可以确定诊断。其它慢性咳嗽的病因其它慢性咳嗽的病因v 八、淤血性支气管炎（心源性咳嗽）八、淤血性支气管炎（心源性咳嗽）v 慢性左心衰竭病人由于支气管粘膜长期淤血，常有持久的慢性左心衰竭病人由于支气管粘膜长期淤血，常有持久的咳嗽；
23、咳嗽；v 多在夜间平卧或活动后加剧，两肺底有弥漫性中小湿罗音。多在夜间平卧或活动后加剧，两肺底有弥漫性中小湿罗音。v 可能由于主动脉瘤、增大的左心房和扩大的肺脉动压迫气可能由于主动脉瘤、增大的左心房和扩大的肺脉动压迫气管、支气管或合并支气管感染，支气管肺炎等所致。管、支气管或合并支气管感染，支气管肺炎等所致。其它慢性咳嗽的病因其它慢性咳嗽的病因v 九、心理性咳嗽（习惯性咳嗽）九、心理性咳嗽（习惯性咳嗽）v 日间咳嗽，常伴有焦虑症状日间咳嗽，常伴有焦虑症状v 是一种清咽（嗽咽）的声音，病人常感到咽部不适；是一种清咽（嗽咽）的声音，病人常感到咽部不适；v 诊断主要是排除性诊断；须鉴别由诊断主要是排
24、除性诊断；须鉴别由PNDS所致咳嗽。所致咳嗽。v 应给于暗示和劝告，短期应用非特异性镇咳治疗。应给于暗示和劝告，短期应用非特异性镇咳治疗。诊诊 断断v 病史与症状病史与症状 咳嗽节律、咳嗽性质、咳嗽时间、咳咳嗽节律、咳嗽性质、咳嗽时间、咳嗽音色、体位改变嗽音色、体位改变 痰的量和性状痰的量和性状 伴发情况，病人的一般健康状况伴发情况，病人的一般健康状况 年龄，性别年龄，性别 环境因素环境因素 有无过敏史和胃病史、用药史等有无过敏史和胃病史、用药史等 诊断诊断v 体体 征征 气管位置气管位置 有无上腔静脉阻塞综合征有无上腔静脉阻塞综合征 肺部罗音肺部罗音 肺气肿肺气肿 淋巴结肿大淋巴结肿大 杵状
25、指杵状指 心界大小、瓣膜区有无器质性杂音等心脏体心界大小、瓣膜区有无器质性杂音等心脏体征。征。诊诊 断断v实验室检查实验室检查v 痰找抗酸杆菌、肿瘤细胞、寄生虫等痰找抗酸杆菌、肿瘤细胞、寄生虫等v 痰细菌或真菌培养痰细菌或真菌培养v 诱导痰查嗜酸性粒细胞诱导痰查嗜酸性粒细胞v 血常规及嗜酸性粒细胞计数。血常规及嗜酸性粒细胞计数。v 血清特异性检测血清特异性检测IgE诊诊 断断v 影像学检查影像学检查v X线胸片：线胸片：可确定肺部病变的部位、范围与形态，有时也可一定程可确定肺部病变的部位、范围与形态，有时也可一定程度确定其性质。度确定其性质。v 鼻副窦的鼻副窦的X片或片或CT片、胸部片、胸部C
26、T、MRI：对于肺深部病变诊断价值较大。对于肺深部病变诊断价值较大。v 高分辨高分辨CT 可诊断支气管扩张及早期肺间质疾病。可诊断支气管扩张及早期肺间质疾病。v CT导向肺穿刺导向肺穿刺 适用于边缘肺野内较小的肿物。适用于边缘肺野内较小的肿物。诊诊 断断v 纤维支气管镜、纵膈镜等检查纤维支气管镜、纵膈镜等检查支气管内膜结核、支气管内异物、肺癌支气管内膜结核、支气管内异物、肺癌v 肺功能检查肺功能检查 COPD、CVA、肺间质性疾病、肺间质性疾病v 过敏原检查过敏原检查CVA、UACSv 24小时食道小时食道PH监测、内窥镜监测、内窥镜GERC慢性咳嗽的经验性治疗慢性咳嗽的经验性治疗v 针对常见
27、病因治疗针对常见病因治疗v 据病史推测可能的病因据病史推测可能的病因v 使用覆盖范围较广的复方制剂使用覆盖范围较广的复方制剂v 有感染征象时用抗生素有感染征象时用抗生素v UACS、CVA、EB的疗程为的疗程为1-2周，周，GERS至少至少2-4周，周，口服糖皮质激素不超过口服糖皮质激素不超过1周周v 无效者，进一步行相关检查明确病因无效者，进一步行相关检查明确病因诊断流程诊断流程X线摄片否是询问病史体格检查是否服用ACEI停用ACEI通气功能+激发试验咳嗽持续明显病变相应检查正常诱导痰细胞学检查正常诊断评估CVAPNDCEB其他病因治疗或经验治疗有效无效选择性检查明确诊断X线摄片线摄片否是询
28、问病史询问病史体格检查体格检查是否服用是否服用ACEI停用停用ACEI通气功能通气功能+激发试验激发试验咳嗽持续咳嗽持续明显病变明显病变相应检查相应检查正常诱导痰细胞学检查诱导痰细胞学检查正常诊断评估诊断评估CVAPNDCEB其他其他病因治疗或经验治疗病因治疗或经验治疗有效有效无效无效选择性检查选择性检查明确诊断明确诊断食管食管PH值值鼻咽片鼻咽片 鼻咽镜鼻咽镜支纤镜支纤镜 CT SPT,IgE 其它其它PNCSGERCAC无效无效病因治疗或经验治疗病因治疗或经验治疗有效有效其它其它慢性咳嗽病因诊断原则慢性咳嗽病因诊断原则 v（1）重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。）重视病史，包括耳鼻
29、咽喉和消化系统疾病病史。v（2）根据病史选择有关检查，由简单到复杂。）根据病史选择有关检查，由简单到复杂。v（3）先检查常见病，后少见病。）先检查常见病，后少见病。v（4）如条件不具备时，根据临床特征进行诊断性）如条件不具备时，根据临床特征进行诊断性 治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗 无效时再选择有关检查无效时再选择有关检查 药物治疗药物治疗 v 镇咳药物：镇咳药物：特异性特异性 特异性的针对咳嗽的病因和病理机制特异性的针对咳嗽的病因和病理机制 特异治疗疗效较好。特异治疗疗效较好。非特异性非特异性 非特异性镇咳治疗起限制作用，非特异性镇咳治疗起限制作用，只有当病因未明或特异性治疗不能采用，或疗效只有当病因未明或特异性治疗不能采用，或疗效不好时用以减轻症状。不好时用以减轻症状。v 祛痰治疗祛痰治疗小结小结v1.慢性咳嗽的常见病因主要为：慢性咳嗽的常见病因主要为：UACS/PNDSUACS/PNDS、CVACVA、GERCGERC、EBEB。v2.2.病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断治病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断治疗的基础。疗的基础。v3.3.当客观条件有限，或患者拒绝检查时，当客观条件有限，或患者拒绝检查时，经验性治疗可以作为一种替代措施。经验性治疗可以作为一种替代措施。LOGO
