1、个案护理病例个案护理病例以甲状腺乳头状癌为例讲解汇报人：最好的沉淀个案护理病例写书教程讲解个案护理病例如何书写目录Contents临床资料1个案护理2体会/讨论3病理生理图4药物一览表501临床资料Part1.1 一般资料1.2 治疗方法1.3 治疗效果4前 言经由个案管理师负责协调与整合各专业人员的意见，在合理的住院天数内提供符合个案需求的整体性、连续性的照护服务，是重视目标导向和结果导向，希望降低成本及缩短住院天数以达到成本效益与品质兼顾的照护系统。计划健康评估照护协调监测等个案管理管理性照护的一种方法以个案为中心以个案为中心5临床资料1.1 一般资料患者，女，58岁，已婚，农民，主因发现
2、左侧颈部肿物1个月，如红枣大小，无声音嘶哑、呛水等症状，于2013年11月12日10：26入院。查体左侧颈部锁骨上，胸锁乳突肌内侧可触及无痛性肿物约2.0 2.01.5cm大小，实性，边界清，表面光滑，固定，活动度差，不随吞咽运动上下活动。血管区听诊未问及杂音。心肺检查阴性。彩超检查甲状腺左叶不均质回声，颈根部低回声包块；胸部增强CT左肺上叶舌段异常扩张，肝内多发低密度囊肿，甲状腺左叶钙化。既往高血压病史1年，收缩压最高160mmHg，为口服降压药物。左侧甲状腺肿物，左侧颈部肿物，高血压病，左肺上叶舌段支气管扩张。诊断6临床资料1.2 治疗方法患者于2013年11月14日全麻下行手术治疗，探查
3、显示：左侧甲状腺可触及一大小约1.5 1.0 0.5cm质硬肿物，右侧甲状腺末及明确肿物，左锁骨上窝、气管前可触及数枚肿大淋巴结呈团状融合，固定，侵及胸锁乳突肌前缘，并包绕颈外静脉、颈内静脉及颈动脉鞘。开始钝性分离左侧甲状腺与左侧胸锁乳突肌之间组织，充分暴漏左侧甲状腺，钳夹、切断、结扎甲状腺上、下动、静脉，甲状腺中静脉，沿肿物四周钳夹结扎甲状腺组织，将左侧甲状腺全部切除。送病理结果显示：左侧甲状腺乳头状癌伴颈部转移。术中随行双侧甲状腺及峡部切除+左侧颈部淋巴结清扫术，保留左侧甲状腺区、左侧胸锁乳突肌外侧引流管各一根。术后给予抗炎、抑酸、活血化瘀、保护心肌、静脉高营养、对症支持治疗。7临床资料1
4、.3 治疗效果术后第1天出现声音嘶哑、恶心、双手抽搐，给予对症治疗后症状消失；术后第9天行切口间断拆线，颈部切口皮缘对合良好；术后第19天拔出颈部引流管，敷料包扎后出院。02个案护理Part2.1 护理评估2.2 护理诊断与目标2.3 护理措施2.4 护理评价9个案护理2.1 护理评估2.11 术前评估（1）健康史和相关因素患者中年女性，农民，无结节性甲状腺肿或其他自身免疫性疾疗无过敏史、手术史，无甲状腺疾病相关家族史；（2）身体评估局部有肿块形成，不随乔咽运动活动；肿块生长速度较快，锁骨上可触及团块状、融合肿大的淋巴结。无声音嘶哑、呼吸吞咽困难，无肺骨转移症状体征，无腹泻、心肌、低血钙等表现
5、。基础代谢率=23%，存在轻度甲亢。（3）心理社会状态该病人无意中发现颈部肿块，病史短（1个月）且突然，较担心；“病不好”，表现出焦虑、不安；患者及家属对甲状腺类疾病、手术、预后与康复没有认识，对治疗依从性较好；患者为XXX市人，医疗费用支付形式为现金支付；患者能适应病人角色与护士配合良好，无不遵医行为；10个案护理2.1 护理评估2.12 术后评估（1）一般情况患者在全麻下行双侧甲状腺及峡部切除+左侧颈部淋巴结清扫术术中顺利，出血约100ml；术后给予一级护理、心电监护、加压氧气吸入，生命征稳定，切口敷料干燥，引流管畅。（2）呼吸与发音患者呼吸平稳、规律，频率16-23；术后第1日，患者出现
6、声音低哑，双肺呼吸音稍粗。（3）并发症双手抽搐：患者于术后第1日出现面部、唇、手足部针刺、麻木感，双手阵发性抽搐，每天多次发作，每次持续约10-20分钟，与甲状旁腺受损、血供不足导致血钙下降、神经肌肉应激性增高有关；声音低哑：患者于术后返病房说话时发现发音低哑，可能与术中钳夹、牵拉过度有关。11个案护理2.2 护理诊断与目标序号序号诊断诊断原因原因目标目标1焦虑与颈部肿块性质不明、环境改变、担心手术及预后有关；病人情绪稳定，焦虑程度减轻；2清理呼吸道无效与咽喉部气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关；病人有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸通畅3潜在并发症甲状旁腺损伤、直立性低血压、呼吸困难和室息、喉
7、上和（或）喉返神经损伤。病人不发生甲状旁腺损伤、直立性低血压、呼吸困难和室息、喉上和（或）喉返神经损伤。4知识缺乏缺乏甲状腺、高血压的疾病预防、保健、治疗、康复的相关知识。患者及家属了解必要的疾病相关知识。5其他自我型态紊乱、睡眠型态紊乱等。12个案护理2.3 护理措施有效缓解焦虑1术前l 热情招待患者，介绍住院环境，说明手术手术必要性及术前准备的意义；l 多沟通，及时解答患者提出的疑问或困惑l 了解患者的感受、认识及对拟治疗方案的感受l 指导患者进行术前体位锻炼（肩部垫枕、头低颈过伸）l 多指导，病人头颈处于舒适体位，在改变卧位、起身或咳嗽时可用手固定颈部，减少震动、保持舒适；l 术后使用止
8、疼泵镇痛，利于休息、缓解焦虑。术后病人情绪平稳，能安静休息。病人及家属接受、认可甲状腺手术效果，能积极配合治疗；13个案护理2.3 护理措施保持呼吸道通畅2病人能有效咳嗽，掌握雾化吸入的方法，能及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。术前指导患者做深呼吸，学会有效咳嗽；术后l 保持引流通畅，鼓励和协助病人进行深呼吸、有效咳嗽，给予氨溴索雾化吸入4/日，促痰液稀释排出；l 术后24小时内给予止疼泵持续泵入，减轻因切口疼痛而不敢或不愿咳嗽排痰的现象；l 给予头孢替唑、奥硝唑抗炎治疗。14个案护理2.3 护理措施潜在并发症神经损伤3l 喉返神经损伤 单侧声音嘶哑，双侧损伤声带麻痹失声，重者呼吸困难室息
9、。l 喉上神经损伤 内支损伤表现为误咽或呛水，外支损伤声带降低。神经损伤临床表现1）预防措施术前完善各项检查，检查患者发音是否正常；术中注意神经剥离彻底防误伤，术后注意观察患者发音、呛水等现象。2）处理措施暂时性神经损伤可理疗，36个月自行恢复，室息者需气管切开，多可自行恢复；有呛水时应鼓励其进食固体类食物。15个案护理2.3 护理措施潜在并发症直立性低血压3l 发生时表现为乏力、头晕、心悸、出汗、恶心、呕吐等，在首次口服高血压药物时应特别注意；直立性低血压临床表现预防措施定时监测血压并做好记录、安全防护（告知患者如有头晕时应卧床休息，上厕所或外山有家属陪伴，避免迅速改变体位，尤其是从卧、坐位
10、站立时动作应缓慢；必要时加床档；）给予降压药物规律口服，该患者术后第一日血压165/90mmHg，给予依那普利5mg，口服2/日，血压降至正常后改为2.5mg，2/日口服，长期维持；做好病人宣教，告知病人发生直立性低血压的表现，避免长时间站立，尤其在口服降压药最初几个小时，因长时间站立会使腿部血管扩张，血液淤积于下肢，脑部血流量减少；16个案护理2.3 护理措施潜在并发症口角、双手抽搐4该患者于术后第一日出现口角、双手抽搐为术中甲状旁腺损伤所致预防措施A及时给予10%葡萄糖酸钙20ml静推B急查血钙，报1.91mmol/L（正常）C给予10%葡萄糖500ml+10%葡萄糖酸钙20ml ivgD
11、维生素D钙600mg PO，2/日，葡萄糖酸钙口服液30ml，3/日；E术后每3天复查一次血钙，动态调整钙剂用量。17个案护理2.3 护理措施潜在并发症呼吸困难与室息4术毕回房后采取平卧位，血压平稳后改高坡卧位，利于呼吸和引流；术野引流管保持通畅，严密观察引流液量、色、性保持有效引流；避免过热饮食，避免血管扩张，加重创口渗血；一旦发生血肿压迫室息应立即床边抢救，剪开缝线敞开伤口，除去血肿、结扎血管；若为喉头水肿室息，则立即遵医嘱大剂量激素静点无好转可行环甲膜穿刺术或气管切开。18个案护理2.3 护理措施知识宣教5甲状腺疾病l告知患者家属，甲状腺乳头状癌为低度恶性，生长较缓慢，较早可出现颈部淋巴
12、结转移，但预后良好；l早期除颈部肿块外多无明显症状，晚期常侵犯神经、气管或食管出现声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难，也可远处转移；用药指导l遵医嘱坚持服用高血压药物（依那普利2.5mg口服2/日）和左甲状腺素钠150ug，1/日；l强调长期服药的重要性和必要性，并提供书面材料；l告知患者降压药物不得突然停药。饮食指导l手术后饮食应采取循序渐进的原则，从温凉流食、少量多餐逐步过渡至正常；l患者血压偏高，应低盐饮食，每天低于6g，补充营养，低脂、低盐、高蛋白、多维生素、高纤维饮食；心理调适与复诊l心理调适指导患者及家属正确面对现实，积极配合治疗。l定期复诊教会病人颈部自行体检的方法，出院1个月后清晨空
13、腹到门诊复查甲状腺功能；有不适及时随诊。03体会/讨论Part20体会/讨论当时，我正在为该患者挂液体，准备输液，这时患者双手开始抽搐，口角抖动，当时我第一反应是发生低钙了，赶紧让患者躺下，拉起床档，嘱家属在床旁守护，立刻告知医生，遵医嘱给予葡萄糖酸钙20ml缓慢静推，约十分钟患者症状消失，后间歇性、反复发作几次，给予口服、静脉补钙，三天后症状消失。该案例给我印象最为深刻的是并发症的发生过程。该并发症虽不是危急重症，但足以警示我病情观察的重要性和必要性。21体会/讨论是医生的左膀右臂，被患者所接受、尊重和信任是临床一线的一道安全防线，为患者带来安全感，为医生带来踏实感。一名出色的护士04病理生
14、理图Part23病理生理图病理生理图病理生理图病理生理图病理生理图是否病理生理图病理生理图病理生理图病理生理图病理生理图40例40例05药物一览表Part25药品名称/类别作用机制规格给药途径护理措施头孢曲松/抗感染药第三代头孢菌素，对革兰阳性菌及革兰阴性菌均有较高的抗菌活性。0.5g或1.0g静脉滴注1、用药前详细询问青霉素/头孢菌素类药物过敏史。2、注意穿刺部及静脉走向红肿热痛及静脉硬化。3、注意观察患者有无过敏反应、瘀点、瘀斑、鼻出血及不明原因出血。奥硝唑氣化钠抗感染药抗厌氧菌药物，对多种细菌有致突变作用，并对乙醛脱氢酶无抑制作用，抗厌氧菌和抗滴虫作用强。100ml静脉滴注观察穿刺部位及
15、静脉走向有无红肿及静脉硬化。葡萄糖酸钙/补充电解质钙补充剂，用于补充体内必须的电解质，维持神经肌肉兴奋性。10ml静脉注射或滴注观察有无头疼、背和四肢疼痛等高钙血症表现。氨溴索粉针、化痰药增加呼吸道黏膜浆液腺体的分泌，减少粘液腺体的分泌，降低痰液粘稠度，促痰排除。30mg雾化吸入注意听诊呼吸音的变化，观察痰液的性质、颜色、量，观察患者有无胸闷气急。氯化钾针/补充电解质补充体内必须的电解质，细胞内液的主要阳离子，参与多种酶促反应和生物电过程。100ml静脉滴注1、观察药物浓度、滴速。2、关注患者尿量。3、观察患者滴注侧肢体有无红肿胀痛。4、观察患者有无出现感觉异常，乏力、腹胀、腹泻、神志淡漠、心律失常等高钾血症表现。左甲状腺素钠/甲状腺激素诱导新生蛋白质包括特殊酶系的合成，调节蛋白质、碳水化合物和脂肪三大物质，以及水、盐和维生素的代谢；诱导细胞膜Nat-K+泵的合成并增1强其活力，使能量代谢增强。50ug口服注意观察有无心动过速、心悸、心绞痛、心律失常、头痛、神经质、兴奋、不安、失眠、骨路肌痉挛、肌无力、震颤、出汗、潮红、怕热、发热、腹泻、呕吐、体重减轻等用药过量引起的类似甲状腺功能亢进的症状。药物一览表THANK YOU谢谢聆听
