1、1概 述 抗生素（Antibiotics）是广泛用于治疗各种微生物感染的药物。感染性疾病的现代化治疗起始于1936年磺胺类药物的临床应用，而抗菌药物治疗的黄金时代是从1941年生产青霉素G开始，并从20世纪40年代开创了抗菌药物的新里程碑，随后即迅猛发展，不断出现各类新型的抗菌药物。2概 述 近几十年来，抗菌药物的发展集中在：(1)拓宽药物的抗菌谱，使之选择性更高；(2)增强药物的抗菌作用；(3)改善药代动力学特性以利于临床应用；(4)降低对人体的副作用或毒性；(5)减少或改变病原体的抗药性。3概 述 至今，在我国可供临床选用的各类抗菌药物约有250余种，占全世界品种的90%以上。基本上可以满
2、足治疗各种微生物感染疾病的需要。我国国家基本药物(西药，2002年版)中的抗菌物有87种，是世界卫生组织基本药物目录(2003年版)所收载的抗菌药物品种的1.5倍。4一、抗生素分类-内酰胺类抗生素：青霉素类、头孢类和其他-内酰胺类抗生素、-内酰胺酶抑制剂 氨基糖苷类 林可霉素类 大环类脂类 多肽类抗生素 氯霉素类 四环素类 氟喹若酮类 抗分支杆菌药 其他类：磺胺类、呋喃类、磷霉素、利奈唑胺5-内酰胺类抗生素(-lactam antibiotics）（一）青霉素类1 青霉素类：青霉素G2 苯氧青霉素（口服不耐酶青霉素）：青霉素V，非奈西林，丙匹西林，芬贝西林6-内酰胺类抗生素 3 耐青霉素酶青霉
3、素：甲氧西林，萘夫西林，苯唑西林，氯唑西林，双氯西林，氟氯西林 4 广谱青霉素：氨基青霉素 氨苄西林，匹氨西林，酞氨西林，巴氨西林，海他西林，依匹西林，美坦西林，阿莫西林，环己西林7-内酰胺类抗生素 5.抗假单胞菌青霉素：羧苄西林，替卡西林，阿洛西林，美洛西林，哌拉西林，阿帕西林，森西林 6.氨基酸型青霉素：阿扑西林 7.抗阴性杆菌青霉素：美西林，匹美西林，替莫西林，福米西林8-内酰胺类抗生素（二）头孢菌素类 一代头孢：注射制剂：头孢噻吩，头孢噻啶，头孢唑林，头孢拉啶，头孢替唑，头孢乙晴，头孢氮氟，头孢西酮，头孢硫咪等 口服制剂：头孢氨苄，头孢拉啶，头孢曲晴，头孢沙定，头孢羟氨苄9-内酰胺类抗
4、生素 第一代头孢菌素是较温和的抗生素，能抵抗产青霉素酶及耐甲氧西林的葡萄球菌属及链球菌等细菌，尽管它们不是这种细菌感染的首选治疗药物。它们另外亦会抵抗一些大肠杆菌、克雷白氏肺炎杆菌及奇异变型杆菌，但对脆弱拟杆菌、肠球菌、抗药性葡萄球菌、假单胞菌属、不动杆菌属、肠杆菌属、引朵阳性变型杆菌或沙雷氏菌没有效。10-内酰胺类抗生素 第一代头孢类作用于特点临床应用：1.肾毒性较第二、三代大。2.对B-内酰胺酶较稳定，对革兰氏阴性杆菌的作用不及第二、三代。3.主要用于革兰氏阳性球菌菌感染及敏感菌引起的呼吸道、泌尿道感染等11-内酰胺类抗生素 二代头孢：注射制剂：头孢呋新，头孢孟多，头孢替安，头孢尼西，头孢
5、雷特 口服制剂：氯碳头孢，头孢克洛，头孢丙烯，头孢呋新酯，头孢替安酯12-内酰胺类抗生素 第二代头孢菌素中有着抗厌氧性生物特点的包括：头孢孟多 头孢雷特、头孢替安 以下头孢类有时亦被分类为第二代头孢菌素：碳头孢烯类：氯碳头孢 头霉素：头孢拉宗、头孢美唑、头孢米诺、头孢替坦、头孢西丁13-内酰胺类抗生素 第二代头孢类作用特点应用：1.对革兰氏阳菌较弟一代略差，对革阴菌做用明显增强，部分厌氧菌有效。2.对B-内先胺酶较稳定。3.对肾毒素较第一代小。4.主要用于敏感菌所致的呼吸道，胆道及泌尿感染等14-内酰胺类抗生素 第三代头孢第三代头孢菌素头孢地嗪、头孢匹罗、头孢克肟、头孢他啶、头孢唑喃、头孢噻肟
6、、氟莫头孢、头孢匹胺、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢米诺、头孢替坦、头孢磺啶、头孢布宗等。15-内酰胺类抗生素 第三代头孢类作用特点应用：1.对厌氧菌及革兰阴性菌较强，（包括酮绿假单胞菌）对革阳菌作用不及一代。2.对B-内酰胺酶更稳定。3.对肾基本无毒性。4.主要用于敏感菌引起的严重感染如泌尿系，肺炎，脑膜炎，败血症及铜绿假单胞菌感染等。其中头胞他定是目前治疗铜绿假单胞菌的首选抗生素。16-内酰胺类抗生素 第四代头孢菌素与第一代在对革兰氏阳性菌有相似的抗菌性，但它的抗菌谱则更广泛。它们相比第三代有更强的对内醘胺酶的抵抗力。大部份能穿透脑血管障壁及对治疗脑膜炎十分有效。头孢吡肟、头
7、孢瑞南、头孢噻利、头孢唑兰、头孢匹罗、头孢喹肟 17-内酰胺类抗生素 以下的头霉素有时亦被分类为第四代头孢菌素：氧头孢烯：氟氧头孢第四代头孢类作用特点：1.广谱、高效、对某些革兰阴和阳性菌均有较强大的抗菌作用。2.对B-内先胺酶稳定性最高。3.无肾毒性。4.主要用于难治感染。18-内酰胺类抗生素 不能分类下列头孢类药物未能分类：头孢氯嗪、头孢洛仑、头孢帕罗、头孢卡奈、头孢屈洛、头孢吡酮、头孢三唑、头孢维曲、头孢恶唑、头孢罗替、头孢舒米、头孢噻氧、头孢呋汀 19-内酰胺类抗生素（三）其他-内酰胺类 1 碳青霉烯类 美诺培南，亚胺培南，帕尼培南，硫霉素等 2 单环类 氨曲南，卡芦莫南20-内酰胺类
8、抗生素 3-内酰胺酶抑制剂 阿莫西林/克拉维酸，替卡西林/克拉维酸，三唑巴坦/哌拉西林，氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦21氨基糖苷类 链霉素，卡拉霉素，庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星，西索米星，新霉素，核糖霉素，巴龙霉素，福提米星，小诺米星，异帕米星，地贝米星，达地米星，大观霉素22大环内酯类(Macrolides)红霉素，罗地霉素，乙酰螺旋霉素，罗红霉素，柱晶白霉素，克拉霉素，交沙霉素，地红霉素，麦迪霉素，氟红霉素，阿奇霉素，螺旋霉素23林可霉素类(Lincomycin)林可霉素(Lincomycin)氯林可霉素 克林霉素(Clindamycin)24多肽类抗生素 1 多粘菌素(
9、Polymyxins)：多粘霉素E(Colistin)2 万古霉素(Vancomycin)：去甲万古霉素(Demethylvancomycin)3 替考拉宁(Teicoplanin)4 杆菌肽(Bacitracin)25 四环素类(TTetracyclines)四环素(Tetracylin)，甲烯土霉素(Methacycline)，米诺环素(Minocylin)，金霉素(Chlortetracyline)，强力霉素(Doxycyline)，土霉素(Oxytetracyline)26氯霉素类抗生素(Chloramphenicol)氯霉素(Chloramphenicol)甲砜霉素(Thiamphe
10、nicol)27喹诺酮类抗菌药(Quinolones)氟喹诺酮类(Fluoroquinolones)：诺氟沙星(Norfloxacin)，环丙沙星(Ciprofloxacin)，诺美沙星(Lomefloxacin)，氟洛沙星(Ofloxacin)，培氟沙星(Pefloxacin)，妥舒沙星(Tosufloxacin)，氧氟沙星(Ofloxacin)，依诺沙星(Enoxacin)，左旋氧氟沙星(Levofloxacin)，加替沙星(Gatifloxacin)28其他类：磺胺类 呋喃类 磷霉素 抗分支杆菌药：乙胺丁醇、吡嗪酰胺等 利奈唑胺29二、合理使用抗生素的原则 WHO合理用药专家委员会在内罗
11、毕会议上提出合理用药定义：“患者所用药物适合其临床需要，所用剂量及疗程符合患者个体情况，所耗经费对患者和社会均属最低。”根据这个定义，临床合理用药必须满足有效、安全、适当、经济四个原则。30合理使用抗生素的基本要求 有适应症，无禁忌症；药物选择正确；药物剂量、使用途径、给药频次、疗程、溶剂、配伍、使用浓度等正确；联合用药有指征；注意特殊情况下的给药；注意不良反应并进行监测311、抗生素使用的适应症 抗生素使用的适应症为:治疗用药的适应症和预防用药的适应症。1、治疗用药的指征为：（1）有病原体感染的直接证据：2次血培养为同一病原菌；一次血培养和其他体液细菌学检查为同一病原菌；除外污染可能性。32
12、1、抗生素使用的适应症（2）有病原体感染的间接证据 免疫学检查阳性 有细菌感染的临床表现(皮疹、高热、咯脓痰、化脓性胸膜炎等）有细菌感染的其他实验室检查（WBC升高，四唑氮蓝实验阳性等）331、抗生素使用的适应症 2、预防用药原则 1）用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效(如抗感染同时预防霉菌),如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2）预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。341、抗生素使用的适应症3 3）患者原发疾病可以治愈或缓解者，患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者愈或
13、缓解者(如免疫缺陷者如免疫缺陷者)，预防用药，预防用药应尽量不用。应尽量不用。4 4）对免疫缺陷患者，宜严密观察其病）对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治关标本作培养同时，首先给予经验治疗。疗。351、抗生素使用的适应症5）通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，贫血、非感染性休克、一般中毒、慢性充血性心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。361、抗生素使用的适应症 常见预防用药指征：1.风湿热、急性肾小球肾炎等链球菌感染综合症2.早产儿，新生儿肺透明膜病3.较大的创伤
14、性诊疗操作4.围手术期或ICU住院病人5.脏器移植371、抗生素使用的适应症6.流脑流行季节与病人密切接触者7.密切接触开放性肺结核者（3岁以下未接种卡价苗）8.不明原因昏迷9.哮喘持续状态者10.必须长期使用广谱抗生素者应预防霉菌感染。382、抗生素使用的禁忌症 过敏：过敏史或皮试阳性或使用中过敏；因为药物的毒副反应如氨基糖苷类对小儿耳毒性，属相对禁忌；因为药物的配伍禁忌；单纯严重霉菌感染；因为脏器功能损害；妊妇。393、正确选择药物 根据细菌学检查结果和药物敏感实验结果选择药物：在体外药物敏感实验报告之前实行经验性用药 体外药物敏感实验与临床的实际符合率为75%左右 两次或多次药敏实验提示
15、某一药物敏感或耐药的可靠性较大。404、经验性治疗 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病及实验室检查结果等等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。414、经验性治疗经验性用药之一：根据原发灶判断可能的病原体:如皮肤脓肿为金葡菌、肠道感染为革兰氏阴性杆菌可能性大 根据迁徙病灶判断可能的病原体:如脓胸为金葡菌或肺炎克雷伯氏菌、肝脓疡可能合并厌氧菌 根据合并症判断可能的病原体：冷休克可能为革兰氏阴性杆菌，皮疹可能为金葡菌424、经验性治疗 经验性用药之二：实验室检查
16、血象检查：WBC增高、N比例增高，核像左移、中性粒细胞胞浆内中毒颗粒 其他体液检查：细胞计数和分类、生化（糖、蛋白和氯化物）以及细菌学检查 免疫学检查 四唑氮蓝、CRP、MRP等 细菌耐药监测资料 影象学检查结果：如金葡菌肺炎的X线表现434、经验性治疗 经验性用药之三：临床疗效 治疗3天无效应及时更换药物，严重感染治疗48小时无效即应变更治疗方案 治疗效果可靠也可不用参考体外药物敏感实验 即使治疗有效也应考虑药物的毒副作用和细菌产生耐药性问题，长疗程者最好准备2套治疗方案，轮流交替使用。444、经验性治疗经验性用药之四：诊断性治疗的指征：发热原因不明者在行细菌学检查之后 休克或其他危重病人不
17、能排除细菌感染 暂时不能区分结缔组织病和肿瘤性疾病:如类风湿病、川崎氏病、恶性淋巴瘤等 结核感染和其他细菌感染暂时不能区分时应先抗炎治疗455、药物剂量、给药频次、疗程等 药物剂量：根据药物说明书和药典使用药量；根据诊疗规范使用药量：HP感染的治疗 根据疾病严重程度使用药量：SBE的治疗 根据年龄使用药量：儿童和老年病人 根据脏器功能使用药量：部分药物在肝肾功能不全者应减量465、药物剂量、给药频次、疗程等 给药频次：应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外
18、)。475、药物剂量、给药频次、疗程等 治疗疗程：疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况如败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌感染、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。486、药物溶剂、配伍、使用浓度 溶剂：专用溶剂、糖水、盐水、不限 配伍：按照配伍禁忌表，一般不主张2种抗生素在同一溶剂中一并使用 使用浓度和速度：某些药物要求短期内达较高药物浓度，静滴时间应短，某些药物不良反应多，应缓慢使用；497、使用途径和方法 能口服尽量口服，静脉用药仅限于病情较重或因其他原因不能口服者；应注意感染部位的血药浓度
19、，如CNS感染须选用易于透过血脑屏障的药物；骨髓炎应选用局部浓度高的抗生素，泌尿系感染应选用以原形在尿路排泄的药物 其他途径如鞘注、雾化吸入、眼科、五官科、皮肤科等局部用药508、联合用药 联合用药指证：1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。518、联合用药 4需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，
20、前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。528、联合用药根据作用机制抗生素分为四类：根据作用机制抗生素分为四类：第一类为繁殖期杀菌剂如青霉素类、头第一类为繁殖期杀菌剂如青霉素类、头孢类抗生素等孢类抗生素等第二类为静止期杀菌剂如氨基糖甙类，第二类为静止期杀菌剂如氨基糖甙类，第三类为快速抑菌剂如氯霉素、大环内第三类为快速抑菌剂如氯霉素、大环内酯族抗生素等，酯族抗生素等，第四类为慢效抑菌剂如磺胺类。第四类为慢效抑菌剂如磺胺类。538、联合用药第一类加第二类：常可获得协同作用；第一类加第二类：常可获得协同作用；第一类加第三类：使第一类药物作用减弱第一类加第三类：使第一类药物作用减弱第二类加第三类：可
21、获协同或累加作用；第二类加第三类：可获协同或累加作用；第一类加第四类：一般无明显影响第一类加第四类：一般无明显影响同类药物合用：可合用，但应注意毒副作同类药物合用：可合用，但应注意毒副作用的增加用的增加549、特殊情况下用药 新生儿和早产儿用药应适当减量 小儿用药应注意副作用 肝肾功能损害时应选用对肝肾脏无影响或影响较小的药物 老年患者用药应适当减量 哺乳和妊娠者应选用乳汁分泌少和不能通过胎盘屏障的药物5510、不良反应监测 抗生素使用过程中的不良反应监测 氯霉素-血象 抗结核药-肝功能 氨基糖苷类-尿常规和听力 大环类脂-消化道反应 青霉素和头孢类-过敏 大剂量广普抗生素-霉菌感染56常见微
22、生物感染的药物选择金黄色葡萄球菌 首选药物:新青II、1代头孢、利福霉素、万古霉素、替考拉林 次选药物：红霉素、氨基糖甙类、杆菌肽、氯霉素 可能有效的联合：新青+1代头孢、氨基糖甙;1代头孢+氨基糖甙;红+氨基糖甙57常见微生物感染的药物选择溶血性链球菌 首选药物:青霉素G 次选药物:红霉素、1代头孢菌素、氨基糖 甙、人工半合成青霉素类可能有效的联合：青霉素+氨基糖甙；青霉素+人工半合成青霉素；红霉素+氨基糖甙；头孢+磷霉素58常见微生物感染的药物选择肺炎链球菌 首选药物:青霉素G、3代头孢（严重感染)次选药物：红霉素、1代头孢、氨基糖甙、人工半合成青霉素 可能有效的联合：青霉素+氨基糖甙；青
23、霉素+人工半合成青霉素 红霉素+氨基糖甙；头孢+磷霉素59常见微生物感染的药物选择脑膜炎双球菌首选药物:青霉素G、3代头孢（严重感染)次选药物:氨苄青霉素、氯霉素、SMD可能有效的联合：青霉素+氨苄青 青霉素+氯霉素 青霉素+3代头孢60常见微生物感染的药物选择大肠杆菌和流感杆菌 首选药物：人工半合成青霉素、3代头孢 次选药物：2代头孢、磷霉素、氨基糖甙、SMZ、氯霉素 可能有效的联合：人工半合成青霉素+氨基糖甙；人工半合成青霉素+2代或3代头孢；人工半合成青霉素+磷霉素或氯霉素61常见微生物感染的药物选择绿脓杆菌：首选药物：亚安培南、头孢他定、多黏菌素、羧苄青次选药物：2代头孢、阿米卡星、派
24、拉西林、头孢派酮62常见微生物感染的药物选择厌氧菌首选药物：甲硝唑次选药物：替硝唑、喹若酮类63常见微生物感染的药物选择支原体与衣原体首选药物：大环类酯族:红霉素、罗红霉素、阿奇霉素次选药物：四环素64临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则 1.急性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染包括普通感冒、中耳炎、鼻窦炎、咽炎、扁桃体炎、喉炎等 大多数上呼吸道感染由病毒引起，不必使用抗生素。发热持续7-10天以上，伴脓性鼻涕、咯脓痰、血WBC和N升高，提示合并细菌感染 合并细菌感染者酌情加用抗生素，首选青霉素或人工半合成青霉素，或第1、2代头孢口服，青霉素过敏者选用大环内酯类65临床常见感染性疾病的抗生素治疗原
25、则 急性中耳炎 急性中耳炎表现为有发热、头痛、耳廓有牵拉痛、鼓膜充血、鼓膜后有脓液或穿孔流脓，血WBC升高，有使用抗生素指征 常见病原菌有肺炎链球菌、流感杆菌、卡他布兰汉球菌等 首选青霉素或羟氨苄青霉素，备选者有羟氨苄青霉素+棒酸或头孢克洛，疗程7-10天66临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则 急性细菌性鼻窦炎 主要表现：上感持续10-14天不好转，高热、脓性鼻涕、鼻窦部压痛，血WBC，年长儿可X线拍片 其常见病原体同急性中耳炎 首选青霉素或羟氨苄青霉素，静脉滴注10-14天67临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则 咽炎和扁桃体炎 3岁以下小儿以病毒感染多见，WBC升高、CRP+，ASO+，咽拭
26、子培养阳性或合并扁桃体脓肿、猩红热者提示为细菌感染，常见细菌有溶血性链球菌、卡他布兰汉球菌、支原体等 首选青霉素、羟氨苄青霉素、第1代头孢，青霉素过敏者选用大环内酯类，疗程5-7天68临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则 急性喉炎 感染性喉炎多数由病毒感染引起，血象高、咯脓性痰、痰培养阳性等提示细菌感染 常见细菌：金葡菌、流感杆菌、肺炎链球菌、大肠杆菌等 首选青霉素G、新青II、羟氨苄青霉素。明确为耐甲氧西林金葡菌选用万古霉素，流感杆菌和大肠杆菌选羟氨苄+棒酸或第2、3代头孢69临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则 急性支气管炎 感染性支气管炎的初期以病毒为主 明确为细菌性、支原体性、衣原体性支气
27、管炎或伴有免疫功能缺陷或原有呼吸道疾病者有制征使用抗生素。对病毒病原者病程7天、咳嗽明显加重、痰量明显增多或伴有脓痰、WBC增高者也有经验性使用抗生素指征。70临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则 细菌性支气管炎首选青霉素类，如青霉素G、羟氨苄青霉素、氨苄青霉素等，调整用药时应参考细菌培养和药物敏感实验 百日咳合并支气管炎、支原体、衣原体感染首选大环内酯族抗生素，如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等 一般细菌感染疗程7-10天，支原体、衣原体感染2W以上71临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则 支气管肺炎 从治疗角度可将肺炎分为社区获得性肺炎（CAP）、院内获得性肺炎（HAP）、新生儿肺炎（感
28、染性和非感染性）3种 病原学检查是肺炎合理使用抗生素的基础。应尽早确定感染的病原体 单纯病毒性肺炎无使用抗生素指征以支持疗法和对症治疗为主72临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则 支气管肺炎抗生素经验治疗原则：CAP：选用的抗生素应覆盖肺炎链球菌和流感杆菌，病重者还应兼顾金葡菌。（1）轻-中度CAP：首选青霉素或人工半合成青霉素或1代头孢；备选2代头孢，百日咳合并支气管炎、支原体、衣原体感染首选大环内酯族抗生素。73临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则（2）重度CAP选用下列方案之一：A.羟氨苄+克拉维酸;氨苄青+舒吧坦B.新青II或邻氯青,适用于耐酶金葡菌C.头孢呋新或头孢曲松或头孢噻肟D.大环
29、内酯类+头孢曲松或头孢噻肟74临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则 HAP:(1)轻中度:可用上述方案中ABCD (2)轻中度HAP伴有特殊危险因素之一(原有心肺疾病恶性肿瘤机械通气住ICU使用免疫抑制剂)者可采用下列方法之一：E.方案A/B/C/D+克林霉素或甲硝唑 (考虑为厌氧菌感染)F.替卡西林+克拉维酸或派拉西林+他唑巴坦 (考虑为假单包菌者)75临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则(3)重度HAP可选用方案F或下列方案之一:G.头孢他定或头孢派酮或舒普深或头孢吡 肟(考虑为假单孢菌)H.F/G+氨基糖甙类(6岁以上或必须用氨 基糖甙类药物者)I.亚氨培喃或美洛培喃(考虑超广谱内酰 胺酶细
30、菌感染)J.F/G/I+万古霉素(考虑耐药金葡菌或极 重度HAP)76临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则新生儿感染性肺炎:选用羟氨苄或氨苄青霉素,病情严重者可用头孢曲松或头孢噻肟,高度怀疑衣原体或解脲支原体者用大环内酯类 病原体明确者应按药敏结果选药77临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则 幽门螺杆菌感染：常用药物:胶体次枸橼酸铋(CBS)、羟氨苄青霉素、甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、克拉霉素、质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等 治疗方案：1.CBS4-6W+H2受体拮抗剂4-8W+1种抗生素2-4W；2.CBS4-6W+2种抗生素；3.质子泵抑制剂2W+2种抗生素2W；4.H2受体拮抗剂2-4+2种抗
31、生素2-4W78临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则 细菌感染性腹泻 发热伴腹痛、脓血便、里急后重、血WBC升高、粪RT有红白细胞和脓球者提示细菌感染，有使用抗生素指征 大肠杆菌：庆大霉素、多黏菌素E、新霉素等口服，严重者用磷霉素、羟氨苄青霉素或2、3代头孢静滴 鼠伤寒：首选新喹若酮类，重症选用3代头孢如凯福隆100-150mg/kg.d静滴79临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则 空肠弯曲菌：磺胺类、喹若酮类、庆大霉素等口服 伪膜性肠炎：停用其他抗生素，选用甲硝唑、利福平、万古霉素 痢疾杆菌：SMZCO、FPA、黄连素 霉菌性肠炎：停用抗生素。选用制霉菌素、克霉唑、酮康唑等口服80临床常见感染性
32、疾病的抗生素治疗原则 尿路感染：尿路感染多为细菌感染，应根据中段尿培养和药敏实验结果选药 急性单纯性下尿路感染初发患者，治疗宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为35 天。大肠埃希菌：首选呋喃妥因、磷霉素，备选头孢氨苄、复方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类；腐生葡萄球菌：首选头孢氨苄、头孢拉定，备选呋喃妥因、磷霉素；肠球菌属：首选阿莫西林，备选呋喃妥因81临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则 急性肾盂肾炎等上尿路感染伴发热等全身症状明显的患者宜注射给药，疗程至少14 天，一般24周；热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需46周。抗菌药物治疗无效者应进行尿路系统检查，若发
33、现尿路解剖畸形或功能异常者，应予以矫正或相应处理。82临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则抗生素选择方案：大肠埃希菌等肠杆菌科细菌：首选氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，备选氟喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素克雷伯菌属：首选二代或三代头孢菌素，备选氟喹诺酮类 腐生葡萄球菌：首选头孢唑啉，头孢拉定，备选头孢呋辛肠球菌属：首选氨苄西林或羟氨苄青霉素，备选万古霉素或去甲万古霉素铜绿假单胞菌：首选环丙沙星、哌拉西林氨基糖苷类，备选头孢他啶或头孢哌酮+氨基糖苷83临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则 感染性心内膜炎 几乎所有细菌均可导致本病，草绿色链球菌仍然为最常见的细菌，但所占比例已经有所下降。金葡菌
34、、其他链球菌、肠球菌属、肠杆菌科、铜绿假单胞菌，表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌等近年来逐渐增多，念珠菌属等真菌少见。84临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则 草绿色链球菌：首选青霉素G2000万U分4次静滴，加庆大霉素4-6mg/d，分3次静滴。青霉素过敏者选用头孢噻吩/头孢唑林或万古霉素 金葡菌：对青霉素敏感者用法同上；耐药者选用新青II加氨基糖带类，疗效不满意者选用头孢类或万古霉素85临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则绿脓杆菌：首选羟氨苄青霉素或哌拉西林庆大霉素等氨基糖苷类；备选第三代头孢菌素或内酰胺类或内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类 其他G阴性杆菌：选用氨苄青霉素300，分4次静滴，或用头孢派酮/头
35、孢三嗪200，加用庆大霉素86临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则 败血症 金葡菌、表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌 甲氧西林或苯唑西林敏感者首选苯唑西林或氯唑西林,备选头孢唑啉等一代头孢菌素，头孢呋辛等第二代头孢菌素，克林霉素，磷霉素钠；甲氧西林或苯唑西林耐药者首选万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素钠或利福平,备选复方磺胺甲噁唑，异帕米星，阿米卡星87临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则 肠球菌属：首选氨苄西林或青霉素G+氨基糖苷类,备选万古霉素或去甲万古霉素 肺炎链球菌：首选青霉素G,备选阿莫西林，头孢噻吩，头孢唑啉，头孢呋辛，红霉素，克林霉素 大肠埃希菌：首选氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸；备
36、选头孢噻肟，头孢曲松等第三代头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类等抗生素 88临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则 肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属：首选第三代头孢菌素；备选氟喹诺酮类，氨基糖苷类，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 肠杆菌属、柠檬酸菌属，沙雷菌属：首选头孢吡肟或喹诺酮类,备选氨基糖苷类，碳青霉烯类，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂合剂 不动杆菌属：首选氨苄西林/舒巴坦备选氨基糖苷类，头孢哌酮/舒巴坦，碳青霉烯类，氟喹诺酮类89临床常见感染性疾病的抗生素治疗原则 化脓性脑膜炎 选用易透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌剂，用最大治疗剂量静脉给药。细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。流脑的疗程一般为57天，肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药1014天；革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4周；继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需46周90谢谢！91
