1、肾小球疾病教学肾不仅是人体主要的排泄器官，也是一个重要的内分泌器官肾单位（肾单位（nephron）是组成肾脏结是组成肾脏结构和功能的基本单位构和功能的基本单位肾脏的结构肾脏的结构肾脏的结构肾脏的结构-肾单位肾单位肾小球肾小球肾小囊肾小囊肾小体肾小体近端小管近端小管曲部曲部直部直部细段细段降支细部降支细部升支细部升支细部远端小管远端小管曲部曲部直部直部肾小管肾小管肾单位肾单位glomerulustubule【肾脏生理功能】排泄代谢产物，调节水，电解质及酸碱平衡，维持机体内环境的稳定性排泄代谢产物，调节水，电解质及酸碱平衡，维持机体内环境的稳定性 一、一、肾小球的滤过功能：滤过率取决于毛细血管内压
2、，肾小球内静水肾小球的滤过功能：滤过率取决于毛细血管内压，肾小球内静水压，胶体渗透压，滤过膜的面积和毛细血管滤过分数。压，胶体渗透压，滤过膜的面积和毛细血管滤过分数。脏层上皮细胞基底膜内皮细胞系膜细胞二二 、肾小管重吸收和分泌功能、肾小管重吸收和分泌功能 肾小球滤过的原尿原尿180L/180L/天天，电解质成分与血浆相似，而尿量仅1500ml/1500ml/天天，99%99%以上的水和电解质以上的水和电解质被肾小管重吸收。三三 、肾脏和激素、肾脏和激素 血管活性激素：肾素，血管紧张素，前列腺素族，激肽类肾素，血管紧张素，前列腺素族，激肽类系统 非血管活性激素：1a-1a-羟化酶，促红细胞生成素
3、羟化酶，促红细胞生成素。管型尿管型尿 ：蛋白质在肾小管内凝固（尿蛋白性质和浓度：蛋白质在肾小管内凝固（尿蛋白性质和浓度、尿液酸碱度以及尿量）、尿液酸碱度以及尿量）清晨尿标本清晨尿标本 病因：肾小球或肾小管性疾病，炎症、药物刺激使病因：肾小球或肾小管性疾病，炎症、药物刺激使粘蛋白分泌增多粘蛋白分泌增多【肾脏疾病评估】一一 、病程估计：急性或慢性、病程估计：急性或慢性二二 、尿液检查：、尿液检查：蛋白尿：蛋白量持续蛋白尿：蛋白量持续150mg/150mg/天天,排除排除“假性蛋白尿假性蛋白尿”微量白蛋白尿：微量白蛋白尿：24h24h白蛋白排泄率白蛋白排泄率3030300mg/d300mg/d 血尿
4、：血尿：镜下血尿：新鲜尿离心后沉渣镜镜下血尿：新鲜尿离心后沉渣镜 RBC3RBC3个个/HP/HP 1h 1h 尿尿 RBCRBC计数计数1010万万 12h12h尿尿RBCRBC计数计数5050万万 肉眼血尿：洗肉水样，血样或有血凝快肉眼血尿：洗肉水样，血样或有血凝快 病因：病因：泌尿系疾病（肾炎，结石，肿瘤，炎症，损伤泌尿系疾病（肾炎，结石，肿瘤，炎症，损伤，药物损伤，过敏等），药物损伤，过敏等）邻近器官疾病波及本系统邻近器官疾病波及本系统 全身性疾病：出血性疾病全身性疾病：出血性疾病 功能性出血：运动性出血功能性出血：运动性出血（四）白细胞尿、脓尿和细菌尿（四）白细胞尿、脓尿和细菌尿 :
5、白细胞：新鲜离心尿白细胞：新鲜离心尿WBCWBC55个个/HP/HP 或或1h1h新鲜尿液新鲜尿液WBC40WBC40万万 或或12h12h尿中尿中100100万万 脓脓 尿：尿：有蜕变的白细胞尿有蜕变的白细胞尿 细菌尿：清洁外阴后无菌技术下采集中段尿标本细菌尿：清洁外阴后无菌技术下采集中段尿标本 涂片每个高倍镜视野均可见细菌涂片每个高倍镜视野均可见细菌 或培养菌落计数或培养菌落计数10105 5个个/ml/ml时时 三、肾小球滤过率测定三、肾小球滤过率测定 ：指肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力。单纯以血指肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力。单纯以血肌酐反映肌酐反映GFRGFR不够准
6、确。不够准确。四、影像学检查：四、影像学检查：超声显像、静脉尿路造影、超声显像、静脉尿路造影、CTCT、肾血管造影、放射性核素、肾血管造影、放射性核素检查等。检查等。五、肾活检五、肾活检 为了明确诊断、指导治疗或判断预后，又无肾穿刺禁忌为了明确诊断、指导治疗或判断预后，又无肾穿刺禁忌证时可行肾活检证时可行肾活检 【肾脏疾病常见综合征】一 肾病综合征肾病综合征：大量蛋白尿，低白蛋白血症，明显水肿和或 高脂血症 二 肾炎综合征肾炎综合征：蛋白尿，血尿，高血压为特点的综合征。急性肾炎综合症：急起病，病程一年。急进肾炎综合症：肾功能急剧恶化，数月发展为少尿或无尿肾功能衰竭 慢性肾炎综合症：病程迁延一年
7、以上。三 无症状性尿异常无症状性尿异常 单纯性血尿和或无症状蛋白尿，不能解释白细胞尿。四 急性肾衰和急进性肾衰竭综合征急性肾衰和急进性肾衰竭综合征五五 慢性肾衰竭综合征慢性肾衰竭综合征：任何原因导致地进行性，不可逆转的 肾单位丧失及肾功能损害。【肾脏疾病防治原则肾脏疾病防治原则 】治疗原则：去除诱因，一般治疗，抑制免疫及炎症反应，治疗原则：去除诱因，一般治疗，抑制免疫及炎症反应，防治并发症，延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗。防治并发症，延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗。一、肾小球病理及免疫发病机制研究和对慢性肾衰竭发病机一、肾小球病理及免疫发病机制研究和对慢性肾衰竭发病机制及有关病理生理研究制及有
8、关病理生理研究 ,为制定合适的治疗方案创造了条件为制定合适的治疗方案创造了条件，促进了糖皮质激素、细胞毒药物和新型免疫调节剂等的合，促进了糖皮质激素、细胞毒药物和新型免疫调节剂等的合理应用。理应用。环孢素、他克莫司，雷帕霉素，霉酚酸酯等被应用于临床（肾移植环孢素、他克莫司，雷帕霉素，霉酚酸酯等被应用于临床（肾移植预防排斥，难治性肾小球病），但长期疗效、有效剂量及不良反应等还有预防排斥，难治性肾小球病），但长期疗效、有效剂量及不良反应等还有待于进一步确定。待于进一步确定。二、降压治疗二、降压治疗 肾小球病常伴肾小球病常伴BPBP升高升高,CRF,CRF患者患者90%BP90%BP升高。升高。持续
9、持续BPBP升高是加速肾功恶化重要原因之一。升高是加速肾功恶化重要原因之一。应选择延缓肾功恶化、有肾保护作用应选择延缓肾功恶化、有肾保护作用ACEIACEI及及ARBARB类降血压药类降血压药.三、减少尿蛋白治疗三、减少尿蛋白治疗 由于蛋白尿本身对肾的有害作用，故不仅要重视病因治由于蛋白尿本身对肾的有害作用，故不仅要重视病因治疗减少尿蛋白，也要重视对症治疗，直接减少尿蛋白排泄。疗减少尿蛋白，也要重视对症治疗，直接减少尿蛋白排泄。四、红细胞生成素、活性维生素四、红细胞生成素、活性维生素D3D3等广泛应用使等广泛应用使CRFCRF者症状者症状及生活质量改善。及生活质量改善。HMG-COAHMG-C
10、OA还原酶抑制剂他汀类药降脂和抗还原酶抑制剂他汀类药降脂和抗凝治疗在一些肾脏疾病患者中也显示一些独特的治疗作用。凝治疗在一些肾脏疾病患者中也显示一些独特的治疗作用。五、饮食治疗五、饮食治疗优质低蛋白饮食；优质低蛋白饮食；低钠饮食（低钠饮食（6g/d）；）；六、肾衰竭的肾脏替代治疗六、肾衰竭的肾脏替代治疗（一）腹膜透析：连续性和间歇性腹膜透析两种。近年腹膜透（一）腹膜透析：连续性和间歇性腹膜透析两种。近年腹膜透析技术改进，感染并发症明显减少。析技术改进，感染并发症明显减少。（二）血液透析：（二）血液透析：通过扩散、对流及吸附清除体内积聚的毒通过扩散、对流及吸附清除体内积聚的毒性代谢产物，清除体内
11、性代谢产物，清除体内 潴留的水分纠正酸中毒，达到治疗目潴留的水分纠正酸中毒，达到治疗目的。随着透析设备更趋先进治疗效果更好、更安全。的。随着透析设备更趋先进治疗效果更好、更安全。（三）肾移植（三）肾移植 ：成功肾移植可恢复正常肾功能（包括内分成功肾移植可恢复正常肾功能（包括内分泌和代谢功能）。长期需用免疫抑制剂。新型免疫抑制剂应泌和代谢功能）。长期需用免疫抑制剂。新型免疫抑制剂应用，肾移植存活率明显改善。用，肾移植存活率明显改善。七、中西医结合治疗七、中西医结合治疗 “辩证施治辩证施治”为肾脏疾病提供了又一治疗手段，大黄为肾脏疾病提供了又一治疗手段，大黄、雷公藤，黄芪等制剂作用也已得到很多的实
12、验研究证实。、雷公藤，黄芪等制剂作用也已得到很多的实验研究证实。某些中草药（如关木通等）具有肾毒性已得到重视。某些中草药（如关木通等）具有肾毒性已得到重视。肾小球疾病概述肾小球疾病概述 肾小球疾病系指一组有相似的临床表现(如血尿、蛋白尿、高血压等)，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾肾小球的疾病。按病因可分为原发性：继发性：狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、糖尿病肾病遗传性肾小球疾病：Alport综合症原发性肾小球疾病的临床分型原发性肾小球疾病的临床分型 急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis)急进性肾小球肾炎(rapidly progress
13、ive glomerulonephritis)慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis)隐匿性肾小球肾炎(latent glomerulonephritis)肾病综合征(nephrotic syndrome)发病机制 免疫介导的炎症反应免疫介导的炎症反应 免疫机制（体液免疫和细胞免疫）是肾小球疾病的始发机制，在此基础上炎症细胞（单核巨噬细胞、中性粒细胞等）和炎症介质（补体、血管活性胺、生物活性肽等）参与下，最后导致肾小球损伤和产生临床症状。（一）体液免疫（一）体液免疫1.1.循环免疫复合物（循环免疫复合物（CIC)CIC)沉积沉积 外源性或内源性抗原刺激机体产生抗体
14、，在血循环中形成CIC，CIC沉积或被肾小球捕捉，激活炎症介质后导致肾炎的产生。一般认为肾小球系膜区和（或）内皮下IC常是CIC的发病所在。2.2.原位免疫复合物形成原位免疫复合物形成 血循环中游离抗体（或抗原）与肾小球固有抗原（如肾小球基底膜抗原或脏层上皮细胞糖蛋白）或已种植于肾小球的外源性抗体（或抗原）相结合，在肾局部形成IC，导致肾炎。肾小球基底膜上皮细胞IC常是原位IC的发病所在。（二）细胞免疫（二）细胞免疫 细胞免疫在某些类型肾炎发病机制中起到重要作用。微小病变型肾病患者淋巴细胞在体外培养可释放血管通透性因子；急进性肾小球肾炎早期肾小球内常可发现较多的单核细胞。（三）炎症反应（三）炎
15、症反应 炎症介导系统可分为炎症细胞和炎症介质，炎症细胞产生炎症介质，炎症介质又趋化、激活炎症细胞，各种炎症介质又相互促进和制约。炎症细胞：单核巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、血小板等炎症介质：生物活性肽、生物活性酯、血管活性胺、补体、酶、细胞黏附分子等1 1、蛋白尿、蛋白尿 尿蛋白定量150mg/d 尿蛋白定性阳性 若尿蛋白定量3.5g/d，称大量蛋白尿多见于肾病综合征 机理：肾小球滤过膜屏障破坏 分子屏障：电荷屏障：临床表现临床表现2 2、血尿、血尿 尿沉渣红细胞3个/HP 血尿来源鉴别：采用新鲜尿沉渣相差显微镜肾小球源性血尿变形RBC血尿非肾小球源性血尿均一形态正常RBC血尿 机理：肾
16、小球基底膜断裂，RBC通过该裂缝时，受血管内压力挤出时受损，受损的红细胞其后通过肾小管各段又受不同渗透压和pH作用。3 3、水肿、水肿 基本病理：水钠潴留水钠潴留 A、肾小球滤过率肾小管重吸收正常 球管失衡 B、有效血容量 肾素-血管紧张素-醛固酮活性 抗利尿激素 4 4、高血压、高血压 又称肾性高血压 机理 A：钠、水潴留 容量依赖型高血压 以收缩压为主 B：肾素分泌增多 肾素依赖型高血压 以舒张压为主 C：肾内降压物质分泌减少：激肽释放酶激肽，前列腺素5 5、肾功能损害、肾功能损害 急进性肾炎急进性肾炎 急性肾衰竭急性肾衰竭 部分急性肾炎部分急性肾炎 一过性肾损害一过性肾损害 慢性肾炎、肾
17、综慢性肾炎、肾综 慢性肾衰竭慢性肾衰竭6/28/202332急性肾小球肾炎（Acute glomerulonephritis）6/28/202333概 念u一组不同病因所至的感染后免疫反应引起的急性一组不同病因所至的感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变，临床以血尿、少尿、浮弥漫性肾小球炎性病变，临床以血尿、少尿、浮肿和高血压为主要表现。肿和高血压为主要表现。u绝大多数为链球菌感染后所致，称之为急性链球绝大多数为链球菌感染后所致，称之为急性链球菌感染后肾炎。菌感染后肾炎。6/28/202334急性链球菌感染后肾小球肾炎Acute post-streptococcal glomerulon
18、ephritis(APSGN)6/28/202335一、流行病学n发病日益减少1982年:6947例住院泌尿系统疾病中本病占53.7%1992年：11531例住院泌尿系统疾病中本病占37%n春秋季常见，以1、2和9、10月份多见n5-10岁多见，2岁以下少见n男：女=2：16/28/202336二、病因学 A组溶血性链球菌 特定的“致肾炎菌株”继发于咽喉炎(12型)或皮肤感染(49型)6/28/202337三、病理生理v 循环免疫复合物循环免疫复合物v 原位免疫复合物原位免疫复合物v 链球菌神经氨酸酶链球菌神经氨酸酶6/28/202338三、病理生理循循 环环 免免 疫疫 复复 合合 物物氮氮
19、 质质 血血 症症、尿尿 毒毒 症症水水 肿肿、高高 血血 压压、心心 力力 衰衰 竭竭钠钠 水水 潴潴 留留、血血 容容 量量 增增 加加少少 尿尿、无无 尿尿球球 管管 失失 衡衡G GF FR R下下 降降肾肾 小小 球球 滤滤 过过 面面 积积 下下 降降毛毛 细细 血血 管管 官官 腔腔 闭闭 塞塞内内 皮皮 细细 胞胞 肿肿 胀胀、系系 膜膜 细细 胞胞 增增 生生 蛋蛋 白白 尿尿、血血 尿尿、管管 型型 尿尿肾肾 小小 球球 基基 底底 膜膜 破破 坏坏肾肾 小小 球球 炎炎 性性 病病 变变激激 活活 补补 体体 及及 各各 类类 炎炎 症症 物物 资资原原 位位 免免 疫疫
20、 复复 合合 物物其其 它它 因因 素素链链 球球 菌菌 致致 肾肾 炎炎 株株6/28/202339四、病理特点：弥漫性特点：弥漫性 渗出性渗出性 肾小球肾炎肾小球肾炎 大红肾大红肾 增生性增生性 6/28/202340左侧：正常左侧：正常右侧：内皮（右侧：内皮（E E）和系膜）和系膜（M M）细胞增生，上皮下驼）细胞增生，上皮下驼峰状电子致密物（峰状电子致密物（D D）沉积）沉积病理病理6/28/202341病理病理6/28/202342HE1000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞6/28/2023
21、43病理病理Masson1,000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（Hump）6/28/202344病理病理PAMMasson1000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在毛细血管基底膜外侧可见驼峰在毛细血管基底膜外侧可见驼峰6/28/202345病理病理6/28/202346五、临床表现（重点）典型病例、严重病例、不典型病例典型病例、严重病例、不典型病例 80%表现为亚临床型，呈一过性镜下血表现为亚临床型，呈一过性镜下血尿；重者呈少尿性肾功能衰竭尿；
22、重者呈少尿性肾功能衰竭6/28/202347临床表现 表现表现 血尿 蛋白尿 大量蛋白尿 水肿 高血压 少尿 严重循环充血 氮质血症%100100 80 80 5 5 9090 6060 10-5010-50 5 5 25-4025-406/28/202348（一）呼吸道感染：6-12天 皮肤感染：14-28天 6/28/202349（二）水肿 Edema 血尿 Hematuria 高血压 Hypertension 少尿 Oliguria6/28/202350u占70u轻者在清晨起床时眼睑水肿u重者可有浆膜腔积液u持续约1-2周即开始消退,长者可达3-4周6/28/202351 占50%-70
23、%6/28/202352（三）严重病例严重循环充血、心力衰竭和肺水肿高血压脑病急性肾功能衰竭6/28/202353（四）非典型病例F亚临床病例F肾外症状性肾炎F肾病综合征 6/28/202354u尿液分析u血液检查：稀释性贫血，血沉u肾功能u链球菌感染证据：ASOu血清补体：C3,6-8周以后随病情好转而恢复6/28/202355七、诊断与鉴别诊断 诊断要点 1.急性肾炎综合征 2.新近链球菌感染的证据 3.血清补体C3水降低6/28/202356鉴别诊断v 其他病原感染后急性肾炎v 以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病v原发性肾小球肾炎（IgA肾病、系膜增生性肾炎）v急进性肾炎v慢性肾炎急性发作
24、v系统性疾病（紫癜性肾炎、狼疮性肾炎）v肾病综合征v 其他：尿路感染、非肾小球疾病、发热 6/28/202357u不典型表现：显著持续氮质血症、大量蛋白尿、无链球菌感染证据或补体正常u显著血压升高和肉眼血尿持续2-3周以上，或持续蛋白尿伴/不伴血尿持续6月u持续性C3降低4-6周以上肾活检指征6/28/202358八、治疗 自限性疾病，无特效治疗 主要是对症治疗，纠正其病理生理过程水肿、高血压和少尿 防治急性致死性并发症严重循环充血、高血压脑病、急性肾功能不全 保护肾功能防止各种加重肾脏病变因素，促进自然恢复6/28/202359（一）休息 完全卧床2-3周 下床作轻微活动肉眼血尿消失，水肿减
25、退，血压正常 可上学血沉正常，但应避免重体力活动 恢复体力活动尿沉渣细胞绝对计数正常6/28/202360（二）饮食 富含维生素的低盐饮食 优质动物蛋白0.5g/kg.d 液量:400 ml/m2.d+前1日丢失量6/28/202361(三）感染灶治疗 避免对肾脏有损害的抗生素 有感染灶时用青霉素10-14天 可限制致肾炎微生物播散 不影响肾炎病程6/28/202362（四）对症治疗-利尿利尿休息适当限液量,控制水钠摄入 氢氯噻嗪1-2mg/kg.d或速尿1-2mg/kg.次6/28/202363（四）对症治疗-控制血压 控制血压休息 控制水钠摄入 适当利尿药物：硝苯地平0.25-0.5mg/
26、kg.d或ACEI(卡托普利0.5-3mg/kg.d、依那普利和苯那普利），利血平0.07mg/kg.次6/28/202364（五）重型病例-高血压脑病 高血压脑病 酚妥拉明或硝普钠(1-8g/kg.min)降压20%甘露醇降颅内压速尿利尿安定镇静控制抽搐、吸氧，注意呼吸抑制6/28/202365（五）重型病例-严重循环充血 严重循环充血 速尿配合酚妥拉明或硝普钠不用洋地黄类强心剂透析或血液超滤脱水6/28/202366（五）重型病例-急性肾衰竭 强调高钾血症治疗 合并新月体形成的可给予糖皮质激素、细胞毒类药物或血浆置换 透析或血液超滤6/28/202367九、预 后n 95%预后良好肉眼血尿
27、在数日到2周内消失2-4周多自发利尿消肿、血压正常、肾功能恢复镜下血尿和少量蛋白尿可持续半年或更长n 少数预后差严重持续高血压、肾病综合征和肾功能损害广泛新月体、不典型驼峰和花环状荧光慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 病因和发病机制 病理类型 临床表现 实验室检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 治疗治疗 概概 述：述：是指原发于肾小球的一组疾病。临床特点：病程长，呈缓慢进行性。基本临床表现：蛋白尿、血尿、高血压、水肿蛋白尿、血尿、高血压、水肿，可有不同程度的肾功能减退。病因和发病机制病因和发病机制 目前绝大多数慢性肾炎病因不明确，仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎发展所致。免疫介导性炎症 主要因素 非免
28、疫因素 A 肾实质性高血压引起肾小动脉硬化性损伤；B 三高学说：肾小球内高压力、高灌注、高滤 过，引起肾小球硬化；C 长期大量蛋白尿导致肾小球及肾小管慢性损 伤；D 脂质代谢异常引起肾小血管和肾小球硬化。病病 理理 双肾弥漫性受累的肾小球病变双肾弥漫性受累的肾小球病变，常见病理类型包括：系膜增生性肾炎 肾小球硬化 系膜毛细血管性肾炎 肾小管萎缩 膜性肾病 肾间质纤维化 局灶节段性肾小球硬化 肾体积缩小、肾皮质变薄临床表现临床表现 可发生于任何年龄，以青中年为主，男性多见，蛋白尿、血尿、高血压、水肿蛋白尿、血尿、高血压、水肿是基本临床表现。早期可无明显症状或仅有乏力、疲倦、腰酸、纳差等，水肿可有
29、可无，血压可正常或轻度升高，肾功能正常或轻度受损。血压持续性中等以上升高，可有眼底的改变。易有急性发作倾向（感染、劳累、肾毒性药物等）晚期表现慢性肾功能衰竭，病程进展与病理类型、合理治疗及认真保养有关 CRF病理类型保养，治疗慢性肾炎慢性肾炎感染，劳累血压高，或肾毒性药物实验室检查实验室检查 1、尿常规u 正常人尿蛋白定性呈阴性 尿蛋白定量150mg/d 若150mg/24h时称为蛋白尿 尿蛋白常在尿蛋白常在1 13g/d3g/d.u 正常人尿沉渣镜检RBC 0偶见/HP 若3个/HP、尿外观无血色者，称镜下血尿 尿呈赭红色或洗肉水样，为肉眼血尿 尿红细胞增多，可见管型尿红细胞增多，可见管型
30、2、尿蛋白圆盘电泳 尿蛋白电泳为中分子、高分子蛋白尿或混合中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。性蛋白尿。3、尿红细胞相差显微镜 尿畸形红细胞尿畸形红细胞8080，可能为肾性血尿 4、肾功能检查 CCr代替GFR评估肾小球滤过功能 正常人Ccr为80120ml/min1.73m2 若CCr50ml/min1.73m2，血BUN、Cr才异常 5、B超：正常或双肾回声增强，双肾缩小等 6、肾穿刺 诊诊 断断 1、病史 2、临床表现 3、尿检等 4、肾穿刺 凡尿化验异常尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿及高血压病史达一年以上水肿及高血压病史达一年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，在除外继发性
31、肾小球肾除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾炎炎及遗传性肾炎后，临床可诊断为慢性肾炎。鉴别诊断鉴别诊断 1、原发性高血压继发肾损害原发性高血压继发肾损害（良性小A性肾硬化症）A：病史 先有较长期高血压、后有蛋白尿等 B：患者年龄较大 C：远曲肾小管功能损伤较肾小球功能损伤早，尿蛋白量较少 D：常有高血压其他靶器官（心、脑）并发症 E：肾穿刺病理检查不同 2 2、狼疮性肾炎、狼疮性肾炎 A：多见于20-30岁女性 B：有发热、皮疹、关节炎等多系统受累表现 C：实验室检查见血细胞下降，免疫球蛋白增加，可找到狼疮细胞，抗核抗体阳性，血清补体水平下降 D：肾穿见免疫复合物广泛沉着于肾小球的各部位，IgG、I
32、gA、IgM、C3常呈阳性 3 3、慢性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎 A：多见于女性，常有尿路感染病史 B：肾功能损害多以肾小管损害为主 C：临床上有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症 D：尿沉渣以白细胞为主、尿细菌培养阳性 E：肾盂造影和肾图检查有两侧肾脏损害不对称 4 4、隐匿性肾炎、隐匿性肾炎 主要表现为无症状性血尿和/或蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退 5 5、急性肾炎、急性肾炎 A：链球菌感染后24周发病，过去无肾炎病史 B：多无贫血、低蛋白血症及高血压，肾功能正常 C：血清C3下降，B超检查肾脏体积增大 D：病情短期内恢复6、Alport综合征综合征 常起病于青少年(多在10岁之前），患者有
33、眼（球型晶状体等）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿，蛋白尿及进行性肾功能损害）异常，并有阳性家族史。治治 疗疗 治疗目的治疗目的：防止或延缓肾功能进行性恶化改善或缓解临床症状防治严重并发症 而不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标。一、积极控制高血压和减少尿蛋白一、积极控制高血压和减少尿蛋白 高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素。力争把血压控制在理想水平：蛋白尿1g/d，血压125/75mmHg；蛋白尿1g/d，血压130/80mmHg；选择能延缓肾功能恶化，具有肾保护作用的降压药。1、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）贝那普利（洛丁新）10mg qd 氯沙
34、坦（代文）50mg qd 2、钙离子阻滞剂 硝苯地平（心痛定）10mg tid 氨氯地平（络活喜）5mg qd 3、受体阻滞剂（一般不单独使用）倍他洛克 12.5mg bid 4、利尿剂 氢氯噻嗪(双克）12.5mg tid 呋塞米（速尿）20mg tid ACEIACEI的作用机制的作用机制 通过抑制ACE减少Ang的生成，降低周围循环与血管组织RAS活性肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统肾素肾素血血管管紧紧张张素素原原血血管管紧紧张张素素血血管管紧紧张张素素ACE非非ACE动脉收缩动脉收缩交感兴奋交感兴奋醛固酮醛固酮阻阻力力容容积积ACEIACEI的作用机制的作用机制 通
35、过抑制ACE减少Ang的生成，降低周围循环与血管组织RAS活性1.舒张动，静脉，降低外周血管阻力2.减缓缓激肽降解，促进一氧化碳及前列腺素生成，舒张血管ACEIACEI的作用机制的作用机制3.减少去甲肾上腺素释放，抑制中枢RAS，使中枢及外周交感神经活性降低4防止血管平滑肌增生和血管重构，改善血管顺应性5.减少肾脏中Ang和醛固酮的分泌，促进水钠排泄，减轻水钠潴留；降低肾脏血管阻力，增加肾脏血液流量及肾小球滤过率。ACEIACEI的治疗作用的治疗作用1 1）降低血压）降低血压 高血压是肾脏病的主要临床表现之一。肾脏排钠功能受损和RAS活性增强是肾性高血压的重要原因。ACEI通过抑制ACE，阻断
36、Ang合成，进而减少 醛固酮产生，并降低中枢及外周交感神经活性，因此对肾素依赖性及容量依赖性高血压均有效。2)2)保护肾功能，延缓肾功能衰竭进展保护肾功能，延缓肾功能衰竭进展 各种肾脏病肾单位废用达一定程度后，健存肾单位的肾小球高灌注，高压及高滤过，易造成健存肾单位肾小球毛细血管和系膜损害，引起肾小球硬化废用，使健存肾单位数目进一步减少，形成恶性循环。使用ACEI可以保护肾功能，延缓肾功能衰竭进程。机制如下：全身血压下降可以降低肾小球毛细血管床压力 ACEI对肾小球出球小动脉舒张作用强（同时也能舒张入球小动脉），则肾小球后负荷减轻，小球内压力下降，缓解了肾小球的高灌注和高滤过，延缓肾小球硬化，
37、对肾功能起保护作用。抑制导致肾硬化的血管活性因子 ACEI通过抑制Ang及激肽的降解，能有效降低Ang对TGF-、IL-6、PDGF、纤维母细胞生长因子等多种细胞因子的促进作用；亦可抑制系膜细胞对大分子物质的摄取和沉积，减缓肾小球硬化，尤其对糖尿病肾病患者。3)3)减少蛋白尿减少蛋白尿 ACEI调节肾小球血流动力学，使肾小球内静水压下降，改善高滤过状态，进而蛋白丢失减少；全身高血压的良好控制，亦可降低对肾小球的压力。ACEI改善Ang对系膜细胞的收缩作用，调节肾小球毛细血管基膜的滤过孔径，影响肾小球基底膜（GBM）对大分子物质的通透性，从而降低尿蛋白的排泄4)4)改善高脂血症改善高脂血症 AC
38、EI能降低血脂水平，阻止系膜细胞吞噬氧化的LDL，减少系膜细胞区的脂质沉积，从而减少单核细胞的浸润，防止肾硬化发展。ACEIACEI的不良反应的不良反应1 咳嗽咳嗽 是ACEI类最常见的不良反应，约有29%的患者服用ACEI后发生刺激性干咳。通常以持续性的咽痒开始，伴有咽部干燥，偶有呕吐。表现为持续性干咳，常于夜间加重。多发于用药的第一周内，半数患者能耐受，不能耐受者常于停药后1-4天咳嗽完全缓解。2 2 低血压低血压 新一代的制剂低血压发生率约为2%。可以通过调节剂量，尤其是首次小剂量，且开始1-2次ACEI最好在床时服用，可减少低血压的发生。低血压的发生主要与全身血管舒张，调节失衡有关。3
39、 3 高血钾高血钾 ACEI抑制了醛固酮的释放，使血钾趋于升高.肾功能正常者，一般不致出现高钾血症；而慢性肾功能受损者容易发生，同时使用影响肾脏排泄钾的药物，如保钾利尿剂和含钾利尿剂等则须防止高钾血症的发生，加以监测。一旦发生高钾血症则要及时纠正并立即停药。4 4 肾功能损害肾功能损害 所有使用ACEI者均可能导致急性肾损害，尤其是与利尿剂联合使用时，能使Scr升高，故使用的第一月内最好每周监测。ACEI类引起的肾衰，大多发生在双侧肾动脉狭窄的病例。原因主要在于动脉低血压，肾血液灌注不足，肾小球滤过降低；对单侧肾动脉狭窄病人也有类似情况。故绝对禁止于前者，相对禁忌于后者。5 5 神经血管性水肿
40、神经血管性水肿 较罕见，但严重，由于伴发咽喉水肿致气管阻塞而危及生命。大多数文献统计发病率为0.10.2%，于 ACEI治疗的第一周多见，与剂量无关。其机理目前尚不清楚。有报道认为可能与咽喉部缓激肽通道受ACEI及其他活性物质刺激有关。6 6 消化系统消化系统 服用ACEI时恶心、呕吐、口干、腹痛腹泻及失味等副作用时有发生；肝转氨酶，阻塞性黄疸及继发性胆汁淤积也有发生。故对肝功能不良患者，选用ACEI时应慎重。有研究证明失味与剂量有关，发生率约为7-20%。7 7 粒细胞减少粒细胞减少 大多文献认为可能与ACEI的结构有关。多发生在用药时间较长，剂量较大且肾功能障碍患者，一般为可逆性，停药后粒
41、细胞自动回升，药物治疗疗效也满意。8 8 过敏反应过敏反应 血液透析患者同时使用ACEI过敏反应发生率增高。常在透析初期的2-3分钟，轻者皮肤瘙痒，重者可致支气管痉挛，低血压和休克。多认为与ACEI的结构及个体差异有关。肾功能不全者SCr 265mol/L(3mg/dl)时ACEI应用存在争议，若用需高度警惕高钾血症；所有患者服用ACEI期间应监测SCr及血钾变化；用药开始的前2月宜每12周检测1次；使用使用ACEI的注意事项的注意事项 双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI；单侧肾动脉狭窄对侧正常患者可用，但需从最小量用起，并应密切监测血压及SCr变化；脱水患者禁用ACEI。合用利尿剂时应避免过度利
42、尿脱水所导致的SCr异常升高；孕妇禁用。使用使用ACEI的注意事项的注意事项 二、限制食物中蛋白及磷入量二、限制食物中蛋白及磷入量 A：蛋白总量控制 B：多优质蛋白（蛋、奶、瘦肉）少植物蛋白（豆类）C：高能量（食糖、植物油）低磷食物（动物内脏、骨髓）适量维生素（蔬菜、水果）、微量元素 水肿、高血压和少尿时限盐（3g/d）或禁盐三、应用血小板解聚药物三、应用血小板解聚药物 大剂量潘生丁（300400mg/d）、小剂量阿司匹林（40300mg/d）治疗。对系膜毛细血管性肾小球肾炎有一定的降尿蛋白的作用四、糖皮质激素和细胞毒药物四、糖皮质激素和细胞毒药物 一般不主张积极使用 但患者肾功能正常或仅轻度
43、受损，肾体积正常，病理类型较轻（如轻度系膜增生性肾炎、早期膜性肾病等），尿蛋白较多，如无禁忌症者可试用，无效者逐步撤去。雷公藤制剂的作用及适应症 作用于免疫抑制的多个环节：1.诱导T细胞调亡，抑制T细胞增殖；2.抑制细胞核因子KB，抑制IL-2产生；3.抑制肾小球系膜细胞增生，并改善肾小球滤过屏障通透性，改变基膜的电荷状态。适应症：以蛋白尿或血尿为主要表现的各种原发性性肾小球肾炎均适宜使用 雷公藤制剂的用法和副作用 常用制剂：雷公藤、雷公藤片、雷公藤多甙片、雷公藤浸膏片 用法：雷公藤多甙片剂量10-20mg，每日3次口服，（有人主张双倍剂量可增加疗效），3个月后逐步减量，疗程6-12个月 毒副作用：胃肠反应、肝损害、白细胞减少、脱发、性腺抑制（尤其女性月经）等 五、避免加重肾损害的因素五、避免加重肾损害的因素 感染、劳累、妊娠及肾毒性药物均可能损害肾功能，导致肾功能恶化。病变进展速度个体差异大，病理类型、是否重视保护肾及治疗是否恰当有关预预 后后
