1、 primary carcinoma of the liver 原发性肝癌原发性肝癌 原发性肝癌原发性肝癌（primary carcinoma of the primary carcinoma of the liver)liver)：指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发：指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，为我国常见恶性肿瘤之一，死生的恶性肿瘤，为我国常见恶性肿瘤之一，死亡率在恶性肿瘤中居第二位。以中年男性多见，亡率在恶性肿瘤中居第二位。以中年男性多见，男女比例男女比例5 5：1 1。病因和发病机制病因和发病机制一、病毒性肝炎一、病毒性肝炎:是我国的最主要的病因。是我国的最主要的病因。HBV
2、HBV感染感染慢性肝炎慢性肝炎肝硬化肝硬化肝癌。肝癌。我国以我国以HBVHBV为主，西方以为主，西方以HCVHCV为主。为主。病因和发病机制病因和发病机制二、食物与饮水：二、食物与饮水：长期大量饮酒长期大量饮酒酒精性肝病酒精性肝病肝纤维化或肝纤维化或肝硬化肝硬化肝癌肝癌慢性肝炎合并长期饮酒，加速发生慢性肝炎合并长期饮酒，加速发生黄曲霉毒素污染的食物、含亚硝胺食物、黄曲霉毒素污染的食物、含亚硝胺食物、缺乏微量元素、藻类毒素污染的水源等缺乏微量元素、藻类毒素污染的水源等病因和发病机制病因和发病机制三、毒物与寄生虫三、毒物与寄生虫:毒物：亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药毒物：亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯
3、农药 寄生虫：血吸虫、华支睾吸虫感染寄生虫：血吸虫、华支睾吸虫感染四、遗传因素：四、遗传因素：肝癌的家庭聚焦现象肝癌的家庭聚焦现象 不同种族肝癌发病率不同不同种族肝癌发病率不同病因和发病机制病因和发病机制机制：机制：各种病因使肝细胞在损伤后的再生过程中，各种病因使肝细胞在损伤后的再生过程中，发生生物学特征变化、基因突变等发生生物学特征变化、基因突变等致癌因素促使癌基因表达及抑癌基因受抑致癌因素促使癌基因表达及抑癌基因受抑慢性炎症及纤维化过程中，血管增殖活跃慢性炎症及纤维化过程中，血管增殖活跃为其发生发展创造条件为其发生发展创造条件一、大体形态分型一、大体形态分型二、组织病理分类二、组织病理分类
4、病病 理理 块块 状状 型型 最多见。单个最多见。单个/多个多个/融合；融合；直径直径510cm，10cm为巨块型；为巨块型；此型肿瘤中心易发生液化、坏死、出血，此型肿瘤中心易发生液化、坏死、出血，甚至破裂。甚至破裂。结结 节节 型型 较多见。大小、数目不等。较多见。大小、数目不等。直径直径5cm，与周围分界欠清，常伴肝硬化，与周围分界欠清，常伴肝硬化小肝癌：小肝癌：单个癌结节单个癌结节3cm，或相邻两个癌结，或相邻两个癌结 节直径之和节直径之和400g/l400g/l，排除妊娠、生，排除妊娠、生 殖腺胚胎瘤等。殖腺胚胎瘤等。由低浓度逐渐升高，并持由低浓度逐渐升高，并持 续不降，或续不降，或2
5、00g/l200g/l，持续，持续8 8周以周以 上，结合影像及肝功能变化综合分上，结合影像及肝功能变化综合分 析，或动态观察。析，或动态观察。2 2、其他肝癌标志物、其他肝癌标志物如：岩藻糖苷酶、如：岩藻糖苷酶、-谷胺酰转移酶同工酶谷胺酰转移酶同工酶 （GGTGGT2 2）、异常凝血酶原（）、异常凝血酶原（APAP）、）、1-1-抗抗 胰蛋白酶（胰蛋白酶（AATAAT）、碱性磷酸酶同工酶等）、碱性磷酸酶同工酶等价值：有助于价值：有助于AFPAFP阴性肝癌的诊断与鉴别诊断。阴性肝癌的诊断与鉴别诊断。近年发展很快。对肝癌的诊断而言，近年发展很快。对肝癌的诊断而言，影像学检查兼有定位与定性两方面的
6、影像学检查兼有定位与定性两方面的功能，并为肝癌的局部治疗，包括手功能，并为肝癌的局部治疗，包括手术治疗，提供了前提。术治疗，提供了前提。影像学检查影像学检查一、超声检查：一、超声检查：是肝癌诊断中最常用的影像学检查方是肝癌诊断中最常用的影像学检查方法，也是目前普查和初筛的首选方法。法，也是目前普查和初筛的首选方法。特点：特点：1 1、方便、价廉、无创、方便、价廉、无创2 2、可显示直径为、可显示直径为1CM1CM以上肿瘤以上肿瘤3 3、可行超声造影，判断病变良恶性，并引、可行超声造影，判断病变良恶性，并引导肝穿刺导肝穿刺结节型肝癌结节型肝癌巨块型肝癌巨块型肝癌二、增强二、增强CT/MRI:CT
7、/MRI:1cm 1cm左右肝癌检出率可左右肝癌检出率可80%80%，是诊，是诊断及制定治疗策略的重要手段。断及制定治疗策略的重要手段。MRIMRI无放射性，能在短期内重复进行；无放射性，能在短期内重复进行；CTCT平扫为低密度占位，可见中央坏死；平扫为低密度占位，可见中央坏死；增强时呈增强时呈“快进快出快进快出”特点。特点。CT平扫图：边界不规则，中心坏死CT平扫图：巨块型肝癌，中心坏死CT增强扫描：巨块型肝癌，中心坏死三、选择性肝动脉造影：三、选择性肝动脉造影：1 1、有创性检查。、有创性检查。2 2、是肝癌诊断的重要补充手段。、是肝癌诊断的重要补充手段。3 3、能明显提高小肝癌的诊断率，
8、对直径、能明显提高小肝癌的诊断率，对直径1 12cm2cm的小肝癌，准确率的小肝癌，准确率90%90%。有创性检查。目前在有创性检查。目前在US和和CT的引导的引导下细针穿刺，行组织学检查，是确诊下细针穿刺，行组织学检查，是确诊肝癌的最可靠方法。肝癌的最可靠方法。危险性：危险性：出血、肝癌破裂、针道转移出血、肝癌破裂、针道转移肝穿刺活体组织检查肝穿刺活体组织检查 诊断标准：诊断标准：1 1、具两种典型影像学表现（、具两种典型影像学表现（USUS、增强、增强CTCT、MRIMRI、选择性肝动脉造影），、选择性肝动脉造影），2 2、一项典型影像学表现，病灶、一项典型影像学表现，病灶2cm2cm，A
9、FP400g/lAFP400g/l3 3、肝脏活检阳性。、肝脏活检阳性。诊诊 断断 肝癌诊断的精髓在于早期诊断，即肝癌诊断的精髓在于早期诊断，即争取对肝癌的早诊早治，以提高人群健争取对肝癌的早诊早治，以提高人群健康水平，降低医疗费用。康水平，降低医疗费用。慢性肝炎、肝硬化，慢性肝炎、肝硬化，3535岁以上的岁以上的HBVHBV、HCVHCV感染者为感染者为高危人群高危人群，每，每6 61212个月作一次个月作一次AFPAFP与与B B超检查，可以有效地超检查，可以有效地发现早期肝癌。发现早期肝癌。诊诊 断断1 1、继发性肝癌继发性肝癌：有原发癌表现，：有原发癌表现，AFPAFP阴性，影阴性，影
10、像学像学-多个大小相仿的占位病变。多个大小相仿的占位病变。2 2、肝硬化结节肝硬化结节：无：无“快进快出快进快出”表现，表现，AFP400g/LAFP400g/L。3 3、活动性病毒性肝炎活动性病毒性肝炎：AFPAFP与与ALTALT动态曲线平行动态曲线平行或同步升高，且随有效治疗而下降。或同步升高，且随有效治疗而下降。鉴鉴 别别 诊诊 断断4 4、肝脓肿肝脓肿：发热、肝区痛、压痛明显，：发热、肝区痛、压痛明显，WBCWBC增增高，超声像支持脓肿，诊断性肝穿刺可确诊。高，超声像支持脓肿，诊断性肝穿刺可确诊。5 5、肝包虫病肝包虫病：患者的相关生活史。：患者的相关生活史。6 6、其他肝脏肿瘤或病
11、变其他肝脏肿瘤或病变：如血管瘤、肝腺瘤，：如血管瘤、肝腺瘤，当影像学鉴别困难时，可随访影像学，必要时当影像学鉴别困难时，可随访影像学，必要时肝活检。肝活检。鉴鉴 别别 诊诊 断断 常用治疗方法：手术切除、肝移植、常用治疗方法：手术切除、肝移植、介入、射频消融等。介入、射频消融等。正确选择治疗方法，既可最大程度切正确选择治疗方法，既可最大程度切除肿瘤或控制肿瘤生长，又能避免过度医除肿瘤或控制肿瘤生长，又能避免过度医疗、缩短生存时间、降低生活质量、以及疗、缩短生存时间、降低生活质量、以及不必要的医疗资源浪费。不必要的医疗资源浪费。治治 疗疗治疗决策路径治疗决策路径早期肝癌：早期肝癌：220%152
12、0%，手术风险增大。，手术风险增大。治治 疗疗二、局部治疗：二、局部治疗：1 1、经皮穿刺瘤内注射无水乙醇（、经皮穿刺瘤内注射无水乙醇（PEIPEI）在在USUS或或CTCT引导下，将无水乙醇注入癌块，使癌引导下，将无水乙醇注入癌块，使癌细胞脱水、变性、凝固性坏死。可达治疗性细胞脱水、变性、凝固性坏死。可达治疗性切除的目的。切除的目的。适应症：肿瘤适应症：肿瘤3cm3cm者者二、局部治疗二、局部治疗2 2、射频消融术、射频消融术(RF)(RF)在在USUS或开腹条件下，将电极插入癌组织，应或开腹条件下，将电极插入癌组织，应用电流热效应等多种物理方法毁损病变组织。用电流热效应等多种物理方法毁损病
13、变组织。可达治疗性切除的目的。可达治疗性切除的目的。3 3、肝动脉栓塞、肝动脉栓塞(TAE)(TAE)：为非手术治疗中、晚期肝癌的常用方法。为非手术治疗中、晚期肝癌的常用方法。方法：栓塞肿瘤的滋养血管肝动脉，使其缺方法：栓塞肿瘤的滋养血管肝动脉，使其缺 血坏死。血坏死。优点：良好靶向性、创伤小、可重复、患者优点：良好靶向性、创伤小、可重复、患者 易接受。易接受。三、肝移植三、肝移植 适应症：肝癌合并肝硬化者，是治疗肝癌适应症：肝癌合并肝硬化者，是治疗肝癌和肝硬化的有效手段。和肝硬化的有效手段。禁忌症：已有血管侵犯及远处转移者。禁忌症：已有血管侵犯及远处转移者。四、药物治疗四、药物治疗 1 1、HBVHBV感染者，在手术、局部治疗或肝移感染者，在手术、局部治疗或肝移植后，需长期服用抗病毒药物。植后，需长期服用抗病毒药物。2 2、肝移植后，需终生使用免疫抑制剂。、肝移植后，需终生使用免疫抑制剂。预后较好者：预后较好者：肝癌肝癌5cm5cm，能早期手术者；，能早期手术者；癌肿包膜完整，分化程度高，无癌栓形成；癌肿包膜完整，分化程度高，无癌栓形成；机体免疫状态良好。机体免疫状态良好。预后差者：预后差者：合并肝硬化；肝外转移；肝癌破裂；消化合并肝硬化；肝外转移；肝癌破裂；消化道出血；道出血；ALTALT显著升高者。显著升高者。预预 后后
