1、个人原因拒绝用人单位缴纳五险一金的声明本人姓名 身份证号码 现在就职于 公司 岗位，按照劳动法劳动合同法社会保险法公积金管理条例等法律法规的规定， 公司要为本人依法缴纳社会保险。现就拒绝公司为我缴纳社会保险作如下声明：公司已通知我办理五险一金，但本人由于自身特殊原因无法在本公司办理。因此，本人拒绝公司为本人缴纳社会保险及住房公积金，拒绝提相关资料(文件)，公司强制缴纳，本人将离职。因本人该行为导致相关部门责令由公司缴纳而产生的滞纳金等所有损失和一切法律后果均由本人承担。我自愿要求将五险一金公司应当承担的全部金额（按当时当地标准计算）直接以现金补贴的方式在每月工资中一并支付，本人收到补贴后，放弃
2、一切劳动争议仲裁、诉讼的权利，同时放弃向任何有社会保险及公积金管辖权限的劳动行政部门投诉、举报的权利。同时本人保证今后不会以公司未依法缴纳社会保险为由，向公司主张经济补偿。本人达到法定退休年龄后，本人违反本声明的约定，向人民法院或行政征缴部门主张了相关养老保险、医疗保险待遇损失或要求补缴并得到了支持的，本人则无条件退五险一金补贴费用并按照中国人民银行同期贷款利率4倍支付资金占用损失，同时按规定承担个人应负责的全部费用(公司可在工资中直接扣出；或通过法律途径追收，若通过法律途径追收，本人愿意承担追收所付出的合理费用，包括但不限于利息、诉讼费、保全费、律师费、调查费、行政罚款等)。本人退还五险一金补贴费用的时间以公司通知的时间为准，延期退回公司本人将承担违约金，违约金标准为每延期一天承担应五险一金补贴费用总额的5%。公司已给充分时间供本人阅读，本人知悉并有能力承担相应法律后果。本声明是经过本人慎重考虑的结果，且声明全部内容均为本人真实意思的表示。 特立此声明书。用人单位全称：声明人（签名） 日期： 年 月 日提示：此承声明书需员工本人手写并在声明人处盖手印。
