1、颈动脉颅内段狭窄的介入治疗颈动脉颅内段狭窄的介入治疗阆中市人民医院侯宇峰2014.5.30阆中市人民医院颅内动脉的解剖学特点颅内动脉的解剖学特点l颅内动脉主要有以下几个特点：颅内动脉主要有以下几个特点：l不同于颅外动脉，颅内动脉缺乏弹力层；不同于颅外动脉，颅内动脉缺乏弹力层；l与冠状动脉近端相比，脑动脉更细；与冠状动脉近端相比，脑动脉更细；l与类似的冠状动脉相比，颅内动脉更薄；与类似的冠状动脉相比，颅内动脉更薄；l颅内动脉中层占管壁成分的大部分，而外膜颅内动脉中层占管壁成分的大部分，而外膜很薄；很薄；阆中市人民医院l脑动脉与其他动脉相比更硬，所以伸缩性差；脑动脉与其他动脉相比更硬，所以伸缩性差
2、；l颅内动脉悬浮在脑脊液中，周围很少有血管颅内动脉悬浮在脑脊液中，周围很少有血管组织支撑；组织支撑；l颅内动脉发出很多侧支，操作不当使这些脆颅内动脉发出很多侧支，操作不当使这些脆弱的侧支破裂引起致命性蛛网膜下腔出血；弱的侧支破裂引起致命性蛛网膜下腔出血；l小分支供应重要的脑组织，治疗过程中闭塞小分支供应重要的脑组织，治疗过程中闭塞会引起严重的神经功能缺损症状；会引起严重的神经功能缺损症状；阆中市人民医院l颅内动脉迂曲的特性使得介入器械于血管内颅内动脉迂曲的特性使得介入器械于血管内的通过性更加有难度；的通过性更加有难度；l与冠脉相比，颅内动脉更易发生血管痉挛和与冠脉相比，颅内动脉更易发生血管痉挛
3、和血管破裂。血管破裂。l因此，颅内血管狭窄支架置入术的风险也往往因此，颅内血管狭窄支架置入术的风险也往往较其他血管床要高。较其他血管床要高。阆中市人民医院颅内动脉粥样硬化性病变程度颅内动脉粥样硬化性病变程度和性质的评估和性质的评估l一、血管影像评估依据：一、血管影像评估依据：l2009年年AHA一项科学申明急性缺血性脑卒一项科学申明急性缺血性脑卒中影像推荐中影像推荐lMRA CTA或或DSAl远端颅内血管远端颅内血管DSA优于其他优于其他阆中市人民医院l二、颅内动脉粥样硬化性病变程度和性质的评二、颅内动脉粥样硬化性病变程度和性质的评估估lWASID建立计算颅内大动脉狭窄的公式：建立计算颅内大动
4、脉狭窄的公式：狭窄率狭窄率=1-（狭窄管径（狭窄管径/参考管径）参考管径）100%狭窄管径是狭窄程度最严重的血管管径，参考狭窄管径是狭窄程度最严重的血管管径，参考管径是指附近正常动脉直径。由于揭破原因，管径是指附近正常动脉直径。由于揭破原因，参考管径的确定，颈内动脉颅内段不同于大脑参考管径的确定，颈内动脉颅内段不同于大脑中脉、椎动脉颅内段和基底动脉。中脉、椎动脉颅内段和基底动脉。阆中市人民医院颅内动脉粥样硬化狭窄颅内动脉粥样硬化狭窄血管内治疗的发展简史血管内治疗的发展简史lSSYLVIA研究研究lWingspan研究研究lWASID研究研究lSUMMPRIS研究研究阆中市人民医院颅内动脉粥样硬
5、化狭窄颅内动脉粥样硬化狭窄介入治疗的适应症介入治疗的适应症l一、颅内动狭窄介入治疗适应症一、颅内动狭窄介入治疗适应症l根据各国的指南推荐，其适应症总结如下：根据各国的指南推荐，其适应症总结如下：l1.症状性颅内动脉粥样硬化狭窄（症状性颅内动脉粥样硬化狭窄（50-99%）的患者在接受内科药物化治疗失败后，可考虑的患者在接受内科药物化治疗失败后，可考虑血管成形术或（和）支架治疗；血管成形术或（和）支架治疗；l2.无症状颅内动脉粥样硬化狭窄属低危病变，无症状颅内动脉粥样硬化狭窄属低危病变，不推荐介入治疗。不推荐介入治疗。阆中市人民医院l二、颅内动狭窄介入治疗禁忌症二、颅内动狭窄介入治疗禁忌症l1.不
6、能接受或耐受抗血小板和抗凝药物治疗；不能接受或耐受抗血小板和抗凝药物治疗；l2.严重钙化病变；严重钙化病变；l3.因血管扭曲或变异而使导管等介入输送系统因血管扭曲或变异而使导管等介入输送系统难以安全通过。难以安全通过。阆中市人民医院颅内动脉血管成形术颅内动脉血管成形术和支架置入术操作要点和支架置入术操作要点l一、颅内血管成形术和支架置入术的术前准备一、颅内血管成形术和支架置入术的术前准备l1.术前检查与评估术前检查与评估l 术前详细询问病史，晚上全身体检和神经术前详细询问病史，晚上全身体检和神经系统检查；系统检查；l完善血液学检查：血常规、血生化、完善血液学检查：血常规、血生化、PR、PTT、
7、EKG、CT、MRI、CTA、MRA、DSA；l完善血流量检查：完善血流量检查：SPECT、PET等已证实等已证实有脑低血流动力学区域。有脑低血流动力学区域。阆中市人民医院l2.抗血小板药物抗血小板药物l至少术前至少术前3天双联抗血小板。天双联抗血小板。100+75l对于已经服用阿司匹林的患者，术前加用氯吡对于已经服用阿司匹林的患者，术前加用氯吡格雷负荷量格雷负荷量400-600mgl急诊手术者，双联负荷量抗血小板。急诊手术者，双联负荷量抗血小板。300+300l阆中市人民医院l3.颅内动脉介入治疗的时机选择颅内动脉介入治疗的时机选择lWASID试验提示颅内动脉粥样硬化性狭窄患试验提示颅内动脉
8、粥样硬化性狭窄患者在首次缺血事件者在首次缺血事件30天内更易再次发生脑卒中，天内更易再次发生脑卒中，因袭，为更大程度的获益，血管内治疗应该更因袭，为更大程度的获益，血管内治疗应该更早或应该在首次缺血事件后数天内进行。早或应该在首次缺血事件后数天内进行。lSSYLVIA研究术前研究术前6周内的缺血性脑卒中患者周内的缺血性脑卒中患者被排出。被排出。lWingspan研究中发生缺血性脑卒中研究中发生缺血性脑卒中7天后的天后的患者才考虑行颅内支架置入术。患者才考虑行颅内支架置入术。阆中市人民医院l4.术中事项的准备术中事项的准备l建立两条外周静脉通道；建立两条外周静脉通道；l留置导尿管；留置导尿管；l
9、除服药之外，术前除服药之外，术前6小时禁食；小时禁食；l术前在导管室备用所有必备的介入器械。术前在导管室备用所有必备的介入器械。阆中市人民医院l二、麻醉二、麻醉lSAMMPRIS研究采用全麻方式，但目前绝大研究采用全麻方式，但目前绝大多数术者更倾向于采用局麻方式。多数术者更倾向于采用局麻方式。l全麻优点：最大限度减少动作伪影和节约操作全麻优点：最大限度减少动作伪影和节约操作时间。时间。l全麻缺点：不能观察或者监测新发的神经系统全麻缺点：不能观察或者监测新发的神经系统体征。体征。l局麻的优缺点与全麻相反。局麻的优缺点与全麻相反。阆中市人民医院l三、治疗通路的建立三、治疗通路的建立l1.穿刺置鞘和
10、造影穿刺置鞘和造影l2.肝素化（肝素化（70ug/kg），），ACT应保持在应保持在250-300秒范围内，备用鱼精蛋白（每中和秒范围内，备用鱼精蛋白（每中和1000u肝素需要鱼精蛋白肝素需要鱼精蛋白10mg）阆中市人民医院l3.指引导管选择指引导管选择lNeuronTM（CA）lGuider SoftipTM（MA）lEnvoy（FL）阆中市人民医院l4.指引导管到位技术指引导管到位技术l直接导航技术：在非迂曲、无动脉粥样硬化直接导航技术：在非迂曲、无动脉粥样硬化的血管中可采用直接导航技术。通过的血管中可采用直接导航技术。通过0.035in或或0.038in亲水涂层导丝直接将弯头指引导管亲水
11、涂层导丝直接将弯头指引导管缓慢输送到颈动脉。缓慢输送到颈动脉。l交换技术：在迂曲、伴有动脉粥样硬化斑块交换技术：在迂曲、伴有动脉粥样硬化斑块或纤维肌性发育不良的患者中采用。或纤维肌性发育不良的患者中采用。阆中市人民医院l指引导管尽可能处于较高的位置可增加导管指引导管尽可能处于较高的位置可增加导管稳定性。在无迂曲且无病变的颈动脉系统，推稳定性。在无迂曲且无病变的颈动脉系统，推荐将指引导管的头端置于颈内动脉荐将指引导管的头端置于颈内动脉C2垂直段；垂直段；如果颈内动脉如果颈内动脉C1段极度迂曲的话，指引导管段极度迂曲的话，指引导管头端更适合摆放在迂曲血管的近端。头端更适合摆放在迂曲血管的近端。l一
12、旦指引导管导管到位，应通过冒烟或造影一旦指引导管导管到位，应通过冒烟或造影检测其头端是否发生血管痉挛和夹层形成等。检测其头端是否发生血管痉挛和夹层形成等。阆中市人民医院l5.指引导管灌洗指引导管灌洗l采用肝素盐水（采用肝素盐水（500ml+5000u）导管内持续）导管内持续灌注，防止血栓形成很重要。灌注，防止血栓形成很重要。阆中市人民医院l6.防止指引导管诱发的血管痉挛防止指引导管诱发的血管痉挛l当发生严重的血管痉挛，可缓慢回撤导管；当发生严重的血管痉挛，可缓慢回撤导管；l尽可能保持导管头端远离迂曲部位；尽可能保持导管头端远离迂曲部位；l使用更小的指引导管降低血管痉挛发生率；、使用更小的指引导
13、管降低血管痉挛发生率；、l使用软头的指引导管使用软头的指引导管Guider SoftipTM（MA）可减少导管对血管壁的刺激；可减少导管对血管壁的刺激；l当发生血管痉挛时，可动脉内注射硝酸甘油当发生血管痉挛时，可动脉内注射硝酸甘油（每次（每次30mg），但可能导致低血压和头痛发），但可能导致低血压和头痛发生。生。阆中市人民医院l四、球囊扩张和支架置入四、球囊扩张和支架置入l1.操作器械的选择操作器械的选择l包括交换导丝、微导管、球囊、支架包括交换导丝、微导管、球囊、支架阆中市人民医院l微导丝的选择：考虑其可视性和可控性。微导丝的选择：考虑其可视性和可控性。l采用微导管交换技术或使用采用微导管交
14、换技术或使用GatewayTMPTA球球囊导管和囊导管和WingspanTM 支架系统时使用支架系统时使用TransendTM微导丝（微导丝（0.014in 300cm）。）。TransendTM微导丝具有较好的可控性和可视微导丝具有较好的可控性和可视性。对于病变复杂程度不高，亦可不采用微导性。对于病变复杂程度不高，亦可不采用微导管交换技术而直接使用快速交换球囊和（或）管交换技术而直接使用快速交换球囊和（或）球扩支架，此时使用容易操控的较短的导丝，球扩支架，此时使用容易操控的较短的导丝，如如BMW或或PT Granphix微导丝（波科）。微导丝（波科）。阆中市人民医院l微导管的选择：一般的微导
15、管均能满足要求，微导管的选择：一般的微导管均能满足要求，Prowler14和和Echelon-10l球囊的选择：一般选用具有较强膨胀力的非球囊的选择：一般选用具有较强膨胀力的非顺应性球囊。顺应性球囊。GatewayTM PTA球囊（波科）、球囊（波科）、Maverick2TM MonorailTM（波科）、非顺应性（波科）、非顺应性RangerTM（波科）、非顺应性（波科）、非顺应性RaptorTM球囊球囊（Cordis）。球囊大小一般要求其直径略小）。球囊大小一般要求其直径略小于邻近正常血管的直径，球囊的膨胀直径和长于邻近正常血管的直径，球囊的膨胀直径和长度则取决于邻近正常血管的直径和病灶的
16、长度，度则取决于邻近正常血管的直径和病灶的长度，一般选择直径在一般选择直径在2.0-4.0mm，长度在，长度在9-20mm的球囊。的球囊。阆中市人民医院l支架的选择：球扩支架相对较直，有时很难支架的选择：球扩支架相对较直，有时很难通过迂曲的血管，并容易导致夹层和穿通发生。通过迂曲的血管，并容易导致夹层和穿通发生。中国市场使用的中国市场使用的Apollo支架（上海微创）是一支架（上海微创）是一种专门用于颅内的球扩支架，相对于其他冠脉种专门用于颅内的球扩支架，相对于其他冠脉球扩支架来说更软，通过性更好。球扩支架来说更软，通过性更好。阆中市人民医院l2.球囊血管成形术球囊血管成形术l目的是纠正动脉狭
17、窄所引起的血流动力学紊目的是纠正动脉狭窄所引起的血流动力学紊乱，减少血栓的形成，保证颅内血流供应。乱，减少血栓的形成，保证颅内血流供应。lMaverick2TM和和MonorailTM球囊需求的指引球囊需求的指引导管直径导管直径6F、长度、长度90cm。l所选球囊直径一般不超过参考直径的所选球囊直径一般不超过参考直径的80%。如果病变血管近端和远端有不同的参考值，应如果病变血管近端和远端有不同的参考值，应根据最小的直径来选择。根据最小的直径来选择。阆中市人民医院l所选球按那个必须全部覆盖病变。所选球按那个必须全部覆盖病变。l切记不能预先膨胀球囊。切记不能预先膨胀球囊。l微导丝头端位置因狭窄部位
18、不同而不同。微导丝头端位置因狭窄部位不同而不同。l如果狭窄直径小于输送球囊外径，使用小球如果狭窄直径小于输送球囊外径，使用小球囊进行预扩以所选球囊容易通过。囊进行预扩以所选球囊容易通过。阆中市人民医院l造影观察定位后给予造影观察定位后给予5-10atm压力缓慢扩张压力缓慢扩张球囊球囊10-15秒，根据病灶的情况可以重复扩张秒，根据病灶的情况可以重复扩张2-3次，解除压力使球囊回缩，但仍留置在原次，解除压力使球囊回缩，但仍留置在原处，以确定是否需要额外扩张。处，以确定是否需要额外扩张。l若扩张效果满意，撤出球囊，造影评价残余若扩张效果满意，撤出球囊，造影评价残余动脉狭窄程度。动脉狭窄程度。阆中市
19、人民医院l3.球扩式支架植入术球扩式支架植入术l在国内目前采用的球扩支架多为在国内目前采用的球扩支架多为Apollo支架。支架。阆中市人民医院阆中市人民医院l在路径图下，经在路径图下，经0.035泥鳅导丝插入泥鳅导丝插入6F导引导引管，头端置于颈动脉的管，头端置于颈动脉的C1段远端；段远端；l导丝定位同导丝定位同PTA；l当微导丝接近当微导丝接近MCA时改正位像路图；时改正位像路图；l导丝放置于导丝放置于MCA的下干中支撑力较强，也的下干中支撑力较强，也相对安全；相对安全；阆中市人民医院l将支架输送系统沿着导丝放置在跨狭窄位置；将支架输送系统沿着导丝放置在跨狭窄位置；l造影定位后，在透视下造影
20、定位后，在透视下4-6atm压力缓慢加压力缓慢加压扩张球囊，使支架缓慢展开到预定直径；压扩张球囊，使支架缓慢展开到预定直径；l减压球囊，使支架与球囊脱离，即刻造影了减压球囊，使支架与球囊脱离，即刻造影了解支架形态；解支架形态；l支架展开的形态欠佳或者残余狭窄大于支架展开的形态欠佳或者残余狭窄大于50%，可再次扩张球囊。可再次扩张球囊。阆中市人民医院l将球囊导管撤至指引导管内，复查造影，无将球囊导管撤至指引导管内，复查造影，无异常则撤出球囊、导丝和指引导管；异常则撤出球囊、导丝和指引导管；l颅内动脉狭窄支架成形术成功标准：复查造颅内动脉狭窄支架成形术成功标准：复查造影显示前向血流良好，残余狭窄影
21、显示前向血流良好，残余狭窄50%。阆中市人民医院l4.Wingspan系系统操作技术统操作技术阆中市人民医院lGateway是在是在Maverick球囊导管的基础上球囊导管的基础上改良的，导管外涂有亲水涂层，可减少操作过改良的，导管外涂有亲水涂层，可减少操作过程中出现的摩擦力。程中出现的摩擦力。l导管末端逐渐变细，便于将导管输送抵达和导管末端逐渐变细，便于将导管输送抵达和穿过狭窄部位。穿过狭窄部位。lWingspanTM支架是两端带有支架是两端带有4个不透个不透X线标线标记带的自膨式镍钛支架。记带的自膨式镍钛支架。阆中市人民医院l支架的长度应至少比病变长度长支架的长度应至少比病变长度长6mm，
22、以，以便支架的两端均比病变部位至少延伸便支架的两端均比病变部位至少延伸3mm。直径应等于或稍大于参考直径。支架释放后，直径应等于或稍大于参考直径。支架释放后，可能会有轻度的回缩。可能会有轻度的回缩。l注意肝素盐水冲管和排气。注意肝素盐水冲管和排气。l切勿用力过度或将内管末端留在输送系统内。切勿用力过度或将内管末端留在输送系统内。旋紧环绕输送系统内管的输送系统外管上的止旋紧环绕输送系统内管的输送系统外管上的止血阀，以便在推送血阀，以便在推送Wingspan支架系统过程中支架系统过程中将输送系统内管固定在位。将输送系统内管固定在位。阆中市人民医院l假如路径很好的话，可以通过非交换导丝直假如路径很好
23、的话，可以通过非交换导丝直接将接将Gateway球囊送至病变处。反之可以使用球囊送至病变处。反之可以使用微导管将交换导丝输送至颅内血管的远端，撤微导管将交换导丝输送至颅内血管的远端，撤出微导管通过交换导丝输送出微导管通过交换导丝输送Gateway球囊。球囊。l路图下，通过微导丝将球囊远端标记越过病路图下，通过微导丝将球囊远端标记越过病变。通过指引导管造影准确定位球囊的位置，变。通过指引导管造影准确定位球囊的位置，在透视下，以约在透视下，以约1atm/10s的速度缓慢扩张球的速度缓慢扩张球囊直至命名压。当球囊充分扩张后，停留囊直至命名压。当球囊充分扩张后，停留10-20秒，紧接着回缩球囊。秒，紧
24、接着回缩球囊。阆中市人民医院l移开球囊之前指引导管造影，大部分病人单移开球囊之前指引导管造影，大部分病人单次预扩就足够，偶尔情况需要第二次预扩，有次预扩就足够，偶尔情况需要第二次预扩，有时需要更高的压力进行扩张。时需要更高的压力进行扩张。l通过交换导丝输送通过交换导丝输送Wingspan系统外管至指系统外管至指引导管止血阀，打开指引导管止血阀，在透视引导管止血阀，打开指引导管止血阀，在透视下输送外管并稍微越过病变部位。下输送外管并稍微越过病变部位。阆中市人民医院l在造影或路图下，通过支架远端和近端的标在造影或路图下，通过支架远端和近端的标记带进行准确定位。整过过程中必须注意微导记带进行准确定位
25、。整过过程中必须注意微导丝头端移动，必要时及时调整。丝头端移动，必要时及时调整。l旋松输送系统外管止血阀，右手握紧输送系旋松输送系统外管止血阀，右手握紧输送系统内管手柄固定不动，左手继续轻微缓慢的回统内管手柄固定不动，左手继续轻微缓慢的回撤输送系统外管手柄，在释放期间，不要试图撤输送系统外管手柄，在释放期间，不要试图改变支架位置。改变支架位置。阆中市人民医院l支架完全扩张后，旋紧输送系统外管止血阀，支架完全扩张后，旋紧输送系统外管止血阀，并轻轻退出并轻轻退出Wingspan支架系统至指引导管内。支架系统至指引导管内。l通过指引导管造影了解支架的位置、病变形通过指引导管造影了解支架的位置、病变形
26、态和有无造影剂外渗及远端血管有无栓塞等发态和有无造影剂外渗及远端血管有无栓塞等发生，最后撤出微导丝和指引导管。生，最后撤出微导丝和指引导管。阆中市人民医院l5.颅内球囊和支架置入要点：颅内球囊和支架置入要点：l不要过分旋紧球囊导管体部的旋转止血阀；不要过分旋紧球囊导管体部的旋转止血阀；l若球囊不能打开，立即更换一个；若球囊不能打开，立即更换一个；l若球囊膨胀时产生瓜子效应（即扩张时来回若球囊膨胀时产生瓜子效应（即扩张时来回滑动），采用适度的牵拉球囊导管的方法来稳滑动），采用适度的牵拉球囊导管的方法来稳定球囊，以防扩张时向远处滑动，另外可选择定球囊，以防扩张时向远处滑动，另外可选择更长的球囊；更
27、长的球囊；阆中市人民医院l在迂曲的血管中，较硬的导丝可能会引起导在迂曲的血管中，较硬的导丝可能会引起导丝与丝与Wingspan支架系统或支架系统或Gateway PTA球囊球囊内粘连，这时首先要确认内管和外管是否得到内粘连，这时首先要确认内管和外管是否得到充分的灌洗；如仍不成功，则使用柔软的导丝，充分的灌洗；如仍不成功，则使用柔软的导丝，并将导丝的松软部分置于支架内；并将导丝的松软部分置于支架内；l若支架在释放时发生错位，可考虑放置第二若支架在释放时发生错位，可考虑放置第二个支架。个支架。阆中市人民医院l6.血管治疗的目标：血管治疗的目标：l治疗症状性动脉狭窄以改善脑组织灌注；治疗症状性动脉狭
28、窄以改善脑组织灌注；lSSYLVIA研究中，技术成功定义为术后残研究中，技术成功定义为术后残余狭窄余狭窄30%；有文献定义为术后残余狭窄；有文献定义为术后残余狭窄50%。阆中市人民医院l7.围手术期血压调控：围手术期血压调控：l目前没有相关研究提供确切的数据；目前没有相关研究提供确切的数据；l部分术者认为术后部分术者认为术后24-48小时内应将收缩压小时内应将收缩压维持在维持在120-140mmHg，高血压患者使用静注，高血压患者使用静注哌胺甲尿啶，低血压患者采用等渗液体而尽量哌胺甲尿啶，低血压患者采用等渗液体而尽量避免使用多巴胺。避免使用多巴胺。l对于高灌综合征患者，收缩压应低于对于高灌综合
29、征患者，收缩压应低于120mmHg。阆中市人民医院l8.术后处理：术后处理：l完善神经系统检查；完善神经系统检查；l每小时进行一次神经系统检查和穿刺点检查；每小时进行一次神经系统检查和穿刺点检查；l抗血小板治疗：对于无高出血患者，阿司匹抗血小板治疗：对于无高出血患者，阿司匹林林100mg/d长期服用，氯吡格雷长期服用，氯吡格雷75mg/d至少至少持续持续3个月，部分患者可延长至个月，部分患者可延长至6-12个月；个月；l如无并发症，术后如无并发症，术后1-2天出院。天出院。阆中市人民医院l9.颅内动脉血管内治疗注意要点：颅内动脉血管内治疗注意要点：l操作者的经验和筛选患者非常关键；操作者的经验
30、和筛选患者非常关键；l术前充分准备好相关介入器械；术前充分准备好相关介入器械；l每一步结束后应手推造影剂来判断是否发生造影剂每一步结束后应手推造影剂来判断是否发生造影剂外渗、官腔内血栓发生和装置定位等。假如操作期间外渗、官腔内血栓发生和装置定位等。假如操作期间发生并发症，完整的造影资料有助于将并发症进行分发生并发症，完整的造影资料有助于将并发症进行分类和处理；类和处理；l假如患者意识清楚，每一步完成后应进行简单的神假如患者意识清楚，每一步完成后应进行简单的神经系统检查；经系统检查；l应该避免球囊求过扩张，最好选择小直径而不是大应该避免球囊求过扩张，最好选择小直径而不是大直径的球囊。直径的球囊。
31、阆中市人民医院颅内介入治疗围手术期并发症颅内介入治疗围手术期并发症的识别与处理的识别与处理l一、血管破裂一、血管破裂l1.血管破裂的可能原因：血管破裂的可能原因：l支架或球囊选择过大；支架或球囊选择过大；l球囊扩张压力过大、过快；球囊扩张压力过大、过快；l颅内血管全部位于蛛网膜下腔，周围没有任颅内血管全部位于蛛网膜下腔，周围没有任何软组织支撑，且管径小，加之长期动脉粥样何软组织支撑，且管径小，加之长期动脉粥样硬化致血管本身结构不良，脆性增加，易破裂。硬化致血管本身结构不良，脆性增加，易破裂。l操作不当，动作粗暴。操作不当，动作粗暴。阆中市人民医院l2.血管破裂的诊断：血管破裂的诊断：l症状表现
32、为突然血压升高、心动过缓或头痛症状表现为突然血压升高、心动过缓或头痛等；等；l立即血管造影发现有造影剂外渗；立即血管造影发现有造影剂外渗；l头颅头颅CT表现为蛛网膜下腔出血。表现为蛛网膜下腔出血。阆中市人民医院l3.血管破裂的处理：血管破裂的处理：l鱼精蛋白中和，鱼精蛋白中和，1000u肝素需要肝素需要10mg鱼精鱼精蛋白，静脉推注；蛋白，静脉推注；l严格控制血压，必要时输注血小板；严格控制血压，必要时输注血小板；l若发生血管破裂，即可使用不可脱球囊于血若发生血管破裂，即可使用不可脱球囊于血管内封闭破裂点；管内封闭破裂点；l如有必要急诊行侧脑室引流或开颅修补破裂如有必要急诊行侧脑室引流或开颅修
33、补破裂血管。血管。阆中市人民医院l4.血管破裂预防措施：血管破裂预防措施：l在支架置入前要准确测量狭窄程度，支架直径应等在支架置入前要准确测量狭窄程度，支架直径应等于或稍小于狭窄远端近端的正常血管直径，并且选用于或稍小于狭窄远端近端的正常血管直径，并且选用柔顺性好的支架；柔顺性好的支架；l球囊支架释放时，扩张压力要谨慎，坚持较低压力、球囊支架释放时，扩张压力要谨慎，坚持较低压力、缓慢、渐进的原则；缓慢、渐进的原则；l导管和导丝在路图下推进，不时检测正侧位影像，导管和导丝在路图下推进，不时检测正侧位影像，确定位置适当；确定位置适当；l支架释放过程中注意导丝头端，避免导丝突然移位；支架释放过程中注
34、意导丝头端，避免导丝突然移位；l操作小心谨慎。操作小心谨慎。阆中市人民医院l二、斑块破裂、栓子脱落、远端栓塞二、斑块破裂、栓子脱落、远端栓塞l1.发生原因：发生原因：l输送导丝、导管及支架操作方法不当；输送导丝、导管及支架操作方法不当；l球囊扩张压力过大、时间过长；球囊扩张压力过大、时间过长；l支架释放过程对斑块的切割、扩张作用；支架释放过程对斑块的切割、扩张作用；l由于颅内血管球囊成形和支架植入术一般无由于颅内血管球囊成形和支架植入术一般无法使用血管保护装置，也增加了远端栓塞的风法使用血管保护装置，也增加了远端栓塞的风险。险。阆中市人民医院l2.斑块破裂、栓子脱落、远端栓塞的诊断：斑块破裂、
35、栓子脱落、远端栓塞的诊断：l如患者出现如患者出现TIA或新发的神经系统体征，应考或新发的神经系统体征，应考虑斑块破裂、栓子脱落、远端栓塞的发生。虑斑块破裂、栓子脱落、远端栓塞的发生。阆中市人民医院l3.斑块破裂、栓子脱落、远端栓塞的处理：斑块破裂、栓子脱落、远端栓塞的处理：l一旦确诊，即刻动脉内溶栓：一旦确诊，即刻动脉内溶栓：la.尿激酶尿激酶50万万u+10ml生理盐水，若造影未通，生理盐水，若造影未通，追加追加25万万u+10ml生理盐水，最大剂量生理盐水，最大剂量150万万u。lb.rt-PA用量用量0.85mg/kg。l注意每注意每30分钟复查造影分钟复查造影1次，了解血管再通次，了解
36、血管再通情况，要警惕出血的发生；情况，要警惕出血的发生；l术后抗脑水肿、维持正常动脉压和脑灌注压，术后抗脑水肿、维持正常动脉压和脑灌注压，以及肝素化治疗。以及肝素化治疗。阆中市人民医院l4.斑块破裂、栓子脱落、远端栓塞的预防措施：斑块破裂、栓子脱落、远端栓塞的预防措施：l术前规范给予阿司匹林、波立维；术前规范给予阿司匹林、波立维；l术中严密观察患者神经系统体征和生命体征；术中严密观察患者神经系统体征和生命体征；l规范操作，减少导管对斑块的刺激；规范操作，减少导管对斑块的刺激；l不断给肝素盐水冲管和排除空气，全身肝素不断给肝素盐水冲管和排除空气，全身肝素化。化。阆中市人民医院l三、血栓形成三、血
37、栓形成l1.血栓形成原因：血栓形成原因：l术前抗血小板聚集或术间肝素化不充分；术前抗血小板聚集或术间肝素化不充分；l存在抗血小板药物抵抗；存在抗血小板药物抵抗；l支架贴壁不良；支架贴壁不良；l操作时间过长，操作过程中内膜损伤。操作时间过长，操作过程中内膜损伤。阆中市人民医院l2.血栓形成诊断：血栓形成诊断：l若术中或术后出现局灶性神经功能缺失，要考若术中或术后出现局灶性神经功能缺失，要考虑血栓形成，即刻行头虑血栓形成，即刻行头CT、MRA及及DSA检查。检查。阆中市人民医院l3.血栓形成的处理措施：血栓形成的处理措施：l血小板血小板b/a抗体治疗（如阿昔单抗、埃抗体治疗（如阿昔单抗、埃替巴肽）
38、。（阿昔单抗用法：负荷剂量替巴肽）。（阿昔单抗用法：负荷剂量0.25mg/kg，然后静脉推注，然后静脉推注10ug/min维持维持12小时）小时）l动脉溶栓；动脉溶栓；l对于术中急性血栓可以使用导管吸取血栓。对于术中急性血栓可以使用导管吸取血栓。阆中市人民医院l4.血栓形成的预防措施：血栓形成的预防措施：l熟练操作，尽量缩短时间；熟练操作，尽量缩短时间；l支架充分贴壁；支架充分贴壁；l冲洗导管、导丝，术中不断肝素盐水冲管；冲洗导管、导丝，术中不断肝素盐水冲管；l充分抗凝。充分抗凝。阆中市人民医院l四、穿支动脉闭塞四、穿支动脉闭塞l动脉粥样硬化斑在支架、球囊切割、挤压、扩动脉粥样硬化斑在支架、球
39、囊切割、挤压、扩张作用下出现移位，进入并阻塞了穿支动脉。张作用下出现移位，进入并阻塞了穿支动脉。l支架置入后支架本身的网状结构难免会压迫或支架置入后支架本身的网状结构难免会压迫或覆盖穿支动脉开口。（有研究表明，如果支架覆盖穿支动脉开口。（有研究表明，如果支架覆盖穿支动脉开口覆盖穿支动脉开口50%，穿支动脉会保持通，穿支动脉会保持通畅）。畅）。l支架闭塞、支架内内膜过度增生、分支动脉痉支架闭塞、支架内内膜过度增生、分支动脉痉挛也可导致穿支动脉闭塞。挛也可导致穿支动脉闭塞。阆中市人民医院l五、再狭窄五、再狭窄l1.发生再狭窄的可能原因：发生再狭窄的可能原因：l单纯球囊扩张术后再狭窄主要原因是球囊扩
40、单纯球囊扩张术后再狭窄主要原因是球囊扩张部位内膜纤维细胞增生，血管再狭窄的其他张部位内膜纤维细胞增生，血管再狭窄的其他原因包括血管壁的弹性回缩和原有病变的进展。原因包括血管壁的弹性回缩和原有病变的进展。l支架置入过程中或多或少都会损伤血管，引支架置入过程中或多或少都会损伤血管，引起平滑肌增值，血管回缩，内膜过度增生、血起平滑肌增值，血管回缩，内膜过度增生、血管重建等导致再狭窄。其他机制包括血栓形成、管重建等导致再狭窄。其他机制包括血栓形成、血管回缩等。血管回缩等。阆中市人民医院阆中市人民医院阆中市人民医院l2.支架内再狭窄的诊断：支架内再狭窄的诊断：l支架内狭窄程度支架内狭窄程度50%或残余狭
41、窄为或残余狭窄为30-50%时时采用病变血管管径绝对值减少采用病变血管管径绝对值减少20%。阆中市人民医院l3.支架内再狭窄的处理措施：支架内再狭窄的处理措施：l70%且无症状时，可继续随访观察；且无症状时，可继续随访观察；l70%或者有症状时，可考虑单纯血管成形或者有症状时，可考虑单纯血管成形或支架置入术。或支架置入术。阆中市人民医院l支架内再狭窄的预防措施：支架内再狭窄的预防措施：l谨慎操作；谨慎操作；l释放支架时尽量使支架充分展开，减少残余释放支架时尽量使支架充分展开，减少残余狭窄；狭窄；l术后规范抗凝、抗血小板聚集；术后规范抗凝、抗血小板聚集；l糖尿病患者积极控制血糖；糖尿病患者积极控
42、制血糖；l药物洗脱支架处于实验研究和探索阶段。药物洗脱支架处于实验研究和探索阶段。阆中市人民医院l六、脑过度灌注综合征（六、脑过度灌注综合征（HS）l高灌注综合征虽然发生率低，但是致死性并发高灌注综合征虽然发生率低，但是致死性并发症。症。l定义：术侧半球出现神经功能缺损（如癫痫发定义：术侧半球出现神经功能缺损（如癫痫发作等），但这些缺损的神经功能与脑栓塞无关。作等），但这些缺损的神经功能与脑栓塞无关。阆中市人民医院l高灌发生机制：高灌发生机制：CA狭窄的患者因长期脑组织狭窄的患者因长期脑组织缺血缺氧，脑血管极度扩张，失去了自身调节缺血缺氧，脑血管极度扩张，失去了自身调节功能，血管反应性下降。功
43、能，血管反应性下降。CAS术后术后CBF过度过度增加超过了脑组织代谢的需要，从而发生高灌。增加超过了脑组织代谢的需要，从而发生高灌。阆中市人民医院l高灌常见的因素：严重单侧或双侧颈动脉狭窄、高灌常见的因素：严重单侧或双侧颈动脉狭窄、对侧血管闭塞、侧支循环差、术前已存在脑梗对侧血管闭塞、侧支循环差、术前已存在脑梗死、围手术期高血压及老年等。死、围手术期高血压及老年等。阆中市人民医院l高灌临床表现：缺乏特异性，可表现为精神错高灌临床表现：缺乏特异性，可表现为精神错乱、非典型头痛、癫痫和脑卒中样发作等。其乱、非典型头痛、癫痫和脑卒中样发作等。其发生时机存在双峰现象：第一峰在血管重建后发生时机存在双峰
44、现象：第一峰在血管重建后30min内（早期发作），第二峰在术后第内（早期发作），第二峰在术后第2周周发作（晚期发作）。早期发作应与发作（晚期发作）。早期发作应与“栓子雨栓子雨”鉴别。鉴别。TCD有助于诊断。有助于诊断。阆中市人民医院l高灌处理：高灌处理：l极早识别极早识别l严密监测和控制血压，但应避免使用血管扩严密监测和控制血压，但应避免使用血管扩张药物降压，多主张采用静脉给予张药物降压，多主张采用静脉给予受体阻滞受体阻滞剂药剂药l因高灌并发脑出血，立即静脉给予硫酸鱼精因高灌并发脑出血，立即静脉给予硫酸鱼精蛋白中和肝素以限制血肿进一步扩大蛋白中和肝素以限制血肿进一步扩大l并发脑水肿的患者，可给
45、予激素和甘露醇脱并发脑水肿的患者，可给予激素和甘露醇脱水降低颅压水降低颅压l并发癫痫可给与抗癫痫药物并发癫痫可给与抗癫痫药物阆中市人民医院l七、支架移位七、支架移位l主要与支架的选择、扩张压力有关，另外在治主要与支架的选择、扩张压力有关，另外在治疗串联病变放置多个支架时，若首先放置近端疗串联病变放置多个支架时，若首先放置近端支架，那放置远端支架时可能会引起近端支架支架，那放置远端支架时可能会引起近端支架移位。移位。阆中市人民医院l八、血管痉挛八、血管痉挛l1.血管痉挛可能的原因血管痉挛可能的原因l颅内动脉处于蛛网膜的脑脊液中，周围无软颅内动脉处于蛛网膜的脑脊液中，周围无软组织包绕、支撑，而且血
46、管迂曲。所以容易发组织包绕、支撑，而且血管迂曲。所以容易发生痉挛；生痉挛；lPTA可以造成内膜剥脱、动脉粥样斑块薄弱可以造成内膜剥脱、动脉粥样斑块薄弱处破裂以及中膜扩张，导致血管收缩；处破裂以及中膜扩张，导致血管收缩；l支架置入与支架置入与PTA类似，存在机械刺激。类似，存在机械刺激。阆中市人民医院l2.血管痉挛的处理措施：血管痉挛的处理措施：l一旦发生血管痉挛，撤出导管，一般痉挛即会解除；一旦发生血管痉挛，撤出导管，一般痉挛即会解除；l如无效，可以即刻予以尼莫地平如无效，可以即刻予以尼莫地平10mg静脉缓推或微泵注入；静脉缓推或微泵注入；l也可使用罂粟碱也可使用罂粟碱30-60mg微导管内灌
47、注；微导管内灌注；l若仍不能缓解，可经微导管缓慢推注若仍不能缓解，可经微导管缓慢推注25%甘露醇甘露醇10ml；l术后继续予以尼莫地平注入；术后继续予以尼莫地平注入；l重度的脑血管痉挛，必要时给予气管插管或辅助呼吸；重度的脑血管痉挛，必要时给予气管插管或辅助呼吸；l对于烦躁不安者，予以适当镇静、甘露醇降颅内压、维持血对于烦躁不安者，予以适当镇静、甘露醇降颅内压、维持血流动力学的稳定。流动力学的稳定。阆中市人民医院l3.血管痉挛的预防措施：血管痉挛的预防措施：l避免使用头端较硬的导管；避免使用头端较硬的导管；l动作要柔和，严重迂曲的血管宁可放弃不可动作要柔和，严重迂曲的血管宁可放弃不可强求；强求
48、；l全身麻醉可以降低血管痉挛的发生率。全身麻醉可以降低血管痉挛的发生率。阆中市人民医院l九、产此部位的并发症九、产此部位的并发症l主要有局部血肿、假性动脉瘤、动脉楼、腹膜主要有局部血肿、假性动脉瘤、动脉楼、腹膜后血肿、动脉夹层、感染等。后血肿、动脉夹层、感染等。l危险因素包括尺寸较大、动脉严重钙化、穿刺危险因素包括尺寸较大、动脉严重钙化、穿刺位置过高、反复穿刺、血压水平、凝血状态等。位置过高、反复穿刺、血压水平、凝血状态等。阆中市人民医院l十、导管扭结十、导管扭结l7-8F导管最易扭结，特别是导管最易扭结，特别是S型导管；型导管；l一般发现导管扭结，马上停止插管，但不要一般发现导管扭结，马上停
49、止插管，但不要急着退管，先肝素盐水冲管，同时在监视器上急着退管，先肝素盐水冲管，同时在监视器上确定导管打结的方向、结的松紧来确定解决方确定导管打结的方向、结的松紧来确定解决方法。法。l结扣较松可以利用可控导丝解结；结扣较松可以利用可控导丝解结；l结扣较紧无法解开则考虑开颅手术取出；结扣较紧无法解开则考虑开颅手术取出；l注意谨慎操作，监测导管进程，注意插管长注意谨慎操作，监测导管进程，注意插管长度，避免导管打结。度，避免导管打结。阆中市人民医院l十一、导管及导丝折断十一、导管及导丝折断l术前认真检查，有任何一点软硬不均、表面术前认真检查，有任何一点软硬不均、表面不光滑或有皱褶痕迹，都应予以废弃；
50、不光滑或有皱褶痕迹，都应予以废弃；l操作过程动作轻柔，忌粗暴拉扯；操作过程动作轻柔，忌粗暴拉扯；l一旦发生导管折断，应尽快取出，避免严重一旦发生导管折断，应尽快取出，避免严重的并发症；的并发症；l利用环圈导管套取断端；利用环圈导管套取断端；l若导管导丝折断位置较深，无法用环圈时可若导管导丝折断位置较深，无法用环圈时可考虑手术治疗。考虑手术治疗。阆中市人民医院l十二、导管栓塞十二、导管栓塞l插管成功后，必须先抽吸，待血液流出，在插管成功后，必须先抽吸，待血液流出，在注射肝素盐水；注射肝素盐水；l如果没有回血，决不容许盲目推注液体；如果没有回血，决不容许盲目推注液体；l可以用可以用50ml注射器与
