1、病历书写基本规范法律解读（一）宝鸡市中心医院医务科宝鸡市中心医院医务科 强兴军强兴军2023-7-142病历书写基本规范病历书写基本规范法律解读？法律解读？病病历书写历书写基本基本规规范范的的规规定定1 1 医疗医疗活活动记载动记载固定化的角度固定化的角度2 2 医师专医师专家侵家侵权责权责任的角度任的角度3 3 医疗纠纷医疗纠纷案件案件处处理角度理角度4 42023-7-143 病历的概念病历的概念 病历是医务人员记录疾病的诊疗过程的文件，并客病历是医务人员记录疾病的诊疗过程的文件，并客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗观地、完整地、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过与
2、结果。经过与结果。医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总称。、影像、切片等资料的总称。病历分为门（急）诊病历（含急诊观察病历）和住院病历分为门（急）诊病历（含急诊观察病历）和住院病历。病历。2023-7-144 病历书写的概念病历书写的概念 医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊 断、治疗、断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理而形成医疗活动记录的行为。而形成医疗活动记录的行为。2023-7-145病历书写基本规范
3、病历书写基本规范出台的法律背景出台的法律背景侵侵权责权责任法任法对医疗对医疗侵侵权权有了明确有了明确规规定定1 1 原有原有病病历书写历书写基本基本规规范（范（试试行）行）使命完成使命完成2 2 医师专医师专家侵家侵权责权责任的法律任的法律规规范已明确范已明确3 32023-7-146侵权责任法侵权责任法对医疗侵权的规定对医疗侵权的规定一、医疗责任的归责原则一、医疗责任的归责原则2023-7-147侵权责任法侵权责任法对医疗侵权的规定对医疗侵权的规定二、关于患者知情同意权二、关于患者知情同意权2023-7-148侵权责任法侵权责任法对医疗侵权的规定对医疗侵权的规定三、三、关于患者知情同意权在紧
4、急情况下的例外关于患者知情同意权在紧急情况下的例外2023-7-149侵权责任法侵权责任法对医疗侵权的规定对医疗侵权的规定 四、在诊疗活动中如何界定医务人员的过错四、在诊疗活动中如何界定医务人员的过错2023-7-1410侵权责任法侵权责任法对医疗侵权的规定对医疗侵权的规定 五、推定医疗机构有过错的情况五、推定医疗机构有过错的情况2023-7-1411侵权责任法侵权责任法对医疗侵权的规定对医疗侵权的规定 六、六、有关因医疗用品质量问题产生侵权责任的负担有关因医疗用品质量问题产生侵权责任的负担2023-7-1412侵权责任法侵权责任法对医疗侵权的规定对医疗侵权的规定 七、关于医疗机构的免责情形七
5、、关于医疗机构的免责情形2023-7-1413侵权责任法侵权责任法对医疗侵权的规定对医疗侵权的规定八、关于医疗机构病历资料的制作、保存及向患者提供的义务八、关于医疗机构病历资料的制作、保存及向患者提供的义务2023-7-1414侵权责任法侵权责任法对医疗侵权的规定对医疗侵权的规定 九、关于患者的隐私保护九、关于患者的隐私保护2023-7-1415侵权责任法侵权责任法对医疗侵权的规定对医疗侵权的规定 十、关于过度医疗检查的规定十、关于过度医疗检查的规定2023-7-1416病历书写基本规范病历书写基本规范出台的法律背景出台的法律背景侵侵权责权责任法任法对医疗对医疗侵侵权权有了明确有了明确规规定定
6、1 1 原有原有病病历书写历书写基本基本规规范（范（试试行）行）使命完成使命完成2 2 医师专医师专家侵家侵权责权责任的法律任的法律规规范已明确范已明确3 32023-7-1417原有原有病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）使命完成使命完成 病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）出台背景出台背景 自上世纪自上世纪8080年代开始实行等级医院评审，年代开始实行等级医院评审，2020多年以多年以来，已将病历评审列为重要检查项目，但全国一直未有统来，已将病历评审列为重要检查项目，但全国一直未有统一的规范。一的规范。2002 2002年年2 2月月2020日国务院第日国务院第55
7、55次常务会议通过了次常务会议通过了医疗事故处理条例，并公布，自医疗事故处理条例，并公布，自20022002年年9 9月月1 1日起执行日起执行。第二章第八条规定：医疗机构应当按照国务院卫生行政第二章第八条规定：医疗机构应当按照国务院卫生行政部的规定的要求书写并妥善保管病历资料。部的规定的要求书写并妥善保管病历资料。卫生部同期颁卫生部同期颁发了病历书写基本规范发了病历书写基本规范(试行试行)，亦规定自，亦规定自20022002年年9 9月月1 1日起施行，这样即有了国家的病历书写标准与要求。该规日起施行，这样即有了国家的病历书写标准与要求。该规范共有四章范共有四章3636条，十分具体、详细。条
8、，十分具体、详细。2023-7-1418原有原有病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）使命完成使命完成 根据试行后出现的新情况，结合当前医疗机构根据试行后出现的新情况，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，卫生管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，卫生部对病历书写基本规范部对病历书写基本规范(试行试行)进行了修订，要进行了修订，要求从求从20102010年年3 3月月1 1日起，在全国各医疗机构施行修订日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的完善后的病历书写基本规范病历书写基本规范，20022002年颁布的年颁布的病历书写基本规范病历书写基本规范(试行试行)同时废止
9、。新的同时废止。新的病历书病历书写基本规范写基本规范更加完善，书写要求规定更明确，可更加完善，书写要求规定更明确，可操作性更强。操作性更强。2023-7-1419病历书写基本规范病历书写基本规范出台的法律背景出台的法律背景侵侵权责权责任法任法对医疗对医疗侵侵权权有了明确有了明确规规定定1 1 原有原有病病历书写历书写基本基本规规范（范（试试行）行）使命完成使命完成2 2 医师专医师专家侵家侵权责权责任的法律任的法律规规范已明确范已明确3 32023-7-1420医师专家侵权责任的法律规范已明确医师专家侵权责任的法律规范已明确 一、专家侵权责任理论已经在法律界达成共识一、专家侵权责任理论已经在法
10、律界达成共识 专家侵权责任的专家侵权责任的概念概念 专家侵权责任的专家侵权责任的特征特征2023-7-1421医师专家侵权责任的法律规范已明确医师专家侵权责任的法律规范已明确 二、医师的专家侵权责任构成二、医师的专家侵权责任构成 1、侵害行为、侵害行为 2、损害、损害 3、因果关系、因果关系 4、专家过错、专家过错2023-7-1422医师专家侵权责任的法律规范已明确医师专家侵权责任的法律规范已明确 三、三、病历书写基本规范病历书写基本规范的法律规范意义的法律规范意义 在诊疗活动中，真实反映整个诊疗过程最重要的证在诊疗活动中，真实反映整个诊疗过程最重要的证据就是病历。据就是病历。完整的病历资料形成与再现依赖于对规范的遵守，完整的病历资料形成与再现依赖于对规范的遵守，不符合形成规范的医疗文书，尤其是病历将不具有证明医不符合形成规范的医疗文书，尤其是病历将不具有证明医师等医务人员执业合法性与正当性，以及治疗措施合理性师等医务人员执业合法性与正当性，以及治疗措施合理性的作用。的作用。病历书写基本规范病历书写基本规范就是医师等医务人员形成病历就是医师等医务人员形成病历资料合法性的资料合法性的法律和技术规范法律和技术规范。病历书写基本规范病历书写基本规范是判断医师执业过程是否具有是判断医师执业过程是否具有侵权责任的侵权责任的基本规范基本规范。2023-7-可编辑感感谢谢下下载载
