1、20122012年心肌梗死全球统一定义年心肌梗死全球统一定义心内科心肌梗死全球统一定义心肌梗死全球统一定义新定义的背景新定义的背景1心肌梗死定义标准心肌梗死定义标准2心肌梗死临床分型心肌梗死临床分型3五大亮点五大亮点4符合以下三条标准中的两条即可诊断AMI 典型心肌缺血症状 血清心肌酶学的变化 典型心电图改变19791979年年WHOWHO对心肌梗死的定义对心肌梗死的定义敏感性及特异性高的心脏生物标志物成像技术不断发展、成熟、精确操作相关的心肌梗死 标准不统一：临床实践和科学研究带来困扰从流行病学调查、临床研究到公共卫生政策的制定以及临床实践,都需要一个更为精确的心梗定义。 目前状况ESC A
2、CC AHA WHF基于上述现状,欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)于2007年10月、2012年7月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义。WHO 1979 ACC/ESC 2000AHA/ACC/ESC/WHF 2007AHA/ACC/ESC/WHF 2012 20072007年年1010月月全球四大组织全球四大组织AHAAHA、ACCFACCF、ESCESC和和WHFWHF专家专家共识文件共识文件心肌梗死心肌梗死的再定义的再定义20082008年年1010月月 中华心血管病杂中华心血管病杂志志发表（发表（“分会分会”和和“编委会编
3、委会”对策研对策研究文章）究文章）推荐在我推荐在我国采用心肌梗死全球国采用心肌梗死全球统一定义统一定义新定义的背景新定义的背景1心肌梗死定义标准心肌梗死定义标准2心肌梗死临床分型心肌梗死临床分型3五大亮点五大亮点4临床上有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时,应定义为心肌梗死满足以下五项标准之一,即可诊断为心肌梗死急性心肌梗死定义1、心脏标志物(cTn最佳)水平升高超过正常参考值上限(URL)99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一： 心肌缺血症状 ECG提示新发缺血性改变新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB) ECG提示新发病理性Q波形成 影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活
4、心肌丢失 冠脉造影或尸检发现冠脉内存在的新鲜血栓急性心肌梗死定义 -标准1 统计学术语，指这一正常上限值来自统计学术语，指这一正常上限值来自99%99%的正常人测定数据，故非常可信的正常人测定数据，故非常可信 参考值上限参考值上限(URL)99(URL)99百分位值百分位值正常值范围的确定常用百分位数法，参考值范围是基于一定可信度而建立的的，即它最多仅能包含95%或99%的“正常”个体。 2、心源性死亡: 通常伴有心肌缺血的症状,并伴有推测为新发心肌缺血ECG改变或新发LBBB, 但死亡之前未能获取血标本或血液中心肌标志物尚未开始升高。急性心肌梗死定义 -标准 23、与经皮冠脉介入治疗(PCI
5、)相关的心肌梗死: - 基线cTn水平正常者，PCI术后超过URL99百分位值的5倍 - 若基线水平升高且保持稳定或处于下降期，则术后cTn较基线值升高20%.此外，尚需具备以下任何一项： 心肌缺血的症状 新发现的心肌缺血ECG改变 血管造影结果与PCI并发症相吻合 影像学检查显示新发的心肌丢失或新发的节段性室壁运动异常急性心肌梗死定义 -标准 34、支架内血栓相关MI： 在心肌缺血时冠脉造影或尸检发现支架血栓形成，并伴有心肌标志物升高和/或下降，至少有一次数值超过URL99百分位值。急性心肌梗死定义 -标准 45、与CABG相关的心肌梗死: 基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)后,
6、 心脏标志物水平超过URL99百分位值的10倍,同时合并下述一项: ECG新发病理性Q波或新出现的LBBB 冠脉造影证实新发桥血管或自身冠状动脉闭塞 影像学检查显示新出现的心肌丢失或新发的节段 性室壁运动异常。急性心肌梗死定义 -标准 5符合以下任何一条标准即可诊断 发现新的病理性Q波，有或无症状，且排除了非缺血性病因 影像学证据显示局部存活心肌丢失(变薄并丧失收缩功能),且排除了非缺血性病因 病理检查发现陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死定义标准新定义的背景新定义的背景1心肌梗死定义标准心肌梗死定义标准2心肌梗死临床分型心肌梗死临床分型3五大亮点五大亮点4由原发性冠状动脉事件引起由原发性冠状动脉事
7、件引起粥样斑块破裂、溃疡、侵蚀和粥样斑块破裂、溃疡、侵蚀和/ /或或破裂、裂隙或夹层导致一个或多个破裂、裂隙或夹层导致一个或多个冠脉内血栓形成冠脉内血栓形成 型 心肌梗死 (自发性MI)型 心肌梗死(继发心肌缺血的MI)由心肌氧供减少或耗氧增加引起冠状动脉痉挛冠状动脉栓塞快速或缓慢心律失常低血压高血压（伴或不伴左室肥厚）型心肌梗死 (突发心脏性死亡) 常伴心肌缺血症状 伴有推测的新发缺血性ECG改变或新发LBBB 死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前 诊断困难(标准 2）型 心肌梗死(PCI相关的MI)a型： PCI相关的心肌梗死 (标准 3） b型： 支架内血栓形成相关心肌梗死，冠脉造
8、影或尸检发现 （标准4）型 心肌梗死(CABG相关的MI)伴发于CABG的心肌梗死 新发病理性Q波或新发LBBB; 冠脉造影证实新发桥血管或自 身冠状动脉闭塞 影像学证据：新出现的存活心肌 丢失或局限性室壁运动异常。（标准5）新定义的背景新定义的背景1心肌梗死定义标准心肌梗死定义标准2心肌梗死临床分型心肌梗死临床分型3五大亮点五大亮点4亮点 1 细化心肌梗死分类诊断标准 诊断标准更具针对性 2007年 a 型、b 型、型 心脏标志物较URL99百分位值升高3 倍 CABG 相关性心肌梗死的诊断为升高5 倍 2012年 a 型、b 型、型 肌钙蛋白（cTn）较URL99百分位值升高需达5 倍;c
9、Tn 再升高20%， 并稳定且有下降趋势；支架内血栓相关性心肌梗死的诊断应有冠状动 脉造影或尸检证据，cTn 升高1 倍则可诊断； CABG 相关性心肌梗死的诊断升高10 倍亮点 1 诊断标准细化PCI 相关性心肌梗死:在PCI 后除心肌生物标志物升高外，以下几条标准之一 心肌缺血的症状 新发现的心肌缺血ECG改变 血管造影结果与PCI并发症相吻合 影像学检查显示新发的心肌丢失或新发的节段性室壁运动异常新定义中的标准1第5条是新增加的内容，其意义是强调一旦发生心肌梗死后在救治的过程中，应积极行冠状动脉造影来验证心肌梗死的原因，并尽早开始冠脉再通的治疗。 强调心脏标志物升高要素强调心脏标志物升高
10、要素 特别强调cTn 的高敏感性和特异性。 没有提及乳酸脱氢酶，仅仅指出肌酸激酶同工酶（CK-MB）和cTn 可以作为心肌梗死 诊断的生物标志物。 多种原因可以使其从心肌中释放，包括细胞凋亡、cTn 降解产物的释放、细胞通透 性增加、细胞膜小泡的形成/ 释放、心肌细胞坏死。 在临床状态下，除心肌梗死外，还有多种情况可导致cTn 升高，如肾功能衰竭、心 功能衰竭等。 增加导致心肌生物标志物升高的影响因素，并进行清晰的功能分类。亮点 2 心肌损伤导致的心肌肌钙蛋白增高心肌损伤导致的心肌肌钙蛋白增高与原发心肌缺血有关的损伤 如：斑块破裂、腔内冠状动脉血栓形成与供需失衡导致心肌缺血有关的损伤 如：主动
11、脉夹层、心律失常、肥厚型心肌病、严重贫血、冠脉痉挛、冠脉血栓等与心肌缺血无关的损伤 心脏挫伤、手术、消融、起搏或除颤器点击、心肌炎等多因素或不确定性心肌损伤 心衰、严重肺栓塞或肺动脉高压、肾功能衰竭、中风、败血症、淀粉样变等亮点 3拓宽影像学诊断技术阵容影像学技术可以检测心肌室壁运动和存活心肌的状态，对于一些诊断不明确、疑似心肌梗死的患者来说，通过观察局部心肌的低灌注、运动异常可提高诊断能力。超声心动图组织多普勒和三维成像技术放射性核素显像心脏核磁共振计算机断层显像心脏成像技术的地位？心脏成像技术的地位？亮点 4增补心电图诊断内容增补心电图诊断内容提出年龄差异2012 版新定义在急性心肌缺血的
12、心电图诊断标准中增加了男性ST-T 变化的年龄分层诊断标准（表1）。0.25 mV亮点 4增补心电图诊断内容增补心电图诊断内容揭示诊断“新陷阱” 与2007 版相比，2012 版新定义仍然重视一些混淆心肌梗死心电图诊断的常见原因，如急性心包炎、预激综合征、左室肥厚、LBBB、Brugada 综合征、早复极图形、心肌病等，同时又增加了新提示：肺栓塞、蛛网膜下腔出血、高钾血症、胆囊炎、服用三环类抗抑郁/ 吩噻嗪类药也可以导致心电图出现类心肌梗死样改变。亮点 5阐述不同病理状态下心肌梗死特点阐述不同病理状态下心肌梗死特点 2012 版新定义首次首次提及了其他心脏手术和非心脏手术后心肌梗死的相关问题。
13、 介入相关心肌梗死 TAVI（经皮主动脉瓣置换术）手术 二尖瓣钳夹术 心律失常射频治疗 -直接的心肌损伤和冠状动脉闭塞所致，这与CABG 相似。但由于临床资料较少，尚难以确定诊断标准，可以参照CABG相关性心肌梗死的诊断标准。 非心脏手术围术期心肌梗死 临床并不少见，并且影响患者的预后。 围术期发生心肌梗死的患者常常没有症状，术后发生无症状性心肌梗死的患者30 d 死亡率较高。 对于心肌梗死高危患者，推荐术前和术后48 72 h 监测心肌生物标志物的变化。 这类患者发生心肌梗死的类型以型多见，多数由于心肌血供供需不平衡所致。 重症监护病房（ICU）相关心肌梗死 原发动脉粥样硬化所致的自发性心肌
14、梗死 血供不平衡导致的型心肌梗死 儿茶酚胺等所致的直接心肌损害 心衰相关性心肌梗死 多数心衰患者可检测到cTn 升高，因心衰患者的体内存在高浓度的儿茶酚胺和其他神经体液激素。 升高常常具有一定的持续性，很少在短时间内下降。 可发生型或 型心肌梗死。 升高多少作为心肌梗死的诊断标准尚无统一规定。 小结小结MI全球统一定义最核心的内容： 肌钙蛋白测定作为MI诊断的主要依据 肌钙蛋白至少一次超过参考值上限的99百分位，加上至少一次心肌缺血证据，即诊断急性心肌梗死PCI相关、CABG相关MI。临床分类：5型6类CK-MB仅在不能检测肌钙蛋白时作为最好的替代指标。旧AMI的分类 NESTMI STEMI突出对临床治疗的指导新AMI分类 1型：自发性心肌梗死 2型：继发性心肌梗死 3型：心脏性猝死 4a与4b型：PCI相关性心肌梗死 5型：CABG相关心肌梗死突出病因的诊断两种分类标准不两种分类标准不一样，是一样，是交叉交叉、补充关系补充关系
