1、学生家庭经济状况调查表校区： 院（系）： 学号： 填写日期： 年 月 日学生本人基本情况姓 名性别出生年月民 族身份证号 码政治面貌入学前户 口城镇 农村联系电话QQ邮箱家庭通讯信息详细通讯地址家庭电话手机邮政编码家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业健康状况家庭收入全家当年各种收入总计 元，人均月收入 元影响家庭经济状况有关信息1、该学生为 （孤儿残疾烈士子女优抚家庭子女下岗职工子女）2、家庭突发情况（自然灾害： 大病重病情况： 家庭欠债情况： 家庭遭受意外事件： 家庭成员失业情况： 家庭成员因残疾或年迈而劳动力弱： 其他情况： ）本人保证以上内容真实无误。 学生（签名）： 年
2、月 日家长或监护人保证以上内容真实无误。 家长或监护人（签名）： 年 月 日乡镇（或街道办事处）民政部门确认以上所填内容真实无误。经办人签名： 公章 年 月 日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话 （区号）填表说明：（1）表格复制有效。本表作为申请家庭经济困难学生资助项目的证明材料，请按实际情况填写，并到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门盖章，到校后提交给所在院（系）的辅导员。（2）表中“全家当年各种收入总计”指家庭全部人口当年所有收入的总和；“全家当年各种收入总计”=“人均月收入”x12x“家庭全部人口”；“全家当年各种收入总计”和“人均月收入”均不可填“0”。（3）家庭遭遇突发情况者，
3、需提供相关证明的复印件。如大病重病情况，需提供医院相关病历复印件；“下岗职工”子女应提供家长的下岗证明复印件，并注明下岗时间及是否再就业等。中山大学本科学生家庭经济状况调查表填写要求填写项目填写内容注意事项注意：本表格必须用黑色签字笔或钢笔填写，字体要工整，不得涂改或重笔，否则需要重新填写办理。学号在中山大学就读的学号报到后从院系获知姓名本人姓名与学生证、身份证上的一致出生年月如：1996年1月与身份证上的日期一致身份证号码与身份证上一致（18位或15位）不能错漏，不能涂改详细通讯地址目前家庭通讯住址（可以收到信件的），而非户口所在地地址须具体到某个门牌号或者某个村组家庭电话填写固定电话固定电
4、话前要加区号；如家中无电话，则填写任何能联系学生本人的固定电话。手机填写学生监护人手机号码，如父亲、母亲或其他监护人家庭成员情况父母、未婚兄弟姐妹不包括学生本人的信息与学生关系父子/母子/父女/母女/兄弟/兄妹/姐妹工作（学习）单位有工作单位的直接填写工作单位的地址；务农的写明详细的地址：省市县/乡/镇 _村（务农）；母亲是家庭主妇的直接填写家庭主妇。全家当年各种收入总计如实填写，不可修改。不能为“0” ；不能涂改和重笔。人均月收入全家当年各种收入总计除以家庭总人口数后再除以12所得的数额，不可修改。家庭总人口数应为与学生本人长期居住的家庭成员总人数，包括本人；不能为“0”；不能涂改和重笔。影响家庭经济状况有关信息如实填写相关情况；若需填写“其他情况”，请写明具体情况。家长或监护人意见不能由学生本人填写；家长或监护人确认材料信息无误后签名。乡镇（或街道办事处）民政部门意见农村户口：盖乡镇政府或民政部门的公章；城镇户口：盖街道办事处的公章；家庭所在地无街道办事处、乡、镇机关设置者：如林场、矿山、建设兵团、军工企业、流动单位等，由当地民政部门或教育主管机关签章证明。所盖公章须有“五角星”图案；要求清晰、周正，切忌模糊不清、歪斜和颠倒。其他需说明的情况注明以上表格中未说明的特殊情况，如家人失业、下岗、伤残等。需提供证件复印件，或出具当地民政部门的相关证明。
