1、1 儿童结核病的诊治进展儿童结核病的诊治进展重庆儿童医院感染消化科2WHOWHO对全球结核病疫情调查结果对全球结核病疫情调查结果q 全球有1/3人已经感染结核菌（1990年资料）；q 每年新增结核病例800万（1990年预测10年后将会增加到1020万,根据世界卫生组织本月17日发布的年度报告，2006年全球新增920万个结核病例）；q 每年因结核病而死亡的结核病例300万（1990年预测10年后增加到350万）；q 儿童新发结核病人130万/年,死亡4.5万/年;q 85%肺结核病人生活在发展中国家,亚洲占70%；q 中国肺结核发病率在全球22个结核病高负担国家中排列第2位,发病仅次于印度（
2、2007年报道非洲是全球结核病感染率最高的地区，而亚洲则是结核病患者最多的地区。）；q 发达国家结核病发病也同样出现回升；3我国结核病发病情况我国结核病发病情况q 建国初期结核患病率为5000/10万，死亡率200/10万；q 60年代结核患病率为2000/10万，死亡率为40/10万。；q 90年代结核患病率为523/10万；死亡率为21/10万；每年结核病人死亡达23万人（1999年统计为13万）；q 2000年结核病发病率107/10万，每年新增病例136.5万，涂阳发病率46/10万（2000年WHO年度报告）；q 2000年全国人口结核感染率为44.5%,高于全球的1/3;q 感染率
3、城镇人口明显高于农村，中西部高于东部；4 结核病回升的原因结核病回升的原因q 发展中国家发展中国家 错误的判断，盲目的乐观；人口的剧增；移民的大量增加和旅游的蓬勃发展；多种耐药结核病的产生；HIV的感染流行使结核病形成“超越”传播；发展中国家存在机构不健全；q 发达国家发达国家 HIV感染、耐药菌出现、大量移民涌入。5WHO呼吁呼吁（1993年）年）指出结核病是世界上最受忽视的健康危机q发出全世界结核病紧急状态宣言q要求采取迅速行动与结核病危机进行斗争6联合国秘书长潘文基联合国秘书长潘文基20082008年世界年世界防治结核病日致辞防治结核病日致辞 值此世界防治结核病日，应该敦促采取行动，消灭
4、结核病，因为结核病仍然每天夺走4，000人的生命，令人震惊。人类造成的对多种药物具有抗药性的菌株及其更致命的变体、具有高度抗药性的结核病菌株正在蔓延。我们必须解决问题的根源，只有这样，才能防止几乎无法医治的流行性结核病。这些根源就是：服务不当、供应不当、处方不当和药物使用不当。正因为如此，今年世界防治结核病日的主题是“我要消灭结核病”。只有千百万人捐助者和研究人员、医生和保健工作人员、病人和家属集体作出承诺，才能打赢这一仗。由于多方伙伴结成广泛的联盟，努力消灭结核病，罹病者比例在缓慢下降。但是，进展的速度跟不上人口增长速度，因此，感染结核病的人越来越多。世界卫生组织最近公布一项报告，描述了若干
5、国家抗药性结核病蔓延的严峻局面。一旦结核病与流行的艾滋病毒相结合，致命性就更高。78 我们必须加强全球行动，挽救生命。联合国将于今年6月举办一个艾滋病毒/结核病问题全球领袖论坛，努力增强我们的集体能力，减少与艾滋病毒有关的结核病造成的死亡人数。在这方面，我们可以从若干非洲国家得到启示，这些国家显示，可以加强服务，走向病人，对结核病人进行艾滋病毒筛检，对艾滋病毒感染者进行结核病筛检，启动治疗和护理进程。例如，在卢旺达接受结核病治疗和护理的所有病人中，四分之三以上的人接受了艾滋病毒筛检。肯尼亚和马拉维也取得了重大进展。这些可观进展是许许多多个人努力的结果。“我要消灭结核病”不仅是世界防治结核病日的
6、主题，而且也是一项承诺，在今年全年乃至今后防治这个流行病的斗争中，我们都必须坚持这个承诺。9我国儿童结核病疫情现状我国儿童结核病疫情现状 10 全国四次流调全国四次流调0-140-14岁儿童结核患病率岁儿童结核患病率中华医学杂志，中华医学杂志，20042004，8484（2020）1979年（例/10万）1990年（例/10万）2000年（例/10万活动性肺结核患病率 241.7 172.1 91.8菌阳肺结核患病率 12.7 12.3涂阳肺结核患病率 7.5 7.5 6.711 不同年龄组不同地区儿童活动性不同年龄组不同地区儿童活动性 肺结核患病率肺结核患病率 活动性肺结核患病率活动性肺结核
7、患病率(1/10(1/10万万)东部东部 中部中部 西部西部16.7 0 102.510.3 92.7 186.345.2 139.3 175.4年龄组年龄组（岁）（岁）0-45-910-14中华医学杂志，中华医学杂志，20042004，8484（2020）12儿童结核病死亡情况结核性脑膜炎是死亡的主要原因结核性脑膜炎是死亡的主要原因q 全国全国1984/19851984/1985年年-1990-1990年年 结脑死亡率分别为结脑死亡率分别为3/103/10万万0.5/100.5/10万；万；q 辽宁省辽宁省1980-19901980-1990年年 0-140-14岁岁 结脑死亡率分别为结脑死
8、亡率分别为3.27/103.27/10万，万，0.26/100.26/10万；万；q 北京儿童医院资料提示结脑死亡率为北京儿童医院资料提示结脑死亡率为13.9%13.9%；q 重庆儿童医院重庆儿童医院2002-20062002-2006年住院结核病死亡占同期住院结年住院结核病死亡占同期住院结核病死亡的核病死亡的0.98%0.98%。主要死于结脑及全身播散性结核病；。主要死于结脑及全身播散性结核病；13 重庆儿童医院重庆儿童医院1998-20071998-2007年结核病住院人数年结核病住院人数19981998年年 7575例例19991999年年 9898例例20002000年年 9191例例
9、20012001年年 142142例例20022002年年 156156例例20032003年年 176176例例20042004年年 185185例例20052005年年 211211例例20062006年年 189189例例20072007年年 276276例例14 重庆儿童医院重庆儿童医院1414例住院结核病例住院结核病分布分布 粟粒性肺结核粟粒性肺结核 114肺结核肺结核 390干酪性肺结核干酪性肺结核 16浸润性肺结核浸润性肺结核 10空洞性肺结核空洞性肺结核 2 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 373结核性心包炎结核性心包炎 9结核性胸膜炎结核性胸膜炎 147泌尿系统结核泌尿系统结核 2
10、1*骨关节结核骨关节结核 93*消化系统结核消化系统结核 106*肝结核肝结核 8脾结核脾结核 2淋巴结核淋巴结核 82*皮肤结核皮肤结核 6 冷脓肿冷脓肿 11全身结核全身结核 12其他结核其他结核 12肺内结核(37.6%)肺外结核（62.4%）同时患有两个部位以上的结核占26.1%，死亡为0.98%。合计合计1414141415q 泌尿系统结核：肾脏结核8、附睾结核4、睾丸结核2、未分类7；q 消化系统结核：结核性腹膜炎54、腹腔结核26、肠结核19、腹腔淋巴结核4、肠系膜淋巴结核1、腹膜后淋巴结核1、阑尾结核1；q 淋巴结核：颈淋巴结核23、腋窝淋巴结核18、颌下淋巴结核2、锁骨上淋巴
11、结核1、未分类38；q 骨关节结核：髂关节结核32、脊柱结核23、颈椎结核7、骨结核7、股骨结核7、腰椎结核4、胸椎结核4、膝关节结核4、肩关节结核2、踝关节结核2、肘关节结核1；q 少见结核：结膜结核1、中耳结核2、膝结核性滑膜炎1、粟粒性脉络膜结核3、颞部结核2、甲状腺结核2、喉结核1、结核性窦道2；16儿童结核病疫情现状小结儿童结核病疫情现状小结q 儿童涂阳和菌阳肺结核患病率下降不显；q 儿童活动性肺结核患病率有所下降；q 儿童结核病病死率有明显下降；q 儿童住院结核病有上升趋势；q 结脑仍然是肺外结核常见及最严重类型；17儿童结核病特殊类型儿童结核病特殊类型18病例病例1 1 患儿，男
12、，9个月。因间断发热，阵发性咳嗽1个月，气促20天入院。病后明显消瘦，食欲减退。曾在外诊断肺炎、先心，经治疗无效。未接种卡介苗，否认结核接触史。入院查体：T37.4 ，P 200次/分，R 64次/分，W 5kg，面色苍白，营养差，皮肤巩膜无黄疸，唇周发绀，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音减低，肝脏肋下3cm，质地中等，脾脏肋下2.5cm。辅助检查：PPD（-）。胸片示：左肺野一片致密影，密度不均匀。意见为肺炎并胸膜炎。入院第6天胸片示：左肺大片浸润灶，其中可见小透亮区，胸膜明显增厚。意见：左肺肺脓肿，左侧积液。胸腔积液为白色带有豆腐渣样物。住院期间先后给予各种抗生素等治疗，于入院后11天因病情恶化而
13、死亡。19 尸体解剖病理诊断：全身血行播散性粟粒性结核病；肺门淋巴结结核；左肺干酪性肺炎伴急性空洞形成；胸腺萎缩；20病例病例2 2 患儿，男，18个月。因腹胀4个月，全身浮肿伴发热、咳嗽1周入院。病后明显消瘦、食欲减退、尿少、腹泻。曾在外诊断肺炎经治疗无效。未接种卡介苗，否认结核接触史。入院查体T38 ，P 140次/分，R 36次/分，W 9kg，面色苍白，营养差，皮肤巩膜无黄疸，两眼睑浮肿明显，颈部及腋下淋巴结轻度肿大。心肺（-）。腹部膨隆，腹壁静脉怒张，移动性浊音（-）肝脏肋下5cm，质地中等，脾脏未扪及。双下肢浮肿明显。辅助检查：PPD（-）。胸片示：双肺点片状阴影。腹部B超：肝脏肿
14、大，大量腹水。腹水常规示：细胞数7个，李凡（+），未找到肿瘤细胞。入院诊断：浮肿原因待查 肺炎；肝硬化；原发性肝癌。住院期间先后给予各种抗生素等治疗，于入院4天因病情恶化死亡。21尸体解剖病理诊断：全身血行播散性粟粒性结核病；大量乳糜样腹水；营养不良性水肿。2227例小儿粟粒性结核尸体解剖结果例小儿粟粒性结核尸体解剖结果 生前误诊率为37.03%。误诊疾病有：支气管炎或肺炎5例，上消化道出血、肠出血、病毒性脑炎、DIC、痢疾各1例。尸体解剖所见：肺部有原发病灶22（81.48%），均为混合播散，即血行加淋巴管播散。5例为单纯性血行播散，其中2例为全身播散性卡介苗病。血行播散累及13处：肝脏25
15、例，脾脏24例，肺20例，脑19例，肾脏15例，胰腺、胸腺、小肠各3例，骨髓、心肌各2例，其他脊柱、扁桃体、各1例。淋巴管播散累积的淋巴结共8处：肠系膜10例，肺门、纵隔各9例，肝门4例，腹膜3例。气管与支气管旁。23儿童粟粒性结核诊断要点儿童粟粒性结核诊断要点q 结核病接触史；q 临床表现复杂多样，中毒症状重。多器官受累，最容易累及肺、肝、脾、脑组织。表现高热、呼吸困难和肝脾肿大等；q X线胸片提示有粟粒性肺结核；q 部分病人存在T细胞原发性免疫缺陷，故胸片不容易显示典型的结核改变，PPD多为（-）；q 痰、胃液和其他渗出液找到结核杆菌；q 肺外结核证据；q 血、体液中结核抗体阳性；q 血沉
16、增快；24病例病例3 3 患儿，女，14岁零7个月。因走路不稳1年，加重伴全身不自主抖动3个月，视力下降20天入院。病中偶有头痛，不伴发热、呕吐，食欲有下降，消瘦不明显。院外诊断舞蹈症，并给与治疗无好转。否认结核接触史，按卡接种。入院查体：T36.3T36.3 ，P P 8585次次/分，分，R 20R 20次次/分，分，W 38kgW 38kg，神志清楚，营养中等。心肺（-）。头部及全身震颤，口齿不清，走路不稳。颈阻（-）、克氏征（-）、布氏征（-）。肌张力增高，腱反射（+），病理征（-）。站立不稳，指鼻试验（+）。肝脏、脾脏未扪及。辅助检查：PPD（-）。胸片示（-）。CSF（-）。25头
17、颅CT示：右侧脑白质区内可见4-5个结节状低密度病灶。入院诊断：脑结核瘤。住院抗痨治疗18天，病情好转出院。随访2年，基本痊愈。26病例病例4 4 患儿，男，3岁零10个月。因右侧肢体乏力2天，加重伴失语半天入院。病中伴有轻微咳嗽，吞咽困难，呕吐2次。门诊以偏瘫待查收入院。否认结核接触史，按卡接种。入院查体T37.3T37.3,P P 125125次次/分，分，R 30R 30次次/分，分，W 15kgW 15kg，呈嗜睡状，营养中等。咽反射减弱。心肺（-）。肝脏、脾脏未扪及。颈阻（-）、克氏征（-）、布氏征（-）、病理征（-）。右侧肢体肌张力正常，左侧上肢肌力为 级，下肢为级。腱反射（+）。
18、入院诊断：病毒性脑炎；脑梗塞。入院后出现发热、抽搐，意识障碍逐渐加重。辅助检查：PPD（-）。胸片示（-）。CSF（-）。27头颅头颅MRIMRI示了：脑内多发性病变。诊断：脑结核瘤。示了：脑内多发性病变。诊断：脑结核瘤。住院抗痨治疗住院抗痨治疗3939天，病情好转出院。随访天，病情好转出院。随访2 2年，痊愈。年，痊愈。28儿童脑结核瘤文献复习儿童脑结核瘤文献复习q 何书等报道23例小儿脑结核瘤，其临床表现头痛9例（39.1%），抽搐20例（86.9%），呕吐7例（30.4%），视神经乳头水肿4例（17.3%），肢体瘫痪3例（13.0%），运动性失语1例，共济失调1例，锥体束征阳性5（21.
19、7%），脑膜刺激征阳性2例，脑脊液检查5例异常（21.7%）。q 李贵平等报道63例小儿脑结核瘤，临床症状抽搐占74.6%，头痛27%，呕吐22%，头晕6.3%，肢体活动差占6.3%，视物不清占4.1%，平衡失调占1.6%，脑脊液常规及生化均正常。胸片检查仅2例肺门淋巴结增大。29儿童脑结核瘤儿童脑结核瘤共同特征共同特征q 抽搐为首发症状q 起病可急可缓，病程1天-2年半q 一般无明显结核中毒症状q 脑膜刺激征不明显，往往有定位体征q 脑脊液检查多数正常q 颅外很少发现结核的原发病灶q PPD试验多为阴性q 临床常误诊率高q 确诊主要依靠CT或MRI或颅内手术30儿童脑结核瘤影象学特征儿童脑结
20、核瘤影象学特征q脑CT 是诊断脑结核瘤的主要手段，结核瘤病灶较小，一般0.5-2cm之间，病灶多位于顶叶皮质区或皮质下区。CT平扫多为大片低密度水肿，少数为被水肿包饶的等密度和略高密度病灶。增强扫描为结节状均匀强化或环行强化，其中心为等密度的干酪样变，环行强化为结核性肉芽肿组织，极少数增强后无强化。q脑MRI 较CT更能很好的显示病灶。主要有稍长T1长T2异常信号，增强呈环状或结节状31病例病例5 患儿女，3岁零3个月，发热10天，面色苍白3天入院。入院前10天出现开始发热，具体体温不详。同时伴有腹痛及呕吐。经当地治疗腹痛、呕吐有好转，但一直高热。否认结核接触史，有卡介苗接种史。查体：T36.
21、5，P 148次/分，R 28次/分，W 15kg，面色苍白，皮肤巩膜无黄疸，唇周轻微发绀，双肺呼吸音粗，肝脏肋下3cm，质地中等，脾脏未触及。左下腹可扪及一个46cm包块，腹水征（-）。入院诊断发热待查：传单、白血病、淋巴瘤。辅助检查：PPD（-），腹部CT提示：肝肿大，腹部淋巴结肿大，腹腔少量积液。胸部CT示：双肺间质性病变伴肺门纵隔淋巴结肿大，双侧胸膜病变。骨髓示：感染性骨髓象。肝功能ALT128U/L、AST150U/L。血常规：WBC 35.7-51.9109/L，N 0.8、L 0.10、变淋 0.10 HB 98g/L,CRP 200，免疫球蛋白正常。入院后予以抗感染治疗体温高热
22、不退，32 5天后行剖腹探查术，术中发现肝脏表面可见弥漫灰色的小结节，包块位于左中上腹，来源于肠系膜根部。病理结果提示：肝结核、腹腔淋巴结核。立即给予抗痨治疗，好转出院。33病例病例6 患儿男，10岁零6个月，第一次住院经过：患儿于8个月前因发热2天，左侧腹痛1天住院。住院后腹部B超提示：脾下极含液性病变（4.13.1cm），给予抗感染治疗20天，仍然反复高热。故行剖腹探查术，发现脾脏下极有脓液，予以切开引流。好转出院。出院6个月后患儿反复发热，抗感染治疗无效。故再度入院。否认结核接触史，有卡介苗接种史。查体：T36.5，P 80次/分，R 16次/分，W 24kg，面色苍白，皮肤巩膜无黄疸，
23、心肺（-），肝脏、脾脏未触及。腹水征（-）。辅助检查：腹部B超提示：脾内病变性质待查，肝门、胰头淋巴结病变。胸部X片示（-）。血常规示：7.3-20.0109/L，肝肾功能（-）。入院后予以抗感染治疗体温高热不退，343天后行脾切除术。病理结果提示：脾结核。立即给予抗痨治疗31天，好转出院。35儿童肝结核文献复习儿童肝结核文献复习 国内资料显示发热96.1%（高热59.6%、低热30.8%、不规则发热9.6%），腹痛42.3%，黄疸15.4%，腹部包块9.6%，腹水7.7%，肝脏肿大88.5%，其中2例肝脏表面有结节，50%伴有脾脏肿大；辅助检查 贫血31.4%，WBC升高17.3%、降低19
24、.2%，肝功能异常71.2%，血沉增快76.5%；PPD阳性35.5%，B超显示肝脏肿大，有较大的结节和多发性占位性病变，CT显示肝内多发性粟粒状低密度影，增强扫描可见中度的边缘强化；腹腔检查可见肝脏散在孤立的黄色结节和粟粒状结节。36肝结核诊断要点肝结核诊断要点q 长期不明原因发热，伴有贫血、WBC增高或正常，并以单核为主q 食欲不振、消瘦、乏力、腹胀、右上腹痛q 肝脏肿大、伴脾脏肿大者q 淋巴结活检证实为淋巴结核q 既往有肝外结核或有密切结核接触史q 抗结核治疗有效37病例病例7 患儿男，2月零5天，腹胀2月，加重半月伴咳嗽7天入院。入院前2天出现腹胀，并开始发热，半月前腹胀加重，7天前出
25、现咳嗽、气促、面色发绀。无卡介苗接种史。查体：T36.5，P 150次/分，R 62次/分，W 4.5kg，面色稍苍白，巩膜轻度黄疸，唇周轻微发绀，双肺呼吸音粗，腹部膨隆，腹壁静脉怒张，肝脏肋下4cm，剑下5cm，质地中等，脾脏肋下8cm，腹水征（+）。辅助检查：PPD（-），38 腹水涂片找到抗酸杆菌，培养出结核杆菌。腹水常规显示为渗出液。腹部CT提示肝脾肿大，肝脾内多发性低密度小结节状病灶。入院胸片正常，入院后15天胸片提示模糊条絮影。病中否认有结核接触史，患儿母亲在患儿住院期间摄胸片提示为慢性血行播散性肺结核。给予患儿抗痨、支持等治疗，住院32天，好转出院。出院诊断先天性结核。39病例病
26、例8 8 患儿男，28天，咳嗽一周，发热4天入院。胎龄38周，吸引产，出生体重3500g。入院前一周出现咳嗽，有时口吐白沫，入院4天前开始发热，体温39，以新生儿肺炎在当地住院治疗4天无好转而转入我院。父母否认结核病史，无卡介苗接种史。查体：T38.5，P160次/分，R72次/分，W3.75kg，神志清楚，反应差，面色稍苍白，皮肤巩膜无黄疸，呼吸急促，唇周无发绀，双肺呼吸音粗。腹胀、软，肝脏肋下5cm，脾脏肋下1cm，质地中等。辅助检查：PPD（-），多次胸片提示：双肺野散在较多沿支气管分布小结节团块状模糊影。腹部B超示：肝大，未见占位性病变。CSF常规：蛋白定性微量，WBC42 106/L
27、。多次血常规示 5 109/L。血培养（-）、痰培养（-），CMV-IgM（+）。入院治疗：给予抗感染及对症治疗，入院3天病情加重，入院后第4天死亡。40q 病理结果大体观察：肺、肝、脾、双肾见弥漫性密布针尖至黄豆大小的灰黄色病灶，有腹水、心包积液。q 镜下：胸腺呈慢性退化，胸腺细胞锐减；甲状腺滤泡大小不等；空回肠滤泡熄灭；肠系膜淋巴结未见滤泡形成；胸膜增厚，各级支气管上皮细胞脱落，肺泡上皮细胞肿胀，脱落，间质淤血，未见郎罕氏细胞。肝脏呈脂肪变性；神经系统的大脑、中脑、小脑、桥脑、延脑、脊髓脑膜增厚，水肿，多种炎性细胞混合浸润。上述各器官镜下均可见灶性渗出、坏死。病灶抗酸染色可见大量结核杆菌。
28、41先天性结核病文献复习先天性结核病文献复习q 2000-2004年国内共报道11例q 发病年龄9天-56天q 结核接触史 10/11例，急性粟粒性肺结核7例，亚急性粟粒性肺结核2例，浸润性肺结核1例；q 临床表现 黄疸4/11；发热11/11；咳嗽9/11；呼吸急促8/11；肝大10/11；脾大7/1142q 辅助检查：白细胞升高4/11；血沉升高2/8；肝功能异常7/11；结核抗体阳性2/6；PPD阳性0/11；胸片第1次诊断结核1/11q 转归：死亡6例，全部经尸体解剖证实。5例经过抗结核治疗痊愈q 尸体解剖结果：3例二肺、肺门淋巴结粟粒性结核病变，肝、脾、回肠、肾脏、肠系膜淋巴结有不同
29、程度的波及；2例肝脏内出现大片干酪样坏死；无反应性结核2例；胸腺萎缩6例；各例全身淋巴结、淋巴细胞均有不同程度减少43先天性结核病诊断标准先天性结核病诊断标准q 必须证实婴儿体内有结核菌存在或母亲正在患结核病q 在出生时或出生后几天之内发现结核病灶，并肯定能除外宫外感染q 在生后较晚发现的病例，必须证实有肝脏的原发病灶44病例9q 女孩，3岁，2002年8月以发热12天入院。患儿发热为持续高热，伴有畏寒，无寒战、抽搐、咳嗽、皮疹及关节疼痛。病中伴有大便次数增加，2-3次/日，但外观成形，无粘液及脓血。同时伴食欲下降，体重明显减轻。（在外用药情况不详）。q 查体：神志清楚，精神差，面色苍白，皮肤
30、未见黄疸、皮疹及出血，颈部可扪及数个花生米大小淋巴结，活动、无粘连、无触痛，心肺（-），肝脏肋缘下4.5公分，质地软，边缘锐，神经系统体征（-）。入院诊断：发热待查：沙门氏菌感染？结核病？传单？45q 住院经过：住院后给予头孢类等抗生素10天治疗无效，体温持续不退，并出现肝脏进行性肿大，肝脏表面可扪及结节。考虑为肝癌于住院后13天行剖腹探察。q 辅助检查：肥达氏试验（-），血结核抗体（-），血培养（-），血沉112/小时、，EBV抗体（-），胸片（-），腹部B超及CT均提示肝脏有散在多个结节状病灶，腹腔内及腹膜后淋巴结肿大，提示淋巴瘤或其他肿瘤转移可能。肝功能：ALT127U/L、AST158
31、U/L、ALP1320U/L、GGT510U/L。外周血白细胞13.1-17.6x10 9/L，N 0.54-0.75、L 0.38-0.32 E 0.03-0.0446q 病理标本：肝组织中有大量增生的结核性肉芽肿结节，肉芽肿结节周围未见到巨噬细胞。淋巴结为慢性炎症反应；q 病理诊断：肝脏肉芽肿性炎，以结核可能性大；q 病理标本抗酸染色阳性；q 骨髓培养：新型隐球菌q 经抗痨及抗真菌治疗好转出院，住院治疗59天。47结核病双重感染结核病双重感染q结核与真菌感染；q结核与HIV感染；48TB/HIV的流行状况全球q 1990年 4.2%；q 1995年 8.9%；q 2000年 13.8%我国
32、q 2000年 15.9%（指爱滋病中的结核病百分比）49HIV/TB双重感染的关系q 人类对两种疾病普遍易感；q HIV感染者容易诱发结核感染；q 结核感染加剧HIV感染者进程，其作用是1+1 2；结核病已成为艾滋病患者的最大的死因，每年有20万艾滋病患者因结核病而死亡。50HIV/TB双重感染的结核病特点q 结核病多先发病q 多为播散型(87%-96%)和肺外结核(95%-96%)；q 胸片表现不典型；q 痰检出率低；q PPD多为阴性；q 结核症状不典型；q 病理改变以干酪样坏死为主,缺少朗汉氏细胞及上皮细胞,结核菌多;51辅助诊断辅助诊断1、结核病的影象学诊断q 胸部CTq 脑部CT2
33、、纤维支气管镜检查3、细菌学诊断4、血清学诊断5、结核菌的基因诊断52结核病细菌学诊断方法 痰涂片 痰涂片直接镜检是结核病实验室最基本的细菌学检查，其特点简便、快速、价廉。但无法辨认死菌或活菌，敏感性差，通常需要5000-10000条菌/ml才能够得到阳性结果。阳性率为18%-31%。我院涂片阳性率为18%(27/150).影响因素包括技术人员的水平、痰的性状、痰液收集的时间、痰液中的菌量及检查所花费的时间和视野。（抗酸染色镜检结果报告分级：1-8条/300视野；1+：3-9条/100个视野；2+：1-9条/10个视野；3+：1-9条/视野；4+：10条/视野）。53不同性状的痰涂片抗酸染色结
34、果 标本数 阴性（%）+2+3+4+细胞数血痰 168 112（57.9）5 14 18 13 6 10干酪痰 239 166（69.5）12 17 19 16 9 10白粘痰 152 138（90.7）5 6 3 0 0 10口水痰 71 68（95.8）1 2 0 0 0 10中国防痨杂志中国防痨杂志20072007（2929）5 5：46146154 不同时间痰涂片抗酸染色结果 标本数 阴性（%）+2+3+4+即时痰 210 181（86.2）11 9 5 3 1清晨痰 210 153（72.9）8 21 16 9 3夜间痰 210 150（71.4）4 17 19 14 6合计 630
35、 484（76.9）23 47 40 26 10中国防痨杂志中国防痨杂志20072007（2929）5 5：46146155 结核菌常规培养 灵敏度高于涂片法，并能鉴定活菌，还可以进一步进行菌种鉴定和药敏试验，被誉为结核病诊断的金标准。但常规培养需要时间长，需要4-8周才能出结果，而且阳性率仅有30%-40%。我院培养阳性率（2006-2007年）20.3%(112/551)结核菌快速培养 Bactec MGIT960为第二代分枝杆菌标准化的快速培养、药敏检测系统。能促进结核菌的生长，并对其他细菌有抑制作用。可用于各种临床标本的分枝杆菌的培养。其特点为快速、敏感。阳性率80%，报告时间为7-1
36、0天。（实验检测原理：将荧光物质包埋在检测管底部，这种荧光物质对溶解在培养基的氧气敏感，起初大量的可溶性氧抑制了荧光物质的发光，当有分枝杆菌生长消耗了大量氧气的时，这些荧光物质发出荧光，通过荧光判断仪得出阳性结果。）56痰涂片镜检与培养检查阳性率比较培养检查 +271 219 490 59 791 850 合计 330 1010 1340合计涂片检查+-中国医学检验杂志中国医学检验杂志20052005（6 6）4 4：31331357两种检查法联合检查与培养法检出率的比较检查法 阳性数 阴性数 阳性率（%）培养法 490 850 36.6培养+镜检 549 791 41中国医学检验杂志中国医学
37、检验杂志20052005（6 6）4 4：31331358 噬菌体裂解试验 该试验具有快速、简便、特异、安全等优点，同时又有定量及检测活菌作用。阳性率可达81%，特异性100%。1-2天可以观察结果。（基本原理：噬菌体感染结核菌，并在结核菌体内繁殖，加入杀毒剂将未进入菌体的噬菌体杀灭，已进入活菌体的噬菌体不受任何影响。噬菌体在菌体内复制，并在菌体裂解。释放出的噬菌体可感染随后加入的耻垢杆菌，并将其裂解。裂解后的噬菌体培养平板上表现为噬菌斑，因此可以根据噬菌斑有无判断结果。）59结核病体液免疫检测 糖脂抗原：脂阿拉伯甘露糖（LAM）是目前应用较广的结核抗原。由于LAM分枝杆菌所特有的的细胞壁成分
38、，因此具有特异性。由于LAM具有较强的免疫原性，可以刺激机体产生相应的抗体。其敏感性在50%-75%，特异性在90%-100%。我院对结核性脑膜炎检测结果显示：脑脊液及血清阳性率分别为6.8%、31%。存在问题：假阳性3%-15%其原因共同抗原所致的交叉反应；隐性结核菌感染；试验操作不当。假阴性肺结核2%-30%；肺外结核10%-45%，其原因免疫抑制或免疫耐受；特异性免疫复合物形成；试验操作不当。60基因检测技术 聚合酶链反应(PCR)该方法具有敏感性高、特异性强、快速等优点。阳性率97.7%,特异性88.9%。缺点是不能区分死菌与活菌，只要标本存在结核分枝杆菌DNA，就会出现阳性结果。结核
39、分枝杆菌直接检测（MTD）是一套新的生物学检测技术。该系统的基本原理是使用间接转录扩增技术，以结核分枝杆菌特异性rRNA为扩增目标，扩增片断被特异性DNA探针结合，再经杂交保护分析法筛选，最后以化学发光仪器检测被标记的rRNA。由于rRNA仅存在于活得结核分枝杆菌生物体内，故突出了活菌的价值和临床意义。61常规检测法和MTD法检测结核分枝杆菌结果及时间对比株数（%）检测方法例数检测结果阳性（例）阴性（例）检测时间直接涂片法 40 5（12）35（88）8 h 内 集菌涂片法 40 10（25）30（75）24 h 内LJ培养法 40 5（12）35（87）2个月内MTD检测法 40 26（65
40、）14（35）8 h 内中国医学检验杂志2007(30),7:77262MTD法与噬菌体裂解法检测结果比较类 别份数MTD法噬菌体裂解法涂阴培阴 133 45 33.8 19 14.3涂阳培阴 3 1 33.3 1 33.3涂阴培阳 37 36 97.3 37 100涂阳培阳 26 26 100 26 100 阳性 阳性率份数 （%）阳性 阳性率份数 （%）合 计 199 108 54.3 83 41.7 中国医学检验杂志2007(30),7:772634种检测方法的临床评价（例）检测方法临床诊断 MTD法 阳性 108（54.2%）0 阴性 91 92噬菌体裂解法 阳性 83(41.7%)1
41、 阴性 116 91培养法 阳性 63(31.6%)17 阴性 125 86涂片法 阳性 29(14.5%)1 阴性 170 91 结核病 非结核病 64结核病治疗进展结核病治疗进展 65结核菌耐药现状结核菌耐药现状 66 世界卫生组织2008年发布的有关世界耐药结核流行状况的监测报告指出，全球耐多药结核（MDR-TB）发病率已达到创记录的水平。从比例上来看，一些独联体国家的情况最严重；从病例数量来看，中国和印度是病例数最高的两个国家。这份报告综合了2002年至2006年间81个国家的9万多名结核病人的数据。报告估计，在世界每年新增的900万例结核病例中，近5%是耐多药结核。从数量来看，中国和
42、印度的新增耐多药结核病例几乎占世界总数的一半。中国2006年新增13万多例耐多药结核，占世界总数的25%以上；印度2006年新增了11万多例。67国内耐药结核流行现状q 2000年我国流行病学调查显示耐药菌27.8%，其中原始耐药为18.6%，获得性耐药为46.5%；q 耐1、2、3、4种药分别为14.5%、8.5%、5.7%、5.7%；q 国内儿童耐药报道：耐INH为8.4%、RFP为3%、2种药为2.2%；q 我院2004-2006年资料显示总耐药率为12.24%、初治耐药为10.34%、复治耐药27.27%、耐INH为8.16%、RFP为6.12%、SM为10.20%、2种以上耐药6.1
43、2%68耐药机制及原因耐药机制及原因q 菌突变q 治疗不当q 病人没有遵守医嘱用药q 增药综合征69儿童结核病治疗进展儿童结核病治疗进展70q顿服疗法顿服疗法q间歇疗法间歇疗法q短程化疗短程化疗71短疗短疗（90年代WHO推出直接面视下的短程化疗,DOTS（送药到手、看药到口、记录再走）短疗的机制短疗的机制 必须具备有快速杀灭机体内结核病灶中各种菌群的作用；短疗的药物选择与组合短疗的药物选择与组合 全程采用杀菌和灭菌药的组合。方案中必须包括IHN、RFP或两种以上的杀菌药在内的3-5种药物联用；72短疗的适应症及疗程短疗的适应症及疗程适应症适应症 痰涂片阳性的初治、复治肺结核是短程化疗的主要适
44、应症。对其他结核也可以采用。疗程疗程 3-4种药物6-9个月。进一步分为强化治疗（2-3月）与巩固治疗（4-6月）。73小儿用一线抗结核药及其治疗方案 药物 每日用量（mg/kgmg/kg）间歇疗法（mg/kgmg/kg）异烟肼利福平利福喷丁利福布丁吡嗪酰胺乙胺丁醇10-2010-20（最大（最大300300）10-2010-20（最大（最大600600）1010（最大（最大600600）2 2次次/周周10-2010-20（最大（最大300300）15-3015-30（最大（最大2g2g）15-2515-2520-3020-30（最大（最大900900）2 2次次/周周10-2010-20（
45、最大（最大600600）2 2次次/周周1010（最大（最大600600）1 1次次/周周5 5（最大（最大300300）2 2次次/周周5050（最大（最大2g2g）2 2次次/周周5050（最大（最大2.5g2.5g）2 2次次/周周74小儿用二线抗结核药极其治疗方案 药物 每日用量（mg/kgmg/kg）主要不良反应 链霉素链霉素(s)卷曲霉素卷曲霉素(Cm)卡那霉素卡那霉素(Km)阿米卡星阿米卡星(Am)环丝氨酸环丝氨酸(Cs)乙硫异烟胺乙硫异烟胺(Et)环丙沙星环丙沙星(Cp)氧氟沙星氧氟沙星(O)左氧氟沙星（左氧氟沙星（Lo）加替沙星（加替沙星（Gt)莫西沙星莫西沙星(Mx)对氨基
46、水杨酸（对氨基水杨酸（PAS)2040(最大剂量最大剂量1g）15301530153010151520不推荐使用不推荐使用不推荐使用不推荐使用不推荐使用不推荐使用不推荐使用不推荐使用不推荐使用不推荐使用200300，分，分24次次前庭、听力、肾毒性前庭、听力、肾毒性前庭、听力、肾毒性前庭、听力、肾毒性耳、肾毒性耳、肾毒性耳、肾毒性耳、肾毒性精神样症状、癫痫发作精神样症状、癫痫发作胃肠道不适、肝毒性、甲状腺功能减退胃肠道不适、肝毒性、甲状腺功能减退恶心、胃痛、兴奋失眠、精神错乱恶心、胃痛、兴奋失眠、精神错乱同上同上同上同上同上同上同上同上胃肠道不适胃肠道不适75四组四组6 6个月短程方案和个月短
47、程方案和1818个月标准个月标准化疗方案的效果比较化疗方案的效果比较 化疗方案 时间（月）随访时间（月）复发率%SM+INH+RFPSM+INH+PZASM+INH+TB1SM+INHSM+INH+TB166661830303030302112229476短疗特点短疗特点q 痰菌转阴速度快，症状消失快；q 治疗失败少，痰菌转阴率高；q 远期复发率低；q 总用药量少，药物副作用少；q 患儿依从性好，合作率高；q 患儿排菌期短，周围人群感染危险性减少；q 总用药次数减少，减轻医疗服务负担；77不同类型结核病化疗方案（不同类型结核病化疗方案（1）患者类型 强化期 持续期初治涂阳初治涂阴复治涂阳2HR
48、ZE/2H3R3Z3E32HRZ/2H3R3Z3E32HRZES/2H3R3Z3E3S34HR/4H3R34HR/4H3R36HRE/6H3R3E378不同类型结核病化疗方案（2）病名 强化阶段 巩固阶段 总疗（月）原发型肺结核支气管淋巴结核急性粟粒型肺结核结核性脑膜炎骨关节结核卡介苗病先天性结核AIDS/TB3HRP3HRP（严重（严重+2S+2S）3HRPS3HRPS*3HRP3HRP3HR3HR3HROPE3HROPE6HR6HR6HRE6HRE3HRP3HRP继续继续6HR6HR6HR6HR6HRP6HRP6-126-12月月HRPEHRPE9 912129 99 99-129-12*
49、过敏者可以换用过敏者可以换用AK/OFLXAK/OFLX79耐药菌化疗耐药菌化疗q原则原则 治疗前尽量根据药物敏感结果作为指导；q单耐单耐INHINH 采用RFP+PAZ+EMB2个月 RFP+EMB7个月或者RFP+EMB12个月；q多种耐药多种耐药 原则上选择病人未用过的药物，至少选择3种以上的敏感药，疗程一般24个月；q应该强调应该强调在完全监控下给药，因为对病人来讲可能是唯一的机会；80抗结核病新药研究近况抗结核病新药研究近况 q 异烟肼与氨硫脲（长效异烟肼、.氨硫脲衍生物）q 利福霉素类药物（利福布丁、长效利福平）q 氟喹诺酮类药物（氧氟沙星、环丙沙星、司帕沙星、左氧氟沙星）q 新大
50、环内醋类药物（甲红霉素、罗红霉素、阿齐红霉素）q 一内酰胺类抗生素类与一内酰胺酶类抑制剂联合应用q 力排肺疾 81化学药物预防进展化学药物预防进展结核高发区的结素试验阳性结核高发区的结素试验阳性q HIV阳性q 与结核密切接触和OT近期转阳者q 胸部X线片显示有陈久结核病灶者q 静脉吸毒者q 多种疾病患者药物预防的疗程及方案药物预防的疗程及方案INH 10mg/kg，疗程，疗程6-9月月8220082008年宣传主题年宣传主题控制结核，人人有责控制结核，人人有责WHOWHO目标目标20052005年全球结核病诊断达年全球结核病诊断达70%;70%;治愈率达治愈率达85%;85%;2015201
