1、外科学课件合辑之一（共外科学课件合辑之一（共800页）页） 目录目录 1.1.乳腺疾病乳腺疾病 2.2.食管癌、纵隔肿瘤食管癌、纵隔肿瘤 3.3.心脏外科疾病心脏外科疾病 4.4.胸部损伤胸部损伤 5.5.结直肠与肛管疾病结直肠与肛管疾病 6.6.颅脑外伤颅脑外伤 7.7.颅内高压颅内高压 8.58.5年制讲课提纲年制讲课提纲 9.9.泌尿、男性生殖系统感染泌尿、男性生殖系统感染 乳房疾病乳房疾病 傅佩芬 浙医一院乳腺疾病诊治中心 解剖及生理解剖及生理 A : 输乳管 B : 乳腺小叶 C : 输乳管窦 D : 乳头 E : 脂肪组织 F : 胸大肌 G : 肋骨 腺体放大示意图 A : 正常
2、腺体细胞 B : 基底细胞膜 C : 腺体中央 1 2 3 4 乳房的腋淋巴管和淋巴回流乳房的腋淋巴管和淋巴回流 乳房检查乳房检查 视诊：乳房外形视诊：乳房外形 酒窝征酒窝征 乳房皮肤乳房皮肤 橘皮样改变橘皮样改变 乳头乳头 触诊：光线触诊：光线 时机时机 位置位置 手法手法 顺序顺序 乳腺肿块乳腺肿块 腋窝淋巴结腋窝淋巴结 酒窝征酒窝征 乳房检查乳房检查 视诊：乳房外形视诊：乳房外形 酒窝征酒窝征 乳房皮肤乳房皮肤 橘皮样改变橘皮样改变 乳头乳头 触诊：光线触诊：光线 时机时机 位置位置 手法手法 顺序顺序 乳腺肿块乳腺肿块 腋窝淋巴结腋窝淋巴结 橘皮样改变橘皮样改变 乳房检查乳房检查 视诊
3、：乳房外形视诊：乳房外形 酒窝征酒窝征 乳房皮肤乳房皮肤 橘皮样改变橘皮样改变 乳头乳头 牵拉内陷牵拉内陷 触诊：光线触诊：光线 时机时机 位置位置 手法手法 顺序顺序 乳腺肿块乳腺肿块 腋窝淋巴结腋窝淋巴结 乳头内陷乳头内陷 乳头牵拉乳头牵拉 乳房检查乳房检查 视诊：乳房外形视诊：乳房外形 酒窝征酒窝征 乳房皮肤乳房皮肤 橘皮样改变橘皮样改变 乳头乳头 牵拉内陷牵拉内陷 触诊：光线触诊：光线 时机时机 位置位置 手法手法 顺序顺序 乳腺肿块乳腺肿块 腋窝淋巴结腋窝淋巴结 乳腺数字钼靶摄片乳腺数字钼靶摄片(常用常用) 乳房B超（常用) 乳腺MRI/乳腺CT PET/SPECT 乳头溢液检查、纤
4、维乳管镜 活组织检查：FNA Mammotome活检系统 切除活检 肿瘤标志物 乳 腺 的 特 殊 检 查 乳 腺 的 特 殊 检 查 钼靶钼靶 乳腺数字钼靶摄片(常用) 乳房乳房B超（常用超（常用) 乳腺MRI/乳腺CT PET/SPECT 乳头溢液检查、纤维乳管镜 活组织检查：FNA Mammotome活检系统 切除活检 肿瘤标志物 乳 腺 的 检 查 手 段 乳 腺 的 检 查 手 段 正常乳腺正常乳腺B超图像超图像 后 前 浸 润 性 导 管 癌 浸 润 性 导 管 癌 乳腺数字钼靶摄片(常用) 乳房B超（常用) 乳腺乳腺MRI/乳腺乳腺CT PET/SPECT 乳头溢液检查、纤维乳管
5、镜 活组织检查：FNA Mammotome活检系统 切除活检 肿瘤标志物 乳 腺 的 检 查 手 段 乳 腺 的 检 查 手 段 浸 润 性 导 管 癌浸 润 性 导 管 癌 （ 硬 癌硬 癌 ） T1WI with Gd-CE M R I 病 理病 理 乳 腺乳 腺 C T 乳腺数字钼靶摄片(常用) 乳房B超（常用) 乳腺MRI/乳腺CT PET/SPECT 乳头溢液检查、纤维乳管镜 活组织检查：FNA Mammotome活检系统 切除活检 肿瘤标志物 乳 腺 的 检 查 手 段 乳 腺 的 检 查 手 段 PET-CT 乳腺癌高度摄取18F-FDG 显示高代谢影像 原发灶、转移灶均能显像
6、灵敏度80-100%，特异性 68-100% 价值：乳腺癌分期，复发转 移的监测等 乳腺数字钼靶摄片(常用) 乳房B超（常用) 乳腺MRI/乳腺CT PET/SPECT 乳头溢液检查、纤维乳管镜乳头溢液检查、纤维乳管镜 活组织检查：FNA Mammotome活检系统 切除活检 肿瘤标志物 乳 腺 的 检 查 手 段 乳 腺 的 检 查 手 段 乳管内新生物乳管内新生物 乳腺数字钼靶摄片(常用) 乳房B超（常用) 乳腺MRI/乳腺CT PET/SPECT 乳头溢液检查、纤维乳管镜 活组织检查：活组织检查：FNA Mammotome活检系统活检系统 切除活检切除活检 肿瘤标志物 乳 腺 的 检 查
7、 手 段 乳 腺 的 检 查 手 段 FNA MAMMOTOME（麦默通）（麦默通） 乳腺数字钼靶摄片(常用) 乳房B超（常用) 乳腺MRI/乳腺CT PET/SPECT 乳头溢液检查、纤维乳管镜 活组织检查：FNA Mammotome活检系统 切除活检 肿瘤标志物：肿瘤标志物：CA153，CA125，CEA等 乳 腺 的 检 查 手 段 乳 腺 的 检 查 手 段 无特异性无特异性 急 性 乳 腺 炎急 性 乳 腺 炎 病因病因: 乳汁淤积乳汁淤积 细菌入侵细菌入侵 临床表现临床表现: 局部局部(红肿热痛红肿热痛, 肿块肿块-脓肿脓肿) 全身全身(T增高增高,WBC增高增高) 预防预防: 清
8、乳清乳 清洁清洁 防损防损 转归：转归： 炎症消散吸收炎症消散吸收;脓肿形成脓肿形成;全身脓毒败血症全身脓毒败血症 治疗治疗: 脓肿形成前脓肿形成前-保守保守 脓肿形成后脓肿形成后-及时切开引流及时切开引流 乳腺增生症乳腺增生症 乳房疾病中最常见乳房疾病中最常见 育龄期妇女的常见病育龄期妇女的常见病 卵巢功能失调卵巢功能失调, ,雌孕激素比例失调有关雌孕激素比例失调有关 雌激素水平相对过高雌激素水平相对过高, , 腺体内纤维组织腺体内纤维组织/ /导导 管组织增生过度管组织增生过度 乳房胀痛乳房胀痛 月经前月经前, ,劳累劳累, ,精神紧张及心情不精神紧张及心情不 畅时较明显畅时较明显 乳房肿
9、块乳房肿块 双侧、多发、肿块形状多样、边双侧、多发、肿块形状多样、边 界欠清界欠清 ，质地韧、触痛明显，质地韧、触痛明显 病程长、发展慢、可自行缓解病程长、发展慢、可自行缓解 具有自限性和重复性具有自限性和重复性 临床表现临床表现 - 个体差异较多个体差异较多 注意鉴别诊断注意鉴别诊断 ，防止乳癌漏诊，防止乳癌漏诊 乳腺增生症的诊断不要一锤定音乳腺增生症的诊断不要一锤定音 选择一些辅助检查手段帮助诊断选择一些辅助检查手段帮助诊断 对乳房肿块性质有怀疑，要建议活检对乳房肿块性质有怀疑，要建议活检 诊诊 断断 下列情况要密切随诊下列情况要密切随诊 病变局限于单侧病变局限于单侧 肿块大小与月经周期无
10、关联肿块大小与月经周期无关联 绝经后仍有明显的腺体增生绝经后仍有明显的腺体增生 既往乳房手术病理有上皮增生活跃、异既往乳房手术病理有上皮增生活跃、异 型增生型增生 治治 疗疗 明确诊断的乳腺增生症不需外科治疗 明确诊断的乳腺增生症不需外科治疗 药物不能从根本上彻底治疗疾病 药物不能从根本上彻底治疗疾病 药物只能缓解部分病人 药物只能缓解部分病人, ,部分症状部分症状 要让病人定期复查 要让病人定期复查, ,把复查看成是治疗的把复查看成是治疗的 一部分一部分 乳 腺 纤 维 腺 瘤乳 腺 纤 维 腺 瘤 好发：好发：2020- -2525岁的青年女性岁的青年女性 病因：雌激素的过度刺激病因：雌激
11、素的过度刺激 以外上象限为多，多数为单发，少数为多以外上象限为多，多数为单发，少数为多 特征：无痛性孤立肿块特征：无痛性孤立肿块 治疗：手术切除治疗：手术切除 ？/MAMMOTOME/MAMMOTOME 玉米花样钙化玉米花样钙化 无痛性肿块无痛性肿块 肿瘤体积较大，圆形或不规则形，多呈分叶状，质韧，肿瘤体积较大，圆形或不规则形，多呈分叶状，质韧， 部分有囊性感。边界清楚部分有囊性感。边界清楚,活动度好。活动度好。 肿瘤增大使皮肤张力增高时出现典型皮肤改变肿瘤增大使皮肤张力增高时出现典型皮肤改变-皮肤皮肤 菲薄、略呈紫红色，皮温较高，皮下可见扩张静脉菲薄、略呈紫红色，皮温较高，皮下可见扩张静脉
12、此类肿瘤很少有区域淋巴结转移此类肿瘤很少有区域淋巴结转移 手术切除手术切除-肿块扩大切除术、单纯乳房切除术。肿块扩大切除术、单纯乳房切除术。 单纯肿块切除常易复发，但复发后再做广泛切除仍能获单纯肿块切除常易复发，但复发后再做广泛切除仍能获 得较好效果得较好效果 放疗、化疗的治疗效果尚不确切，不主张加做辅助治疗放疗、化疗的治疗效果尚不确切，不主张加做辅助治疗 分 叶 状 肿 瘤分 叶 状 肿 瘤 特点特点： 治疗：治疗： 导 管 内 乳 头 状 瘤导 管 内 乳 头 状 瘤 临床特点：临床特点：多见于多见于4050岁女性岁女性 常发生在大乳管近乳头的膨大部分常发生在大乳管近乳头的膨大部分 瘤体甚
13、小，带蒂有绒毛，血管丰富壁薄、质脆，易出血瘤体甚小，带蒂有绒毛，血管丰富壁薄、质脆，易出血 乳头血性溢液，不易扪及肿块乳头血性溢液，不易扪及肿块 属良性，但属良性，但68的病例可恶变，应早期手术治疗的病例可恶变，应早期手术治疗 手术方法：手术方法：循乳头溢血口插入细探针循乳头溢血口插入细探针/经探针注入少许美兰引导经探针注入少许美兰引导 腺体楔形切除腺体楔形切除/患乳单纯切除患乳单纯切除 乳腺癌乳腺癌 好发年龄：好发年龄：3060 病因病因: 雌激素雌激素 遗传遗传 饮食饮食 其它其它(行经行经/生育生育/哺乳哺乳) 病理病理 非浸润性癌非浸润性癌 导管内癌导管内癌 小叶原位癌小叶原位癌 浸润
14、性癌浸润性癌 早期浸润性癌早期浸润性癌 浸润性特殊癌浸润性特殊癌 浸润性非特殊癌浸润性非特殊癌 其他罕见癌其他罕见癌 转移途径转移途径 直接浸润直接浸润-皮肤皮肤/胸肌胸肌 淋巴转移淋巴转移-4条途径条途径 血运转移血运转移-肺肺/骨骨/肝肝 早期发生早期发生 直接浸润直接浸润 临床表现临床表现 早期无痛性肿块早期无痛性肿块-部位部位/性质性质 晚期特征性表现晚期特征性表现-大小变化大小变化 酒窝征酒窝征 橘皮样变橘皮样变 肿块固定肿块固定 肿块破溃肿块破溃 卫星结节卫星结节 转移症状转移症状 酒窝征酒窝征 肿块破溃肿块破溃 盔甲样癌盔甲样癌 特殊类型乳癌特殊类型乳癌 炎性乳癌炎性乳癌: 妊娠
15、期或哺乳期妊娠期或哺乳期 炎症样反应炎症样反应 进展迅速进展迅速 预后极差预后极差 乳头湿疹样癌乳头湿疹样癌: 大乳管内大乳管内 慢性湿疹样改变慢性湿疹样改变 进展慢进展慢 恶性度低恶性度低 炎性乳癌炎性乳癌 乳头湿疹样癌乳头湿疹样癌 国际分期国际分期 0 0 期期: TisNOMO: TisNOMO 期期: T1N0M0: T1N0M0 期期: T0: T0- -1N1MO,T2N01N1MO,T2N0- -1MO,T3N0M01MO,T3N0M0 期期: T0: T0- -2N2M0,T3N12N2M0,T3N1- -2M0,T4anyNM0,anyTN3M02M0,T4anyNM0,an
16、yTN3M0 期期: anyTanyNM1: anyTanyNM1 诊断诊断 体检 B超 钼靶 核磁共振 穿刺活检 乳癌超声表现乳癌超声表现 毛刺样改变毛刺样改变 钙化灶钙化灶 乳癌钼靶表现乳癌钼靶表现 乳癌乳癌MRI表现表现 治疗治疗 乳癌一开始就是全身性疾病乳癌一开始就是全身性疾病 早期血运转移早期血运转移 必须采取综合治疗必须采取综合治疗 手术治疗手术治疗 化学治疗化学治疗 放射治疗放射治疗 内分泌治疗内分泌治疗 靶向治疗靶向治疗 局部治疗局部治疗 全身治疗全身治疗 乳癌的综合治疗乳癌的综合治疗 手手 术术 治治 疗疗 (1)根治术根治术 (2)扩大根治术扩大根治术 (3)改良根治术改良
17、根治术: Auchincloss手术、手术、Patey手术手术 (4)全乳切除术全乳切除术 (5)保乳手术：保乳手术： 原发癌局部切除或象限切除原发癌局部切除或象限切除 腋窝前哨淋巴结活检腋窝前哨淋巴结活检 原发癌局部切除或象限切除原发癌局部切除或象限切除 腋淋巴结清扫腋淋巴结清扫 （6）乳房再造）乳房再造 改良根治术后改良根治术后 保乳术后保乳术后 The first draining lymph node of certain area 前哨淋巴结（前哨淋巴结（sentinel lymph node） 方法方法 乳 房 再 造乳 房 再 造 一期再造 二期再造 假体植入再造 自体组织再造
18、放放 射射 治治 疗疗 (1)(1)适应症：适应症： a.a.阳性淋巴结阳性淋巴结44个个 b.b.阳性淋巴结阳性淋巴结1 1- -3 3个个 c.c.接受保乳手术者接受保乳手术者 d.d.巨大肿瘤巨大肿瘤 (2)(2)常用方案：常用方案： 乳房区切线照射；区域淋巴结乳房区切线照射；区域淋巴结 照射照射 化化 学学 治治 疗疗 ( (1)1)适应症：适应症： a.a.腋淋巴结阳性患者腋淋巴结阳性患者 b.b.腋淋巴结阴性患者腋淋巴结阴性患者 具高危复发因素具高危复发因素 (2)(2)常用方案：常用方案： a.a.蒽环类：蒽环类：CAFCAF、FECFEC- -T T b.b.紫杉类：紫杉类：T
19、ECTEC、TCTC、ECEC- -T T、E EC C- -P P (3)(3)新辅助化疗新辅助化疗 内内 分分 泌泌 治治 疗疗 激素依赖性激素依赖性 激素非依赖性激素非依赖性 雌激素受体拮抗剂：三苯氧胺雌激素受体拮抗剂：三苯氧胺 芳香化酶抑制剂：来曲唑、阿那曲唑、依西美坦芳香化酶抑制剂：来曲唑、阿那曲唑、依西美坦 靶向治疗靶向治疗（与 化 疗 合 用 或 序 贯与 化 疗 合 用 或 序 贯） Target HER-2 : Trastuzumab (Herceptin赫赛汀); is a humanized murine monoclonal antibody For CerbB-2(+
20、),or Her-2(+) Target both EGFR and HER-2: lapatinib IHC IHC 3+3+ CISH CISH + + FISH FISH + + IHC, immunohistochemistry; FISH, fluorescence in situ hybridisation; CISH, chromogenic in situ hybridization T H A N K S 食管癌食管癌 Esophageal carcinoma 浙江大学浙江大学医学一系医学一系 心胸外科心胸外科 王永清王永清 原发性纵隔肿瘤原发性纵隔肿瘤 Primary Pr
21、imary mediastinalmediastinal tumorstumors 食管癌食管癌 Esophageal carcinoma 流行病学流行病学(Epidemiology) 食管癌是一种常见的恶性肿瘤，我国是世界上食管癌高发 区之一（全世界每年食管癌发病率31万，而我国占16.7 万），病人男性多于女性（2：1），发病年龄多在40岁以 上（80%在50岁以上）。 病因学病因学（Etiology） 1 1）化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐）化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐, , 亚硝胺等亚硝胺等 2) 2) 生物病因：黄曲霉菌毒素等生物病因：黄曲霉菌毒素等 3 3）微量元素缺乏：钼、铁、锌等
22、）微量元素缺乏：钼、铁、锌等 4 4）维生素类缺乏：）维生素类缺乏：Vit AVit A、B B2 2、C C等等 5) 5) 饮食习惯不良：烟、酒、热食热饮等饮食习惯不良：烟、酒、热食热饮等 6) 6) 遗传易感因素（遗传易感因素（C C- -myc,Intmyc,Int- -2,Cyclin,Her2,Cyclin,Her- -1 1等基因等基因 过度表达和扩增）过度表达和扩增） 病理学（病理学（Pathology） 部位分布：食管癌是指下咽部到食管胃结合部部位分布：食管癌是指下咽部到食管胃结合部 之间食管上皮来源的癌。之间食管上皮来源的癌。 临床上将食管分为颈、胸、腹三部。胸部食管临床上
23、将食管分为颈、胸、腹三部。胸部食管 又分为上、中、下三段。上段自胸廓上口至主又分为上、中、下三段。上段自胸廓上口至主 动脉弓平面；中段自主动脉弓至下肺静脉平面；动脉弓平面；中段自主动脉弓至下肺静脉平面； 下段指下肺静脉平面以下，通常将腹部食管也下段指下肺静脉平面以下，通常将腹部食管也 包括在下段内。包括在下段内。 综合文献报道资料，以中段食管癌最多（占综合文献报道资料，以中段食管癌最多（占 52.7%）,下段次之（占下段次之（占33.2%），上段较），上段较 少（少（14.1）。）。 食管的分段食管的分段 Esophageal segments 病理形态病理形态 PATHOLOGICAL MO
24、RPHALOGY 根据食管癌切除标本的形态学研究，可分成以根据食管癌切除标本的形态学研究，可分成以 下几个类型：下几个类型： 早期食管癌：早期食管癌：癌灶局限于粘膜表面或粘膜下层癌灶局限于粘膜表面或粘膜下层 隐伏型隐伏型 糜烂型糜烂型 斑块型斑块型 乳头型（隆起乳头型（隆起 型）型） 中、晚期食管癌：中、晚期食管癌：癌灶侵及肌层或全层癌灶侵及肌层或全层 髓质型（髓质型（60%） 蕈伞型蕈伞型 （15%） 溃疡溃疡 型（型（10%） 缩窄型（缩窄型（10%） 腔内型（腔内型（5%） 病理分型病理分型 Morphological classification 50-60%50-60% 15-20%
25、15-20% 10%10% 5-10%5-10% 髓质型髓质型 蕈伞型蕈伞型 溃疡型溃疡型 缩窄型缩窄型 扩散及转移扩散及转移 DIFFUSION AND METASTASIS 直接浸润（癌在黏膜下向食管直接浸润（癌在黏膜下向食管 全周及上下扩散，同时也向全周及上下扩散，同时也向 肌层浸润，并侵入相邻的器肌层浸润，并侵入相邻的器 官）官） 淋巴转移（癌转移主要经淋巴淋巴转移（癌转移主要经淋巴 途径）途径） 血行转移（发生较晚，以肺、血行转移（发生较晚，以肺、 肝、骨、肾较为常见）肝、骨、肾较为常见） 临床表现临床表现 Clinical manifestations 早期症状：早期症状： 主要有
26、咽下食物梗噎感，胸骨后针刺样主要有咽下食物梗噎感，胸骨后针刺样 疼痛或烧灼和吞咽后食管内异物感。上述症疼痛或烧灼和吞咽后食管内异物感。上述症 状均非特异性，也可发生在食管炎症和其他状均非特异性，也可发生在食管炎症和其他 食管疾病时，但在食管疾病时，但在50岁以上的人出现上述岁以上的人出现上述 症状绝不可忽视。症状绝不可忽视。 临床表现临床表现 Clinical manifestations （2）中晚期症状：）中晚期症状： 吞咽困难吞咽困难 体重减轻体重减轻 呕吐呕吐 疼痛疼痛 并发症（嘶哑；致死性大呕血；肺部感染等）并发症（嘶哑；致死性大呕血；肺部感染等） 体征体征 PHYSICAL CHE
27、CK-UP 体格检查时应特别注意锁骨上淋巴结有无体格检查时应特别注意锁骨上淋巴结有无 转移；腹部有无肿块及腹水等体征。转移；腹部有无肿块及腹水等体征。 诊断（诊断（Diagnosis） 1.早期食管癌的诊断：早期食管癌的诊断： 带网气囊食管脱落细胞检查：阳性率可达带网气囊食管脱落细胞检查：阳性率可达90%， 主要用于高发区大面积普查。主要用于高发区大面积普查。 食管吞钡造影检查：食管黏膜增粗、中断或紊乱；食管吞钡造影检查：食管黏膜增粗、中断或紊乱； 小的充盈缺损；小的龛影；食管壁僵硬；小的充盈缺损；小的龛影；食管壁僵硬； 食管运动功能异常，钡储留。食管运动功能异常，钡储留。 食管镜检查食管镜检
28、查：可以直接观察到病变的存在、形态、可以直接观察到病变的存在、形态、 范围，并可取组织作用病理检查。范围，并可取组织作用病理检查。 放射性核素放射性核素32磷检查：在病变处吸收磷检查：在病变处吸收32磷较多，有磷较多，有 助于癌的早期发现。助于癌的早期发现。 中晚期食管癌的诊断中晚期食管癌的诊断 DIAGNOSIS FOR ADVANCED STAGE 进行性吞咽困难的症状。进行性吞咽困难的症状。 X线钡餐检查，表现充盈缺损、管腔狭窄及线钡餐检查，表现充盈缺损、管腔狭窄及 梗阻上方食管扩张。梗阻上方食管扩张。 食管镜检查，可以直接观察到病变的存在、食管镜检查，可以直接观察到病变的存在、 形态、
29、范围，并可取组织作用病理检查。形态、范围，并可取组织作用病理检查。 CT扫描，可了解食管癌向腔外扩展情况和有扫描，可了解食管癌向腔外扩展情况和有 无纵隔、腹内脏器或淋巴结转移，对决定手无纵隔、腹内脏器或淋巴结转移，对决定手 术有参考意义。术有参考意义。 病理所见病理所见 X线钡餐检查线钡餐检查 临床分期临床分期 CLINICAL STAGING 分分 期期 病变长度病变长度 病变范围病变范围 转移情况转移情况 早期早期 不定不定 限于黏膜层限于黏膜层(原位癌原位癌) 3cm 侵入黏膜层侵入黏膜层(早期浸润早期浸润) 中期中期 35cm 侵入部分肌层侵入部分肌层 5cm 侵透肌层或有外侵侵透肌层
30、或有外侵 区域淋巴结区域淋巴结 晚期晚期 5cm 明显外侵明显外侵 远处淋巴结远处淋巴结 或有器官转移或有器官转移 鉴别诊断鉴别诊断 Differential diagnosis 1.早期食管癌无吞咽困难者，应与下列疾病早期食管癌无吞咽困难者，应与下列疾病 鉴别：食管炎；咽喉炎；食管憩室；鉴别：食管炎；咽喉炎；食管憩室； 食管静脉曲张；神经官能症。食管静脉曲张；神经官能症。 2.中晚期食管癌有明显吞咽困难者，应与下中晚期食管癌有明显吞咽困难者，应与下 列疾病鉴别：贲门失弛缓症；食管良性列疾病鉴别：贲门失弛缓症；食管良性 肿瘤；食管良性狭窄。肿瘤；食管良性狭窄。 手术治疗手术治疗 Surgica
31、l therapy 根治性手术适应症：根治性手术适应症： 早期（早期（）食管癌。食管癌。 中期（中期（），中下段食管癌病变在），中下段食管癌病变在5cm内，内， 上段在上段在3cm内，全身情况好者。内，全身情况好者。 中期（中期（），食管癌病变在），食管癌病变在5cm以上，全以上，全 身情况好者，可采用术前放疗（半量）与身情况好者，可采用术前放疗（半量）与 手术综合疗法。手术综合疗法。 手术治疗手术治疗 Surgical therapy 手术禁忌症：手术禁忌症： 病变侵及周围重要器官，如气管、肺、纵隔、病变侵及周围重要器官，如气管、肺、纵隔、 或心脏大血管。或心脏大血管。 有远处广泛转移者。有
32、远处广泛转移者。 严重心肺功能不全，不能负担手术者。严重心肺功能不全，不能负担手术者。 严重恶液质者。严重恶液质者。 手术方式手术方式 癌瘤切除癌瘤切除+食管重建。食管食管重建。食管 切除范围应在距离癌瘤切除范围应在距离癌瘤 5cm，代食管的器官常用的，代食管的器官常用的 是胃，有时用结肠或空肠。是胃，有时用结肠或空肠。 常见常见手术并发症手术并发症 SURGICAL COMPLICATIONS 吻合口瘘吻合口瘘 肺部并发症：肺炎、肺不张、肺水肿等肺部并发症：肺炎、肺不张、肺水肿等 乳糜胸乳糜胸 血胸、气胸、脓胸血胸、气胸、脓胸 切口感染切口感染 手术治疗手术治疗 Surgical thera
33、py 姑息性手术：姑息性手术： 对有严重吞咽困难对有严重吞咽困难 而肿瘤又不能切除者，而肿瘤又不能切除者， 可行姑息性手术，如食可行姑息性手术，如食 管腔内置管术、胃造瘘管腔内置管术、胃造瘘 术、食管胃转流或食管术、食管胃转流或食管 结肠转流吻合术。结肠转流吻合术。 姑息性手术姑息性手术 Palliative surgery 其他治疗其他治疗 Other therapy 放射治疗（放射治疗（Radiotherapy）：）： 与手术治疗综合应用；单纯放射治疗；与手术治疗综合应用；单纯放射治疗； 颈部或上段食管癌。颈部或上段食管癌。 药物治疗（药物治疗（Medicine theraphy）：）：
34、化疗药物；中药；生物反应修饰剂。化疗药物；中药；生物反应修饰剂。 综合治疗（综合治疗（Synthetic theraphy）：）： 术前放疗；术后放疗；放疗术前放疗；术后放疗；放疗+化疗。化疗。 原发性纵隔肿瘤原发性纵隔肿瘤 Primary mediastinal tumors 纵隔的解剖纵隔的解剖 ANATOMY OF MEDIASTINUM 纵隔的境界：上纵隔的境界：上 界为为胸廓入口，界为为胸廓入口， 下界为膈肌，前界下界为膈肌，前界 为胸骨，后界为胸为胸骨，后界为胸 椎，两侧为纵隔胸椎，两侧为纵隔胸 膜。内有心脏、大膜。内有心脏、大 血管、气管、食管、血管、气管、食管、 胸腺、胸导管、
35、淋胸腺、胸导管、淋 巴组织、脂肪组织、巴组织、脂肪组织、 神经等。整个纵隔神经等。整个纵隔 形态是上窄下宽，形态是上窄下宽， 下部大于上部。下部大于上部。 纵隔的分区纵隔的分区 ANATOMIC DIVISION OF MEDIASTINUM 三区划分法：三区划分法： 前纵隔、中纵前纵隔、中纵 隔、后纵隔隔、后纵隔 五区划分法：五区划分法： 前上纵隔、后前上纵隔、后 上纵隔、前上纵隔、前 下纵隔、后下纵隔、后 下纵隔、中下纵隔、中 纵隔纵隔 纵隔的分区纵隔的分区 ANATOMIC DIVISION OF MEDIASTINUM 组织类型组织类型 HISTOLOGICAL TYPE 纵隔肿瘤的组
36、织类纵隔肿瘤的组织类 型多达型多达50余种，国内余种，国内 将纵隔肿瘤分为五类：将纵隔肿瘤分为五类： 1.畸胎类肿瘤畸胎类肿瘤 2.胸腺瘤胸腺瘤 3.恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 4.神经源性肿瘤神经源性肿瘤 5.其他：胸内甲状腺其他：胸内甲状腺 肿、支气管囊肿、食肿、支气管囊肿、食 管囊肿、心包囊肿等。管囊肿、心包囊肿等。 原发性纵隔肿瘤的临床分类原发性纵隔肿瘤的临床分类 Clinical classification of primary midiastinal tumor 前纵隔前纵隔 中纵隔中纵隔 后纵隔后纵隔 畸胎类肿瘤畸胎类肿瘤 胸腺瘤胸腺瘤 胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿 胸内甲状旁腺瘤 淋巴
37、囊肿 脂肪瘤 精原细胞瘤 淋巴类肿瘤 支气管源囊肿支气管源囊肿 心包囊肿心包囊肿 副交感神经节瘤 淋巴囊肿 淋巴类肿瘤淋巴类肿瘤 神经纤维瘤神经纤维瘤 神经鞘瘤 神经节细胞瘤 神经母细胞瘤 胃肠囊肿 胸导管囊肿 淋巴类肿瘤 神经源性肿瘤神经源性肿瘤 NEUROGENIC TUMOR 常见纵隔肿瘤的临床表现和诊断常见纵隔肿瘤的临床表现和诊断 肿瘤类型肿瘤类型 好好发部发部 位位 症状及体征症状及体征 X线表现线表现 畸胎类肿 瘤 前纵 隔 偶有胸闷、胸 痛 于心影前方可见边缘清晰圆形阴影， 其中有钙化斑或不规则的骨质阴影 。 神经源性 肿瘤 后纵 隔 神经或脊髓压 迫症状 后纵隔有密度均匀、边缘
38、清楚的圆 形或哑铃状阴影，有时可伴有椎间 孔扩大。 胸腺瘤 前纵 隔 重症肌无力症 状 前纵隔有圆形或椭圆形密度均匀、 边缘清楚的阴影。 囊性肿瘤 中纵 隔或 后纵 隔 囊肿部位受压 症状 可见圆形光滑阴影。心包囊肿多发 生在心隔角处，与心影相连；支气 管囊肿多发生在近支气管隆突以下 部位；食管囊肿多位于后纵隔或中 纵隔。 淋巴源性 肿瘤 上纵隔 和中纵 隔 肿瘤邻近器官 受压症状 上纵隔或肺门两旁有分叶状边缘不 清的阴影。 治疗治疗 TREATMENT 除恶性淋巴除恶性淋巴 源性肿瘤外，源性肿瘤外， 一旦确诊应及一旦确诊应及 早手术治疗，早手术治疗， 恶性淋巴源性恶性淋巴源性 肿瘤一般采用肿
39、瘤一般采用 放疗或化疗。放疗或化疗。 思考题思考题 试述食管癌的病理形态（早期、中晚期）？ 诊断食管癌的主要方法有那些？ 食管癌的首先治疗方法是什么？ 试述畸胎瘤、胸腺瘤、恶性淋巴瘤、神经源性 肿瘤的好发部位和主要X线表现？ 心脏外科疾病心脏外科疾病 CARDIAC SURGERY 浙江大学浙江大学医学一系医学一系 心胸外科心胸外科 王永清王永清 体外循环体外循环 Extracorpeal circulation 体外循环是将体内的静脉血从上、下腔 静脉或右心房引出体外，经人工肺进行氧合 和排除二氧化碳，再由人工泵转动输回体内 动脉。 在体外循环下，可停止呼吸，阻断心脏 血流，切开心脏进行心内
40、直视手术。 体外循环体外循环示意图示意图 体外循环装置体外循环装置 血血泵（人工心）泵（人工心） 氧合器（人工肺）氧合器（人工肺） 变温器变温器 过滤器过滤器 插管和管道插管和管道 体外循环技术体外循环技术 液体预充和血液稀释液体预充和血液稀释 根据需要随时变温根据需要随时变温 人体与机器的建立人体与机器的建立 流量控制与监测流量控制与监测 其它监测（动脉压、其它监测（动脉压、 中心静脉压、中心静脉压、泵压、泵压、 血气和电解质）血气和电解质） 体外循环下心内直视手术体外循环下心内直视手术 心肌保护心肌保护 Myocardial protection 为了减少心内为了减少心内 直视手术期间直视
41、手术期间 心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧 造成损害，需造成损害，需 要实施心肌保要实施心肌保 护。护。 心肌保护技术心肌保护技术 心肌保护液种类：心肌保护液种类： 4C 含高钾的晶含高钾的晶 体停搏液体停搏液 稀释血停搏液稀释血停搏液 心肌保护方法：心肌保护方法： 顺行灌注顺行灌注 逆行灌注逆行灌注 顺行顺行+逆行联合逆行联合 灌注灌注 一、先天性心脏病的外科治疗一、先天性心脏病的外科治疗 Surgery of the congenital heart disease 解剖畸形：解剖畸形：1.动脉导管未闭动脉导管未闭 Patent ductus arteriosus, PDA 连接肺动脉至主动脉连接
42、肺动脉至主动脉 的通道。的通道。 分类分类 管型、漏斗型、窗管型、漏斗型、窗 型、动脉瘤型、哑铃型、动脉瘤型、哑铃 型。型。 解剖畸形：解剖畸形：2.房间隔缺损房间隔缺损 Atrial septal defect, ASD 房间隔上遗留缺损，房间隔上遗留缺损， 致使左、右心房间存致使左、右心房间存 在血液分流。在血液分流。 类型：类型： 原发孔缺损原发孔缺损 继发孔缺损继发孔缺损 （中央型、上腔型、下（中央型、上腔型、下 腔型、混合型）腔型、混合型） 解剖畸形：解剖畸形：3.室间隔缺损室间隔缺损 Ventricular septal defect, VSD 室间隔上遗留缺损，室间隔上遗留缺损，
43、 致使左、右心室间存致使左、右心室间存 在血液分流。在血液分流。 类型：类型： 漏斗部缺损、膜部缺漏斗部缺损、膜部缺 损、肌部缺损。损、肌部缺损。 病理生理病理生理 PATHOPHYSIOLOGY 由于左心系统的血由于左心系统的血 液向右心系统分流，液向右心系统分流， 导致肺动脉压力升导致肺动脉压力升 高，肺小动脉内膜高，肺小动脉内膜 增生、肺血管阻力增生、肺血管阻力 增加，终致梗阻性增加，终致梗阻性 肺动脉高压，呈现肺动脉高压，呈现 双向或逆向分流，双向或逆向分流， 形成艾森曼格综合形成艾森曼格综合 征。征。 临床表现和诊断临床表现和诊断 CLINICAL FINDINGS AND DIAGNOSIS 症状：劳累后心悸气短症状：劳累后心悸气短。 体
