1、动动土土安安全全作作业业证证 申请单位申请人作业证编号 第 一 联 ： 现 场 作 业 人 员 监护人 作业时间自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 作业地点 作业单位 涉及的其他特殊作业 作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附简图） 签字： 年 月 日 时 分 危害辨识 序号安全措施确认人 1作业人员作业前已进行了安全教育 2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证 3地下电力电缆已确认保护措施已落实 4地下通讯电（光）缆、局域网络电(光）缆已确认保护措施已落实 5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实 6已按作业方案图划线和立桩 7 动土地点有电线、
2、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻 挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 9已进行放坡处理和固壁支持 10人员出人口和撤离安全措施已落实：A.梯子 B.修坡道 11道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 12备有可燃气体检测仪，有毒气体检测仪 13现场夜间有充足照明：A. 36V 24V 12V防水型灯；B.36V 24V 12V防爆型灯 14作业人员已佩戴防护器具 15动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记 16 其他补充安全措施 编制人： 实施安全教育人 申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分 作业单位
3、意见 签字： 年 月 日 时 分 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门签意见 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分 动动土土安安全全作作业业证证 申请单位申请人作业证编号 第 二 联 ： 动 土 所 在 单 位 监护人 作业时间自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 作业地点 作业单位 涉及的其他特殊作业 作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附简图） 签字： 年 月 日 时 分 危害辨识 序号安全措施确认人 1作业人员作业前已进行了安全教育 2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证 3地下
4、电力电缆已确认保护措施已落实 4地下通讯电（光）缆、局域网络电(光）缆已确认保护措施已落实 5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实 6已按作业方案图划线和立桩 7 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻 挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 9已进行放坡处理和固壁支持 10人员出人口和撤离安全措施已落实：A.梯子 B.修坡道 11道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 12备有可燃气体检测仪，有毒气体检测仪 13现场夜间有充足照明：A. 36V 24V 12V防水型灯；B.36V 2
5、4V 12V防爆型灯 14作业人员已佩戴防护器具 15动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记 16 其他补充安全措施 编制人： 实施安全教育人 申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分 作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门签意见 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分 动动土土安安全全作作业业证证 申请单位申请人作业证编号 第 三 联 ： 工 程 管 理 部 门 监护人 作业时间自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 作业地点 作业单位 涉及的其他特殊作业 作业范围
6、、内容、方式（包括深度、面积、并附简图） 签字： 年 月 日 时 分 危害辨识 序号安全措施确认人 1作业人员作业前已进行了安全教育 2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证 3地下电力电缆已确认保护措施已落实 4地下通讯电（光）缆、局域网络电(光）缆已确认保护措施已落实 5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实 6已按作业方案图划线和立桩 7 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻 挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 9已进行放坡处理和固壁支持 10人员出人口和撤离安全措施已落实：A
7、.梯子 B.修坡道 11道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 12备有可燃气体检测仪，有毒气体检测仪 13现场夜间有充足照明：A. 36V 24V 12V防水型灯；B.36V 24V 12V防爆型灯 14作业人员已佩戴防护器具 15动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记 16 其他补充安全措施 编制人： 实施安全教育人 申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分 作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门签意见 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 签字： 年 月 日 时 分 薄纸印刷，第一联白纸黑字、 第二联白纸绿字（或浅颜色纸 黑字）、第三联白纸红字（或 浅颜色纸黑字），原则上一看 颜色能把三联区分开就行，印 100份，顶端胶订。 白纸黑字白纸黑字 白纸绿字浅黄底黑字 白纸红字浅绿纸黑字
