1、动土作业安全许可证 编号： 申请联（第一联） 申请单位 申请人（作业地 段负责人） 作业负责人 作业单位 作业人员 作业地点 监护人 电源接入点 电压 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止 动土范围、内容、方式（包括深度、面积，可附简图或另附） ： 施工员： 序号序号 风险分析风险分析 安全措施安全措施 选项选项 1 作业人员作业前未经安全教育 进行作业前安全教育 2 未按规定佩戴劳动防护用品 佩戴安全帽等防护用品 3 作业点属于易燃易爆场所 禁止能产生火花的作业，否则应同时办理动火证 4 在化工危险场所动土时，与生产现场联系不足 与有关操作人员建立联系， 现场不安全时操作人员
2、要通知作业人员 撤离 5 警示标志不足 设置护栏，盖板或警示标志，夜间应设置红灯 6 动土地点存在电线、管道等地下隐蔽设施 各审批单位向施工单位交待清楚并派专人监护；作业时要轻挖，禁 止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 7 多人同时作业 人员相距在 2m 以上，防止工具伤人 8 设备、工具不合格 提前检查，必须牢固 9 作业地点处于易燃易爆场所 禁止能产生火花的作业，否则应同时办理动火证 10 高处作业或用电 高处作业、临时用电需办理相应许可证 11 作业过程中暴露出电缆、管线和不能辨 认的物品 停止作业，请专业人员辨认 12 夜间作业照明不足 现场夜间要有充足照明： A.36V、 24V、 1
3、2V 防水型灯 B.36V、 24V、 12V 防爆型灯 13 作业过程中暴露出电力电缆、通讯电缆、管线 和不能辨识的物品 停止作业，请专业人员辨识 14 作业过程中出现危险化学品泄露 停止作业，人员撤离；备可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 补充措施： 安全措施确认人 会会 审审 意意 见见 审批单位 审批意见 审批人 审批时间 完工验收： 年 月 日 时 分 签名（申请单位与安全部门） ： 动土作业安全许可证 编号： 审批部门联 （第二联） 申请单位 申请人（作业地 段负责人） 作业负责人 作业单位 作业人员 作业地点 监护人 电源接入点 电压 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时
4、分止 动土范围、内容、方式（包括深度、面积，可附简图或另附） ： 施工员： 序号序号 风险分析风险分析 安全措施安全措施 选项选项 1 作业人员作业前未经安全教育 进行作业前安全教育 2 未按规定佩戴劳动防护用品 佩戴安全帽等防护用品 3 作业点属于易燃易爆场所 禁止能产生火花的作业，否则应同时办理动火证 4 在化工危险场所动土时，与生产现场联系不足 与有关操作人员建立联系， 现场不安全时操作人员要通知作业人员 撤离 5 警示标志不足 设置护栏，盖板或警示标志，夜间应设置红灯 6 动土地点存在电线、管道等地下隐蔽设施 各审批单位向施工单位交待清楚并派专人监护；作业时要轻挖，禁 止使用铁棒、铁镐
5、或抓斗等机械工具 7 多人同时作业 人员相距在 2m 以上，防止工具伤人 8 设备、工具不合格 提前检查，必须牢固 9 作业地点处于易燃易爆场所 禁止能产生火花的作业，否则应同时办理动火证 10 高处作业或用电 高处作业、临时用电需办理相应许可证 11 作业过程中暴露出电缆、管线和不能辨 认的物品 停止作业，请专业人员辨认 12 夜间作业照明不足 现场夜间要有充足照明： A.36V、 24V、 12V 防水型灯 B.36V、 24V、 12V 防爆型灯 13 作业过程中暴露出电力电缆、通讯电缆、管线 和不能辨识的物品 停止作业，请专业人员辨识 14 作业过程中出现危险化学品泄露 停止作业，人员
6、撤离；备可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 补充措施： 安全措施确认人 会会 审审 意意 见见 审批单位 审批意见 审批人 审批时间 完工验收： 年 月 日 时 分 签名（申请单位与安全部门） ： 动土作业安全许可证 编号： 作业单位联 （第三联） 申请单位 申请人（作业地 段负责人） 作业负责人 作业单位 作业人员 作业地点 监护人 电源接入点 电压 作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止 动土范围、内容、方式（包括深度、面积，可附简图或另附） ： 施工员： 序号序号 风险分析风险分析 安全措施安全措施 选项选项 1 作业人员作业前未经安全教育 进行作业前安全教育 2 未按规定佩戴
7、劳动防护用品 佩戴安全帽等防护用品 3 作业点属于易燃易爆场所 禁止能产生火花的作业，否则应同时办理动火证 4 在化工危险场所动土时，与生产现场联系不足 与有关操作人员建立联系， 现场不安全时操作人员要通知作业人员 撤离 5 警示标志不足 设置护栏，盖板或警示标志，夜间应设置红灯 6 动土地点存在电线、管道等地下隐蔽设施 各审批单位向施工单位交待清楚并派专人监护；作业时要轻挖，禁 止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 7 多人同时作业 人员相距在 2m 以上，防止工具伤人 8 设备、工具不合格 提前检查，必须牢固 9 作业地点处于易燃易爆场所 禁止能产生火花的作业，否则应同时办理动火证 10 高处作业或用电 高处作业、临时用电需办理相应许可证 11 作业过程中暴露出电缆、管线和不能辨 认的物品 停止作业，请专业人员辨认 12 夜间作业照明不足 现场夜间要有充足照明： A.36V、 24V、 12V 防水型灯 B.36V、 24V、 12V 防爆型灯 13 作业过程中暴露出电力电缆、通讯电缆、管线 和不能辨识的物品 停止作业，请专业人员辨识 14 作业过程中出现危险化学品泄露 停止作业，人员撤离；备可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 补充措施： 安全措施确认人 会会 审审 意意 见见 审批单位 审批意见 审批人 审批时间 完工验收： 年 月 日 时 分 签名（申请单位与安全部门） ：
