1、 慢性阻塞性肺部疾病（慢性阻塞性肺部疾病（COPDCOPD）Chronic Obstructive Pulmonary Disease（COPD）：简称慢阻肺，是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。与肺对毒性颗粒或气体的异常炎症反应相关。与肺对毒性颗粒或气体的异常炎症反应相关。一、概述一、概述u常见病、多发病u是第二位造成劳动力丧失的原因u死亡率居所有死因的第四位u男性发病率高于女性u吸烟者发病率高于不吸烟者一、概述一、概述4Leading Causes of Deaths China(Cities),2001 Causes of Death Death rate
2、(1/105)Percent1.Malignant tumors 135.5924.93 2.Cerebrovascular Diseases 111.0120.413.Cardiac Diseases 95.7717.614.Respiratory Diseases(COPD)72.6413.365.Trauma and Toxication 31.925.876.Digestive Diseases 17.183.167.Endocrine,Metabolic 17.063.148.Urinary and Reproductive 8.551.579.Psychiatric Disease
3、s 5.370.9910.Neurologic Diseases 5.200.96 Total92.005Leading Causes of Deaths China(Rural),2001 Causes of Death Number(1/105)Percent1.Respiratory Diseases(COPD)133.4222.462.Cerebrovascular Diseases 112.60 18.953.Malignant Tumors 105.3617.734.Cardiac Diseases 77.7213.085.Trauma and Toxication 63.6910
4、.726.Digestive Diseases 24.144.067.Urinary and Reproductive 9.091.538.Neonatal Diseases 7.911.269.Tuberculosis 7.381.2410.Infectious Diseases(non-TB)6.591.11 Total92.14慢性支气管炎慢性支气管炎阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿不可逆气流受限不可逆气流受限COPD支气管哮喘气流受限为可逆性，不属于支气管哮喘气流受限为可逆性，不属于COPDCOPD 慢性支气管炎：由于感染或非感染因素引起气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上如
5、患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年以上，并排除其他原因引起的慢性咳嗽，可诊断为慢性支气管炎。慢性支气管炎是导致阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性呼吸衰竭最常见的原因（约80%）。慢性支气管炎正常支气管粘膜慢性支气管炎慢性支气管炎慢性支气管炎指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退、充气、过度膨胀、肺容量增大，并伴有气道壁的破坏。多由慢支发展而成，哮喘、肺纤维化也可逐渐演变为肺气肿。肺气肿1、病因及发病机制u 抗胰蛋白酶缺乏、肺发育不良u 吸烟u 粉尘和化学物质u 呼吸道感染u 环境污染肺气肿2、病理及病理生理u炎症使细支气管管腔狭窄，呼气时气道过早闭合，肺
6、泡过度充气u炎症破坏小支气管壁软骨，呼气时气道塌陷，肺泡内残气量增多u反复感染，白细胞和巨噬细胞释放蛋白酶增加，导致肺泡融合成肺大疱u肺泡壁毛细血管受压，肺组织供血减少引起肺泡壁弹性减退u蛋白酶及抗胰蛋白酶失衡u肺泡壁毛细血管受膨胀的肺泡挤压而退化，肺毛细血管床减少，通气/血流比例失调肺气肿3、临床表现u 症状：咳嗽、咳痰、气短u 体征：桶状胸、语颤减弱、叩诊过清音肺气肿肺气肿正常肺泡 463215 COPD内涵示意图内涵示意图COPD与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿之间是因果发展的关系与慢性支气管炎、阻塞性肺气肿之间是因果发展的关系 支气管哮喘合并慢支支气管哮喘合并慢支支气管哮喘合并肺气肿支气管
7、哮喘合并肺气肿当慢性支气管炎或（和）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且当慢性支气管炎或（和）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，不能完全可逆时，称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPDCOPD）。）。1.吸烟吸烟：最危险因素，与吸烟指数正相关最危险因素，与吸烟指数正相关2.职业粉尘化学物质：职业粉尘化学物质：3.空气污染：空气污染：（SO2、NO2、Cl等）等）4.感染：感染：重要因素重要因素5.蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡：抗蛋白酶失衡：6.其他其他：气候因素：气候因素 社会经济状态社会经济状态三、病因与发病机制三、病因与发病机制1.1.局
8、部抵抗力下降：局部抵抗力下降：SIgASIgA、巨噬细胞、巨噬细胞2.2.遗传因素：遗传因素：1 1-抗胰蛋白酶（抗胰蛋白酶（ATAT）不足）不足3.3.自主神经功能失调，营养不良等自主神经功能失调，营养不良等三、病因与发病机制三、病因与发病机制u支气管慢性炎症支气管慢性炎症管腔狭窄管腔狭窄入易出难入易出难肺泡残留气体肺泡残留气体u慢性炎症慢性炎症小支气管小支气管软骨破坏软骨破坏失去支架作用失去支架作用入易出难入易出难肺泡残留气体肺泡残留气体u慢性炎症慢性炎症白细胞、巨噬细胞白细胞、巨噬细胞弹性蛋白酶、蛋白分解酶弹性蛋白酶、蛋白分解酶损害肺组织、肺泡壁损害肺组织、肺泡壁肺泡融合成肺大泡肺泡融合
9、成肺大泡u肺泡壁毛细血管床受压肺泡壁毛细血管床受压血供血供营养障碍营养障碍弹性弹性肺气肺气肿发生肿发生发病机理发病机理 主要表现为慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的病理改变主要表现为慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的病理改变 气道粘膜纤毛功能障碍气道粘膜纤毛功能障碍 气道炎症气道炎症 气道重塑气道重塑 气道阻塞气道阻塞“三联症三联症”：气道、肺实质、：气道、肺实质、血管改变血管改变 呼气气流受限是呼气气流受限是COPDCOPD病理病理 改变的标志改变的标志电镜下纤毛电镜下纤毛病理改变病理改变气道重塑是发生气流受限的主要病理基气道重塑是发生气流受限的主要病理基础础病理生理病理生理22COPD的病理生理导致临
10、床表现炎症炎症粘液粘液-纤毛纤毛功能紊乱功能紊乱气道气道阻塞阻塞结构结构改变改变气气 流流 受受 限限肺功能下降肺功能下降症状恶化症状恶化 健康状况恶化健康状况恶化全身因素全身因素咳咳1 1、症状、症状痰痰喘喘逐渐加重的呼吸困难：逐渐加重的呼吸困难：COPD标志性症状标志性症状三、临床表现三、临床表现 慢性过程，进行性加重慢性过程，进行性加重 症状：症状：“咳咳”、“痰痰”、“喘喘”进行性呼进行性呼吸困难吸困难 咳咳：慢性咳嗽，：慢性咳嗽，以晨起为著以晨起为著 痰痰：白色泡沫状或粘液浆液性：白色泡沫状或粘液浆液性 喘喘：喘息和胸闷：喘息和胸闷 炎炎：反复感染发炎，迁延不愈：反复感染发炎，迁延不
11、愈 气短或呼吸困难气短或呼吸困难12触诊：呼吸运动减弱、触觉语颤减弱或消失视诊：桶状胸、发绀34叩诊：过清音、心浊音界缩小或叩不出、肺下界下降听诊：心音遥远、呼吸音减弱、呼气延长、有时可闻及湿罗音2 2、体征、体征三、临床表现三、临床表现26临床表现临床表现12分期：急性加重期、稳定期分级3并发症：呼吸衰竭、自发性气胸、肺源性心脏病3 3、分级、分期、并发症、分级、分期、并发症三、临床表现三、临床表现 0（高危）（高危）严重程度分级及标准严重程度分级及标准急性加重期急性加重期（Acute Acute ExcerbationExcerbation COPD COPD，AECOPDAECOPD）短
12、期内咳嗽、咳痰、气短、喘息加重，痰量增加，短期内咳嗽、咳痰、气短、喘息加重，痰量增加，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。最常见原因是感染最常见原因是感染稳定期：稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。病程分期病程分期四、辅助检查四、辅助检查肺功能检查：主要检查肺功能检查：主要检查X线检查线检查血气分析血气分析血液检查血液检查痰液检查痰液检查 肺功能检查肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比第一秒用力呼气容积占用力肺活
13、量百分比FEV1/FVC（评价气（评价气流受限的敏感指标）流受限的敏感指标）第一秒用力呼气容积占预计值百分比第一秒用力呼气容积占预计值百分比（评估（评估COPD严重程度严重程度的良好指标）的良好指标）吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70及FEV180预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。残气量残气量RV，肺活量，肺活量，RV/肺总量肺总量TLC（表明肺过度充气）影像学检查：影像学检查：胸部胸部X X线、线、CTCT（胸部X线检查COPD早期胸片可无变化，以后可出那肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变）动脉血气分析：动脉血气分析：低氧血症、高碳酸血症低氧血症、高碳酸血症其他：
14、其他：血常规、痰涂片、痰培养血常规、痰涂片、痰培养 四、四、辅助检查辅助检查32肺功能:正常和COPD051423Liter165432FVCFVCFEV1FEV1NormalCOPD3.9005.2002.3504.15080%60%NormalCOPDFVCFEV1FVCFEV1/Seconds33胸部X线检查34血气分析 低氧血症 二氧化碳潴留 酸中毒或碱中毒 电解质紊乱35 COPD COPD的诊断的诊断 COPD的诊断基于：(1)危险因子的暴露史；(2)不完全可逆的气流受限的出现；(3)有或无症状的出现。任何有慢性咳嗽、咳痰并有危险因子暴露史的病人均应进行有关气流受限的试验,即使他们
15、没有呼吸困难。对于COPD的诊断和评价来说，肺功能测定是一个金标准。36暴露于危险因子暴露于危险因子烟草烟草职业职业室内室内/室外污染室外污染肺功能测定肺功能测定COPD的诊断的诊断症状症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难12祛痰药:盐酸氨溴索盐酸氨溴索 羧甲司坦羧甲司坦五、治疗五、治疗支气管舒张药:2 2受体激动剂受体激动剂 沙丁胺醇沙丁胺醇 沙美特罗沙美特罗抗胆碱药抗胆碱药 异丙托溴铵异丙托溴铵 噻托溴铵噻托溴铵 茶碱类茶碱类 氨茶碱氨茶碱 缓释茶碱缓释茶碱 3长期家庭氧疗（LTOT）定义：指鼻导管持续给氧，吸入氧浓度为28%-30%，氧流量为1-2L/min，每日持续15h以上适应症氧疗
16、有效指标：症状减轻、呼吸频率减慢、心率减慢、活动耐力增加1 1、稳定期、稳定期12抗菌药物抗菌药物 加强抗感染加强抗感染五、治疗五、治疗加强氧疗加强氧疗 控制性吸氧，吸入氧浓度为控制性吸氧，吸入氧浓度为20203030。必要时机械通气。必要时机械通气。34支气管舒张药支气管舒张药糖皮质激素糖皮质激素 口服、静脉或吸入口服、静脉或吸入1 1、急性加重期、急性加重期抗凝药物抗凝药物 （卧床、（卧床、RBCRBC增多）增多）56呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 尼可刹米（可拉明）、山梗菜碱（洛贝林）尼可刹米（可拉明）、山梗菜碱（洛贝林）7机械通气机械通气1气体交换受损2清理呼吸道无效焦虑34目录六、护理诊断六、
17、护理诊断54活动无耐力营养失调【护理诊断护理诊断/问题问题】1气体交换受损气体交换受损 与气道阻塞、分泌物过多、呼吸肌疲劳与气道阻塞、分泌物过多、呼吸肌疲劳 和肺泡呼吸面积减少有关。和肺泡呼吸面积减少有关。2清理呼吸道无效清理呼吸道无效与分泌物过多、痰液黏稠及咳嗽无与分泌物过多、痰液黏稠及咳嗽无 效有关。效有关。3活动无耐力活动无耐力与心肺功能减退有关。与心肺功能减退有关。4营养失调营养失调：低于机体需要量：低于机体需要量 与咳嗽、呼吸困难、疲乏与咳嗽、呼吸困难、疲乏 等引起食欲减退、消化功能下降有关。等引起食欲减退、消化功能下降有关。5焦虑焦虑与病程长、疗效差、家庭经济负担重有关。与病程长、
18、疗效差、家庭经济负担重有关。6潜在并发症潜在并发症：肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡及电解：肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡及电解 质紊乱。质紊乱。【护理目标护理目标】病人呼吸困难减轻或消失；能有效咳痰；活动耐力增加；尿量病人呼吸困难减轻或消失；能有效咳痰；活动耐力增加；尿量增加，水肿减轻或消失；营养状况改善；情绪稳定。增加，水肿减轻或消失；营养状况改善；情绪稳定。1、休息与体位 七、护理措施七、护理措施2、饮食护理 心衰时限盐限水 3、心理护理4、病情观察 5、对症护理 呼吸功能锻炼 6、用药护理 【护理措施护理措施】（一）一般护理（一）一般护理1休息与体位休息与体位肺、心功能失代偿期应卧床休息
19、，保证病人充分肺、心功能失代偿期应卧床休息，保证病人充分睡眠，促进心肺功能的恢复。呼吸困难严重者，取半卧位或坐位睡眠，促进心肺功能的恢复。呼吸困难严重者，取半卧位或坐位。肺、心功能代偿期活动应量力而行，以不引起疲劳、不加重症。肺、心功能代偿期活动应量力而行，以不引起疲劳、不加重症状为度。状为度。2饮食护理饮食护理高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。水肿、少尿病人应限制水与钠的摄入。食。水肿、少尿病人应限制水与钠的摄入。【护理措施护理措施】（二）病情观察（二）病情观察 监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、监测病人生命体征的变化，尤其是呼
20、吸频率、深度、节律变化。深度、节律变化。观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜 色、量。色、量。有无心悸、胸闷、水肿及少尿。有无心悸、胸闷、水肿及少尿。定期监测动脉血气分析变化。定期监测动脉血气分析变化。密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现。表现。【护理措施护理措施】（三）对症护理（三）对症护理 1.保持呼吸道通畅：有效咳嗽排痰（稀释痰液）、体位引流、吸痰、胸保持呼吸道通畅：有效咳嗽排痰（稀释痰液）、体位引流、吸痰、胸部叩击、建立人工气道部叩击、建立人工气道 2.遵医嘱
21、给予氧疗遵医嘱给予氧疗 对对COPD病人提倡长期家庭氧疗。病人提倡长期家庭氧疗。呼吸衰竭者，应持续低流量（呼吸衰竭者，应持续低流量（12L/min）、低）、低 浓度（浓度（25%29%）吸氧。吸氧。3.呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼 胸部叩击胸部叩击原理：借助叩击所产生的振动和重力作用，使滞留在气道内的分泌原理：借助叩击所产生的振动和重力作用，使滞留在气道内的分泌物松动，并移行到中心气道，最后通过咳嗽排出体外。物松动，并移行到中心气道，最后通过咳嗽排出体外。方法：患者取坐位或仰卧位，护士站在患者的后方或侧后方，两手方法：患者取坐位或仰卧位，护士站在患者的后方或侧后方，两手手指并拢状，用手腕的力量自下
22、而上，由外向内，力量均匀地叩击手指并拢状，用手腕的力量自下而上，由外向内，力量均匀地叩击胸背部。叩击时若发生空而击音表示叩击手法正确。胸背部。叩击时若发生空而击音表示叩击手法正确。注意事项：叩击前确认无禁忌证注意事项：叩击前确认无禁忌证(咯血、未引流的气胸、肋骨骨咯血、未引流的气胸、肋骨骨折等折等)。向患者说明叩击的意义及方法，以取得患者的配合，并进。向患者说明叩击的意义及方法，以取得患者的配合，并进行肺部听诊。叩击应在肺野进行，避开心脏、乳房。为预防直接行肺部听诊。叩击应在肺野进行，避开心脏、乳房。为预防直接叩击引起皮肤发红，可用单层薄布保护皮肤，勿用较厚物，会降低叩击引起皮肤发红，可用单层
23、薄布保护皮肤，勿用较厚物，会降低叩击时所产生的震动而影响效果。叩击力量要适中，以不使患者感叩击时所产生的震动而影响效果。叩击力量要适中，以不使患者感到疼痛为宜到疼痛为宜 应在餐前进行，并至少在餐前半小时完成。如在餐后应在餐前进行，并至少在餐前半小时完成。如在餐后进行，至少要在餐后进行，至少要在餐后2 2小时小时;时间一般在时间一般在3 35 5分钟。叩击时注意观分钟。叩击时注意观察患者的反应，叩击后询问患者的感受，观察咳痰情况，复查肺部察患者的反应，叩击后询问患者的感受，观察咳痰情况，复查肺部呼吸音及罗音变化。呼吸音及罗音变化。【护理措施护理措施】（四）用药护理（四）用药护理镇静麻醉剂：重症呼
24、吸衰竭病人应避免使用，以免呼镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。吸抑制和咳嗽反射。呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。震颤等不良反应。抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。洋地黄类药物：肺心病右心衰竭时使用洋地黄应持慎洋地黄类药物：肺心病右心衰竭时使用洋地黄应持慎重态度，注意纠正缺氧和低钾血症。重态度，注意纠正缺氧和低钾血症。血管扩张药物：应注意观察血压、心率变化。血管扩张药物：应注意观察血压、心率变化。使用排钾利尿剂：监测电解质变化。使用排钾利尿剂
25、：监测电解质变化。【护理措施护理措施】（五）心理护理（五）心理护理 护士要多与病人沟通，安慰病人，帮助病人了解疾病的过护士要多与病人沟通，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强自信心。培养病人的生活情趣，分散病程，提高应对能力，增强自信心。培养病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦虑，缓解压力。积极协助病人取得家庭和人的注意力，以消除焦虑，缓解压力。积极协助病人取得家庭和社会的支持，增强病人战胜疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪。社会的支持，增强病人战胜疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪。【护理措施护理措施】（六）健康指导（六）健康指导 1.疾病知识指导：向病人及家属解释本病的发生、
26、发疾病知识指导：向病人及家属解释本病的发生、发 展过程及导致疾病加重的因素。展过程及导致疾病加重的因素。2.祛除病因和诱因：告知病人戒烟是防治本病的重要措施；嘱病人注意防祛除病因和诱因：告知病人戒烟是防治本病的重要措施；嘱病人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染；改善环境卫生，加强劳动保护，避免寒、保暖，防治各种呼吸道感染；改善环境卫生，加强劳动保护，避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响；在呼吸道传染病流行期间，烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响；在呼吸道传染病流行期间，尽量少去公共场所。尽量少去公共场所。3.避免或减少急性发作，预防感冒，进行疫苗注射。保持呼吸道通畅、坚避免或减少急性发作
27、，预防感冒，进行疫苗注射。保持呼吸道通畅、坚持家庭氧疗、合理用药。持家庭氧疗、合理用药。【护理措施护理措施】（六）健康指导（六）健康指导 4.康复锻炼指导：根据病人心肺功能和体力情况，为病人制定康康复锻炼指导：根据病人心肺功能和体力情况，为病人制定康复锻炼计划，如慢跑、快走及打太极拳等，提高机体抵抗力。每复锻炼计划，如慢跑、快走及打太极拳等，提高机体抵抗力。每天进行缩唇呼吸和腹式呼吸锻炼，以改善通气和增加有效呼吸。天进行缩唇呼吸和腹式呼吸锻炼，以改善通气和增加有效呼吸。鼓励病人进行耐寒锻炼，如冷水洗脸、洗鼻等。教会病人及家属鼓励病人进行耐寒锻炼，如冷水洗脸、洗鼻等。教会病人及家属判断呼吸困难的程度，合理安排工作和生活。判断呼吸困难的程度，合理安排工作和生活。5.注意休息，营养支持。注意休息，营养支持。
