1、 支气管肺泡灌洗技术支气管肺泡灌洗技术在间质性肺疾病中临床应用价值在间质性肺疾病中临床应用价值 中国医科大学呼吸疾病研究所中国医科大学呼吸疾病研究所 李振华李振华 Zhenhua- 70年代初年代初Reynolds首次报导首次报导BAL技术技术 为研究某些间质性肺疾病诊断和鉴别诊断开为研究某些间质性肺疾病诊断和鉴别诊断开 辟新途径辟新途径,BAL检查称检查称“液性肺活检液性肺活检”说明其有说明其有 用性用性 近二十年间近二十年间BAL检测范围、项目和应检测范围、项目和应 用等都有用等都有 了长足进展了长足进展 我国我国1985年开始年开始-2002年年BAL指南草案指南草案 2012年年ATS
2、发表了发表了BAL细胞学检查在细胞学检查在ILD中应中应 用指南用指南 指南强调指南强调:正确正确BALF检测结果检测结果 严格严格BAL技术技术 操作操作 规范化规范化BALF实验室检测程序实验室检测程序 严格区分：支气管肺灌洗严格区分：支气管肺灌洗(BL)支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗(BAL)常规纤支镜气道检查后在活检刷检前做常规纤支镜气道检查后在活检刷检前做BAL 对对ILD选择右肺中叶选择右肺中叶(B4或或B5)或左肺舌叶或左肺舌叶,局局限性肺病变则在相应支气管肺段进行限性肺病变则在相应支气管肺段进行BAL(6周内周内影像影像)将纤支镜顶端楔入段或亚段支气管开口处将纤支镜顶端楔入段或亚
3、段支气管开口处,再再从活检孔快速注入从活检孔快速注入37灭菌生理盐水，立即灭菌生理盐水，立即以低于以低于100mmHg负压吸引回收液体负压吸引回收液体,每次注入每次注入3050ml,总量总量100250ml,一般不一般不超超300ml,通常回收率可达通常回收率可达40%60%。立即将回收液用双层无菌沙布过滤立即将回收液用双层无菌沙布过滤,除去黏液除去黏液,并记录总量。并记录总量。装入硅塑瓶或涂硅灭菌玻璃容器中装入硅塑瓶或涂硅灭菌玻璃容器中(减少细胞黏减少细胞黏附附),置于含有冰块的保温瓶中置于含有冰块的保温瓶中,立即送往实验室立即送往实验室检查检查低温低温(40C)用用1500r/min速度离
4、速度离10min，取上清，取上清待做生化成分分析。在血细胞计数器上计数待做生化成分分析。在血细胞计数器上计数BALF中细胞总数。中细胞总数。细胞涂片瑞氏细胞涂片瑞氏/HE染色进行细胞分类，光镜下染色进行细胞分类，光镜下计数计数400个有核细胞。个有核细胞。合格的合格的BALFBALF标本标本 BALF中没有大气道分泌物混入中没有大气道分泌物混入回收率回收率40%，活细胞占，活细胞占95%以上以上细胞形态完整，无变形细胞形态完整，无变形,涂片分布涂片分布 均匀均匀红细胞红细胞10%，上皮细胞，上皮细胞15%)(3%)(1%)NSIP(富细胞型富细胞型)IPF 药物性肺炎药物性肺炎 HP 吸入性肺
5、炎吸入性肺炎 骨髓移植骨髓移植 药物性肺炎药物性肺炎 细菌、真菌感染细菌、真菌感染 哮喘、支气管炎哮喘、支气管炎 放射性肺炎放射性肺炎 支气管炎支气管炎 Churg-Srauss综合征综合征 COP 石棉肺石棉肺 ABPA淋巴细胞增殖性淋巴细胞增殖性 ARDS 细菌、真菌、寄生虫细菌、真菌、寄生虫 疾病疾病(结节病结节病,结核病结核病)PIE ADA 肺囊虫、霍奇金病肺囊虫、霍奇金病 Am J Respir Crit Care Med Vol 185,Iss.9,pp1004-1014,May 1,2012 BALF细胞学检测细胞学检测在在 IIP的诊断、鉴别诊断中应用的诊断、鉴别诊断中应用
6、是一种原因不明的慢性进行性特殊类型肺间是一种原因不明的慢性进行性特殊类型肺间质纤维化发生在成年人质纤维化发生在成年人,病变只限于肺脏病变只限于肺脏,病病理理/或或HRCT表现为普通型间质性肺炎表现为普通型间质性肺炎(UIP)HRCTHRCT双肺网格状影及胸膜下蜂窝样改变，在双肺网格状影及胸膜下蜂窝样改变，在肺外周部和下叶肺组织更显著肺外周部和下叶肺组织更显著,牵引性支气管牵引性支气管扩张常见扩张常见 灌洗液细胞学检查：以中性粒细胞增加为主灌洗液细胞学检查：以中性粒细胞增加为主 脱屑性间质性肺炎是间质性肺纤维化尚未脱屑性间质性肺炎是间质性肺纤维化尚未形成肺纤维化的早期病理组织所见，普通形成肺纤维
7、化的早期病理组织所见，普通型间质性肺炎来源于脱屑性肺炎型间质性肺炎来源于脱屑性肺炎,均与吸烟均与吸烟相关相关 以双侧磨玻璃样影为主要特征以双侧磨玻璃样影为主要特征,病变在分布病变在分布上与上与UIP相似，相似，60%的病人以的病人以 胸膜下分布胸膜下分布为主为主,半数病人有不规则线状影半数病人有不规则线状影 BALF细胞总数增加，中性粒细胞或细胞总数增加，中性粒细胞或/嗜酸嗜酸性粒细胞升高性粒细胞升高 AIP 是一种病因未明、预后较差的急是一种病因未明、预后较差的急性进行性呼吸系统疾病。是特发性间性进行性呼吸系统疾病。是特发性间质性肺炎中一种亚型质性肺炎中一种亚型HRCTHRCT表现表现漫性分
8、布的气腔实变影，以漫性分布的气腔实变影，以中下肺为著中下肺为著,常伴双侧片状或弥漫的常伴双侧片状或弥漫的磨玻璃样影磨玻璃样影BALFBALF细胞总数增加，中性粒细胞升高细胞总数增加，中性粒细胞升高 1994年病理学家年病理学家Katzenstein首次提出非特异性间首次提出非特异性间质性肺炎（质性肺炎（NSIP）概念）概念,2002年年ATS/ERS将将NSIP纳纳入入IIP亚型亚型 新分类新分类(2013)强调强调iNSIP多学科合作诊断的重要性。多学科合作诊断的重要性。iNSIP在临床、影像及病理有自身特点，可能是一个在临床、影像及病理有自身特点，可能是一个独立疾病独立疾病 HRCT表现表
9、现:为双侧磨玻璃影，有不规则的小叶间隔为双侧磨玻璃影，有不规则的小叶间隔增厚伴牵拉性支扩，病变非胸膜下分布有助于和增厚伴牵拉性支扩，病变非胸膜下分布有助于和UIP鉴别鉴别 预后预后:病程有异质性，部分患者经治疗后稳定或改善，病程有异质性，部分患者经治疗后稳定或改善，有些患者逐渐进展为终末期纤维化有些患者逐渐进展为终末期纤维化,甚至死亡。甚至死亡。BALFBALF中富细胞型；淋巴细胞增加为主中富细胞型；淋巴细胞增加为主,纤维化型纤维化型;中性中性粒细增加为主粒细增加为主 隐源性机化性肺炎隐源性机化性肺炎(COP)是指没有明确致病原是指没有明确致病原或其他临床伴随疾病所出现的机化性肺炎或其他临床伴
10、随疾病所出现的机化性肺炎(OP)，是特发性间质性肺炎是特发性间质性肺炎IIP 的一个亚型的一个亚型 HRCT:HRCT:双侧实变影双侧实变影,以胸膜下或细支气管旁区分以胸膜下或细支气管旁区分布可见到磨玻璃样影、不规则线状影及小结节布可见到磨玻璃样影、不规则线状影及小结节影，影，表现多种多样表现多种多样 BALFBALF中淋巴细胞比例增高强烈支持中淋巴细胞比例增高强烈支持COP的诊断的诊断 LIP是特发性间质性肺炎的一种病理类型是特发性间质性肺炎的一种病理类型,是一种反应性或非肿瘤性淋巴细胞增殖是一种反应性或非肿瘤性淋巴细胞增殖性疾病性疾病,2013了年了年IIP新分类为少见新分类为少见ILD
11、HRCTHRCT表现为磨玻璃影，可见血管周围囊表现为磨玻璃影，可见血管周围囊腔样改变或血管周围蜂窝影。大约腔样改变或血管周围蜂窝影。大约50%患者可见异常的网状影。结节影和广泛患者可见异常的网状影。结节影和广泛的实变影的实变影 BALF中淋巴细胞比例增高中淋巴细胞比例增高LIPIIP患者患者BALF细胞学检查所见细胞学检查所见分类 细胞总数细胞分类计数巨噬细胞 中性粒细胞 淋巴细胞 嗜酸细胞UIPDIPRBILDAIPNSIPCOP 结节病与外源过敏性肺泡炎结节病与外源过敏性肺泡炎 不同的肉芽肿性肺疾病不同的肉芽肿性肺疾病 X线表现各有其特点线表现各有其特点 BALF均有淋巴细胞增多均有淋巴细
12、胞增多 T淋巴细胞亚群不同淋巴细胞亚群不同 BAL在两者诊断上有意义在两者诊断上有意义细胞总数细胞总数细胞分类计数细胞分类计数T淋巴细胞亚群淋巴细胞亚群IgGIgEMPMN LYM EOS CD3 CD4 CD8 CD4/CD8肺结节病肺结节病外源过敏外源过敏性肺泡炎性肺泡炎结节病与外源性过敏性肺泡炎结节病与外源性过敏性肺泡炎BALF细胞学改变细胞学改变朱某，女，朱某，女，38岁。胸闷岁。胸闷伴气短二个月，肺伴气短二个月，肺CT：双肺门及纵隔淋巴结肿双肺门及纵隔淋巴结肿大大 患者，王某，患者，王某，17岁，养鸽子三个月，呼吸困难两周。岁，养鸽子三个月，呼吸困难两周。肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症
13、PAS阳性磷脂在肺泡内过多沉着阳性磷脂在肺泡内过多沉着PAP有特发性（少见）和继发性（多见）有特发性（少见）和继发性（多见）当当X线表现不典型时常被误诊线表现不典型时常被误诊BALF肉眼呈乳白色可获得诊断肉眼呈乳白色可获得诊断胀大的泡沫胀大的泡沫AM和细胞碎片和细胞碎片BAL对对PAP诊断和治疗有一定价值诊断和治疗有一定价值肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症PAP患者患者BALF中膨胀的泡沫状巨噬细胞中膨胀的泡沫状巨噬细胞 嗜酸细胞肺浸润（PIE慢性嗜酸细胞性肺炎;热带肺嗜酸细胞肺浸润）;药物过敏反应;过敏性支气管曲菌病;过敏性肉芽肿性血管炎和寄生虫病等 表现为散在多发小斑片状、多发结节状、肿块状高
14、密度影和“磨玻璃”影，并好发于肺外周,多为游走性 BALF中嗜酸细胞比例增高明显,可高达60%以上嗜酸粒细胞肺炎嗜酸粒细胞肺炎BALF中嗜酸细胞百分数（中嗜酸细胞百分数（60%）肺泡出血性疾病肺泡出血性疾病Good-pasture syndrome,含铁血黄素沉着症含铁血黄素沉着症血液系统疾病血液系统疾病，恶性肿瘤，恶性肿瘤,胶原病胶原病,血管炎。血管炎。BALF外呈血性桔红色半透明状外呈血性桔红色半透明状观察到游离观察到游离RBC，胞浆充满含铁血黄素，胞浆充满含铁血黄素AM检查肺出血基础疾病，安全有价值的方法。检查肺出血基础疾病，安全有价值的方法。肺泡出血性疾病肺泡出血性疾病BALF外观外观
15、肺泡出血影像学改变肺泡出血影像学改变镜下游离镜下游离RBC和含铁血黄素和含铁血黄素AM 肺部一般细菌感染 免疫受损/免疫缺陷患者肺部感染 条件致病菌感染 下呼吸道机会感染 防污染保护性肺泡灌洗PCPBALF中卡氏肺囊虫包涵体中卡氏肺囊虫包涵体 TBLB标本：肺胞间隔卡氏肺囊虫标本：肺胞间隔卡氏肺囊虫慢性弥漫性肺疾病的临床证据慢性弥漫性肺疾病的临床证据 (病史、体检、胸部影像、肺功能病史、体检、胸部影像、肺功能)HRCT周边蜂窝样改变周边蜂窝样改变HRCT足以确诊足以确诊HRCT无法确诊无法确诊无需无需BALF细胞学细胞学 分析分析无需无需BALF细胞学细胞学 分析分析BALF细胞学分析细胞学分
16、析支持治疗，必要时安支持治疗，必要时安排肺移植排肺移植提示某一诊断或提提示某一诊断或提供缩小鉴别诊断范供缩小鉴别诊断范围的线索围的线索未能诊断未能诊断外科肺活检外科肺活检 急性弥漫性肺疾病临床证据急性弥漫性肺疾病临床证据(呼吸困难、弥漫肺浸润、低氧血症、无基础疾病、病程呼吸困难、弥漫肺浸润、低氧血症、无基础疾病、病程4周周)HRCT弥漫磨玻璃样改变弥漫磨玻璃样改变(不论是否在慢性改变基础上不论是否在慢性改变基础上)BALF嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞 25%淋巴细胞淋巴细胞 25%血性血性(持续性或随灌洗持续性或随灌洗 次数逐渐加深次数逐渐加深)其他发现其他发现嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞 肺炎肺炎药物反应药物反应,急急性过敏性肺性过敏性肺泡炎泡炎弥漫性肺泡出血弥漫性肺泡出血明确明确诊断诊断无法无法确诊确诊 支气管肺泡灌洗是一种操作简单，相对安全和患者容易耐受的检查。BALF细胞学检查不能给ILD患者做出明确诊断,但可为其诊断提供支持和线索，缩小鉴别诊断范围。按规范操作，结合其他辅助检查的资料综合分析，BAL在弥漫性肺间质疾病的临床和科研上是一项重要的检查。
