1、 一一 定义及范畴定义及范畴1、定义：、定义：是指一切与肛门直肠有关的一系列疾病。是指一切与肛门直肠有关的一系列疾病。2、范畴：、范畴：痔、肛隐窝炎、肛瘘、肛痈、肛裂、脱肛、息肉痔、肛隐窝炎、肛瘘、肛痈、肛裂、脱肛、息肉痔、锁肛痔、便秘痔、锁肛痔、便秘（直肠内脱垂、直肠前突、盆底（直肠内脱垂、直肠前突、盆底肌痉挛综合征）肌痉挛综合征）、泄泻等。、泄泻等。祖国医学统称痔瘘、痔疮。祖国医学统称痔瘘、痔疮。二二 应用解剖及临床意义应用解剖及临床意义n直肠直肠n肛管肛管n齿线齿线n肛门括约肌肛门括约肌n肛门直肠周围间隙肛门直肠周围间隙n肛门直肠的血液供应肛门直肠的血液供应n肛门直肠的淋巴组织肛门直肠的
2、淋巴组织n肛门直肠的神经支配肛门直肠的神经支配直直 肠肠位于盆腔内，长约位于盆腔内，长约12-15cm，上，上端管径端管径4cm,中部扩大为直肠壶中部扩大为直肠壶腹（腹（rectal ampulla)，下部因肛，下部因肛管直肠环环绕而缩小，称肛管管直肠环环绕而缩小，称肛管直肠直肠(anorectum)。二二 应用解剖及临床意义应用解剖及临床意义二二 应用解剖及临床意义应用解剖及临床意义n直肠上部与骶骨曲度一致形成直肠上部与骶骨曲度一致形成骶曲骶曲，同时由于直肠腔的大小，同时由于直肠腔的大小在上端与乙状结肠相同，下端在上端与乙状结肠相同，下端则扩大为直肠壶腹，而壶腹前则扩大为直肠壶腹，而壶腹前部
3、向前膨出，与肛管几乎成直部向前膨出，与肛管几乎成直角形成角形成会阴曲会阴曲。n临床意义：此二曲为乙状结肠临床意义：此二曲为乙状结肠镜检查时必须注意的解剖点，镜检查时必须注意的解剖点，以避免损伤直肠以避免损伤直肠。骶曲骶曲二二 应用解剖及临床意义应用解剖及临床意义直肠与腹膜直肠与腹膜n直肠上直肠上1/3：前面与两侧：前面与两侧n直肠中直肠中1/3：前面：前面n直肠下直肠下1/3：腹腔外：腹腔外n前方的腹膜在男性与膀前方的腹膜在男性与膀胱后壁相连，形成胱后壁相连，形成直肠直肠膀胱陷窝膀胱陷窝，在女性与子，在女性与子宫后壁相连，形成宫后壁相连，形成直肠直肠子宫陷窝子宫陷窝。二二 应用解剖及临床意义应
4、用解剖及临床意义腹膜腹膜二二 应用解剖及临床意义应用解剖及临床意义直肠瓣直肠瓣n高位：高位：在直肠起始部的左或在直肠起始部的左或右侧，距肛门约右侧，距肛门约13cm。n中位：中位：位于直肠壶腹的右前位于直肠壶腹的右前壁，大而恒定，常称第三肛壁，大而恒定，常称第三肛门括约肌，距肛门约门括约肌，距肛门约9-11cm，相当于腹膜返折。，相当于腹膜返折。n骶位：骶位：位于中部横形皱襞下位于中部横形皱襞下方方2.5cm直肠左侧壁，距肛直肠左侧壁，距肛门约门约8cm。直肠壁的结构直肠壁的结构n粘膜层粘膜层n粘膜下层粘膜下层n肌层（环肌、纵肌）肌层（环肌、纵肌）n浆膜层浆膜层临床意义：临床意义：粘膜下层疏松
5、，易与肌层分粘膜下层疏松，易与肌层分离而造成直肠粘膜脱垂。离而造成直肠粘膜脱垂。二二 应用解剖及临床意义应用解剖及临床意义肛管肛管解剖肛管解剖肛管（皮肤肛管）（皮肤肛管）n平均平均3.0 0.03cm 外科肛管外科肛管二二 应用解剖及临床意义应用解剖及临床意义解剖肛管解剖肛管n 肛管的表面覆以肛管皮肤，肛管的表面覆以肛管皮肤，在直肠粘膜与肛管皮肤交界在直肠粘膜与肛管皮肤交界处粘膜呈处粘膜呈610个纵行皱折，个纵行皱折，称为称为直肠柱或肛柱直肠柱或肛柱。n两个直肠柱下端之间有半月两个直肠柱下端之间有半月形粘膜皱襞，称为形粘膜皱襞，称为肛门瓣肛门瓣。n直肠柱底部直肠柱底部有有26个三角形乳个三角形
6、乳头状的突起，称为头状的突起，称为肛乳头肛乳头。二二 应用解剖及临床意义应用解剖及临床意义n肛门瓣与直肠柱之间的肠壁粘肛门瓣与直肠柱之间的肠壁粘膜形成向上开口的袋状间隙，膜形成向上开口的袋状间隙，称为称为肛隐窝或肛窦肛隐窝或肛窦。隐窝底部。隐窝底部有肛腺体的导管开口。肛腺较有肛腺体的导管开口。肛腺较集中于肛管的后壁，呈分支状集中于肛管的后壁，呈分支状，一般在粘膜下，但部分分支，一般在粘膜下，但部分分支可穿通肛管周围组织，因此肛可穿通肛管周围组织，因此肛门直肠周围脓肿的发生与肛腺门直肠周围脓肿的发生与肛腺的感染化脓有关。的感染化脓有关。二二 应用解剖及临床意义应用解剖及临床意义n齿线：齿线：为直
7、肠与解剖为直肠与解剖肛管的交界线，是肛肛管的交界线，是肛瓣与直肠柱的基底在瓣与直肠柱的基底在直肠与肛管交界处形直肠与肛管交界处形成的一条不整齐的交成的一条不整齐的交界线，呈锯齿状，故界线，呈锯齿状，故称齿线，它是临床上称齿线，它是临床上重要的解剖标志。重要的解剖标志。二二 应用解剖及临床意义应用解剖及临床意义二二 应用解剖及临床意义应用解剖及临床意义齿线上、下部解剖比较齿线上、下部解剖比较部位部位表层表层组织组织动脉供动脉供应应静脉流向静脉流向淋巴回流淋巴回流神经支配神经支配齿线齿线以上以上粘膜粘膜直肠上直肠上下动脉下动脉直肠上静脉直肠上静脉流入门静脉流入门静脉腹主动脉周围腹主动脉周围及髂内淋
8、巴结及髂内淋巴结植物神经支植物神经支配无痛觉配无痛觉齿线齿线以下以下皮肤皮肤肛管动肛管动脉脉直肠下静脉直肠下静脉入下腔静脉入下腔静脉腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结及髂外淋巴结及髂外淋巴结阴部内神经阴部内神经痛觉敏感痛觉敏感肛门外括约肌肛门外括约肌1.皮下部：皮下部：环状肌束，不附着于尾骨，环状肌束，不附着于尾骨，围绕肛管下端，位于内括约肌的外围绕肛管下端，位于内括约肌的外下方，两括约肌之间有一沟，成为下方，两括约肌之间有一沟，成为括约肌间沟括约肌间沟，恰与肛门白线相当。，恰与肛门白线相当。皮下部外括约肌常在手术时被切断，皮下部外括约肌常在手术时被切断，不致引起大便失禁。不致引起大便失禁。2.浅部浅部
9、：位于皮下层的外上方，后部与：位于皮下层的外上方，后部与尾骨连接构成肛尾韧带，在内括约尾骨连接构成肛尾韧带，在内括约肌水平面分为两束，围绕肛管再合肌水平面分为两束，围绕肛管再合而为一止于会阴。而为一止于会阴。3.深部深部：外括约肌位于浅部的上外侧，：外括约肌位于浅部的上外侧，也是环状肌束，不附着于尾骨也是环状肌束，不附着于尾骨。二二 应用解剖及临床意义应用解剖及临床意义二二 应用解剖及临床意义应用解剖及临床意义 二二 应用解剖及临床意义应用解剖及临床意义 包括包括外括约肌深、浅两外括约肌深、浅两部部围绕围绕直肠纵肌直肠纵肌及及内内括约肌括约肌并联合并联合耻骨直耻骨直肠肌肠肌（肛提肌）环绕（肛提
10、肌）环绕肛管直肠连接处组成肛管直肠连接处组成一个肌环。手术时切一个肌环。手术时切断即引起断即引起肛门失禁肛门失禁。二二 应用解剖及临床意义应用解剖及临床意义二二 应用解剖及临床意义应用解剖及临床意义二二 应用解剖及临床意义应用解剖及临床意义n动脉：动脉：直肠上动脉直肠上动脉（痔上动脉）（痔上动脉）直肠下动脉直肠下动脉（痔中动脉）（痔中动脉）肛门动脉肛门动脉 （痔下动脉）（痔下动脉）骶中动脉骶中动脉n静脉：静脉：二二 应用解剖及临床意义应用解剖及临床意义肛门直肠部位的血液供应及回流肛门直肠部位的血液供应及回流 二二 应用解剖及临床意义应用解剖及临床意义n静脉的排列与动脉相似，主要来自两静脉的排列
11、与动脉相似，主要来自两个静脉丛，以齿线为界。个静脉丛，以齿线为界。n齿线上为齿线上为直肠上静脉丛，直肠上静脉丛，分布在右前、分布在右前、右后、左侧者最为显著，是内痔的好右后、左侧者最为显著，是内痔的好发部位。发部位。直肠上静脉丛向上，直肠上静脉丛向上，经直肠上静经直肠上静脉脉、肠系膜下静脉肠系膜下静脉，纳入，纳入脾静脉、门脾静脉、门静脉静脉。n齿线下为齿线下为直肠下静脉丛，直肠下静脉丛，汇集于汇集于直肠直肠下静脉下静脉、肛门静脉肛门静脉，流入，流入髂内静脉髂内静脉。直肠上静脉无瓣膜，血液可逆向回流，直肠上静脉无瓣膜，血液可逆向回流，且直肠上静脉丛和直肠下静脉丛在肛且直肠上静脉丛和直肠下静脉丛在
12、肛门白线附近相互交通，使门静脉系统门白线附近相互交通，使门静脉系统与体静脉系统相通，在门静脉高压患与体静脉系统相通，在门静脉高压患者，此处是一侧支循环，者，此处是一侧支循环，故门静脉高故门静脉高压者压者“痔出血痔出血”不宜手术结扎。不宜手术结扎。二二 应用解剖及临床意义应用解剖及临床意义肛门直肠的淋巴组织肛门直肠的淋巴组织n上组上组在齿线以上包括直肠粘膜下层、肌层、浆膜下以及在齿线以上包括直肠粘膜下层、肌层、浆膜下以及肠壁外淋巴网。这些淋巴网的淋巴液主要流向三个方向：肠壁外淋巴网。这些淋巴网的淋巴液主要流向三个方向：向上向上至直肠后骶骨前淋巴结，再至乙状结肠系膜根部淋至直肠后骶骨前淋巴结，再至
13、乙状结肠系膜根部淋巴结，最后至巴结，最后至腹主动脉周围淋巴结腹主动脉周围淋巴结；向旁向旁至肛提肌上淋至肛提肌上淋巴结，再至闭孔淋巴结；最后至巴结，再至闭孔淋巴结；最后至髂内淋巴结髂内淋巴结；向下向下至坐至坐骨直肠窝淋巴结，然后穿过肛提肌至骨直肠窝淋巴结，然后穿过肛提肌至髂内淋巴结髂内淋巴结。n下组下组在齿线下包括外括约肌、肛管及肛门周围皮下淋巴在齿线下包括外括约肌、肛管及肛门周围皮下淋巴网，经会阴部汇流入网，经会阴部汇流入腹股沟淋巴结。腹股沟淋巴结。n上下组淋巴网经过吻合支可以相通。上下组淋巴网经过吻合支可以相通。n上组淋巴上组淋巴向直肠周围及腹腔内走行。向直肠周围及腹腔内走行。下组淋巴下组淋
14、巴向肛管周围及腹股沟走行。向肛管周围及腹股沟走行。二二 应用解剖及临床意义应用解剖及临床意义肛门直肠的神经支配肛门直肠的神经支配直肠即齿线上直肠即齿线上，由植物神经支由植物神经支配，无痛觉配，无痛觉。肛门即齿线下肛门即齿线下，由脊神经支配由脊神经支配（肛门神经），疼痛敏感（肛门神经），疼痛敏感。二二 应用解剖及临床意义应用解剖及临床意义肛管直肠的主要生理功能肛管直肠的主要生理功能三三 检查体位及方法检查体位及方法体位：三三 检查体位及方法检查体位及方法标记：标记：钟表标记法钟表标记法方法：方法：肛门视诊肛门视诊 侧卧位侧卧位臀部分开臀部分开牵引肛缘牵引肛缘肛门自然张肛门自然张开开有无内痔、肛裂
15、等。有无内痔、肛裂等。三三 检查体位及方法检查体位及方法视诊的主要内容有以下几点：视诊的主要内容有以下几点：肛门的位置：肛门的位置：是否有异位、变形、缺如等。是否有异位、变形、缺如等。肛周皮肤肛周皮肤：有无皮损，如丘疹、红斑、糜烂、有无皮损，如丘疹、红斑、糜烂、渗出等；还应注意有无红肿、溃口及其形态、渗出等；还应注意有无红肿、溃口及其形态、大小、位置、数目；用手牵开肛门，观察肛大小、位置、数目；用手牵开肛门，观察肛管皮肤颜色有无异常，若有裂伤，应注意其管皮肤颜色有无异常，若有裂伤，应注意其位置、数目和深度。位置、数目和深度。三三 检查体位及方法检查体位及方法肛周污物：肛周污物：常见污物有常见污
16、物有血迹、脓液、粪便、黏液血迹、脓液、粪便、黏液等。如等。如有血迹，常见于内痔、肛裂或肛管直肠癌等，注意与妇女月有血迹，常见于内痔、肛裂或肛管直肠癌等，注意与妇女月经期的经血相区别；如有脓液，多见于肛周脓肿溃破或肛瘘；经期的经血相区别；如有脓液，多见于肛周脓肿溃破或肛瘘；如经常粪水污染衣裤应考虑肛门失禁的可能。如经常粪水污染衣裤应考虑肛门失禁的可能。肛门肿物：肛门肿物：肛门及周围如有肿物，应注意其大小、位置、肛门及周围如有肿物，应注意其大小、位置、数目、形态、颜色及有无根蒂，分辨是肛门外固有物还是由数目、形态、颜色及有无根蒂，分辨是肛门外固有物还是由肛门内脱出。辨别肿物来源的方法之一是观察肿物
17、表面被覆肛门内脱出。辨别肿物来源的方法之一是观察肿物表面被覆的是的是皮肤还是粘膜皮肤还是粘膜，如为皮肤，则源于齿线以下，可为外痔、，如为皮肤，则源于齿线以下，可为外痔、肛周脓肿等；如为粘膜则源于齿线以上，多由直肠内脱出，肛周脓肿等；如为粘膜则源于齿线以上，多由直肠内脱出，如内痔、直肠脱垂、直肠息肉等。如内痔、直肠脱垂、直肠息肉等。还可根据肿物的根部所在还可根据肿物的根部所在位置来判断来源。位置来判断来源。三三 检查体位及方法检查体位及方法直肠指诊 侧卧位放松指套涂以润滑剂轻插入直肠。三三 检查体位及方法检查体位及方法在距肛缘在距肛缘约约1cm的肛管处可触及一环状沟，即括约肌间沟，的肛管处可触及
18、一环状沟，即括约肌间沟，它是内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界处。它是内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界处。约距肛缘约距肛缘2.5cm处可触及齿线区，注意齿线处有无硬结、凹处可触及齿线区，注意齿线处有无硬结、凹陷、压痛及肿物，多为肛窦炎、肛瘘内口或肛乳头肥大。陷、压痛及肿物，多为肛窦炎、肛瘘内口或肛乳头肥大。超过齿线超过齿线即进入直肠部的直肠柱区，指感较浅柔软，此处为即进入直肠部的直肠柱区，指感较浅柔软，此处为内痔好发区域。在外科肛管上缘可触及环绕直肠状如绳索的内痔好发区域。在外科肛管上缘可触及环绕直肠状如绳索的肌束，此为肛管直肠环，注意其收缩力是否正常。肌束，此为肛管直肠环，注意其收缩力是否
19、正常。当食指向上当食指向上超过此环超过此环，即感肠腔骤然膨大，此时进入直肠壶，即感肠腔骤然膨大，此时进入直肠壶腹，为直肠息肉、肿瘤的好发部位。腹，为直肠息肉、肿瘤的好发部位。直肠前壁直肠前壁距肛缘约距肛缘约4-5cm，男性可触及前列腺（呈三角形，男性可触及前列腺（呈三角形，如栗子大小，正中有一浅沟，质韧而有弹性）；女性前方可如栗子大小，正中有一浅沟，质韧而有弹性）；女性前方可触及子宫颈或后倾子宫体，女性还应注意有无直肠前突。触及子宫颈或后倾子宫体，女性还应注意有无直肠前突。三三 检查体位及方法检查体位及方法直肠肛周脓肿直肠肛周脓肿:波动感波动感。直肠息肉：直肠息肉：柔软、光滑、活动带蒂的弹性包
20、块柔软、光滑、活动带蒂的弹性包块。直肠癌：直肠癌：凹凸不平的结节，质硬底宽，与下层组织粘连，推之凹凸不平的结节，质硬底宽，与下层组织粘连，推之不移，指套黏附有褐色血液不移，指套黏附有褐色血液。肛裂：肛裂：肛门剧烈疼痛。注意病理涂片肛门剧烈疼痛。注意病理涂片。肛门失禁：肛门失禁：食指无阻力通过肛管食指无阻力通过肛管。肛门直肠的狭窄：肛门直肠的狭窄：通过困难。通过困难。食指感肛管内有烧灼感：食指感肛管内有烧灼感：多为肛管及其周围组织的急性炎症多为肛管及其周围组织的急性炎症。直肠部位肿块：直肠部位肿块：应注意其大小、硬度、活动度、形态、是否有应注意其大小、硬度、活动度、形态、是否有蒂、肿块上下界距肛
21、缘的距离，肿块在肠腔内的位置及占据蒂、肿块上下界距肛缘的距离，肿块在肠腔内的位置及占据肠腔周径的多少、肠腔狭窄的程度，并注意与粪块及异物相肠腔周径的多少、肠腔狭窄的程度，并注意与粪块及异物相鉴别。鉴别。直肠后壁的检查直肠后壁的检查主要是排除直肠后有无病变如骶前肿瘤。主要是排除直肠后有无病变如骶前肿瘤。三三 检查体位及方法检查体位及方法注意事项：注意事项：检查前排空大便。检查前排空大便。检查者要事先测好食指三节的长度及第一节的宽度，以便对检查者要事先测好食指三节的长度及第一节的宽度，以便对病灶进行测量。病灶进行测量。检查时动作应轻柔、细致，禁用暴力。检查时动作应轻柔、细致，禁用暴力。直肠有前、后
22、两个弯曲，指检的方向应先向病人腹侧肚脐方直肠有前、后两个弯曲，指检的方向应先向病人腹侧肚脐方向伸入，待通过肛管后再顺尾骨方向向后上进入向伸入，待通过肛管后再顺尾骨方向向后上进入注意体位的变换以便触摸得更清楚，如侧卧位改为蹲位，有注意体位的变换以便触摸得更清楚，如侧卧位改为蹲位，有助于触及较高部位的病灶。助于触及较高部位的病灶。肛裂病人一般不做指诊检查，必要时可在局麻下进行。肛裂病人一般不做指诊检查，必要时可在局麻下进行。指诊结束时应注意指套有无脓性分泌物、血迹及异常气味，指诊结束时应注意指套有无脓性分泌物、血迹及异常气味，必要时行进一步检查。必要时行进一步检查。三三 检查体位及方法检查体位及方
23、法肛门镜检查肛门镜检查三三 检查体位及方法检查体位及方法肛门镜观察内容肛门镜观察内容：先观察镜栓顶部有无脓液、血液、粘液等附着物；先观察镜栓顶部有无脓液、血液、粘液等附着物；再退镜观察肠腔情况，包括直肠粘膜、齿线区的肛窦、肛瓣、再退镜观察肠腔情况，包括直肠粘膜、齿线区的肛窦、肛瓣、肛乳头、齿线下肛管皮肤有无异常；肛乳头、齿线下肛管皮肤有无异常；直肠粘膜异常包括充血、水肿、糜烂、溃疡、出血、脓血、直肠粘膜异常包括充血、水肿、糜烂、溃疡、出血、脓血、脱出等，肛门瓣的异常有充血、水肿等，肛窦口的异常如溢脱出等，肛门瓣的异常有充血、水肿等，肛窦口的异常如溢脓，注意肛乳头是否为异常肥大等；脓，注意肛乳头
24、是否为异常肥大等；齿线下的皮肤应注意有无与齿线上粘膜隆起相关的肿物和肛齿线下的皮肤应注意有无与齿线上粘膜隆起相关的肿物和肛管皮肤损伤等。管皮肤损伤等。三三 检查体位及方法检查体位及方法肛门镜使用注意：肛门镜使用注意：若进镜时患者痛苦较大，应立即停止，查找原因，若进镜时患者痛苦较大，应立即停止，查找原因，若为括约肌痉挛，可换小号肛门镜或局麻后检查。若为括约肌痉挛，可换小号肛门镜或局麻后检查。光线要充足。光线要充足。如退镜时需再进镜，应先放入镜栓，再推镜向上，如退镜时需再进镜，应先放入镜栓，再推镜向上，或全退出后重新进镜，以免损伤组织。或全退出后重新进镜，以免损伤组织。三三 检查体位及方法检查体位
25、及方法乙状、结肠镜检查：乙状、结肠镜检查：直肠和乙状结肠肿瘤，原因不明的便血，黏液便，脓血直肠和乙状结肠肿瘤，原因不明的便血，黏液便，脓血便、慢性腹泻、粪便变形、左下腹部不适等，取直肠、便、慢性腹泻、粪便变形、左下腹部不适等，取直肠、乙状结肠病变组织的活检标本。乙状结肠病变组织的活检标本。方法：肠道准备，步骤结束后，若有出血，用棉球蘸方法：肠道准备，步骤结束后，若有出血，用棉球蘸止止血散或血散或5%酚甘油压迫止血。酚甘油压迫止血。三三 检查体位及方法检查体位及方法电子电子乙状结肠镜检查：乙状结肠镜检查：三三 检查体位及方法检查体位及方法禁忌症：禁忌症：肛管、直肠狭窄，内镜不能插入；肛管、直肠狭
26、窄，内镜不能插入；有出血倾向或凝血障碍的患者取活检应慎重；有出血倾向或凝血障碍的患者取活检应慎重；精神病患者或难以合作的儿童；精神病患者或难以合作的儿童；妇女月经期、孕妇要严格掌握适应证，以免引起妇女月经期、孕妇要严格掌握适应证，以免引起生殖系统感染或流产等；生殖系统感染或流产等；衰弱、高龄或心脑血管疾病的发作期慎作检查。衰弱、高龄或心脑血管疾病的发作期慎作检查。三三 检查体位及方法检查体位及方法注意事项：注意事项：循腔进镜、动作轻柔；及时排除影响进镜和观察的因素循腔进镜、动作轻柔；及时排除影响进镜和观察的因素（如粪便、反射性肠痉挛可暂停进镜）；不可充入过多气（如粪便、反射性肠痉挛可暂停进镜）
27、；不可充入过多气体（穿孔）；注意组织标本钳取（取后应观察止血是否充体（穿孔）；注意组织标本钳取（取后应观察止血是否充分，一定要完全止血后再退镜）。分，一定要完全止血后再退镜）。三三 检查体位及方法检查体位及方法纤维结肠镜检查：纤维结肠镜检查：不仅可以诊断大肠及回肠末段疾病，还可治疗一些大肠疾不仅可以诊断大肠及回肠末段疾病，还可治疗一些大肠疾病。如结肠息肉切除。通过检查可以观察到结肠息肉、溃病。如结肠息肉切除。通过检查可以观察到结肠息肉、溃疡性结肠炎、克罗恩病、大肠黑变病、大肠癌等。疡性结肠炎、克罗恩病、大肠黑变病、大肠癌等。三三 检查体位及方法检查体位及方法探针检查：探针检查：从外溃口插入，通
28、过瘘管或脓腔到达内口并进从外溃口插入，通过瘘管或脓腔到达内口并进入直肠内，食指在直肠内行指诊配合检查，当探针在管道入直肠内，食指在直肠内行指诊配合检查，当探针在管道内遇有阻力时切不可强行探入，以防造成假道。内遇有阻力时切不可强行探入，以防造成假道。三三 检查体位及方法检查体位及方法n碘化油造影：碘化油造影：X线窦道造影可以确定窦道范围、有无残线窦道造影可以确定窦道范围、有无残腔、异物以及与邻近器官的关系。腔、异物以及与邻近器官的关系。X线瘘管造影能了解瘘管线瘘管造影能了解瘘管行径、范围、分支、相邻器官和内口位置，为手术治疗提行径、范围、分支、相邻器官和内口位置，为手术治疗提供有利条件。供有利条
29、件。其它检查：其它检查：美兰染色、钡灌肠、排粪造影、超声检查、美兰染色、钡灌肠、排粪造影、超声检查、肛管直肠压力检测等。肛管直肠压力检测等。三三 检查体位及方法检查体位及方法四四 常见病因常见病因常见的发病因素：常见的发病因素：风、湿、热、燥、气虚、血虚、血瘀风、湿、热、燥、气虚、血虚、血瘀四四 常见病因常见病因1 1、风、风 致病特点：致病特点：风邪善行数变，常挟热致病，热伤血络，风邪善行数变，常挟热致病，热伤血络，血不循经，随大便而出，为便血。血不循经，随大便而出，为便血。临床症状：临床症状：出血急快，呈喷射状，色鲜红。出血急快，呈喷射状，色鲜红。常见疾病：常见疾病：内痔之风热肠燥证。内痔
30、之风热肠燥证。2 2、湿：、湿：致病特点：致病特点：分外湿和内湿。外湿多因久居雾露潮湿之处；内分外湿和内湿。外湿多因久居雾露潮湿之处；内湿多因饮食不节，损伤脾胃而生。湿性重浊，先伤湿多因饮食不节，损伤脾胃而生。湿性重浊，先伤于下，肛门为病，常与热合。于下，肛门为病，常与热合。肛门气血纵横，筋脉交错，肛门气血纵横，筋脉交错，内痔发生，属湿热内痔发生，属湿热下注证；下注证；湿热蕴藉肛门，经络阻隔，气血凝滞，热盛肉湿热蕴藉肛门，经络阻隔，气血凝滞，热盛肉腐成脓，形成腐成脓，形成肛周脓肿，属热毒蕴结证；肛周脓肿，属热毒蕴结证；湿热下注大肠，肠道气机不利，经络阻隔，淤湿热下注大肠，肠道气机不利，经络阻隔
31、，淤血凝聚，血凝聚，发为直肠息肉，属胃肠湿热证；发为直肠息肉，属胃肠湿热证；四四 常见病因常见病因3 3、热：热：肛门病中因热致病者也多见。肛门病中因热致病者也多见。热积肠道，耗伤津液，热结肠燥，大便秘结，日久气血热积肠道，耗伤津液，热结肠燥，大便秘结，日久气血不畅，淤滞不去，结为不畅，淤滞不去，结为内痔内痔；热盛迫血妄行，血不循经而热盛迫血妄行，血不循经而便血便血；与湿相结，蕴阻肛门，腐蚀血肉，形成与湿相结，蕴阻肛门，腐蚀血肉，形成肛周脓肿肛周脓肿。4 4、燥：燥：引起肛门直肠疾病者，多为内燥。引起肛门直肠疾病者，多为内燥。饮食不节，醇酒厚味，过食辛辣，燥热内结，耗伤津液，饮食不节，醇酒厚味
32、，过食辛辣，燥热内结，耗伤津液，大肠失润，大肠失润，大便干结大便干结。血虚津亏，肠失濡养，大便干燥，奋力排便，擦伤肛门血虚津亏，肠失濡养，大便干燥，奋力排便，擦伤肛门或痔核，出现便血，风热肠燥证之或痔核，出现便血，风热肠燥证之内痔内痔。血热肠燥、阴虚津亏之血热肠燥、阴虚津亏之肛裂肛裂。四四 常见病因常见病因5 5、气虚：、气虚：妇女生育过多、小儿久泻久利、老年气血不足、妇女生育过多、小儿久泻久利、老年气血不足、机能衰退、部分慢性疾病、脾失健运均可致中气不足，气机能衰退、部分慢性疾病、脾失健运均可致中气不足，气虚下陷引起虚下陷引起直肠脱垂、内痔脱出、肛周脓肿难溃难消脓液直肠脱垂、内痔脱出、肛周脓
33、肿难溃难消脓液稀薄。稀薄。6 6、血虚：、血虚：失血失血 脾虚生血无源均可致脾虚生血无源均可致肛裂、内痔、肛肛裂、内痔、肛瘘术后不愈。瘘术后不愈。?在肛门疾病中，常因长期便血而致血虚，血虚则气也虚，在肛门疾病中，常因长期便血而致血虚，血虚则气也虚，气虚则无以摄血而致下血，更导致血虚，如此反复，形成气虚则无以摄血而致下血，更导致血虚，如此反复，形成恶性循环。恶性循环。四四 常见病因常见病因7 7、血瘀：血瘀：排便努挣或气虚失摄等致血液瘀滞肛门；或排便努挣或气虚失摄等致血液瘀滞肛门；或血络损伤，瘀血凝聚肛门皮下致血栓外痔等血络损伤，瘀血凝聚肛门皮下致血栓外痔等。总结总结总之，上述各种因素，有的可单
34、独致病，有的可总之，上述各种因素，有的可单独致病，有的可多种因素同时存在；在病程中，有的为实证，有多种因素同时存在；在病程中，有的为实证，有的为虚证，有的则为虚中挟实。所以在审证求因的为虚证，有的则为虚中挟实。所以在审证求因时，要进行全面的分析。时，要进行全面的分析。四四 常见病因常见病因1 1、便血：便血：内痔：内痔：血不与大便相混，附于大便表面，或便时点滴血不与大便相混，附于大便表面，或便时点滴 而下，或一线如箭，血多而无疼痛。而下，或一线如箭，血多而无疼痛。肛裂：肛裂：便血少而肛门疼痛。便血少而肛门疼痛。直肠息肉：直肠息肉：儿童便血，大便次数和性质无明显改变。儿童便血，大便次数和性质无明
35、显改变。直肠癌：直肠癌：血与黏液相混，其色晦暗，肛门有重坠感。血与黏液相混，其色晦暗，肛门有重坠感。风热肠燥：风热肠燥：便血鲜红，血出如箭，伴口渴，便秘，尿赤，便血鲜红，血出如箭，伴口渴，便秘，尿赤，舌红，脉数。舌红，脉数。血虚肠燥：血虚肠燥：便血色淡，伴面色无华，心悸，神疲乏力，便血色淡，伴面色无华，心悸，神疲乏力，舌淡，脉沉细。舌淡，脉沉细。五五 常见症状常见症状2 2、肿痛：肿痛：多见于肛旁脓肿、内痔嵌顿、外痔水肿、血栓性外多见于肛旁脓肿、内痔嵌顿、外痔水肿、血栓性外痔等痔等。湿热阻滞：肿胀高突，疼痛剧烈，伴胸闷腹胀，体倦身重，湿热阻滞：肿胀高突，疼痛剧烈，伴胸闷腹胀，体倦身重，食欲不振
36、，发热，苔黄腻，脉濡数。若灼热跳痛，是热盛食欲不振，发热，苔黄腻，脉濡数。若灼热跳痛，是热盛肉腐成脓之象；肉腐成脓之象；若肛周酸胀隐痛，伴面赤颧红、低热、午后潮热盗汗者，若肛周酸胀隐痛，伴面赤颧红、低热、午后潮热盗汗者，属阴虚内热，见于结核性肛周脓肿；属阴虚内热，见于结核性肛周脓肿；气滞血瘀：坠胀刺痛，多见于血栓外痔、内痔嵌顿、肛周气滞血瘀：坠胀刺痛，多见于血栓外痔、内痔嵌顿、肛周外伤；外伤；重坠灼痛为热盛湿阻之阳证表现，可见于肛窦炎、直肠炎、重坠灼痛为热盛湿阻之阳证表现，可见于肛窦炎、直肠炎、或炎性外痔或炎性外痔。五五 常见症状常见症状3 3、脱垂：脱垂：肛门内有肿物脱垂至肛门外的一种症状肛
37、门内有肿物脱垂至肛门外的一种症状，多伴，多伴有肛门坠胀感。常见于有肛门坠胀感。常见于、期内痔，直肠息肉，直肠期内痔，直肠息肉，直肠脱垂脱垂 五五 常见症状常见症状五五 常见症状常见症状5、便秘：、便秘：即大便秘藏难以解出之意，它包括自然便次减少和即大便秘藏难以解出之意，它包括自然便次减少和粪便难以排出两层意思。并非仅便硬难出就是便秘，软便却难以粪便难以排出两层意思。并非仅便硬难出就是便秘，软便却难以排出且便次减少者也属便秘排出且便次减少者也属便秘 多见于多见于是痔、肛裂、肛旁脓肿、肛管直肠癌、直肠前突、是痔、肛裂、肛旁脓肿、肛管直肠癌、直肠前突、直肠内脱垂等直肠内脱垂等常见疾病。常见疾病。肠胃
38、实热（燥热内结）：肠胃实热（燥热内结）：腹满胀痛，拒按，大便秘结，伴腹满胀痛，拒按，大便秘结，伴口臭，心烦，身热溲赤，舌红，苔黄燥，脉数。口臭，心烦，身热溲赤，舌红，苔黄燥，脉数。血虚肠燥：血虚肠燥：腹满作胀，喜按而便不润，伴有面色光白。腹满作胀，喜按而便不润，伴有面色光白。脾虚不运：脾虚不运：头晕心悸，神疲乏力，舌淡，脉细无力等。头晕心悸，神疲乏力，舌淡，脉细无力等。五五 常见症状常见症状6、分泌物分泌物:是指肛肠病之病变组织所分泌出的除血性物以外的液体，是指肛肠病之病变组织所分泌出的除血性物以外的液体，其可发生在肛内而流出肛外，也可是肛周病变的渗出物。分其可发生在肛内而流出肛外，也可是肛周
39、病变的渗出物。分泌物可有炎性、脓性、肠粘膜、腺体、瘤体、窦道瘘管分泌泌物可有炎性、脓性、肠粘膜、腺体、瘤体、窦道瘘管分泌物等。物等。常见于常见于内痔脱出，直肠脱垂，肛瘘、肛窦炎内痔脱出，直肠脱垂，肛瘘、肛窦炎等。等。多为多为湿热下注或热毒蕴结湿热下注或热毒蕴结所致，常伴有局部肿痛，口干，纳所致，常伴有局部肿痛，口干，纳呆，胸闷不舒，便溏或干结，溲赤，舌红，苔黄腻，脉弦数。呆，胸闷不舒，便溏或干结，溲赤，舌红，苔黄腻，脉弦数。内痔、直肠脱垂嵌顿及实证肛漏多见。内痔、直肠脱垂嵌顿及实证肛漏多见。l分泌物清稀不臭，多为分泌物清稀不臭，多为气虚脱肛、内痔脱垂或虚证肛漏。气虚脱肛、内痔脱垂或虚证肛漏。五
40、五 常见症状常见症状7、坠胀：、坠胀：常见于便秘、肛隐窝炎、直肠炎、直肠常见于便秘、肛隐窝炎、直肠炎、直肠内脱垂等。内脱垂等。中气不足：中气不足：湿热下注：湿热下注：8、便频：、便频：常见于急性肠炎、出口梗阻性便秘、直常见于急性肠炎、出口梗阻性便秘、直肠癌、溃疡性结肠炎等。肠癌、溃疡性结肠炎等。脾胃虚弱：脾胃虚弱：湿热下注：湿热下注：五五 常见症状常见症状辨发病部位：辨发病部位：1、内痔：内痔：3、7、112、外痔：外痔：血栓：血栓：3、9，赘皮：，赘皮：6、123、肛裂：肛裂：6、124、肛瘘：肛瘘：内外口内外口 过过3，9点作一连线，瘘管外口发生于连线前面的，其管道多点作一连线，瘘管外口发
41、生于连线前面的，其管道多为直行；发生于连线后面的，其管道往往弯曲，且其内口多在为直行；发生于连线后面的，其管道往往弯曲，且其内口多在6点处附近；凡瘘管外口距肛缘点处附近；凡瘘管外口距肛缘近近的，其管道也的，其管道也短短（直通向肛（直通向肛内），凡瘘管外口距肛缘较内），凡瘘管外口距肛缘较远远的，则其管道也的，则其管道也长长；环肛而生的；环肛而生的马蹄形肛漏，其内口常在马蹄形肛漏，其内口常在6点附近。点附近。五五 常见症状常见症状39612 六六 治治 疗疗治疗原则：治疗原则：内治：内治：适用症适用症u应用于应用于期内痔或老年体衰不能胜任手术者。期内痔或老年体衰不能胜任手术者。u、期内痔兼有其它严
42、重疾病，如肝脏病、肾期内痔兼有其它严重疾病，如肝脏病、肾脏病、腹部肿瘤等脏病、腹部肿瘤等u血栓性外痔初起和一切肛门炎症初起阶段等。血栓性外痔初起和一切肛门炎症初起阶段等。六六 治治 疗疗内治八法内治八法清热凉血：清热凉血：适用于风热肠燥便血，血栓外痔初起，方适用于风热肠燥便血，血栓外痔初起，方用凉血地黄汤或槐角丸加减。用凉血地黄汤或槐角丸加减。清热利湿：清热利湿：适用于肛周脓肿实证，方用萆藓渗湿汤或适用于肛周脓肿实证，方用萆藓渗湿汤或龙胆泻肝汤加减。龙胆泻肝汤加减。清热解毒：清热解毒：适用于肛周脓肿实证、外痔肿痛，方用黄适用于肛周脓肿实证、外痔肿痛，方用黄连解毒汤或仙方活命饮加减。连解毒汤或仙
43、方活命饮加减。活血化瘀活血化瘀：适用于气滞血瘀或淤血凝结之外痔，方用适用于气滞血瘀或淤血凝结之外痔，方用活血散瘀汤加减。活血散瘀汤加减。六六 治治 疗疗补养气血：适用于素体气血不足或久病气血虚弱者，补养气血：适用于素体气血不足或久病气血虚弱者，方用四物汤或八珍汤加减。方用四物汤或八珍汤加减。清热通腑：适用于热结肠燥便秘者，方用大承气汤清热通腑：适用于热结肠燥便秘者，方用大承气汤或脾约麻仁丸加减。或脾约麻仁丸加减。生津润燥：适用于血虚津乏便秘者，方用润肠汤或生津润燥：适用于血虚津乏便秘者，方用润肠汤或脾约麻仁丸加减。脾约麻仁丸加减。补中益气：适用于小儿或年老体衰或经产妇气虚下补中益气：适用于小儿
44、或年老体衰或经产妇气虚下陷直肠脱垂或内痔脱出，方用补中益气汤。陷直肠脱垂或内痔脱出，方用补中益气汤。六六 治治 疗疗 六六 治治 疗疗u常用有常用有五倍子汤五倍子汤疡科选粹疡科选粹：五倍子，朴硝，桑寄生，：五倍子，朴硝，桑寄生，莲房，荆芥各莲房，荆芥各3克。克。苦参汤苦参汤疡科心得集疡科心得集：苦参，蛇床子，：苦参，蛇床子，白芷，金银花，菊花，黄柏，地肤子，大菖蒲。白芷，金银花，菊花，黄柏，地肤子，大菖蒲。六六 治治 疗疗敷药法：敷药法：u即用膏剂、散剂等直接敷于患处。每天大便后，先坐浴，即用膏剂、散剂等直接敷于患处。每天大便后，先坐浴，再外敷药物，每天再外敷药物，每天12次。次。u具有消炎、
45、止痛止血、生肌收敛等作用。具有消炎、止痛止血、生肌收敛等作用。u适用于各种肛肠疾病局部肿痛、皮肤潮湿、及术后常规换适用于各种肛肠疾病局部肿痛、皮肤潮湿、及术后常规换药等。药等。u常用的有清热消肿的金黄膏、提脓化腐的九一丹、生肌收常用的有清热消肿的金黄膏、提脓化腐的九一丹、生肌收口的生肌散、白玉膏，还有九华膏、五倍子散、黄连膏、口的生肌散、白玉膏，还有九华膏、五倍子散、黄连膏、消痔膏等。消痔膏等。六六 治治 疗疗塞药法：塞药法：u是将药物制成栓剂，纳入肛内，可以溶化、吸收，直接是将药物制成栓剂，纳入肛内，可以溶化、吸收，直接作用于病变部位。作用于病变部位。u适用于内痔、肛肠疾病术后、肛裂、肛周脓
46、肿等。适用于内痔、肛肠疾病术后、肛裂、肛周脓肿等。u常用的栓剂有痔疮栓、九华栓、消炎痛栓、太宁栓等。常用的栓剂有痔疮栓、九华栓、消炎痛栓、太宁栓等。手术：手术：详见各章节详见各章节 六六 治治 疗疗七七 预预 防防需注意以下几点需注意以下几点:每天定时排每天定时排便，保持大便通畅便，保持大便通畅；多吃蔬菜水果，少吃辛辣厚味多吃蔬菜水果，少吃辛辣厚味；避免长期服用泻药避免长期服用泻药；保持肛门清洁保持肛门清洁；加强体育锻炼加强体育锻炼；积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病。齿状线在临床上有什么重要意义齿状线在临床上有什么重要意义?肛门直肠有几个间隙肛门直肠有几个间隙?肛门直肠血液供应有哪些肛门直肠血液供应有哪些?肛门指诊的重要性肛门指诊的重要性?思考题
