1、Company name东阳市人民医院肝功能障碍病人的肝功能障碍病人的术术前前评评估和注意事估和注意事项项Li-Hong WCompany name概 述肝脏具有极其复杂的生理生化功能；肝功能障碍病人的病理生理变化是全身性和多方面的；肝脏病人麻醉要充分了解其不同的病理损害阶段，并进行恰如其分的术前肝储备功能的估价，针对病情进行必要的术前准备Company name第一部分第一部分肝功能不全的病理生理肝功能不全的病理生理变变化化 Company name一、心血管功能的改一、心血管功能的改变变 肝硬化肝硬化门门脉高脉高压压病人病人的心血管功能的心血管功能总总的特的特点：点：高高动动力力状态状态即
2、高心即高心输输出量、低外周血出量、低外周血管阻力。而灌注管阻力。而灌注压压、心率、心率、动动脉脉压则压则正常。正常。Company name肝硬化心血管功能肝硬化心血管功能肾肾循循环环 肾肾血管阻力增加血管阻力增加导导致致肾肾血流尤其血流尤其肾肾皮皮质质的的血流下降血流下降。肾肾血管阻力之所以增加是血管阻力之所以增加是肝肝肾输肾输入血管阻力增加超入血管阻力增加超过肾输过肾输出血管出血管阻力增加所造成的阻力增加所造成的。Company name二呼吸功能及肺循二呼吸功能及肺循环环的改的改变变 肝硬化肝硬化门门脉高脉高压压病人病人红细红细胞胞2，3二磷二磷酸甘油酸（酸甘油酸（2，3DPG）含量）含
3、量升高，升高，导导致致血血红红蛋白蛋白与氧与氧的的亲亲和力下降和力下降，氧氧离曲离曲线线右移。肝硬化患者常有腹水、右移。肝硬化患者常有腹水、闭闭合合气气量增量增加，加，从从而而导导致功能致功能残气残气量增加。最量增加。最终终引起引起低低氧氧血症血症。Company name三血液及凝血功能改三血液及凝血功能改变变 肝硬化患者肝硬化患者红细红细胞胞压积压积由于血容量增加由于血容量增加或由于胃或由于胃肠肠道出血而道出血而下降下降。白白细细胞胞减减少及血小板降低少及血小板降低通常通常与与脾亢及脾亢及乙醇乙醇诱导诱导的骨髓抑制有的骨髓抑制有关关。大多大多数数肝硬化患者多少都有一些肝硬化患者多少都有一些
4、凝血功凝血功能的改能的改变变。最常。最常见见的是血的是血浆浆VII、V、X和和II（凝血酶原）因子（凝血酶原）因子减减少。少。I因子（因子（纤纤维维蛋白原）也通常蛋白原）也通常减减少。少。Company name四蛋白四蛋白质质代代谢谢的改的改变变 当当肝功能障碍肝功能障碍时时，蛋白，蛋白质质代代谢谢障碍的突障碍的突出表出表现为现为：低蛋白血症；甲低蛋白血症；甲种种胎胎儿儿球蛋白球蛋白(AFP)重重现现；血；血浆氨浆氨基酸含量基酸含量升高；尿素合成升高；尿素合成减减少。少。Company name五五碳碳水合物代水合物代谢谢的改的改变变 肝肝脏脏是是维维持血糖持血糖浓浓度的重要器官度的重要器官
5、，肝功能，肝功能障碍病人障碍病人易易发发生低血糖，糖耐量降低，血生低血糖，糖耐量降低，血中乳酸和丙中乳酸和丙酮酮酸增多。酸增多。应尽应尽可能可能监测监测血、尿糖血、尿糖的水平，的水平，并并根据根据监监测结测结果果决决定定术术中糖的用量很有必要。中糖的用量很有必要。Company name六激素代谢的改变六激素代谢的改变 许许多激素在多激素在发挥发挥其其调节调节作用之后，主要作用之后，主要是在肝是在肝脏内脏内被分解被分解转转化，化，从从而降低或失去而降低或失去其活性。此其活性。此种过种过程程称为称为激素的激素的灭灭活。活。灭灭活活过过程必然程必然会对会对机机会产会产生一系列的影生一系列的影响响。
6、Company name七、七、电电解解质质代代谢谢的改的改变变 肝功能肝功能与电与电解解质质代代谢谢具有密切具有密切关关系。肝系。肝功能障碍功能障碍时时常常发发生：生：低低钾钾血症血症：常由以下原因引起：肝：常由以下原因引起：肝细细胞胞对醛对醛固固酮灭酮灭活活减减弱；腹水形成致有弱；腹水形成致有效循效循环环血量血量减减少，反射性少，反射性醛醛固固酮酮分泌增分泌增加；加；术术前利尿前利尿剂应剂应用；用；低血低血钾钾予予纠纠正，正，对对防止防止术术中肝昏迷的中肝昏迷的发发生很重要。生很重要。Company name八、八、电电解解质质代代谢谢的改的改变变低低钠钠血症：水潴留血症：水潴留是形成稀是
7、形成稀释释性低性低钠钠血症的主血症的主要原因。低要原因。低钠钠血症是机体血症是机体濒濒于死亡于死亡的表的表现现，常，常预预示病人示病人预预后后险恶险恶。Company name第二部分第二部分术术前肝功能的前肝功能的评评价价Company name一、常一、常规规肝功能肝功能试验试验 蛋白蛋白质质代代谢谢的的试验试验：肝病患者：肝病患者测测定定血血清总清总蛋白蛋白，主，主要用于判要用于判断断机体的机体的营养状态营养状态。胆胆红红素代素代谢谢的的试验试验：正常人血：正常人血清内总清内总胆胆红红素素浓浓度度为为3.4-17.1mol/L（0.2-1.1mg/dl）。肝胆疾）。肝胆疾病中病中胆胆红红
8、素素浓浓度明度明显显升高反映有升高反映有严严重的肝重的肝细细胞胞损损害。害。临临床上常用蛋白床上常用蛋白质质及胆及胆红红素代素代谢谢的的试验并结试验并结合合临临床床表表现现以以评评价肝价肝损损害的程度。害的程度。Company namePugh推荐的肝功能不全的推荐的肝功能不全的评评估分估分级级表表肝功能不全肝功能不全轻度轻度中度中度重度重度血清胆红素血清胆红素(mol/l)血清白蛋白（血清白蛋白（g/l)凝血酶原时间凝血酶原时间(sec)肝性脑病分级肝性脑病分级计分计分手术危险性估计手术危险性估计406343分分大大Company name累累积计积计分：分：1-3分分为轻为轻度肝功能；度肝
9、功能；4-8分分为为中度肝功能不全；中度肝功能不全；9-12分分为为重度肝功能不全。重度肝功能不全。肝病肝病合合并并出血，或有出血出血，或有出血倾倾向向时时，提示已有多，提示已有多种种凝血因子缺乏或不足。凝血因子缺乏或不足。若凝血酶原若凝血酶原时间时间延延长长、凝血酶、凝血酶时间时间延延长长、部分凝、部分凝血活酶血活酶时间显时间显著延著延长长、纤维纤维蛋白原和血小板明蛋白原和血小板明显减显减少，提示已出少，提示已出现现弥漫性血管弥漫性血管内内凝血和凝血和纤维纤维蛋白溶解，表示蛋白溶解，表示肝肝脏脏已已经经坏死，禁忌做任何手坏死，禁忌做任何手术术。Company nameChild分分级级项目A
10、BC胆红素（umol/L）51.3白蛋白（g/L）35303530腹水无易控制难控制中枢神经症状无轻度重度营养状况佳良好差Company nameChild-Pugh分分级级 (A级:56 分；B级:79 分；C级:1015 分)项目分数123胆红素（umol/L）51.3白蛋白（g/L）3528356腹水无易控制难控制肝性脑病无轻度重度Company name二、定量肝功能二、定量肝功能试验试验 染料染料排泄排泄试验试验：许许多多内内源性物源性物质质在肝在肝内进内进行适行适当当代代谢谢后，可以由肝后，可以由肝细细胞排泄至胆汁。据此原理，外源胞排泄至胆汁。据此原理，外源性地性地给给予人工色素，
11、予人工色素，来测来测定肝定肝脏脏排泄能力的改排泄能力的改变变。磺磺溴酞钠溴酞钠：临临床上常用的是床上常用的是BSP排泄排泄试验试验(5 mg/kg)，测测定定30min或或45min时时的的滞滞留率。正常留率。正常值值为静为静注注BSP 5mg/kg，45min的的滞滞留率留率为为0-6，如超，如超过过8有有临临床意床意义义。吲哚氰绿试验吲哚氰绿试验：.静静注注0.5mg/kg，于，于10min时时测测定定滞滞留率，正常留率，正常值为值为7.834.31，正常上限，正常上限为为12.2。Company name第三部分第三部分肝肝脏脏病人的病人的术术前准前准备备 Company name肝肝脏
12、脏病人的麻醉耐受力估病人的麻醉耐受力估计计：1）急性肝炎病人）急性肝炎病人术术中、中、术术后后极极易出易出现现凝血机制障碍，除凝血机制障碍，除紧紧急急抢抢救手救手术术外，外，应应禁忌施行任何手禁忌施行任何手术术。2）慢性肝病病人手）慢性肝病病人手术术的最大的最大问题问题之一是凝血机制之一是凝血机制异异常，常，术术前必前必须须重重视视予以予以纠纠正。正。3）轻轻度肝功能不全的病人麻醉和手度肝功能不全的病人麻醉和手术术耐受力影耐受力影响响不大。不大。4）中度肝功能不全和）中度肝功能不全和濒濒于失代于失代偿时偿时，麻醉和手，麻醉和手术术耐受力耐受力显显著著减减退，退，术术前需要前需要经过较长时间经过
13、较长时间的的严严格准格准备备，为为允允许许择择期手期手术术。5）重度肝功能不全的危）重度肝功能不全的危险险性性极极高，高，应应禁忌做任何手禁忌做任何手术术。Company name一、一、术术前准前准备备 加强加强营养营养：给给予高蛋白、高予高蛋白、高碳碳水化合物，水化合物，低脂肪低脂肪饮饮食，口服多食，口服多种维种维生素。生素。改善凝血功能。改善凝血功能。纠纠正低蛋白血症及正低蛋白血症及贫贫血。血。治治疗疗腹水，待腹水消退后腹水，待腹水消退后稳稳定定两两周再周再进进行手行手术术治治疗疗。术术前前1-2日，日，给给予广予广谱谱抗生素治抗生素治疗疗，以，以抑制抑制肠肠道道细细菌，菌，减减少少术术
14、后感染。后感染。Company name二、肝二、肝脏脏手手术术的麻醉的麻醉实实施施 选选用麻醉用麻醉药药和方法需要了解：所和方法需要了解：所患肝患肝脏脏疾病；肝疾病；肝脏脏在在药药物解毒中的作用；物解毒中的作用；药药物物对对肝肝脏脏的影的影响响。连续连续硬膜外阻硬膜外阻滞滞：适于适于许许多肝多肝脏脏外科的手外科的手术术，但要注意凝血机制，但要注意凝血机制不良不良时时防止硬膜外防止硬膜外血血肿肿。全身麻醉：可全身麻醉：可应应用用单纯单纯吸入麻醉或吸入麻醉或静静脉脉复复合合或全凭或全凭静静脉麻醉。脉麻醉。Company name肝病麻醉方法肝病麻醉方法选择选择应根据手术种类和患者情况全面考虑。全
15、麻及局部麻醉（包括椎管内麻醉）均可对肝的生化指标产生影响，但全麻比局部麻醉对肝的影响更大。所以对肝病手术麻醉方法的选择，无论是肝病后行肝胆手术或非肝脏手术麻醉方法的选择以局部麻醉为首选。Company name硬膜外阻滞复合全麻的优点：布比卡因布比卡因浓浓度度较较高，高，肌松作用相肌松作用相当当好好，术术中中几乎不加肌松几乎不加肌松药药。避免避免单纯单纯硬膜外阻硬膜外阻滞滞麻醉麻醉过浅过浅出出现现肌松差肌松差及，及，过过深引起的明深引起的明显显循循环环抑制抑制。避免避免单纯单纯全麻全麻术术中使用中使用较较多肌松多肌松药药引起延引起延迟迟性性呼吸抑制呼吸抑制及麻醉及麻醉终终止止时时病人因病人因伤
16、伤口疼痛引口疼痛引起的躁起的躁动动。方便方便术术后止痛后止痛，利于病人恢，利于病人恢复复。Company name三术中管理肝胆手术中值得注意的常见问题血流动力学的剧烈波动大血管损伤致急性大出血凝血紊乱渗血不止发生气栓或癌栓重度黄疸带来的麻醉问题长期肝病所致的内环境紊乱长期肝病所致的其他重要脏器功能受损Company namen严格掌握输血指征n自体输血技术n血液稀释n术中血液回收n术前自体血储备n减少术中出血（使用药物或恰当的麻醉技术）n血液和血浆的代用品节约用血技术的种类Company name Hb 100g/L 不必输血 Hb 30%血容量，可输入全血卫生部输血指南（2000年）Com
17、pany name术中止血药物应用 止血芳酸和氨甲环酸 立止血和止血敏 抑肽酶 重组Fa D-去氨基精氨酸加压素Company name四、四、术术后后处处理理密切密切观观察病人的心、肺、察病人的心、肺、肾肾、肝情、肝情况况以及其以及其它它病情病情变变化，注意血化，注意血压压、脉率、呼吸、体、脉率、呼吸、体温温、心、心电图电图、血液生、血液生化和尿的化和尿的变变化。化。继续继续使用使用广广谱谱抗生素以防感染抗生素以防感染。根据液体出入量根据液体出入量与与血液生化的血液生化的变变化，化，调调整水、整水、电电解解质质与与酸酸碱碱平衡平衡。肌肉或肌肉或静静脉注射脉注射维维生素生素K32040mg，以
18、改善凝血，以改善凝血机制。机制。切除半肝以上或合切除半肝以上或合并并肝硬化者，除肝硬化者，除术术后后积极积极加强保肝加强保肝治治疗疗外，在外，在术术后后2周周内应给内应给予适量的血予适量的血浆浆或白蛋白或白蛋白。Company name四、四、术术后后处处理理保持腹腔引流通保持腹腔引流通畅畅。适适当给当给予予镇镇痛痛药药，但，但应应尽尽量避免使用量避免使用对对肝肝脏脏有有损损害的害的药药物。物。鼓鼓励励和和帮帮助病人助病人咳嗽咳嗽，防止肺部，防止肺部并发并发症。鼓症。鼓励励病人早期活病人早期活动动，促使血脉流通，加快康，促使血脉流通，加快康复复。防止防止应应激性胃粘膜激性胃粘膜损伤损伤或或应应激性激性溃疡溃疡引起胃引起胃出血，可予法莫替丁或洛出血，可予法莫替丁或洛赛赛克。克。Company name
