1、 贫血概述贫血概述 血液内科简介 血液内科创建于1961年，1978年成为国家 首批硕士学位授予点，2005年获得博士学位授 予权。学科现有3个病区，血液专科病床92张 ，骨髓移植病床10张，是国家临床重点专科建 设项目、广西医药卫生重点学科，集临床、教 学、科研为一体的血液病专业中心。现有3个 病区，血液专科病床92张，百级层流移植舱10 个。 学科拥有一批高学历、年轻富有朝气、年 龄和职称结构合理的医疗队伍。现有在职医生 26人，其中博士学位11人，硕士学位14人，教 授（主任医师）6人，副教授（副主任医师）8 人，享受国务院特殊津贴专家1名。 定义定义 贫血（贫血（Anemia）指人体外
2、周血红细胞容量）指人体外周血红细胞容量 减少，低于正常范围下限的一种临床症状。减少，低于正常范围下限的一种临床症状。 临床上常以临床上常以Hb浓度来表示。浓度来表示。 诊诊 断标准断标准 诊断标准诊断标准 我国：成男：我国：成男：Hb120g/L 成女：成女：Hb110g/L 孕妇：孕妇：Hb100g/L WHO：成男：成男：Hb130g/L 成女：成女：Hb120g/L 孕妇：孕妇：Hb110g/L 6y：Hb110g/L 6-14y：Hb100 3235 巨幼贫，伴RC大量增多 溶贫，MDS等 正细胞性贫血 80100 3235 AA、PRCA、溶贫、急性 失血性贫血等 小细胞低色素 性贫
3、血 80 32 IDA、铁粒贫（SA）海洋 性贫血 三、按血红蛋白浓度分：三、按血红蛋白浓度分： 贫血严重度划分标准 Hb 90g/L 贫血严重程度 极重度 重度 中度 轻度 四、按骨髓红系增生情况分： 贫血的骨髓增生程度分类 增生不良性贫血 AA 增生性贫血 除AA以外的贫血 五、按发病机制或（和）病因分： （一）红细胞生成减少性贫血： 1、造血干祖细胞异常所致贫血 （1）AA （2）PRCA 1）先天性：Diamond-Blackfan综合征 2）后天性： 原发:有自身抗体(抗EPO、幼红）； 继发：药物相关、感染相关、自身免疫 病相关、淋巴细胞增殖性疾病相关、髓系恶 性克隆性疾病相关型等
4、及急性再生障碍危象 等。 （3）先天性红细胞生成异常性贫血： （CDA） （4）造血系统恶性克隆性疾病：MDS及各 类造血系统肿瘤性疾病。 2、造血调节异常所致贫血 （1）骨髓基质细胞受损所致贫血：骨髓坏死、 MF、骨髓转移癌等。 （2）淋巴细胞功能亢进所致贫血：T细胞功 能亢进所致造血功能衰竭，如AA；B细胞功 能亢进可产生抗骨髓细胞自身抗体，破坏或 抑制造血细胞导致造血功能衰竭，如免疫相 关性全血细胞减少。 （3）造血调节因子水平异常所致贫血：肾功不 全、垂体或甲状腺功能低下、肝病等均可因 EPO产生不足而导致贫血；慢性病性贫血等。 （4）造血细胞凋亡亢进所致贫血：PNH有双重 发病机制：
5、异常造血克隆扩增及凋亡亢进。 3、造血原料不足或利用障碍所致贫血： （1）叶酸或维生素B12缺乏或利用障碍所致 贫血：巨幼细胞性贫血。 （2）缺铁和铁利用障碍性贫血：缺铁性贫血。 （二）红细胞破坏过多性贫血：溶血性贫血 （三）失血性贫血： 急、慢性失血性贫血，慢性者常为IDA；根据失 血量分轻、中、重度，根据失血原因分为出凝血性 疾病、非出凝血性疾病。 临床表现临床表现 与贫血的病因、携氧能力下降的程度、贫血与贫血的病因、携氧能力下降的程度、贫血 时血容量下降程度、发生贫血的速度及血液时血容量下降程度、发生贫血的速度及血液 循环、呼吸等系统对贫血的代偿和耐受能力循环、呼吸等系统对贫血的代偿和耐
6、受能力 等均有关。等均有关。 一、神经系统：表现为头晕、头疼、耳鸣等。一、神经系统：表现为头晕、头疼、耳鸣等。 主要由贫血时导致脑缺氧所致。主要由贫血时导致脑缺氧所致。 二、皮肤粘膜：主要是苍白，是贫血最常见二、皮肤粘膜：主要是苍白，是贫血最常见 的的 体征。另皮肤粘膜粗糙缺乏光泽。溶贫时皮肤粘体征。另皮肤粘膜粗糙缺乏光泽。溶贫时皮肤粘 膜还有黄染。膜还有黄染。 三、呼吸循环系统表现三、呼吸循环系统表现 （1）症状：活动后心悸、气促最为常见。）症状：活动后心悸、气促最为常见。 （2）体征：心率快、心搏有力、脉压增加。）体征：心率快、心搏有力、脉压增加。 心尖部或心底部可闻及收缩期杂音；部分心尖
7、部或心底部可闻及收缩期杂音；部分 患患 者可有心脏扩大。者可有心脏扩大。 （3）心电图：）心电图：ST段降低、段降低、T波低平。波低平。 四、消化系统：四、消化系统： 主要是贫血本身影响消化系统，致其主要是贫血本身影响消化系统，致其 功能甚至结构改变，出现腹胀、食欲减低、功能甚至结构改变，出现腹胀、食欲减低、 大便规律和性状的改变等。此外，大便规律和性状的改变等。此外，IDA可可 引起吞咽异物感，异嗜症；巨幼贫引起舌引起吞咽异物感，异嗜症；巨幼贫引起舌 炎，舌萎缩等。慢性溶血并胆结石等。炎，舌萎缩等。慢性溶血并胆结石等。 五、泌尿生殖内分泌系统表现五、泌尿生殖内分泌系统表现 贫血时肾血管收缩和
8、缺氧可导致肾功能变化。贫血时肾血管收缩和缺氧可导致肾功能变化。 长期贫血缺氧会影响甲状腺、性腺、肾上腺的长期贫血缺氧会影响甲状腺、性腺、肾上腺的 功能功能 长期贫血主要影响生殖腺的分泌。长期贫血主要影响生殖腺的分泌。 六、血液系统： 外周血的改变表现在血细胞量、形态和生化 成分上。造血器官的改变主要在骨髓，骨髓有核 细胞的多寡、各阶段各类细胞的形态、比例、位 置、组化反应、抗原表达等。 诊诊 断断 一、诊断步骤一、诊断步骤 1、了解贫血的程度和类型、了解贫血的程度和类型 2、查明贫血的原因，最为重要。、查明贫血的原因，最为重要。 诊诊 断断 二、诊断方法诊断方法 （一）、病史询问（一）、病史询
9、问 1、慢性失血史、慢性失血史 2、女性月经生育史、女性月经生育史 3、营养史、营养史 4、家族史、药物毒物接触史及慢性疾病病史。、家族史、药物毒物接触史及慢性疾病病史。 （二）、体检：贫血对各系统的影响；贫血的伴随表现。（二）、体检：贫血对各系统的影响；贫血的伴随表现。 诊诊 断断 （三）、实验室检查实验室检查： 1、血液学检查、血液学检查 （1）、血常规：）、血常规：Hb、RBC、Hct、MCV、 MCHC及及WBC和和BPC。 （2）、血涂片检查：观察红细胞、白细胞及）、血涂片检查：观察红细胞、白细胞及 血小板的形态改变、有无异常细胞及疟原虫等。血小板的形态改变、有无异常细胞及疟原虫等。
10、 诊诊 断断 2、骨髓检查：包括细胞学检查和活检、骨髓检查：包括细胞学检查和活检 （1）、细胞学（涂片）分类可反映）、细胞学（涂片）分类可反映 骨髓细胞增生程度，细胞成分、比骨髓细胞增生程度，细胞成分、比 例和形态变化。例和形态变化。 （2）、活检反映骨髓造血组织的结）、活检反映骨髓造血组织的结 构、增生程度、细胞成分和形态学构、增生程度、细胞成分和形态学 改变。骨髓检查对诊断极为重要。改变。骨髓检查对诊断极为重要。 有些更有诊断价值。有些更有诊断价值。 诊诊 断断 3、特殊的血液学检查：如铁代谢、溶血方面的检查。、特殊的血液学检查：如铁代谢、溶血方面的检查。 4、其他：大便检查、血液生化、纤
11、维胃镜等检查。、其他：大便检查、血液生化、纤维胃镜等检查。 治治 疗疗 一、对症治疗一、对症治疗 （一）输血（一）输血 1、适应症：急性大量失血、有明显缺氧症状者、适应症：急性大量失血、有明显缺氧症状者 （ Hb60g/L ）。）。 2、副作用：输血反应、输血传播性疾病、长期多次、副作用：输血反应、输血传播性疾病、长期多次 输血致继发血色病。输血致继发血色病。 （二）其它对症治疗（二）其它对症治疗 治治 疗疗 二、对因治疗对因治疗 （一）病因治疗（一）病因治疗 （二）药物治疗（二）药物治疗 1、补充造血原料：铁剂、叶酸和维生、补充造血原料：铁剂、叶酸和维生 素素B12。 2、促进骨髓造血：雄激
12、素、促进骨髓造血：雄激素、EPO。 3、免疫抑制剂：糖皮质激素、环胞素、免疫抑制剂：糖皮质激素、环胞素A （三）脾切除（三）脾切除 （四）造血干细胞移植（四）造血干细胞移植 复习思考题复习思考题 1、面对一名贫血患者、面对一名贫血患者,如何正确诊断和治如何正确诊断和治 疗疗? 2、为什么说贫血的病因诊断十分重要？、为什么说贫血的病因诊断十分重要？ 再生障碍性贫血 （aplastic anemia,AA） 广西医科大学内科学教研室 授课对象：五年制本科 主讲 ：邓东红 副教授 讲授目的和要求讲授目的和要求 1.掌握本病的临床表现和血液学特点， 诊断依据和鉴别诊断，治疗方法。 2.熟悉本病的病因、
13、骨髓特征性病理改 变。 3.了解再障发病机制。 讲授主要内容讲授主要内容 AA的定义 病因及发病机制 临床表现 实验室检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 概述 （一）定义：再生障碍性贫血（简称再（一）定义：再生障碍性贫血（简称再 障障AA）通常指原发性骨髓造血功能衰竭）通常指原发性骨髓造血功能衰竭 综合征，原因不明，主要表现为骨髓造综合征，原因不明，主要表现为骨髓造 血功能低下，全血细胞减少和贫血、出血功能低下，全血细胞减少和贫血、出 血和感染，免疫抑制治疗有效。血和感染，免疫抑制治疗有效。 概述 发病率发病率: 7.4 /100万万/年年 年龄：各年龄均可发病，中位年龄年龄：各年龄均可发病，中位
14、年龄25岁岁 性别：男女均等性别：男女均等 地域分布：亚洲多于欧洲和北美地域分布：亚洲多于欧洲和北美 概述 临床表现为贫血、感染、出血三大征候群。 据症状发生急、缓，贫血严重程度分重型 再障（SAA）和非重型再障(NSAA) 。按 发生急缓分急性再障（AAA）和慢性再障 （CAA）,AAA也称为SAA-， CAA进 展加重则为SAA-。 病因和发病机制 （一）病因 发病原因不明确，可能为： 病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19 化学因素：氯霉素、苯 病因和发病机制 1、病毒感染：、病毒感染： （1）肝炎病毒和微小病毒肝炎病毒和微小病毒B19等等。 （2）各种严重感染各种严重感染，如伤寒如伤寒、结
15、核病等结核病等。 2、化学因素：化学因素： （1）与剂量有关：各种抗肿瘤药与剂量有关：各种抗肿瘤药、苯及其衍生物苯及其衍生物。 （2）与剂量关系不大：抗生素（氯霉素、合霉素等）、）与剂量关系不大：抗生素（氯霉素、合霉素等）、 解热镇痛药、磺胺类、杀虫剂等，与个人敏感性有关。解热镇痛药、磺胺类、杀虫剂等，与个人敏感性有关。 病因和发病机制 发病机制不明，可能的机制包括： 造血干细胞内在的缺陷（“种子学说”） 再障患者CD34+细胞为正常人的1%，体外克 隆形成实验各系集落形成减少。 造血微环境支持功能缺陷（“土壤学说”） 血清造血正调控因子如干细胞因子（SCF)减少 而负调控因子如IFN、IL-
16、2、TNF、IL-8增加 免疫因素介导的造血异常（“虫子学说”） 免疫异常，T4/T8比例倒置。免疫抑制治疗有 效。 病因和发病机制 近年来近年来，多数学者认为多数学者认为AA的主要发病机的主要发病机 制是免疫异常；造血微环境制是免疫异常；造血微环境 和造血干和造血干 （祖祖）细胞的异常均为免疫损伤所致细胞的异常均为免疫损伤所致。 临床表现（重点） （一）起病：重型再障（一）起病：重型再障（SAA）起病急，）起病急， 进展迅速，非重型再障（进展迅速，非重型再障（NSAA）起病）起病 及进展缓慢。及进展缓慢。 （二）贫血：重型再障呈现进行性贫血，（二）贫血：重型再障呈现进行性贫血， 伴明显的乏力
17、、头晕及心悸等。非重型伴明显的乏力、头晕及心悸等。非重型 再障以慢性贫血为主，贫血症状比较轻。再障以慢性贫血为主，贫血症状比较轻。 临床表现 （三）出血（三）出血 1、皮肤粘膜出血：、皮肤粘膜出血：NSAA较轻，而较轻，而SAA出血严出血严 重且部位广泛。重且部位广泛。 2、内脏出血：、内脏出血：NSAA除妇女可有阴道出血外，除妇女可有阴道出血外， 很少有内脏出血，主要是皮肤粘膜出血，而很少有内脏出血，主要是皮肤粘膜出血，而 SAA常有内脏出血，如便血、血尿、颅内出血常有内脏出血，如便血、血尿、颅内出血 是再障的死亡原因之一。是再障的死亡原因之一。 临床表现 临床表现 临床表现 （四）感染（四
18、）感染 1、部位：以上呼吸道多见，其次为肺部及皮肤、部位：以上呼吸道多见，其次为肺部及皮肤 感染。严重可致败血症。感染。严重可致败血症。 2、致病菌：以、致病菌：以G杆菌最常见；其次为球菌、杆菌最常见；其次为球菌、 真菌。真菌。 3、NSAA感染轻，易控制，感染轻，易控制，SAA常合并严重感常合并严重感 染，严重者可发生败血症，严重感染为再障死染，严重者可发生败血症，严重感染为再障死 亡的原因之一。亡的原因之一。 临床表现 临床表现 实验室检查（重点） 一、血象：一、血象： 全血细胞减少（三少），全血细胞减少（三少）， 减少程度不一定平行。减少程度不一定平行。 正细胞性贫血正细胞性贫血 网织红
19、细胞绝对值减少网织红细胞绝对值减少 淋巴细胞相对增多淋巴细胞相对增多 实验室检查（重点） （二）骨髓细胞学检查（二）骨髓细胞学检查 肉眼：穿剌物中骨髓颗粒少，脂肪滴增多。肉眼：穿剌物中骨髓颗粒少，脂肪滴增多。 镜下：镜下： 1、SAA多部位增生减低或极度减低，多部位增生减低或极度减低，NSAA可有灶性增可有灶性增 生。生。 2、粒系及红系细胞减少，巨核细胞减少或缺如。、粒系及红系细胞减少，巨核细胞减少或缺如。 3、淋巴细胞及组织嗜碱细胞等非造血细胞相对增多。、淋巴细胞及组织嗜碱细胞等非造血细胞相对增多。 4、中性粒细胞、中性粒细胞NAP活性增高。活性增高。 实验室检查（重点） SAA骨髓象骨髓
20、象:骨髓造血岛呈空网骨髓造血岛呈空网 状，仅见成纤维细胞（状，仅见成纤维细胞（1）、）、 淋巴细胞和大量网状纤维，未淋巴细胞和大量网状纤维，未 见造血细胞。见造血细胞。 NSAA骨髓象骨髓象:淋巴细胞较淋巴细胞较 多，可见中性晚幼粒细胞。多，可见中性晚幼粒细胞。 杆状核和分叶核粒细胞，杆状核和分叶核粒细胞， 晚幼红细胞核高度致密，晚幼红细胞核高度致密， 浓缩呈浓缩呈“炭核炭核”样样 实验室检查（重点） （三）骨髓活检（三）骨髓活检: 提示广泛性造血组织减少或灶性增提示广泛性造血组织减少或灶性增 生。急性重症再障损害广泛，慢性有灶生。急性重症再障损害广泛，慢性有灶 性增生。性增生。 实验室检查（
21、重点） 实验室检查（重点） （四）发病机制检查（了解）（四）发病机制检查（了解） 1、CD4+细胞细胞/CD8+细胞比值降低，细胞比值降低， Th2/Th1细胞比值增高，细胞比值增高，CD8+T抑制细抑制细 胞、胞、CD25+T细胞和细胞和TCR+T细胞比例增细胞比例增 高。高。 2、血清、血清IL-2、IFN- 、TNF增高。增高。 诊断及鉴别诊断 （一）诊断（重点）（一）诊断（重点） 1、再障的诊断标准、再障的诊断标准 全血细胞减少网织红细胞绝对值全血细胞减少网织红细胞绝对值淋巴细胞淋巴细胞 一般无肝、脾肿大一般无肝、脾肿大 骨髓多部位增生骨髓多部位增生，造血细胞减少骨髓活检造，造血细胞减
22、少骨髓活检造 血组织血组织 除外引起全血细胞减少的疾病除外引起全血细胞减少的疾病 一般抗贫血治疗无效一般抗贫血治疗无效 诊断及鉴别诊断 2、重型再障的诊断标准是：、重型再障的诊断标准是： （1）网织红细）网织红细0.01，绝对值，绝对值15109/L。 （2）中性粒细胞绝对值）中性粒细胞绝对值0.5109/L。 中性粒细胞绝对值中性粒细胞绝对值0.2109/L为极重型再障。为极重型再障。 （3）血小板）血小板20109/L。 具备以上三项中二项。具备以上三项中二项。 （4）临床有贫血进行性加重伴出血和（或）严重感染）临床有贫血进行性加重伴出血和（或）严重感染 诊断及鉴别诊断 （二）鉴别诊断（二
23、）鉴别诊断 与其他类型再障鉴别 1、遗传性再障遗传性再障，如，如Fanconi贫血（贫血（FA） （1）遗传性疾病，一系、二系或全血细胞减少。可伴发育异常。）遗传性疾病，一系、二系或全血细胞减少。可伴发育异常。 （2）有发展为）有发展为MDS、AL、其他肿瘤性疾病。、其他肿瘤性疾病。 （3）可发现）可发现Fanconi基因基因 2、继发性再障继发性再障 有明确诱因，如电离辐射、化学毒物等，阻扰有明确诱因，如电离辐射、化学毒物等，阻扰DNA的复制而抑的复制而抑 制细胞的有丝分裂，干扰骨髓细胞生成。制细胞的有丝分裂，干扰骨髓细胞生成。 诊断及鉴别诊断 与其他全血细胞减少的疾病鉴别 1、阵发性睡眠性
24、血红蛋白尿（、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） （1）临床上常有血红蛋白尿、黄疸及脾大。）临床上常有血红蛋白尿、黄疸及脾大。 （2）实验室检查：酸溶血试验（）实验室检查：酸溶血试验（Ham试验）、糖水试试验）、糖水试 验及尿含铁血黄素试验（验及尿含铁血黄素试验（Rous试验）均为阳性。蛇毒试验）均为阳性。蛇毒 因子溶血试验（因子溶血试验（COF试验）和微量补体溶血敏感试验试验）和微量补体溶血敏感试验 （mCLST）阳性。骨髓或血出现）阳性。骨髓或血出现CD55-、CD59-细胞。细胞。 诊断及鉴别诊断 2、骨髓增生异常综合征（、骨髓增生异常综合征（MDS） （1）血象呈现一项或三项减少。）血象
25、呈现一项或三项减少。 （2）骨髓增生明显活跃，三系细胞有病态造血）骨髓增生明显活跃，三系细胞有病态造血 现象。骨髓有核红细胞现象。骨髓有核红细胞PAS可阳性，造血组细可阳性，造血组细 胞可出现异常染色体，早期髓系细胞相关抗原胞可出现异常染色体，早期髓系细胞相关抗原 （CD13、CD33、CD34）表达增多）表达增多 诊断及鉴别诊断 3、自身抗体介导的全血细胞减少、自身抗体介导的全血细胞减少 一组自身免疫性疾病，一组自身免疫性疾病，Th1/Th2降低，降低，CD5+B细胞比细胞比 例增高，血清例增高，血清IL-4和和IL-10水平增高，对糖皮质激素和水平增高，对糖皮质激素和 大剂量丙种球蛋白治疗
26、反应好。大剂量丙种球蛋白治疗反应好。 （1）Evans综合征综合征 自身免疫性溶血性贫血伴血小板减自身免疫性溶血性贫血伴血小板减 少少 （2）自身免疫相关性的全血细胞减少）自身免疫相关性的全血细胞减少 有未成熟血细胞有未成熟血细胞 自身抗体自身抗体 诊断及鉴别诊断 4、急性造血功能停滞、急性造血功能停滞 （1）溶血性贫血病人急性溶血加重，同时）溶血性贫血病人急性溶血加重，同时 骨髓造血功能抑制，引起全血细胞减少。骨髓造血功能抑制，引起全血细胞减少。 （2）有自限性，经支持治疗可自然恢复。）有自限性，经支持治疗可自然恢复。 诊断及鉴别诊断 5、急性白血病：急性白血病： （1）临床表现临床表现贫血
27、、出血、感染、肝、脾贫血、出血、感染、肝、脾 肿大。肿大。 （2）血象三少、骨髓白血病细胞增生。）血象三少、骨髓白血病细胞增生。 （3）白血病细胞）白血病细胞可有异常染色体。可有异常染色体。 诊断及鉴别诊断 4、恶性组织细胞病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、淋巴瘤 （1）临床上多有高热、出血严重，晚期）临床上多有高热、出血严重，晚期 可有肝、脾肿大、黄疸。可有肝、脾肿大、黄疸。 （2）骨髓中找到异常的组织细胞。）骨髓中找到异常的组织细胞。 （3）可有全血细胞减少。）可有全血细胞减少。 治 疗 （一一）支持及对症治疗支持及对症治疗 1、防治感染防治感染 （1）注意个人卫生注意个人卫生 （2）一旦出现感
28、染一旦出现感染，宜及早强有力抗感染宜及早强有力抗感染。 2、纠正贫血纠正贫血 HB60G/L 3、控制出血控制出血 3、护肝治疗护肝治疗。 治 疗 （二）非重型再障的治疗（二）非重型再障的治疗 1、首选雄激素、首选雄激素 （1）作用机理：大剂量雄激素可以剌激骨髓造血。）作用机理：大剂量雄激素可以剌激骨髓造血。 （2）常用制剂：康力龙）常用制剂：康力龙68mg/日、安雄。日、安雄。 （3）副作用：肝损害、男性化作用、水钠潴留。）副作用：肝损害、男性化作用、水钠潴留。 2、免疫抑制剂：环胞素亦用于慢性再障，环胞素联合雄、免疫抑制剂：环胞素亦用于慢性再障，环胞素联合雄 激素可提高疗效激素可提高疗效
29、3、中药、中药 治 疗 （三）重型再障的治疗（三）重型再障的治疗 1、异体骨髓移植：适应于年龄小于、异体骨髓移植：适应于年龄小于40岁，有合适的供岁，有合适的供 髓者。髓者。 2、免疫抑制剂：、免疫抑制剂： （1）抗淋巴细胞球蛋白（）抗淋巴细胞球蛋白（ALG）或抗胸腺细胞球蛋白）或抗胸腺细胞球蛋白 （ATG）单用或与环胞素联合应用。）单用或与环胞素联合应用。 （2）大剂量甲泼尼龙、大剂量静脉用丙种球蛋白。）大剂量甲泼尼龙、大剂量静脉用丙种球蛋白。 （3）CD3单克隆抗体，单克隆抗体，MMF、CTX等。等。 3、造血细胞因子：常用制剂：、造血细胞因子：常用制剂：GCSF、GMCSF、 EPO、
30、病例分析 一男性患者，一男性患者，18岁，因反复高热伴牙龈出血岁，因反复高热伴牙龈出血1 周入院。查体：周入院。查体：T39，中度贫血貌，四肢皮，中度贫血貌，四肢皮 肤可见散在出血点，牙龈出血明显，全身表浅肤可见散在出血点，牙龈出血明显，全身表浅 淋巴结无肿大，胸骨无压痛，两肺可闻及中等淋巴结无肿大，胸骨无压痛，两肺可闻及中等 湿性啰音，心率湿性啰音，心率85次次/min，心界无扩大，肝脾，心界无扩大，肝脾 肋下未触及。肋下未触及。 病例分析 实验室检查：实验室检查：Hb90g/L、Reti为为0.003、 MCV85fl；WBC1.2109/L、白细胞分、白细胞分 类：类：N占占25、L占占
31、75，均为成熟细胞；，均为成熟细胞； PLT15109/L；骨髓细胞学检查：增生；骨髓细胞学检查：增生 极度减低、粒系占极度减低、粒系占15、红系占、红系占5、淋、淋 巴细胞占巴细胞占80，巨核细胞未见。，巨核细胞未见。 病例分析 请问：请问： 该患者最可能的诊断是什么？该患者最可能的诊断是什么？ 还应该与哪些疾病进行鉴别诊断？（只还应该与哪些疾病进行鉴别诊断？（只 要求写出疾病名称）要求写出疾病名称） 简述治疗原则。简述治疗原则。 病例分析 （1）该患者最可能的诊断是：（）该患者最可能的诊断是：（3分）分） 1、重型再生障碍性贫血（、重型再生障碍性贫血（SAA 2分）分） 2、肺部感染（、肺
32、部感染（1分）分） 病例分析 （2）还应该与下列疾病进行鉴别诊断：）还应该与下列疾病进行鉴别诊断： (每项每项0.5分分) 1、阵发性睡眠性血红蛋白尿（、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 2、骨髓增生异常综合征（、骨髓增生异常综合征（MDS） 3、恶性组织细胞病、恶性组织细胞病 4、急性白血病、急性白血病 5、急性造血功能停滞、急性造血功能停滞 6、自身抗体介导的全血细胞减少、自身抗体介导的全血细胞减少 病例分析 （3）治疗原则：（）治疗原则：（4分）分） 1、抗感染（、抗感染（0.5分）分） 2、有、有HLA相合同胞供者，行异基因骨髓移植相合同胞供者，行异基因骨髓移植 （1分）分） 3、强化
33、免疫治疗：、强化免疫治疗：ATG/ALG联合环胞菌素联合环胞菌素A （2分）分） 4、造血生长因子（、造血生长因子（0.5分）分） 治疗新进展 获得性再障的最新治疗策略是依据患者年龄制 定的。随着患者年龄的增长，免疫抑制治疗比 骨髓移植有更高的存活率。然而，甚至非常强 的免疫抑制治疗可能对清除自身免疫反应都是 不充分的，为防止复发，延长维持治疗是必须 的。对免疫抑制治疗无效的患者是治疗的重大 挑战，他们的预后很差，为此，骨髓移植成为 唯一能治愈的选择。 再障治疗的进步一方面受移植整体技术改进的 影响，尤其是相合无关移植，同时也依赖于新 型更特异的能诱导对启动抗原永久耐受的免疫 抑制药物的引入。
34、 预防及预后 加强劳动和生活环境保护 SAA预后差，死亡率高。NSAA多数可以 缓解 复习思考题 1.再障的诊断标准及再障分型的诊断依 据。 2.再障的治疗原则和措施。 hemolytic anemia HA 第一临床医学院内科教研室 定义： 溶血溶血 hemolysis 指红细胞遭到破坏，寿命缩短的过程。 溶血性贫血溶血性贫血 hemolytic anemia 指红细胞破坏速度（溶血程度）远远超 过造血代偿能力时，出现的贫血。 定义 溶血性疾病 指发生溶血而骨髓能够代偿，可 以不出现贫血。 溶血性黄疸指溶血而产生的黄疸。 定义 原位溶血 (无效性红细胞生成 ineffective eryth
35、ropoiesis) 骨髓内幼红细胞在释入血循环前已在 骨髓内破坏，常伴有黄疸。见于：MDS、 巨幼贫等 临床分类 溶血性贫血 先天性（或遗传性） 获得性 临床分类 发病机制 红细胞自身异常所致 红细胞外部异常所致 临床分类 临床上多按发病机制分类： （一一）红细胞自身异常所致的红细胞自身异常所致的HA。 1、红细胞膜异常 （1）遗传性红细胞膜缺陷 遗传性球形红细胞增多症等 遗传性椭圆形细胞增多症 临床分类 （2）获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂（GPI)锚 连膜蛋白异常 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 临床分类 2、遗传性红细胞酶缺乏： （1）戊糖磷酸途径酶缺乏 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD
36、)缺乏 、 （2）无氧糖酵解途径酶缺陷 丙酮酸激酶缺乏等。 临床分类 3、遗传性珠蛋白生成障碍 （1）血红蛋白病(hemoglobinopathy)： 珠蛋白肽链结构异常 不稳定血红蛋白病 血红蛋白病S、D、E等 珠蛋白肽链数量异常 地中海贫血 临床分类 4、血红素异常 （1）先天性红细胞卟啉代谢异常 红细胞生成性血卟啉病 （2）铅中毒 临床分类 （二二）红细胞外部异常所致的红细胞外部异常所致的HA 1、免疫性溶血性贫血 （1）自身免疫性溶血性贫血 （2）同种免疫性溶血性贫血 新生儿溶血性贫血、 血型不合的输血反应、 临床分类 2、血管性溶血性贫血 （1）微血管病性溶血性 血栓性血小板减少性紫
37、癜 DIC （2）瓣膜病变 （3）血管壁受到反复挤压 3、生物因素 蛇毒、疟疾、黑热病等。 4、理化因素 大面积烧伤、中毒、苯肼等 铁重新利用 RBC血红素卟啉游离胆红素 珠蛋白 肝肠循环 肝脏血液（少部分） 排出体外粪胆原结合胆红素（胆道） 肾、尿胆元 MM系统 分解 Hb 大部分 少部分 肠道 少量还原 破坏 正常生理衰老红细胞的清除 发病机制及实验室检查 粪胆原 肾 骨 髓 血管外溶血血管外溶血 血管内溶血血管内溶血 结合珠蛋白 珠蛋白 单核 高铁 Hb 高铁血红素 血浆游离Hb 白蛋白 高铁血红素白蛋白 肠道 肝 肾 尿胆原 巨噬 系统 血结素 RBC RBC + + + 1300mg
38、/L (0.51.5g/L) 胆道 结合胆红素 未结合 胆红素 血液 肝肠循环 发病机制及实验室检查 （一）红细胞破坏、血红蛋白降解 1、血管内溶血 红细胞在循环血流中被破坏，见 于血型不合输血、输注低渗溶液、PNH。 （1）血清游离血红蛋白40mg/L。 （2）血清结合珠蛋白0.5g/L （3）血红蛋白尿 尿潜血（+），尿蛋白（+） （4）含铁血黄素尿（Rous试验) 慢性血管内溶血 发病机制及实验室检查 2、血管外溶血 红细胞被单核吞噬细胞系统、主要 被脾所破坏。 遗传性球形细胞增多症 温抗体自身免疫性HA 发病机制及实验室检查 血红蛋白 珠蛋白 血红素 铁 卟啉 游离胆红素 血管外溶血实
39、验室检查 （1）血清胆红素 游离胆红素 （2）尿常规 尿胆原增多 （3）24小时粪胆元和尿胆原增多 发病机制及实验室检查 （二）骨髓中红系造血代偿性增生 外周血：网织红细胞 比例 0.05-0.2。 骨髓增生， 红系比例增高； 髓腔扩大， 骨皮质变薄 发病机制及实验室检查 （三）红细胞具有缺陷或寿命缩短 1、红细胞膜的异常 （1）红细胞膜支架异常 （2）红细胞膜对阳离子通透性发生改变 （3）红细胞膜吸附有凝集抗体、不完全 抗体或补体。 （4）红细胞膜化学成分改变 发病机制及实验室检查 2、血红蛋白的异常 （1）Hb 分子结构异常分子间发生聚集 或形成结晶红细胞膜硬度增加。 （2）不稳定Hb病、
40、G6PD酶缺乏 Hb被氧化破坏海因小体（坚硬珠蛋 白变性小体）形成。 发病机制及实验室检查 3、外部因素 微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血：DIC在微血管 内形成纤维蛋白条索，当循环的红细胞 被粘附到网状结构的纤维蛋白条索上以 后，由于血流不断冲击，引起破裂； 创伤性心源性溶血性贫血创伤性心源性溶血性贫血 行军性血红蛋白尿行军性血红蛋白尿 发病机制及实验室检查 1、红细胞的形态改变 实验室检查 溶血性贫血的一般实验室检查溶血性贫血的一般实验室检查 红细胞破坏增加的检查 红细胞生成代偿性增生的检查 胆红素代谢（非结合胆红素升高） 网织红细胞计数（升高） 尿分析（尿胆原升高） 外周血涂片（
41、出现有核红细胞） 血清结合珠蛋白（降低） 骨髓检查（红系造血增生） 血浆游离血红蛋白（升高） 红细胞肌酸（升高） 尿血红蛋白（阳性） 乳酸脱氢酶（升高） 外周血涂片（破碎和畸形红细胞升高） 红细胞寿命测定（缩短） 临床表现 据发病的速度和病程分急性、慢性 （一）急性溶血性贫血（如急性血管内溶血） 1、起病急骤 2、严重的腰背及四肢酸痛、寒战、高热等 全身症状。 3、贫血、黄疸、Hb尿。 4、休克、急性肾衰竭、DIC。 临床表现 （二）慢性溶血性贫血 1、起病缓慢、症状轻微。 2、贫血、黄疸、肝脾大三个特征。 3、长期高胆红素血症可并发胆石症、肝 功能受损，下肢慢性溃疡。 4、特殊表现：如地贫外
42、貌、小腿溃疡长 期不愈合等。 诊断和鉴别诊断 （一）诊断 1、诊断步骤 （1）确定是否溶血性贫血 （2）确定溶血部位（血管内、血管外） （3）寻找溶血的原因 诊断和鉴别诊断 2、诊断 （1）病史：家族史、地区性、理化因素接触 史、明确的感染史。 （2）急慢性HA的临床表现，红细胞破坏增 多，红系代偿增生，红细胞缺陷寿命缩短 HA 诊断和鉴别诊断 溶血部位 血管内溶血：异型溶血，PNH 血管外溶血：自身免疫性HA，红细胞膜异常 诊断和鉴别诊断 3、病因诊断 实验室检查： RBC形态学检查 红细胞脆性试验 Coombs test自身免疫性溶血性贫 血 诊断和鉴别诊断 三溶试验， 毒蛇因子溶血试验P
43、NH 异丙醇试验，Heinz小体不稳定血红 蛋白病 Hb电泳，肽链分析地中海贫血 G6PD活性测定，高铁血红蛋白原 试验G6PD缺乏症 红细胞渗透脆性试验红细胞渗透脆性试验 原理原理:是测定红细胞对不同浓度是测定红细胞对不同浓度 低滲氯化钠溶血的抵抗能低滲氯化钠溶血的抵抗能 力力 渗透脆性减低渗透脆性减低 渗透脆性增高渗透脆性增高 方 法 ： 方 法 ： 0.6 0.4 0.2 NaCl 参考值参考值 开始溶血：开始溶血：0.42%0.46% （4.24.6g/L）NaCL 完全溶血：完全溶血：0.28%0.34% （2.83.4g/L）NaCL 临床意义临床意义 （1）脆性增高 遗传性球形红
44、细胞增多 症 （2）脆性减低 小细胞低色素性贫血： 海洋性贫血、缺铁性贫血 Hereditary pherocytosis Osmotic Fragility 0 20 40 60 80 100 0.30.40.50.6 NaCl (% of normal saline) % Hemolysis NormalHS 诊断和鉴别诊断 （二）鉴别诊断 1、有贫血及网织红细胞增多者，失血性， 缺铁性和巨幼细胞贫血恢复早期。 2、兼有贫血及非胆红素尿性黄疸者，无效 红细胞生成。 3、患有非胆红素尿性黄疸而无贫血者，家 族性非溶血性黄疸（Gilbert综合征）。 4、有幼粒幼红细胞性贫血 5、肝、胆疾病 治疗 （一）去除病因及诱因 （二）药物治疗（糖皮质激素及免疫抑制剂） 适应证：自身免疫性溶血性贫血（AIHA）、 PNH。 （三）慎重输血 AIHA及PNH只能输生理盐水洗涤3次的红细 胞，否则可加重溶血。 治疗 （四）脾切除 适应证： 1、遗传性球
