1、独生子女家庭养老模式调查问卷1、Q1.您的文化程度： 【单选题】 研究生及以上 本科 高中及以下2、Q2.您的职业： 【填空题】_3、Q3.您的收支情况： 【单选题】 月光族，甚至需要父母支援 收支基本平衡，有少量积蓄 收入大于支出，有充足积蓄4、Q4.您的婚姻状况： 【单选题】 单身 已婚 离婚 再婚5、Q5.您的家庭成员： 【多项填空】父母健在情况（请填写父母健在、父健在、母健在、已故）：_有无伴侣：_子女数量：_6、Q6.您的住房情况： 【单选题】 独居 和伴侣一起住 和父母或子女一起住 其他方式_7、Q7.您是否担忧父母将来的养老问题： 【单选题】 担忧，愿意成为父母年迈时的依靠 顺其
2、自然，必要时会给予父母经济支持 不担忧，应该是各过各的8、Q8.您现在能陪伴父母的时间： 【单选题】 每天都能陪伴 每周回父母家几次 每年回父母家几次9、Q9.您今后支持父母选择的养老模式： 【多选题】 依靠儿女 请护工照料 进入老年公寓或养老院等社会养老 父母自行照料 其他合理的方式_10、是否能请您的父母继续填写问卷？ 【单选题】 继续 结束11、提示：如果您出生在55年及以前，请跳过此页，完成Q21-30Q10.您的身体状况如何： 【单选题】 （选填） 健康 患有某些慢性疾病，尚可自理 需要有人照料12、Q11.您的职业： 【填空题】 （选填）_13、Q12.您是否退休： 【单选题】 （
3、选填） 未退休 已退休14、Q13.您现在的收入来源有： 【多选题】 （选填） 退休金 积蓄 子女 社会援助 仍在工作所得15、Q14.您的婚姻状况： 【单选题】 （选填） 单身 已婚 离婚 再婚16、Q15.您的家庭成员： 【多项填空】 （选填）父母健在情况（请填写父母健在、母健在，父健在，已故）：_有无伴侣：_子女数量：_17、Q16.您的住房情况： 【单选题】 （选填） 独居 和伴侣一起住 和父母或子女一起住 其他方式_18、Q17.您是否担忧自己将来的养老问题： 【单选题】 （选填） 担忧，孩子恐怕指望不上 不担忧，子女表示会养我 不担忧，会选择进入社会养老机构 其他（担忧/不担忧+原
4、因）：_19、Q18.您父母选择的养老方式？ 【填空题】 （选填）_20、Q19.您最希望将来如何养老？ 【填空题】 （选填）_21、Q20.您认为作为第一代独生子女的父母，未来养老会遇到那些实际问题或困难所在？ 【填空题】 （选填）_22、是否能请您的父母继续填写问卷？ 【单选题】 （选填） 继续 结束23、您的年龄是否在60岁以上？不是的话点击结束即可 【单选题】 大于60岁 结束24、Q21.您的年龄为： 【填空题】 （选填）_25、Q22.您的身体状况如何： 【单选题】 （选填） 健康 患有某些慢性疾病，尚可自理 需要有人照料26、Q23.您以前从事的职业是： 【填空题】 （选填）_2
5、7、Q24.您的婚姻状况： 【单选题】 （选填） 单身 已婚 离婚 再婚28、Q25.您的家庭成员： 【多项填空】 （选填）父母健在情况（请填写父母健在、父健在、母健在、已故）：_有无伴侣：_子女数量：_29、Q26.您现在的收入来源有： 【多选题】 （选填） 退休金 积蓄 子女 社会援助 仍在工作所得30、Q27.您的住房情况： 【单选题】 （选填） 独居 和老伴一起住 和父母或子女一起住 其他：_31、Q28.您的心理状况如何： 【多选题】 （选填） 开朗，经常参与各种活动 一般，会觉得没有事情做 爱做牛角尖，常与子女发生冲突 抑郁，烦闷，忧心忡忡 其他：_32、Q29.您现在选择的或需求的养老模式是？ 【填空题】 （选填）_33、Q30.作为老年人，您认为关于养老有哪些实际问题或困难所在？ 【填空题】 （选填）_
