1、第5章 汽车保险理赔实务汽车理赔业务流程汽车理赔业务流程理赔计算理赔计算一、理赔一、理赔-处理索赔。处理索赔。二、理赔意义二、理赔意义1 1对投保人（被保险人）的意义对投保人（被保险人）的意义（1 1）损失补偿。）损失补偿。（2 2）恢复生产，安定生活。）恢复生产，安定生活。2 2对保险人的意义对保险人的意义（1 1）发现和检验展业承保质量。）发现和检验展业承保质量。（2 2）提高保险公司知名度。）提高保险公司知名度。（3 3）识别保险欺诈。）识别保险欺诈。（4 4）发现商机，促进保险经营。）发现商机，促进保险经营。第一节第一节 理赔概述理赔概述 主动主动主动热情受理案件主动热情受理案件 积极
2、主动调查、了解和勘察现场。积极主动调查、了解和勘察现场。迅速迅速及时赶赴现场。损失确定要迅速。及时赶赴现场。损失确定要迅速。即办得快、查的准、赔的及时即办得快、查的准、赔的及时 准确准确正确认定责任范围和责任程度，正确认定责任范围和责任程度，准确核定赔付金额，杜绝差错。准确核定赔付金额，杜绝差错。不准确表现：同样案子不同公司尺度不一样；不准确表现：同样案子不同公司尺度不一样；同一公司不同理赔员标准不一样；同一公司不同理赔员标准不一样；同一理赔员不同时间标准不一样。同一理赔员不同时间标准不一样。合理合理理赔合理，公平理赔合理，公平三、理赔原则三、理赔原则 八字理赔原则八字理赔原则-“主动、迅速、
3、准确、合理主动、迅速、准确、合理”四、理赔人员应具备素质四、理赔人员应具备素质 1.精通汽车保险法规、条款等规定精通汽车保险法规、条款等规定 2.掌握相关专业知识掌握相关专业知识 3.掌握相关财会和资产评估知识掌握相关财会和资产评估知识 4.高度的责任感、良好的工作作风高度的责任感、良好的工作作风 5.避免道德风险的产生、树立风险管理意识避免道德风险的产生、树立风险管理意识 6.严格执行复审、逐级上报制度严格执行复审、逐级上报制度 第二节第二节 汽车理赔业务流程汽车理赔业务流程审定责任审定责任受理案件受理案件现场查勘现场查勘赔付结案赔付结案损失确定损失确定赔款理算赔款理算核核 赔赔一、接受报案
4、一、接受报案三、查核保单信息三、查核保单信息二、出险通知二、出险通知四、安排查勘四、安排查勘受理案件受理案件报案方式报案方式：上门、传真或电话上门、传真或电话；报案部门报案部门：客服中心、理赔部门、业务人员、代理人等客服中心、理赔部门、业务人员、代理人等；报案记录报案记录：姓名及联系方式姓名及联系方式：报案人、被保人、驾驶员 险险 情情：时间、地点、简单原因、事故形态 车车 情情：厂牌、车型、牌照 保单号码保单号码：一、接受报案一、接受报案人保：95518太保：95500平安：95512中华：95585大地：95590 被保险人填被保险人填“出险通知书出险通知书”。如是电话报案，则事后补填。如
5、是电话报案，则事后补填。出险通知内容出险通知内容 1）保险单证号码 2）被保险人名称、地址及电话号码 3）保险汽车的种类及厂牌型号、生产日期、第一次申领牌照日期、牌照号码、发动机号码等。4）驾驶员情况，包括姓名、住址、年龄、婚否、驾驶证号码、驾龄和与被保险人的关系等。5）出险时间、地点 6）出险原因及经过 包括：事故形态，如正碰、侧碰、追尾碰撞、倾覆、火灾、失窃等；事故原因，如超速、逆向行车、倒车不当等；发生事故前车辆的动态，如行驶方向、行驶速度、超车、转弯等；撞击部位，如车头、车中、车尾等。7）涉及的第三者情况。包括：姓名、住址、电话，以及第三者车辆损失情况（车牌号码、保险单号码、受损情形及
6、承修场所），或其他财产损失情况；涉及第三者伤害的，包括伤亡者姓名、性别、受伤情形和所救治的医院名称、地址等。8）处理的交通管理部门名称，经办人姓名及电话号码等。9）被保险人签章与日期二、出险通知二、出险通知 主要是查验承保情况主要是查验承保情况 查验内容查验内容：投保险别：投保险别：初步判断事故是否属于保险责任 保险金额：保险金额：看是否足额投保 保险期限：保险期限：看是否处于保险期间 交费情况：交费情况：交费是合同生效的重要条件 查验结果查验结果：属于保险责任，尽快立案；属于保险责任，尽快立案；不属保险责任，拒赔并书面形式说明理由。不属保险责任，拒赔并书面形式说明理由。三、查核保单信息三、查
7、核保单信息四、安排查勘四、安排查勘 本公司人员查勘本公司人员查勘：根据任务安排：根据任务安排 代查勘的代查勘的：异地出险，由当地分支机构代查勘：异地出险，由当地分支机构代查勘 代查勘的，需将其名称登记在立案登记簿上代查勘的，需将其名称登记在立案登记簿上 即正式确立案件，在立案登记簿上登记。即正式确立案件，在立案登记簿上登记。立案目的：正式确定案件，统一编号立案目的：正式确定案件，统一编号 五、立五、立 案案第二节第二节 汽车理赔业务流程汽车理赔业务流程审定责任审定责任受理案件受理案件赔付结案赔付结案损失确定损失确定赔款理算赔款理算核核 赔赔 出险现场出险现场:指发生交通事故地点上遗留的车辆、树
8、木、人、畜等指发生交通事故地点上遗留的车辆、树木、人、畜等 与事故有关的物体以及其痕迹与物证等所占有的空间。与事故有关的物体以及其痕迹与物证等所占有的空间。根据出险现场的实际情况，一般可以分为根据出险现场的实际情况，一般可以分为:原始现场原始现场 变动现场变动现场 恢复现场恢复现场 一、一、现场分类现场分类二、二、查勘准备查勘准备正常原因正常原因 抢救伤者抢救伤者 保护不善：保护不善：被过往车辆、行人破坏被过往车辆、行人破坏 自然因素：自然因素：风吹、雨淋、日晒、下雪风吹、雨淋、日晒、下雪 疏通交通阻塞：疏通交通阻塞：主要干道、繁华地段主要干道、繁华地段 因任务需要而驶离现场：因任务需要而驶离
9、现场：消防、救护、警备、工程救险消防、救护、警备、工程救险 车、首长、外宾、使节乘坐车车、首长、外宾、使节乘坐车 其他正常原因其他正常原因：当事人没有发觉：当事人没有发觉伪造原因伪造原因 指当事人为逃避责任、毁灭证据或嫁祸于人，有意或唆指当事人为逃避责任、毁灭证据或嫁祸于人，有意或唆 使他人改变现场遗留物原始状态，或故意布置的现场。使他人改变现场遗留物原始状态，或故意布置的现场。逃逸原因逃逸原因 指当事人为逃避责任而驾车逃逸，导致事故现场变动指当事人为逃避责任而驾车逃逸，导致事故现场变动 变动现场原始状态发生改变的原因分析二、二、查勘准备查勘准备查阅抄单：查阅抄单：保险期限、承保的险种、保险金
10、额、保险期限、承保的险种、保险金额、责任限额、交费情况。责任限额、交费情况。阅读报案记录阅读报案记录（1 1）被保险人名称，保险车辆车牌号。）被保险人名称，保险车辆车牌号。（2 2）出险时间、地点、原因、处理机关、损失概要。）出险时间、地点、原因、处理机关、损失概要。（3 3）被保险人、驾驶员及当事人联系电话。）被保险人、驾驶员及当事人联系电话。携带查勘资料及工具携带查勘资料及工具（1 1）资料：出险报案表、报单抄件、索赔申请书、）资料：出险报案表、报单抄件、索赔申请书、报案记录、现场查勘记录、索赔须知、报案记录、现场查勘记录、索赔须知、询问笔录、事故车辆损失确认书。询问笔录、事故车辆损失确认
11、书。（2 2）工具）工具：定损笔记本电脑、数码相机、手电筒、：定损笔记本电脑、数码相机、手电筒、卷尺、砂纸、笔、记录本等。卷尺、砂纸、笔、记录本等。三、三、查勘内容查勘内容查明出险时间查明出险时间查明出险地点查明出险地点查明出险车辆情况查明出险车辆情况查清驾驶员情况查清驾驶员情况查明事故原因查明事故原因施救整理受损财产施救整理受损财产核实损失情况核实损失情况 四、四、现场查勘工作现场查勘工作 方法：方法：沿车辆行驶路线查勘法、由内向外查勘法沿车辆行驶路线查勘法、由内向外查勘法、由外向内查勘法、分段查勘法由外向内查勘法、分段查勘法 收取物证收取物证 现场摄影现场摄影 现场丈量现场丈量 绘制现场图
12、绘制现场图 填写现场查勘记录填写现场查勘记录 收取物证意义收取物证意义 物证是分析事故原因与责任的物证是分析事故原因与责任的最为客观的依据最为客观的依据 收取物证是收取物证是现场查勘的核心工作现场查勘的核心工作。各种查勘各种查勘技术、方法、手段技术、方法、手段均为收取物证服务。均为收取物证服务。物证的类型物证的类型 散落物、附着物、痕迹散落物、附着物、痕迹 常见物证常见物证 制动印痕、车体泥土、玻璃碎片、制动印痕、车体泥土、玻璃碎片、车身刮痕、地面血迹等车身刮痕、地面血迹等 收取物证收取物证a.a.摄影原则摄影原则 先原始、后变动，先重点、后一般，先容易、后困难，先原始、后变动，先重点、后一般
13、，先容易、后困难，先易消失与被破坏的，后不易消失与被破坏的先易消失与被破坏的，后不易消失与被破坏的b.b.摄影方式摄影方式 方位摄影、中心摄影、细目摄影、宣传摄影方位摄影、中心摄影、细目摄影、宣传摄影c.c.摄影方法摄影方法 相向拍摄、十字交叉、连续拍摄、比例拍摄相向拍摄、十字交叉、连续拍摄、比例拍摄 现场摄影现场摄影d.d.摄影技术摄影技术 取景取景：距离：远景、中景、近景、特写：距离：远景、中景、近景、特写 角度角度：上下、左右：上下、左右 光照光照：正光、侧光、逆光：正光、侧光、逆光 接片接片：取景略有重叠，拍摄距离、光圈一致：取景略有重叠，拍摄距离、光圈一致 e.e.常见痕迹拍摄常见痕
14、迹拍摄 碰撞痕迹、刮擦痕迹、断裂痕迹、碰撞痕迹、刮擦痕迹、断裂痕迹、制动拖印、血迹、细小痕迹。制动拖印、血迹、细小痕迹。现场摄影现场摄影a.量方位量方位 方向方向：公路走向公路走向 直直：中线与北向夹角 弯弯：弯前直线中线与北向夹角和弯半径 距离距离：选固定点为基准点选固定点为基准点，如里程碑、线杆等b.定现场定现场 定位方法定位方法：三点法、垂直法、极坐标法三点法、垂直法、极坐标法c.量路况量路况 路面宽、路肩宽路面宽、路肩宽d.量车辆位置量车辆位置 轮胎外沿与地面接触中心点到道路边缘的垂直距离轮胎外沿与地面接触中心点到道路边缘的垂直距离e.量制动印痕量制动印痕f.量接触部位量接触部位：高度
15、、面积高度、面积 g.量其他车、人、物的痕迹量其他车、人、物的痕迹 现场丈量现场丈量 绘图要求绘图要求 可以不工整，但必须内容完整，尺寸数字准确，可以不工整，但必须内容完整，尺寸数字准确，物体位置、形状、尺寸、距离的大小基本成比例物体位置、形状、尺寸、距离的大小基本成比例 绘图步骤绘图步骤 a.选比例选比例 b.画轮廓画轮廓 c.画车辆画车辆 d.标尺寸标尺寸 e.小处理小处理：立体图、剖面图、局部放大图、加文字 f.先校核先校核 g.后签名后签名：绘图人、校核人、当事人、见证人 绘制现场图绘制现场图 机动车辆保险现场查勘记录 被保险人：保单号码：赔案编号：号牌号码：是否与底单相符：车架号码（
16、VIN）：是否与底单相符：厂牌型号：车辆类型：是否与底单相符：检验合格至：初次登记年月：使用性质：是否与底单相符：漆色及种类：行驶证车主：是否与底单相符：行驶里程：燃料种类：方向形式：变速器类型：驱动形式：损失程度：无损失 部分损失 全部损失 保险车辆车辆 是否改装：是否具有合法的保险利益：是否违反装载规定：姓名：证号：领证时间：审验合格至：准驾车型：是否是被保险人允许的驾驶员：是 否 是否是约定的驾驶员：是 否 合同未约定 不详 驾驶员 是否酒后：是 否 未确定 其它情况：查勘时间（1）是否第一现场：（2）（3）查勘地点（1）（2）（3）出险时间：保险期限：出险地点：出险原因：碰撞 倾覆 火
17、灾 自燃 外界物体倒塌、坠落 自然灾害 其他 事故原因：疏忽、措施不当 机械事故 违法装载 其他 事故涉及险种：车辆损失险第三者责任险附加险 专用车、特种车是否有有效操作证：有 无 营业性客车有无有效的资格证书：有 无 事故车辆的损失痕迹与事故现场的痕迹是否吻合：是 否 事故为：单方事故 双方事故 多方事故 保险车辆车上人员伤亡情况：无 有 伤 人；亡 人。第三者人员伤亡情况：无 有 伤 人；亡 人。第三者财产损失情况：无 有 车辆损失 号牌号码：车辆型号：非车辆损失 事故经过：施救情况：备注说明：被保险人签字：查勘员签字：填写现场查勘记录填写现场查勘记录第二节第二节 汽车理赔业务流程汽车理赔
18、业务流程审定责任、立案审定责任、立案受理案件受理案件现场查勘现场查勘赔付结案赔付结案损失确定损失确定赔款理算赔款理算核核 赔赔第二节第二节 汽车理赔业务流程汽车理赔业务流程审定责任审定责任受理案件受理案件现场查勘现场查勘赔付结案赔付结案损失确定损失确定赔款理算赔款理算核核 赔赔第二节第二节 汽车理赔业务流程汽车理赔业务流程审定责任审定责任受理案件受理案件现场查勘现场查勘赔付结案赔付结案损失确定损失确定赔款理算赔款理算核核 赔赔核核 赔赔1.1.核赔的意义核赔的意义 核赔是指负责理赔质量的人员在授权范围内按核赔是指负责理赔质量的人员在授权范围内按照保险条款及公司内部的有关规章制度对赔案进照保险条
19、款及公司内部的有关规章制度对赔案进行审核的工作。行审核的工作。核赔不是简单地完成对单证的审核，而是对核赔不是简单地完成对单证的审核，而是对整个赔案处理过程所进行的控制，是保险公司控整个赔案处理过程所进行的控制，是保险公司控制业务风险的最后关口。制业务风险的最后关口。核核 赔赔2.2.核赔的流程核赔的流程 核核 赔赔审核单证审核单证核定保险责核定保险责任任审核赔款计审核赔款计算算核定车辆损失及赔款核定车辆损失及赔款核定人员伤亡及赔款核定人员伤亡及赔款核定其他财产损失及核定其他财产损失及赔款赔款核定施救费用核定施救费用核赔处理核赔处理核赔意见核赔意见上级核赔上级核赔3.3.主要内容主要内容 1 1
20、）审核单证）审核单证 审核被保险人提供的单证、证明及相关材料审核被保险人提供的单证、证明及相关材料是否齐全、是否齐全、有效，有无涂改、伪造有效，有无涂改、伪造等。等。审核经办人员审核经办人员是否规范填写是否规范填写有关单证。有关单证。审核审核相关签章是否齐全相关签章是否齐全。2 2）核定保险责任）核定保险责任 被保险人与索赔被保险人与索赔人是否相符人是否相符。出险车辆的厂牌型号、牌照号码、发动机号码、车架号出险车辆的厂牌型号、牌照号码、发动机号码、车架号与保险单证是否相符与保险单证是否相符。出险原因出险原因是否为保险责任是否为保险责任。出险日期出险日期是否在保险期限内是否在保险期限内。赔偿责任
21、赔偿责任是否与保险险别相符是否与保险险别相符。事故事故责任划分是否准确合理责任划分是否准确合理。核 赔 3 3）核定车辆损失及赔款）核定车辆损失及赔款 车辆损失车辆损失项目、损失程度项目、损失程度是否准确合理是否准确合理。更换件是否进行更换件是否进行询报价询报价，定损项目与报价项目是否一致。，定损项目与报价项目是否一致。拟赔款金额是否与报价金额相符。拟赔款金额是否与报价金额相符。4 4）核定人身伤亡损失与赔款）核定人身伤亡损失与赔款 伤亡人员数、伤残程度伤亡人员数、伤残程度是否与调查情况和证明相符。是否与调查情况和证明相符。人员人员伤亡费用伤亡费用是否合理。是否合理。被抚养人口、年龄是否属实，
22、生活费计算是否合理。被抚养人口、年龄是否属实，生活费计算是否合理。5 5）核定其他财产损失）核定其他财产损失 应根据照片和被保险人提供的有关货物、财产发票、有应根据照片和被保险人提供的有关货物、财产发票、有关单证，核实所确定的财产损失和损失物资残值等是否合理。关单证，核实所确定的财产损失和损失物资残值等是否合理。核 赔 6 6）核定施救费用）核定施救费用 审核涉及施救费用的有关单证和赔付金额。审核涉及施救费用的有关单证和赔付金额。7 7）审核赔付计算）审核赔付计算 审核赔付计算是否准确，免赔率使用是否正确，残值是审核赔付计算是否准确，免赔率使用是否正确，残值是否扣除等。否扣除等。8 8）核赔权
23、限）核赔权限 属于本公司核赔权限的，审核完成后，核赔人员签字并属于本公司核赔权限的，审核完成后，核赔人员签字并报领导审批。报领导审批。属于上级公司核赔的，核赔人员提出核赔意见，经领导属于上级公司核赔的，核赔人员提出核赔意见，经领导签字后，报上级公司核赔。签字后，报上级公司核赔。在完成各种核赔和审批手续后，转入赔付结案程序。在完成各种核赔和审批手续后，转入赔付结案程序。核 赔第二节第二节 汽车理赔业务流程汽车理赔业务流程审定责任审定责任受理案件受理案件现场查勘现场查勘损失确定损失确定赔款理算赔款理算核核 赔赔1.结案登记2.单据清分3.案卷管理赔付结案赔付结案1）业务人员根据核赔的审批金额，填发
24、赔款通知书赔款通知书及赔款收据赔款收据，被保险人在收到赔款通知书后在赔款收据上签章，财会部门即可支付赔款。在被保险人领取赔款时，业务人员应在保险单正、副本被保险人领取赔款时，业务人员应在保险单正、副本上加盖上加盖 年年月月日出险，赔款已付日出险，赔款已付 字样的印字样的印章章。2）被保险人领取赔款后，业务人员按照赔案编号赔案编号，输录输录保险车辆赔案结案登记保险车辆赔案结案登记，同时在报案、立案登记报案、立案登记簿簿备注栏中注明赔案编号与日期备注栏中注明赔案编号与日期，作为续保时是否给付无赔款优待的依据。1.结案登记 赔付结案时，应进行理赔单据的清分：一联一联赔款收据交被保险人被保险人；一联一
25、联赔款收据连同一联赔款计算书送会计部门会计部门作付款凭证；一联一联赔款收据和一联赔款计算书或赔案审批表，连同全案的其他材料作为赔案案卷赔案案卷。2.单据清分 理赔案卷应按照一案一卷一案一卷整理、装订、登记、保管。赔款案卷应单证齐全单证齐全，编排有序编排有序，目录清楚目录清楚，装订整齐装订整齐，照片与原始单证应粘贴整齐并附必要的说明照片与原始单证应粘贴整齐并附必要的说明。一般的理赔案卷单证包括一般的理赔案卷单证包括：赔款计算书赔款计算书、赔案审批表赔案审批表、出险通知书出险通知书、汽车保险单及批汽车保险单及批单的抄件单的抄件、事故责任认定书事故责任认定书、事故调解书事故调解书、判决书或其他出判决书或其他出险证明文件险证明文件、现场查勘报告现场查勘报告、保险车辆定损协议书及其财产保险车辆定损协议书及其财产损失清单损失清单、询报价单询报价单、第三者及车上人员伤亡的费用清单第三者及车上人员伤亡的费用清单、照片照片、有关原始单据有关原始单据、权益转让书权益转让书，以及其他有关的证明与其他有关的证明与材料材料等。3.案卷管理
