1、1老年抑郁相关新进展医院22015 APA meeting material主要内容主要内容现有指南回顾现有指南回顾老年抑郁与认知老年抑郁与认知老年抑郁与疼痛老年抑郁与疼痛卒中后抑郁卒中后抑郁难治性老年抑郁难治性老年抑郁32015 APA meeting material现有老年抑郁治疗指南现有老年抑郁治疗指南Alexopoulos GS,et al.Postgrad Med.2001 Oct;1-86Kennedy SH,et al.J Affect Disord.2009;117 Suppl 1:S1-S6442015 APA meeting material2010 APA2010 AP
2、A抑郁治疗指南：老年因抑郁治疗指南：老年因素素在“影响治疗方案的因素”部分，老龄作为与人口学和社会心理方面的影响因素之一被提及老年抑郁用药应使用尽量少的药物尽量少的药物和相对低剂量相对低剂量，未提供具体用药方案。SSRI，SNRI和其他抗抑郁药优先优先于MAOIs和三环类使用：考虑体位性低血压和抗胆碱能作用52015 APA meeting material主要内容主要内容现有指南回顾现有指南回顾老年抑郁与认知老年抑郁与认知老年抑郁与疼痛老年抑郁与疼痛卒中后抑郁卒中后抑郁难治性老年抑郁难治性老年抑郁62015 APA meeting material抑郁与认知衰退：因？果？共病？抑郁与认知衰退
3、：因？果？共病？约60%的老年无痴呆抑郁患者存在认知损伤（Butters 2004）多数老年抑郁患者的认知损伤基线时即存在且抑郁症状改善时损伤仍持续（Bhalla 2006，Kohler 2010）23%无认知损伤的老年抑郁患者1年后出现认知损伤（Bhalla 2006）72015 APA meeting material二者如何产生联系二者如何产生联系脑血管疾病-淀粉样蛋白增多海马萎缩（糖皮质激素过多）其他机制如 营养问题（BDNF）炎症激活 氧化应激/硝化应激82015 APA meeting material抑郁与认知衰退独立相关抑郁与认知衰退独立相关92015 APA meeting
4、material抑郁增加痴呆风险抑郁增加痴呆风险Br J Psychiatry.2013 May;202(5):329-35102015 APA meeting material抑郁症状和认知衰退的介导因素抑郁症状和认知衰退的介导因素低体力活动和炎症高血压，糖尿病和吸烟：部分介导112015 APA meeting material抗抑郁（舍曲林）治疗可改善认知抗抑郁（舍曲林）治疗可改善认知166名 60老年抑郁患者，舍曲林治疗12周，平均剂量114mg，最高200mg情节记忆情节记忆和执行功能执行功能有明显改善（P0.05）SSRI类中选择舍曲林的原因选择舍曲林的原因：对抑郁共病其他疾病患者
5、良好的安全性和疗效；线性药代；清除受年龄影响最小Am J Geriatr Psychiatry.2012 Aug;20(8):682-90*P0.05122015 APA meeting material认知障碍与抗抑郁治疗应答差有关认知障碍与抗抑郁治疗应答差有关执行功能障碍与应答差有关白质高信号（WMH）也预示着应答较差执行功能障碍与应答差的关系较WMH更密切132015 APA meeting material老年抑郁老年抑郁&认知损伤：抗抑郁药治疗认知损伤：抗抑郁药治疗药物选择：药物选择：SSRIs通常为一线考虑躯体共病情况与其他药物的相互作用少避免使用抗胆碱能药物（避免TCA，帕罗西汀
6、）用药后：用药后：血液指标监测（血钠，出血）心电图监测（QTc）：如果使用西酞普兰/艾司西酞普兰治疗充分起效需更长时间：meta分析显示，治疗10-12周时的有效率显著高于治疗6-8 周时（2=7.42,df=1,p0.01)J Clin Psychiatry.2008 Jun;69(6):1014-5.142015 APA meeting material老年抑郁老年抑郁&认知损伤：心理疗法认知损伤：心理疗法CBT和IPT对老年抑郁包括存在认知损伤的患者都有效PST（问题解决疗法）可改善伴执行功能障碍的老年抑郁患者的抑郁和残疾/失能PATH（问题适应疗法）较ST（支持疗法）更有效改善伴认知损
7、伤的老年抑郁患者的抑郁和残疾/失能。*PATH：将PST与补偿策略、环境适应、照料者的参与整合在一起Arch Gen Psychiatry.2011 Jan;68(1):33-41.JAMA Psychiatry.2015 Jan;72(1):22-30.152015 APA meeting material主要内容主要内容现有指南回顾现有指南回顾老年抑郁与认知老年抑郁与认知老年抑郁与疼痛老年抑郁与疼痛卒中后抑郁卒中后抑郁难治性老年抑郁难治性老年抑郁162015 APA meeting material老年期疼痛：发病率和并发情况老年期疼痛：发病率和并发情况l美国和加拿大：25-50%的社区居
8、住老年人和49-83%的护理之家的居民报告疼痛l老年慢性疼痛与以下因素相关抑郁和焦虑 功能性损伤跌倒认知损伤 疼痛严重程度执行功能障碍阿片类药物使用记忆力减退.AGS Panel on Chronic pain in older persons,2002；Crook et al 1984；For et al 1999Lenze Karp et al 2005；Casten et al 1995karp et al.Pain Med.2006 Sep-Oct;7(5):444-52.172015 APA meeting materialADAPTADAPT研究：抑郁疼痛一起解决研究：抑郁疼痛一起
9、解决182015 APA meeting materialADAPTADAPT一项随机对照研究一项随机对照研究目标患者60岁老年+抑郁+慢性腰背痛干预方法 6周低剂量文拉法辛治疗无效后，随机分为2组进行14周治疗：高剂量文拉法辛高剂量文拉法辛+针对抑郁和疼痛的问题解决治疗（PST-DP）高剂量文拉法辛高剂量文拉法辛+支持管理（SM）主要目标：随访12个月，比较两组的疗效差异观察指标：对腰背疼痛/抑郁/残疾的有效率和治愈率Karp et al.Pain Med.2012 Mar;13(3):405-18.192015 APA meeting material方案：方案：Karp et al.Pa
10、in Med.2012 Mar;13(3):405-18.有效的定义：第5周和第6周PHQ-95分且NRS下降超过30%A组：高剂量文拉法辛+PST-DP B组：高剂量文拉法辛+SM*NRS：数字评定量表（Numeric Rating Scale）202015 APA meeting material研究流程研究流程初始筛选：963例 签署知情同意：263开始1阶段治疗：227完成1阶段治疗：2091阶段有效：451阶段无效：1641阶段无效，进入2阶段：139随机分为A组：68，B组：71A组：高剂量文拉法辛+PST-DP(68例）B组：高剂量文拉法辛+SM (71例)212015 APA
11、meeting material文拉法辛剂量：文拉法辛剂量：0-150mg/d（发挥SSRI作用）151-300mg/d（发挥SNRI作用）1阶段:6周2阶段：14周l 对NE的再摄取抑制可以在增强镇痛作用的同时提高抗抑郁疗效l 150-225mg/d可以降低活动受限的骨关节炎的疼痛程度和改善功能Debonnel et al.Int J Neuropsychopharmacol.2007 Feb;10(1):51-61.Bradley Am J Ther.2003 Sep-Oct;10(5):318-23.Sullivan Pain Med.2009 Jul-Aug;10(5):806-12.
12、Begre 2008;Kadiroglu 2008；Marchand 2003 l根据需要，至少间隔3天增加 37.575 mg/dl中位剂量：244mg/dl最大剂量：300mg/d222015 APA meeting materialADAPTADAPT结果（结果（1 1）：抑郁或疼痛的有效率）：抑郁或疼痛的有效率（入组患者：（入组患者：1 1阶段治疗无效）阶段治疗无效）有效定义：连续2次PHQ-95分或NRS下降超过30%两组分别为41.18%和39.44%，未观察到显著差异APA meeting material，结果尚未发表A组：高剂量文拉法辛+PST-DP B组：高剂量文拉法辛+S
13、M 232015 APA meeting materialADAPTADAPT结果（结果（2 2）：抑郁）：抑郁/疼痛的治愈率疼痛的治愈率（入组患者：（入组患者：1 1阶段治疗无效）阶段治疗无效）2组抑郁治愈率均超过30%，疼痛的治愈率均超过40%疼痛症状：支持管理组数值更高（组间无显著差异）APA meeting material，结果尚未发表242015 APA meeting materialADAPTADAPT结果（结果（3 3）：腰背残疾持续改善）：腰背残疾持续改善（入组患者：（入组患者：1 1阶段治疗无效）阶段治疗无效）改善定义：Roland Morris腰背失能问卷评分下降30%
14、1阶段改善率：37.13%2阶段持续得到改善：A组 49.1%B组 40.3%APA meeting material，结果尚未发表A组：高剂量文拉法辛+PST-DP B组：高剂量文拉法辛+SM 252015 APA meeting materialADAPTADAPT研究结论研究结论合并慢性腰背痛的老年抑郁患者，低剂量文拉法辛治疗效果不佳者，使用高剂量文拉法辛即可获得40%左右的有效率高剂量文拉法辛+支持管理，可提高治疗有效率和治愈率，尤其是疼痛的缓解；同时可以进一步改善残疾/失能状态截至APA会议分享时，ADAPT研究中针对抑郁疼痛的问题解决疗法（PST-DP）与支持管理组相比，并没有显示
15、出额外的价值2阶段脱落率仅10%（A组：8/68，B组：6/71）APA meeting material，结果尚未发表262015 APA meeting material主要内容主要内容现有指南回顾现有指南回顾老年抑郁与认知老年抑郁与认知老年抑郁与疼痛老年抑郁与疼痛卒中后抑郁卒中后抑郁难治性老年抑郁难治性老年抑郁272015 APA meeting materialPSDPSD：发病率和发病时间：发病率和发病时间Biol Psychiatry.2002 Aug 1;52(3):253-64.Br J Psychiatry.2013 Jan;202(1):14-21.l 发病高峰为卒中后2-
16、6个月l 部分患者1-2年后自然康复，5年累积发病率52%l 早发病较多自然康复l 晚发病较少自然康复282015 APA meeting materialPSDPSD：结局：结局康复/恢复残疾/失能生活质量日常生活活动能力10年死亡率：3.4倍Br J Psychiatry.2013 Jan;202(1):14-21.Am J Psychiatry.1993 Jan;150(1):124-9.292015 APA meeting materialPSDPSD的筛查工具的筛查工具l一项诊断效度研究的meta分析显示1：p最优的3个量表：CES-D（Se 0.75 Sp 0.88）HDRS （S
17、e 0.84 Sp 0.83）PHQ-9（Se 0.86 Sp 0.79）p多数量表可以排除抑郁，但不善于确定抑郁（阳性预测值偏低）p不能取代临床访谈不能取代临床访谈确诊抑郁l一句话问诊：Do you often feel sad or depressed?你经常感到悲伤或沮丧吗？2 Se 0.86 Sp 0.78 阳性预测值 0.82 阴性预测值 0.82J Neurol Neurosurg Psychiatry.2014 Feb;85(2):198-206.BMJ.2001 Nov 17;323(7322):1159.302015 APA meeting materialPSDPSD的预防
18、的预防312015 APA meeting material舍曲林预防舍曲林预防PSDPSD的研究的研究 J Clin Psychiatry.2006 Jul;67(7):1104-9.Psychosomatics.2003 May-Jun;44(3):216-21.均为舍曲林vs.安慰剂的 RCT研究（患者基线均无抑郁）剂量和疗程差异322015 APA meeting material舍曲林预防舍曲林预防PSDPSD发生发生用HAM-D6评估，舍曲林第6周优于安慰剂用HAM-D17评估，舍曲林第21周优于安慰剂Psychosomatics.2003 May-Jun;44(3):216-21
19、.332015 APA meeting material抗抑郁治疗与卒中康复抗抑郁治疗与卒中康复2012 英国皇家医师协会国家临床指南：脑卒中（第英国皇家医师协会国家临床指南：脑卒中（第4版）版）342015 APA meeting material6 6项推荐内容项推荐内容对考虑有抑郁或焦虑的患者，应评估是否有另外一种情绪障碍。对有轻度或中度抑郁症状的患者应告知其信息，给予支持和建议（见推荐6.34.1G*），并考虑下列一或多种干预：增加社会互动/增加锻炼/目标设定/其他社会心理干预。对处方抗抑郁药物的患者应监测已知的不良反应，并在起效后至少持续治疗4个月。如果患者的情绪在开始治疗后2-4周
20、内没有改善，请检查患者是否按处方服药。如果是，考虑增加剂量或换药。对接受抗抑郁或焦虑药物治疗的患者应定期复查，以评估持续治疗的需求。对抑郁患者应考虑简短、结构化的心理治疗，且治疗应适合患者的神经系统疾病状况。抗抑郁治疗不应常规用于预防抑郁的发作。*关于实施者：可在多学科小组内指定人员进行培训并给予监督，也可自愿352015 APA meeting material2013 JAMA 2013 JAMA 荟萃分析显示：荟萃分析显示：抗抑郁治疗可促进卒中康复抗抑郁治疗可促进卒中康复不论患者是否存在抑郁，与 安慰剂或Usual Care相比，SSRI治疗可减少:生活依赖残疾神经损伤抑郁，焦虑JAMA
21、.2013 Sep 11;310(10):1066-7.纳入56个RCT研究 卒中后第1年内给予SSRIs治疗 评估治疗结束和随访结束时的康复情况362015 APA meeting material主要内容主要内容现有指南回顾现有指南回顾老年抑郁与认知老年抑郁与认知老年抑郁与疼痛老年抑郁与疼痛卒中后抑郁卒中后抑郁难治性老年抑郁难治性老年抑郁372015 APA meeting material难治性老年抑郁循证研究难治性老年抑郁循证研究Cooper C,et al.Am J Psychiatry.2011;168(7):681-688382015 APA meeting material难治
22、性老年抑郁循证研究难治性老年抑郁循证研究Cooper C,et al.Am J Psychiatry.2011;168(7):681-688392015 APA meeting material难治性老年抑郁治疗：荟萃分析结果难治性老年抑郁治疗：荟萃分析结果Cooper C,et al.Am J Psychiatry.2011;168(7):681-688文拉法辛缓释剂优于帕罗西汀402015 APA meeting material难治性抑郁的临床和生物学危险因素难治性抑郁的临床和生物学危险因素Bennabi D,et al.J Affect Disord.2015;171:137-41前次
23、发作未达到完全治愈（有残留症状）未达到完全治愈（有残留症状），风险达到10.4倍！倍！412015 APA meeting material整体临床治愈率偏低整体临床治愈率偏低对双相抑郁疗效不明确对双相抑郁疗效不明确起效时间长起效时间长目前抗抑郁药物的一些问题目前抗抑郁药物的一些问题情绪正常情绪正常抑郁抑郁抑郁发作起始治疗起效滞后10-14 周标准抗抑郁治疗(单胺类)未来的抗抑郁药物未来的抗抑郁药物起效时间迅速：小时起效时间迅速：小时/天天422015 APA meeting material抗抑郁药物研发的困境抗抑郁药物研发的困境Mol Psychiatry.2006 Jan;11(1):1
24、1-7.432015 APA meeting material谷氨酸能系统应激激素系统肉毒杆菌.新抗抑郁药物：单胺系统之外新抗抑郁药物：单胺系统之外442015 APA meeting material为何氯胺酮对难治性抑郁具有快速抗抑郁快速抗抑郁作用，而美金刚没有？可能的原因：动物研究显示，氯胺酮可 抑制抑制真核延伸因子2激酶（eEF2K）的磷酸化磷酸化和增强增强BDNF的表达的表达，而美金刚则不具有上述功效NMDANMDA相关相关Proc Natl Acad Sci U S A.2014 Jun 10;111(23):8649-54452015 APA meeting material总结总结针对老年抑郁患者的治疗应兼顾多种老年人常见的因素：如认知功能，伴随症状，躯体疾病和基础用药等；为降低发展为难治性抑郁的风险，应尽早达到完全治愈（无残留）上述因素通常对抗抑郁治疗效果有不利影响，而抗抑郁药物治疗常可改善上述因素舍曲林舍曲林和文拉法辛文拉法辛在合并上述因素的老年抑郁人群中循证证据充分，也是相关指南推荐的一线优选一线优选，用药时应考虑剂量剂量和疗程疗程对治疗结局的影响。新型抗抑郁药物的方向：更高临床治愈率，更快起效
