1、精品文档关于急性坏疽性阑尾炎并穿孔病例分析一、病人根本信息1 病人根本情况： XXX，男性， 59 岁， 身高 168cm，体重 70kg ，农民。2主诉：腹痛伴畏寒发热 2 天，不省人事 2 小时。3病史： 家属代述患者于入院前 2 天， 无明显诱因出现腹痛， 恶心， 无呕吐， 伴畏寒发热， ， 间有咳嗽咳痰。 昨日曾在卫生院输液治疗，效果欠佳。于入院前 2 小时出现不省人事， 呼之 不应，伴四肢强直，双眼上翻，气促，无口吐白沫，无恶心呕吐，其家人遂急送我院治疗。 患者发病以来，精神、胃纳差，睡眠一般。小便如常， 大便 3 次/天， 为稀烂便，体重无明 显变化。二、诊断依据：1 老年男性，腹
2、痛伴畏寒发热， 突发昏迷。2主要检查指标与结果查体： T：40,R：26 次/分,HR：148 次/分,BP：90/50mmHg,SPO2：100% ，浅昏迷。刺痛睁 眼，无发音，刺痛定位，GCS 评分： 2+1+5=8 分。双侧瞳孔等圆等大，直径约 3.0mm ，对光 反射迟钝。口唇无发绀。颈软，无抵抗。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性啰音。 心率 148 次/分，心律欠齐，未闻及病理性杂音。腹肌稍紧张，右下腹压痛及反跳痛可疑， 肠鸣音约 7 次/分。7-13 肝肾功能：ALT:42.0 U/l,GLU:7.56 mmol/l,CREA:130 umol/l。7-13 血常规 WBC
3、:17.1*109/L,MON#:1.66*109/L,NEU#:13.89 *109/L,NEU%:81.4 %, 7-13 乳酸: 2.80 mmol/L7-13 超敏-C 反响蛋白:40.60 mg/l7-13 降钙素原定量:7.18 ng/ml三、诊断：1、急性坏疽性阑尾炎并穿孔， 2、急性弥漫性腹膜炎， 3、粘连性肠梗阻，4、肠间脓肿形成，5 、感染性休克，6 、菌血症，7 、低蛋白血症，8 、继发性癫痫四、 具体分析：该患者晚上 22 时入院，入院时已昏迷，导致病史采集困难及体查不能配合，并且抽血检查 未出结果。 值班医生未能准确判断病情， 考虑：1、不省人事查因： 癫痫?脑堵塞？
4、中暑？ 2、 发热查因： 肺部感染？ 遂叫我会诊。通过详细询问家属， 得知患者 2 天前曾出现畏寒发热 1 次，伴腹痛， 排稀烂便。体查发现腹肌稍紧张，右下腹按压时患者有痛苦表情， 结合高热， 低血压及血常规白细胞、超敏-C 反响蛋白、 降钙素原定量均明显升高， 考虑急性阑尾炎继 发腹膜炎， 导致感染性休克可能性大。五、临床措施： 1.完善心电图、肝肾功能、心肌酶、淀粉酶、血乳酸、电解质、凝血功能、痰培养、血培养、 降钙素原、血气分析、 三大常规等检查； 病情允许情况下完善头颅及胸腹部 CT 。 2.请普外科会诊。3.禁食，留置胃管行胃肠减压。4 加强抗感染，补液扩容，纠正休克。 5.退热、
5、护胃、 化痰、 维持水电解质平衡及营养支持处理。六、治疗结果经上述系统治疗后，患者于入院后 2 小时休克纠正，体温逐渐下降至正常，并于入院后 4 小时神志转清。经普外科会诊后亦考虑急性阑尾炎继发腹膜炎可能，指示加强抗感染，完善 阑尾彩超后确诊急性阑尾炎，遂于 7 月 15 日转普外科送入手术室行经腹腔镜阑尾切除术。 术中探查见腹腔内局部回肠膨胀，右侧腹腔及盆腔大量脓液， 周围相关肠管大量脓苔附着，.精品文档肠管之间积脓，相互粘连，吸净脓液，显露回盲部，见阑尾于盲肠下位，坏疽穿孔，右下腹 及盆腔见散在大量小粪石及脓液脓苔。术后继续加强抗感染及对症支持处理，于 7 月 24 日 治愈出院。七、评价：患者的病情是干变万化的， 医生因受到医学开展和自身知识水平的限制， 诊断思维过程中难 免有缺乏和疏漏， 这就要求医生打好扎实的根底， 诊疗过程中必须认真询问病史，系统进行 体检，力求全面和客观地收集临床资料，才能使诊断思维有正确的依据，对疾病做出正确的 诊断。 当面对纷繁复杂的临床表现，首先应该尽量用一个疾病去概括和解释，透过现象寻 求本质，从病理生理的角度分析疾病的转归。.
