1、 一例急性脑梗塞患者的护理一例急性脑梗塞患者的护理 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx203护理评估护理评估02病例介绍病例介绍内容01前言前言06护理成效护理成效07出院计划出院计划04护理问题护理问题05依据、目标、措施、评价依据、目标、措施、评价08参考文献参考文献3前言前言0111/3/2024Source for haemorhagic stroke(P.Fayad;Neurology 1998;51(Suppl 3);S69-S73)脑梗塞又称为缺血性脑卒中，脑梗塞又称为缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺
2、氧性坏死，出现相应神经功能缺损脑梗塞定义及分类11/3/2024且在康复治疗一年末中有30%30%在工作年龄的患者可恢复工作可恢复工作资料来源于世界卫生组织调查结果显示脑梗塞引发功能障碍言语障碍认知障碍吞咽障碍精神心理障碍躯体运动障碍选题原因一11/3/2024 循证医学研究表明，早期康复有助于改善脑卒中患者受损的功能，减轻残疾的程度，提高其生存质量，通常主张在生命体征稳定48小时后，原发病神经学疾患无加重或有改善的情况下，开始进行康复治疗。脑卒中急性期是指发病后的1-2周，本期康复治疗为一级康复，其目标目标是通过被动活动和主动参与，促进偏瘫侧肢体肌张力的恢复和主动活动的出现，以及肢体正确的摆
3、放和降低呼吸道的感染等并发症选题原因二7病例介绍病例介绍0211/3/2024基本情况基本情况李丽英，女，83岁，汉族，已婚，育有四个儿子、一个女儿诊断诊断急性脑梗塞（定位：大脑中动脉，定性：缺血性）主诉主诉因“口角歪斜、言语不清3小时”于2017年7月25日急诊轮椅入本科生命体征生命体征T：36.6 BP：157/80 HR：90次/分 R21次/分 SPO2：98%现病史现病史患者3小时前开始无明显诱因出现口角向左倾斜，言语不清，伴右侧肢体乏力，右手持物不稳，右下肢行走拖步，无意识障碍，考虑急性脑梗塞既往史既往史患者有高血压3级（很高危）、型糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、左肺下叶结节。
4、平素有咳嗽咳痰，痰粘稠不易咳出，伴活动后气促过敏史过敏史青霉素过敏基本资料11/3/2024辅助检查7-25 头部CT：1.脑干、双侧基底节区腔隙性脑梗塞 2.脑萎缩7-25 颅脑MR：1.左基底节区、放射冠多发急性腔隙性梗塞灶 2.脑内多发腔隙性脑梗塞及小缺血灶 3.轻度脑白质疏松症，脑萎缩 4.脑动脉硬化，伴多节段性局限性狭窄7-26 肺部CT：左肺少许感染，双肺纤维化病灶，主动脉及冠状动脉硬化11/3/2024实验室检查 日期 描述项目 7-25首次7-30除外血气分析是7-26日复查血气分析PO2PCO2HCO356mmHg 49mmHg 28.4mmol/L105mmHg 48mmH
5、g 27.4mmol/L肌钙蛋白CTNI0.01ug/L 心肌标志物四项CK28U/L 25U/L 感染二项CRP22.5mg/L 18.3mg/L 日期 描述项目 7-25首次7-30B型利钠肽前体proBNP316.5pg/ml 868.4pg/ml 生化KNa3.49mmol/L136mmol/L 3.95mmol/L136mmol/L 血常规WBCGRANLYM13.29*109/L 8.65*109/L 3.23*109/L 8.1*109/L 4.88*109/L 1.95*109/L 糖化血红蛋白HBA1c无10.5%D聚体D-Dime0.59 mg/L 0.39mg/L 11/
6、3/2024治疗高血压治疗高血压 厄贝沙坦片硝酸甘油营养脑神经营养脑神经 依达拉奉、维生素B1、维生素B12抗血小板抗血小板 波立维改善脑循环改善脑循环 丁苯酞氯化钠注射液、金纳多降血脂、血糖降血脂、血糖 立普妥、拜唐苹 治疗冠心病治疗冠心病 单硝酸异山梨酯缓释片、万爽力、地高辛抗感染抗感染 罗氏芬、头孢他啶、大扶康、盐酸莫西沙星止咳化痰平喘止咳化痰平喘 沐舒坦、普米克令舒、博利康尼、沙美特罗替卡松粉吸入剂、顺尔宁、开瑞坦通便调节胃肠通便调节胃肠 开塞露外用药物治疗12护理评估护理评估0311/3/2024老年综合症（SPICES)评估表SPICES证据睡眠障碍难入眠早睡易醒多梦其它进食问题自
7、主进食协助进食吞咽困难鼻饲胃造痿其它尿便问题尿失禁留置导尿膀胱造痿失禁便秘人工肛门其它意识障碍朦胧嗜睡昏迷错觉幻觉其它摔跤迹象定向力障碍幻觉共济失调眩晕药物视力障碍行动不便其它皮肤破损潮湿活动障碍营养不良移动受限其它本表适用于筛查65岁以上患者常见的护理问题。评估时机：在患者入院两小时内评估一次，每周至少评估一次，与病情变化，则随时评估。根据评估中发现的问题，选择相应的专科护理单进行评估及采取措施。SPICES入院时评估11/3/2024奥马哈系统评估领领域域评估评估内容内容评估修饰语评估修饰语个人个人/家庭家庭/社区和健康促进社区和健康促进潜在的潜在的现存的现存的1.环环境境领领域域收入收入
8、患者本人无医疗保险，四个儿子都是老板无无卫生卫生保姆照顾，家人及社区卫生好无无住宅住宅床边大便椅等配备齐全无无邻里邻里/工作场所工作场所的安全的安全安防措施好无无11/3/2024领领域域评估评估内容内容评估修饰语评估修饰语个人个人/家庭家庭/社区和健康促进社区和健康促进潜在的潜在的现存的现存的2.心心理理社社会会领领域域联络社区资源联络社区资源无问题无无社交社交通过健康照顾者进行社交接触，极少外界活动无无角色改变角色改变无问题无无人际关系人际关系与亲戚、保姆、家人、邻居相同年龄段老人家维持关系好无无灵性灵性无问题无无哀伤哀伤无问题无无精神健康精神健康躯体性疲乏无无性性 无问题无无照顾照顾/育
9、儿育儿无问题无疏忽疏忽无问题无无虐待虐待无问题无无成长和发育成长和发育无问题无无奥马哈系统评估11/3/2024奥马哈系统评估领领域域评估评估内容内容评估修饰语评估修饰语个人个人/家庭家庭/社区和健康促进社区和健康促进潜在的潜在的现存的现存的3.生生理理领领域域听觉听觉家属与其聊天和问答无问题无无视觉视觉除老花外无其他问题无无认知认知判断力，记忆、计算、专注力、推理、抽象思维MMSE：17分（文盲组）无无疼痛疼痛无疼痛无无意识意识清醒无无皮肤皮肤完好无无神经、肌神经、肌肉肉骨骼功能骨骼功能嘴角左歪，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧巴氏征阳性，声音欠清晰，肌力评估：右上肢肌力4-，右下肢肌力4+，
10、MORSE：35分、Braden评估：18分 NIHSS评分(面瘫=2，构音障碍=1，右侧上下肢运动=4）、洼田饮水试验4级1.有跌倒压疮、误吸的风险1.吞咽障碍2.躯体运动障碍 呼吸呼吸25/7晚上21：18活动后呼吸气促，30次/分，听诊两肺呼吸音粗双肺底闻及喘鸣音和湿性啰音，COPD测试31分CAT（非常严重）痰难咳出，痰液粘稠度度清理呼吸道无效11/3/2024奥马哈系统评估领领域域评估评估内容内容评估修饰语评估修饰语个人个人/家庭家庭/社区和健康促进社区和健康促进潜在的潜在的现存的现存的3.生生理理领领域域循环循环30/7HR：130-146次/分,律齐，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音B
11、型利钠肽前体625pg/ml，心功能评分3级心力衰竭的风险无消化消化-水合水合有吞咽障碍，电解质不平衡K3.49 mmol/L Na 136mmol/L CO2CP 30.9 mmol/L 电解质轻度紊乱排便功能排便功能肠鸣音减弱,听诊1次/1分钟 便秘症状评测量表14分（轻度便秘）便秘泌尿功能泌尿功能一天5-6次排尿，会提醒阿姨，床上排尿，夜尿0-1次无无生殖功能生殖功能无问题无无怀孕怀孕无问题无无产后产后无问题无无传染传染/感染感染情况情况胸部CT示：；感染二项示：CPR22.5mg/L左肺感染清理呼吸道无效11/3/2024领领域域评估评估内容内容评估修饰语评估修饰语个人个人/家庭家庭/
12、社区和健康促进社区和健康促进潜在的潜在的现存的现存的4.心心理理社社会会领领域域联络社区资源联络社区资源无问题无无社交社交通过健康照顾者进行社交接触，极少外界活动无无角色改变角色改变无问题无无人际关系人际关系与亲戚、保姆、家人、邻居相同年龄段老人家维持关系好无无灵性灵性无问题无无哀伤哀伤无问题无无精神健康精神健康躯体性疲乏无无性性 无问题无无照顾照顾/育儿育儿无问题无无疏忽疏忽无问题无无虐待虐待无问题无无成长和发育成长和发育无问题无无奥马哈系统评估19护理问题护理问题04护理问题领域领域现存护理问题现存护理问题潜在护理问题潜在护理问题生理生理1.吞咽障碍吞咽障碍1.有误吸、窒息的风险有误吸、窒
13、息的风险2.跌倒、坠床的风险跌倒、坠床的风险3.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险4.有再发脑梗塞的危险有再发脑梗塞的危险5.有心力衰竭的风险有心力衰竭的风险2.躯体活动障碍躯体活动障碍3.清理呼吸道无效清理呼吸道无效4.生活自理能力缺陷生活自理能力缺陷5.言语沟通障碍言语沟通障碍6.便秘便秘7.电解质紊乱电解质紊乱疾病相关行为疾病相关行为8.疾病相关知识缺乏疾病相关知识缺乏无无心理社会心理社会无无无无环境环境无无无无21依据、目标、措施、评价依据、目标、措施、评价0511/3/2024奥马哈系统问题成效评价量表认知认知服务对象记忆和理解信息的能力行为行为服务对象为 配合特定的情景或
14、目的而做出可观的反应、行动或行为状态状态患者呈现与主观和客观的界定特征相关的状况缺乏认知=1分少许认知=2分基本认知=3分足够认知=4分充分认知=5分不恰当=1分甚少恰当=2分间有恰当=3分通常恰当=4分一贯恰当=5分极严重症状和体征=1分严重症状或体征=2分中度症状或体征=3分轻微症状或体征=4分没有症状和体征=5分依据、目标、措施、评价11/3/20241.现存护理问题、依据、目标、措施、评价2.潜在护理问题、依据、目标、措施、评价11/3/2024依据依据 护理目标护理目标护理措施护理措施 护理评价护理评价 25/7认知=5患者及家属充分了解早期康复运动对患者的重要性，掌握进食技巧行为=
15、5患者一贯恰当的吞咽训练及进食技巧状态=5患者洼田饮水试验1级，正常进食没有呛咳等异常反应25/71.进行疾病相关知识讲解2.陪护安全的进食技巧：安静的进食环境、进食体位、进食的代偿方式、合适食物质地、清理口咽腔、一口量、进食的速度、控制进食的时间及进食后多吞咽和清嗓动作，进食完毕一定要簌口清除口腔残余物，再次查看口腔3.做好口腔护理4.做好防误吸的紧急处理4/8认知=1患者及陪护缺乏吞咽障碍相关疾病知识行为=3患者进食后陪护经常予平卧位，甚少恰当的体位进食状态=2患者由于急性脑梗导致嘴角歪斜咽反射减弱，饮食严重呛咳，洼田饮水试验4级认知=4患者足够了解疾病相关知识并积极主动配合康复训练行为=
16、5患者进食体位方法等一贯恰当状态=5患者可正常经口进食粥水，没有呛咳,嘴角歪斜减轻,评级为1=最小，洼田饮水试验1级27/75.制定吞咽功能运动处方进行主动吞咽功能训练（空吞、鼓腮、舌肌、发音、冰刺激、摄食训练）28/7至4/86.给予正向鼓励7.动态评估及评价患者吞咽情况1.1吞咽障碍吞咽功能运动处方吞咽功能运动处方剂量：以下6个动作重复3-5遍 bid 时间：早餐后2h，午睡醒后30分钟注意：根据患者疲劳情况及病情变化随时调整剂量11/3/2024促进吞咽反射：上下摩擦甲状软骨至下颌方皮肤颊肌运动：鼓腮口唇运动：张口发a-u-e音舌体运动：舌体前伸、弹舌、左右触嘴角冰刺激：刺激软腭、腭弓、
17、舌根、咽后壁，加强吞咽动作点头样摄食：一口量，点头样吞咽1.11吞咽功能训练11/3/20241.12吞咽功能动态评估、评价嘴角歪斜评姑嘴角歪斜评姑/评价及评价及日运动处方记录日运动处方记录洼田饮水评估洼田饮水评估/评价评价日运动处方记录日运动处方记录洼田饮水试验洼田饮水试验11/3/2024依据依据 护理目标护理目标护理措施护理措施 护理评价护理评价 25/7认知=5分患者及陪护能够充分明白康复运动的重要性 行为=5分患者能够做到一贯主动独自坐起和下床行走状态=5分右侧肢体肌力5级恢复正常，没有活动障碍25/71.评估肌力2.留陪护，防坠床 8/8认知=5分患者及陪护充分明白康复运动的重要性
18、 行为=5分患者一贯主动独自坐起，下床无需搀扶行走，只需陪同照护左右状态=4分右侧肢体肌力5级恢复正常，可独自下床行走，平衡力欠佳，轻度活动障碍认知=1患者、家属及陪护缺乏运动障碍早期运动的知识行为=1患者不恰当活动，绝对卧床休息，事事依赖陪护状态=2肢体走路严重拖步 肌力评估：右上肢肌力4-级右下肢肌力4+级 26/73.床上被动活动 27/74.指导踝泵运动和拱桥运动 5.良肢位的摆放 A.逐步抬高床头45 度开始-60度-90度 B.健侧卧位和患侧卧位指导6.制定床上运动处方5/87.下床活动训练 由卧床-轮椅转换绕床扶床步行转身训练患侧支撑训练-定位30米步行训练 8.制定床下运动处方
19、1.2躯体活动障碍肢体运动处方肢体运动处方 剂量：以下前6项训练循序渐进，每次重复3-5下 bid；7、8两项每次一下 qd时间：早餐后1h、午睡醒后30分钟注意：视患者疲劳情况及病情变化随时调整剂量11/3/20241.1.床上被动运动床上被动运动：四肢功能位运动2.2.良肢位摆放良肢位摆放：患侧肢体不要受压为原则3.3.床上踝泵运动床上踝泵运动：踝关节屈伸各保持10秒钟5.5.起身、转移起身、转移：自己用健侧手和腿支撑，带动患侧肢体4.4.床上拱桥运动床上拱桥运动：臀部两腿、两手5点支撑抬高保持5S6.6.上床训练上床训练：先健侧肢体，再带动患侧7.7.绕床步行、转身训绕床步行、转身训练练
20、：第一天一圈，之后每天8.8.定位步行法定位步行法：30米距离，中间两把椅子，平均走10米坐下休息1分钟1.21肢体运动功能训练11/3/2024 肌力动态评估变化图肌力动态评估变化图肌力动态评估肌力动态评估、评价记录表、评价记录表 肌力评估测试肌力评估测试MORSEMORSE跌倒动跌倒动态评估记录态评估记录1.22肢体活动能力动态评估、评价11/3/2024依据依据 护理目标护理目标护理措施护理措施 护理评价护理评价 25/7(21:15)认知=5患者家属充分知道误吸与肺炎的关系行为=5患者及陪护一贯配合治疗做呼吸功能锻炼及多饮水状态=5患者症状减轻，没有痰液难咳25/71.讲解肺部感染的原
21、因2.维持病房内合适的温度（26）和湿度（50%左右）3.按医嘱予中流量吸氧，甲强龙静脉滴注，并密切观察血氧饱和度变化。4.指导摇高床头，逐步抬高床头45度开始-60度-90度5.每2h翻身拍背，指导陪护翻身及叩背技巧6.予雾化吸入后行拍背排痰7.三餐后及雾化吸入后做好口腔护理30/7认知=5患者及陪护充分知道肺炎的体位和咳嗽排痰的知识行为=5患者及陪护一贯配合治疗做呼吸功能锻炼及正确饮水状态=5患者症状减轻，咳嗽咳痰较前好转，痰液粘稠度由度转为度，26/7 SPO2为105mmgh，没有痰夜难咳情况认知=1患者、家属及陪护缺乏肺炎正确的体位、咳嗽、排痰的相关知识行为=2患者及陪护甚少正确咳嗽
22、和拍背排痰及饮水状态=5患者突发咳嗽咳痰，痰液粘稠度为度，痰液严重不易咳出，SPO2为87%，血气分析PO256mmgh26/78.患者低热37.2肺炎，遵医嘱予罗氏芬抗感染治疗，静脉注射氨溴索注射液止咳化痰9.指导家属提供足够热量、蛋白质和维生素的糊状食物10.教会家属喂食的技巧11.指导患者饮水1500ml/d，稀释痰液27/7至30/712.指导患者有效咳嗽制定呼吸功能锻炼处方1.3清理呼吸道无效呼吸功能锻炼处方：呼吸功能锻炼处方：剂量：以下1235项每次重复5遍相同动作 bid，4项每天喷一次qd时间：早餐后1h、午睡醒后30分钟注意：根据患者疲劳情况和病情变化随时调整剂量11/3/2
23、0241.1.拍背排痰拍背排痰：雾化结束后20分钟内进行，随时咳嗽随时拍背排痰2.2.缩唇呼吸缩唇呼吸：深吸气后慢慢嘴巴吹口哨样的将气慢慢吐出来3.3.增加肺活量增加肺活量：深吸气后将气球慢慢鼓起5.（指导有效咳嗽）4.4.指导外用喷剂指导外用喷剂：沙美特罗替卡松粉吸入剂每天使用，无咳嗽气喘症状时也需使用（qd）1.31呼吸功能锻炼指导陪护及家属拍背手法指导陪护使用药物喷剂11/3/20241.32呼吸功能动态评估、评价COPDCOPD测评测评CATCAT动态动态评估、评价记录评估、评价记录11/3/2024依据依据 护理目标护理目标护理措施护理措施 护理评价护理评价 25/7认知=5患者充分
24、理解治疗和康复锻炼的重要性及方法行为=5 患者一贯配合治疗和康复锻炼状态=5患者自理能力没有缺陷25/71.指导照顾技巧，协助生活护理2.指导半坐卧位，逐步抬高床头，鼓励早日坐起，9/8认知=1患者缺乏疾病相关知识及，包括锻炼的重要性 行为=1患者甚少锻炼自己的患肢，总是平卧状态=2患者BADL25分，自理能力严重缺陷认知=5患者充分理解治疗和康复锻炼的重要性及方法行为=5 患者一贯配合治疗和康复锻炼状态=4患者自理能力BADL评分已达到80分，达到基本自理能力。26/73.坚持良肢体位的摆放和被动运动，防止关节僵硬及半脱位（运动处方：包括吞咽训练和肢体运动处方）1/8至8/84.指导正确转移
25、身体：A予摇高床头，经常给予坐位B.循序渐进指导患者患侧手拿水杯，拿汤匙，患侧手持汤匙进食、刷牙、漱口保持清洁、支撑起身及下床活动，让患者过度到坐轮椅，再由轮椅过渡到走路。5/85.制定并循序渐进的执行运动处方1.4生活自理能力缺陷ADLADL功能训练运动处方功能训练运动处方剂量：以下6个动作每次重复5遍，bid 时间：早餐后1h，午睡醒后30分钟注意：根据患者疲劳情况和疾病变化随时调整剂量11/3/2024可以自己刷牙可以自己刷牙：陪护协助端水盆就好可以自己摄食可以自己摄食：有人帮忙端饭可以自己饮水、漱口可以自己饮水、漱口可以自己支撑下床可以自己支撑下床：慢慢穿鞋子可以自己走路可以自己走路：
26、无需搀扶可以自己修饰自己可以自己修饰自己：下床转身坐在椅子上1.41生活自理能力11/3/20241.42生活自理能力动态评估、评价BADL动态评动态评估、评价记录估、评价记录11/3/2024依据依据 护理目标护理目标护理措施护理措施 护理评价护理评价 25/7认知=5家属充分了解相关知识 及康复训练的重要性行为=5患者一贯配合被动训练状态=5患者与家人沟通没有障碍，语言表达清晰27/71.指导家属与患者多交流，简短的语言刺激2.说、听、视结合训练3.语言康复训练：口舌操、面部按摩、运动发音训练及语句表达训练制定运动处方（部分同吞咽运动同一运动处方）4.家属翻译康复运动方法，间接情感上的交流
27、，指导陪护多陪同看电视节目并与之交流。5.动态评估面部变化10/8认知=1患者及家属缺乏相关知识，包括康复训练的重要性行为=2患者甚少语言表达和康复训练状态=1患者与家人存在严重沟通障碍，存在运动性失语认知=5患者及家属充分了解相关知识及康复锻炼的重要性行为=5患者一贯配合康复训练状态=3患者与家人存在中度沟通障碍，声音欠清晰1.5言语沟通障碍运动处方运动处方 剂量：结合吞咽功能锻炼处方剂量；外加，说（与家人沟通30分钟）、听（听家人说些家事30分钟）、视（看电视30分）qd时间：早餐后1h、午睡醒后30分钟注意：根据患者疲劳情况及病情变化随时调整剂量11/3/20241.51面瘫情况动态评估
28、、评价嘴角歪斜评估评价及嘴角歪斜评估评价及日运动处方记录日运动处方记录11/3/2024依据依据 护理目标护理目标护理措施护理措施 护理评价护理评价 28/7认知=5患者及家属充分了解有助于排便的相关知识行为=5患者及家属、陪护进食及促进排便行为一贯恰当状态=5听诊肠鸣音间有4-5次/分，排便每天一次，通，没有便秘常不费力28/71.予饮食指导及保证液体的入量，饮水每天大于1500ml2.指导床上运动3.餐后1h指导进行腹部按摩4.给病人合适的环境，抬高床头，协助患者坐在便盆上排便练习5.正确的使用腹压，促进排便，勿过分用力，必要时使用开塞露6.保持病人身体清洁和舒适，大便后清洁肛门并洗手，及
29、时更换污染床单，开窗排异味7.指导患者每日在早餐后定时排便8.动态评估肠鸣音及排便情况并记录9.制定并执行调节便秘的处方29/710/8认知=2患者及家属少许了解有助于排便的相关知识行为=1患者及家属、陪护进食及促进排便行为不恰当状态=2听诊肠鸣音间有1次/3分，触摸腹部无明显粪块，严重便秘认知=5患者及家属充分了解有助于排便的相关知识行为=5患者及家属、陪护进食及促进排便腹部按摩等行为一贯恰当状态=5听诊肠鸣音4-5次/分29/7排黄色布里斯托大便第4型，量多规律，之后没有再便秘1.6便秘调节便秘处方调节便秘处方剂量：腹部顺时针按摩每次5个循环 bid；进食火龙果一个 qd（早餐后15分钟）
30、时间：早餐后1h，午睡醒后30分钟注意：根据患者疲劳情况和疾病变化随时调整剂量11/3/20241.61便秘情况动态评估、评价便秘患者测评表动态评估、评价记录腹部按摩便秘患者症状自评量表动态评估排便次数减少、排便费力11/3/2024依据依据 护理目标护理目标护理措施护理措施 护理评价护理评价 25/7认知=5患者及家属充分了解疾病的相关知识行为=5患者及家属一贯利用相关疾病知识照顾护理状态=5患者的血压、血糖及呼吸控制情况没有不好，降低再发脑梗塞的风险25/71.疾病知识及康复知识的指导2.指导患者合理饮食，限制每天盐份的摄入，控制在5g/天（约一个啤酒瓶盖），荤菜及饭的摄入量（荤菜200g
31、,米100g，素菜500g），多进食粗粮，如：燕麦、小米等，定时定量进餐3.提高服药的依从性，遵医嘱正确服用降压和降脂的药物，监测血压，血糖，血脂及肝功能情况，避免脑梗再发4.注意防跌倒5.天气变化注意保暖，防止感冒6注意足部的保护，修剪指甲，穿包头鞋10/8认知=1患者及家属缺乏再发脑梗塞疾病的相关知识行为=2患者及家属甚少利用相关疾病知识照顾护理状态=2患者的血压、血糖及呼吸控制情况严重不好，容易诱发脑梗塞认知=3患者及家属基本了解再发脑梗塞疾病的相关知识行为=5患者及家属间有利用相关疾病知识照顾护理状态=4患者的血压、血糖及呼吸控制情况轻微不好，暂无再发脑梗塞27/77.指导患者家属的被
32、动运动8.指导床上运动时防坠床29/79.日常生活指导，尽量做力所能及的事情，引发患者的主动运动1.7疾病相关知识缺乏11/3/2024依据依据 护理目标护理目标护理措施护理措施 护理评价护理评价 25/7认知=1患者缺乏进食技巧和吞咽处方锻炼知识行为=2患者甚少使用正确的饮食技巧状态=2洼田饮水试验4级，饮食有严重呛咳认知=5患者充分掌握进食技巧和吞咽处方锻炼知识行为=5患者可以做到一贯使用正确的饮食技巧状态=5洼田饮水试验1级，饮食没有呛咳25/71.进食时，协助患者采用舒适体位，并将床头抬高45度2.喂食动作轻柔，给足患者充分吞咽时间3.药物要研碎后再服用，以利于吞咽4.饭后一小时协助病
33、人排痰，保持呼吸道通畅，防止误吸5.进食前，床边备好吸引器，如有误吸，及时吸出10/8认知=5患者充分掌握进食技巧和吞咽处方锻炼知识行为=5可以做到一贯使用正确的饮食技巧状态=5洼田饮水试验1级，饮食没有呛咳26/76.指导患者正确使用饮水管，吸水时勿用力过猛，防止呛咳27/77.按照吞咽锻炼处方进行吞咽功能锻炼2.1有误吸、窒息的风险11/3/2024依据依据护理目标护理目标护理措施护理措施 护理评价护理评价 25/7 认知=5 患者充分了解跌倒和坠床的严重性 行为=5一贯下床锻炼活动时要陪护陪同，睡觉时上床兰状态=5住院期间没有发生跌倒、坠床25/71.讲解疾病的相关知识及活动时的注意事项
34、2.指导卧床时，上双侧床栏3.告知家属、陪护坠床的严重性4.病房悬挂防坠床警示10/8认知=2 患者及陪护少许掌握跌倒和坠床的相关知识及严重性 行为=2甚少床上运动时拉床栏状态=3轻中度跌倒、坠床风险，右侧肢体肌力4级 MORS跌倒评分35分7/8状态=2患者平衡力不够下床活动，需有人陪护MORSE跌倒评分65分重度跌倒风险，右侧肢体肌力5级正常认知=5 患者充分了解跌倒和坠床的严重性 行为=5一贯下床锻炼活动时要陪护陪同，睡觉时上床兰状态=5住院期间没有发生跌倒坠床MORSE跌倒评分65分29/75.评估患者裤子的长度及鞋子是否合适6.指导家属掌握基本的体位转移技巧5/87.患者示意头晕、不
35、适等，尽量平卧休息；避免坐位8.下床活动时，指导家属全程陪同9.安全的移动和定时、规律的如厕10.动态评估肌力，指导防跌倒的方法当2.2有跌倒、坠床的风险11/3/2024依据依据 护理目标护理目标护理措施护理措施 护理评价护理评价 25/7认知=5患者充分理解防压疮的意义行为=5陪护及患者可以做到一贯配合翻身状态=5右侧肢体肌力正常，没有发生皮损及压疮等25/71.告知病情、可能导致皮肤受损或压疮的原因及护理预防措施，取得患者家属的主动配合2.保持床单位整齐、清洁、无皱折，保持床面平整3.每2小时翻身，减轻局部受压，上气垫床4.指导陪人正确使用便盆5.减少摩擦力和剪力翻身或移动患者时忌拖、拉
36、、拽、扯6.加强营养7.做到七勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换、勤交班2/8认知=1患者少许理解防压疮的意义行为=3陪护及患者间有配合翻身状态=4右侧肢体肌力4-级。Braden压疮风险评分16分轻度发生压疮风险认知=5患者充分理解防压疮的意义行为=5陪护及患者可以做到一贯配合翻身状态=5右侧肢体肌力正常，Braden22分，没有发生皮损及压疮等2.3有皮肤完整性受损的危险11/3/2024依据依据 护理目标护理目标护理措施护理措施 护理评价护理评价 25/7认知=5患者及家属充分了解疾病的相关知识行为=5患者一贯规律监测血压、血糖，注意饮食状态=5患者没有再发脑梗25/71
37、.疾病知识及康复知识的指导2.指导合理饮食，限制每天盐份的摄入，控制在5g/天（约一个啤酒瓶盖），荤菜及饭摄入量（荤菜200g,米100g，素菜500g），多进食粗粮，如：燕麦、小米等，定时定量进餐3.提高服药的依从性，正确服用降压和降脂的药物，监测血压，血糖，血脂及肝功能情况，避免脑梗再发4.注意防跌倒、坠床5.天气变化注意保暖，防止感冒6.足部的保护，修剪指甲，穿包头鞋。10/8认知=1患者及家属缺乏疾病的相关知识行为=4患者通常规律监测血压、血糖，注意饮食状态=5患者暂时没有再发脑梗认知=4患者及家属足够了解疾病的相关知识行为=5患者一贯规律监测血压、血糖，注意饮食状态=5患者没有再发脑
38、梗27/77.指导患者家属的被动运动29/78.注意防坠床（床上运动处方）5/89.日常生活指导，尽量做力所能及的事情10.患者的主动运动（床下运动处方）2.4有再发脑梗塞的危险11/3/2024依据依据 护理目标护理目标护理措施护理措施 护理评价护理评价 25/7（晚21:00）认知=5患者及家属充分掌握知识并配合行为=5一贯按照医护人员来安排体力活动状态=5患者心功能评级1级，一般体力活动没有引起不适，患者住院期间没有发生心力衰竭25/71.一般的体力活动应严格限制2.每天的休息时间要充分3.增加卧床休息时间4.自理日常生活或在其他人协助下自理5.控制好其他疾病，避免诱发心力衰竭1/8认知
39、=4患者及家属足够掌握知识并配合行为=5一贯按照医护人员来安排体力活动状态=5患者心功能评级1级，一般体力活动没有引起不适，患者住院期间没有发生心力衰竭认知=1患者及家属缺乏相关心力衰竭知识行为=4通常按照医护人员来安排体力活动状态=2患者心功能评级3级，一般体力活动严重引起不适，B型利钠肽868.4pg/ml30/7床边活动控制活动量10-15分钟左右，循序渐进，注意观察患者反应。2.5有心力衰竭的风险11/3/2024依据依据 护理目标护理目标护理措施护理措施 护理评价护理评价 25/7认知=5患者及家属充分了解废用综合征如若预防相关知识行为=5及陪护一贯的配合治疗及床上被动和主动康复训练
40、状态=5右侧肢体肌力5级，患者住院期间没有发生废用综合征25/71.早期康复运动干预，重视患侧刺激及保护，保持良好的肢体功能位置，翻身和床上运动训练，避免肩手综合征和足下垂的发生2指导患者在护理的过程中，动作应轻柔，勿牵拉患肢，以避免引起关节的脱位3.坐位时应保护患者的肩关节，用三角巾悬挂，应避免重力作用造成肩关节的半脱位4.指导陪护及家属一天三次按摩患者患侧肢体，每次20下10/8认知=1患者及家属缺乏废用综合征如若预防相关知识行为=1患者及陪护不恰当的让患者始终卧床状态=2右侧肢体肌力4-级，患者住院期间有轻度发生废用综合征的危险认知=5患者及家属充分了解废用综合征如若预防相关知识行为=5
41、及陪护一贯的配合治疗及床上被动和主动康复训练状态=5右侧肢体肌力5级，患者住院期间没有发生废用综合征2.6有废用综合征的危险47护理成效汇总护理成效汇总0611/3/2024老年综合症（SPICES)评估SPICES证据睡眠障碍难入眠早睡易醒多梦其它进食问题自主进食协助进食吞咽困难鼻饲胃造痿其它尿便问题尿失禁留置导尿膀胱造痿失禁便秘人工肛门其它意识障碍朦胧嗜睡昏迷错觉幻觉其它摔跤迹象定向力障碍幻觉共济失调眩晕药物视力障碍行动不便其它皮肤破损潮湿活动障碍营养不良移动受限其它本表适用于筛查65岁以上患者常见的护理问题。评估时机：，在患者入院两小时内评估一次，每周至少评估一次，与病情变化，则随时评估
42、。根据评估中发现的问题，选择相应的专科护理单进行评估及采取措施。SPICES证据睡眠障碍难入眠早睡易醒多梦其它进食问题自主进食协助进食吞咽困难鼻饲胃造痿其它尿便问题尿失禁留置导尿膀胱造痿失禁便秘人工肛门其它意识障碍朦胧嗜睡昏迷错觉幻觉其它摔跤迹象定向力障碍幻觉共济失调眩晕药物视力障碍行动不便其它皮肤破损潮湿活动障碍营养不良移动受限其它入院前评估入院前评估出院后评估出院后评估11/3/2024吞咽、肌力、心功能、COPD评价2/8吞咽障碍1级已达正常8/8肌力5分已达正常8/8嘴角歪斜（面瘫）评分0级已达正常1/8心功能评分1级 一般活动量已不受限7/8呼吸功能已由严重转为轻微11/3/2024
43、生活基本自理能力评价8/8BADL评分80分已达基本自理能力11/3/2024吞咽障碍躯体移动障碍言语沟通障碍疾病知识缺乏生活自理能力缺陷清理呼吸道无效便秘7.25 7.26 7.27 7.28 7.29 7.30 7.31 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 8.10护理问题备注住院期间出院1、患者住院17天，出现较多的护理问题，康复护理问题所耗时间最长。2、截止出院，共解决了护理问题5个，仍有2个护理问题有待继续解决，需要延续至出院后。解决患者现存护理问题时间总结52出院计划出院计划0711/3/2024护理问题护理问题 依据依据护理措施护理措施 护理评
44、价（一周电话随访）护理评价（一周电话随访）有跌倒的风险 认知=4出院前患者及家属足够理解防跌倒重要性及方法行为=3家属间有各种防跌倒措施均落实状态=2患者出院前肌力恢复正常，但平衡力不够，还要下床锻炼行走，Morse跌倒评分 65分，（高危风险）有严重发生跌倒的危险1.与患者及家属、陪护共同探讨患者出院后居家防跌倒措施的制定认知=4出院前患者及家属足够理解防跌倒重要性及方法行为=5家属一贯各种防跌倒措施均落实状态=5患者出院前肌力恢复正常，平衡力较出院前好转，没有发生跌倒2.介绍预防跌倒的设施：鞋，坐厕椅，扶手等3.无障碍通道的维持4.床和轮椅间的转运技巧 制定出院计划11/3/2024护理问
45、题护理问题 依据依据护理措施护理措施 护理评价（一周电话随访）护理评价（一周电话随访）知识缺乏 认知=3患者及家属基本了解再发脑梗塞疾病的相关知识行为=3患者及家属间有利用相关疾病知识照顾护理状态=4患者的血压、血糖及呼吸控制情况轻微不好，暂无再发脑梗塞1.监测血压、血糖情况，制定一周食谱，避免复发脑梗认知=4患者及家属基本了解再发脑梗塞疾病的相关知识行为=4患者及家属通常利用相关疾病知识照顾护理状态=4患者的血压、血糖及呼吸控制情况轻微不好，暂无再发脑梗塞2.药物的疗效及副作用监测每天外喷一次沙美特罗替卡松粉吸入剂3.由陪护每天服药前进行监督、提醒、协助，做好足部的护理，睡前用温水泡脚4.家
46、人的支持，多进小区活动，促进社会化5.定期门诊复查，不适随诊 制定出院计划11/3/2024 （患者身高157cm，体重59kg）1、合理的控制总热量，根据不同体型、合理的控制总热量，根据不同体型/劳动强度热量需要制定。劳动强度热量需要制定。（1）简单估算标准体重（公斤）=身高（cm）-105 本患者标准体重=52kg。（理想体重=标准体重+/-10%自身体重=57.2），患者属 于正常体重。（2）患者卧床，则所需全天热量=25Kcal/kg52=1300Kcal大概一天应吃250克主粮，200克肉类，（包括鸡蛋和豆制品），250ml牛奶，500克蔬菜，14g（1.5汤匙）烹调油。（3）根据交
47、换原则：同类食品中，按规定定量可交换任一种食品，其中奶类可与鱼类蛋类交换。（4）吃水果（含糖量低的如桃、苹果、梨、橘子）应在两餐间或睡前做加餐用，每天可以吃200g（4两），分两次吃，每次2两。应将水果的热量计入每日总热量内，选用时减去同时减少半两（25g）主食。制定一周食谱11/3/2024早餐食谱一食谱二食谱三食谱四食谱五午餐杂合饭通心面通心面干面1两瘦肉半两青菜2两绿豆粥绿豆粥+煮蛋煮蛋绿豆米1两鸡蛋1个通心粉通心粉干粉1两瘦肉半两青菜2两玉米肉粥玉米肉粥玉米1两瘦肉半两淡豆浆淡豆浆200ml+淡馒头或咸面包淡馒头或咸面包（面粉1两）蒸鱼蒸鱼清蒸脘鱼2两炒青瓜4两苦瓜肉片苦瓜肉片瘦肉1两
48、苦瓜半斤红萝卜肉片红萝卜肉片肉片1两红萝卜2两小白菜3两清蒸海鱼清蒸海鱼海鱼2两菠菜5两菜花炒肉片菜花炒肉片瘦肉1两菜花2两晚餐木耳肉片木耳肉片肉片1两木耳少量南瓜4两肉末水豆腐肉末水豆腐冰豆腐1两半瘦肉半两生菜4两冬菇蒸鸡冬菇蒸鸡鸡1两半冬菇少量青菜4两莲藕肉片莲藕肉片肉1两莲藕2两生菜3两蒸水蛋蒸水蛋水蛋1只上海青5两杂合饭（米+绿豆或玉米或燕麦、荞麦共2两)以上烹调时要清淡少油制定一周食谱57参考文献参考文献081韩振霞,时庆,王敏,等.超早期康复训练与特殊护理对急性脑梗死患者心身功能恢复的影响J.中国临床医生,2013(07):43-45.2杨永枝,彭秀丽.临床护理路径对脑梗死患者肢体
49、功能恢复及日常生活能力的影响J.中国实用神经疾病杂志,2014(13):139-140.3彭凌.临床护理路径应用于首次脑梗死患者的效果评价D.浙江大学,2012.4谈晴雯,徐继红.脑卒中后吞咽困难的患者护理干预的效果观察J.临床护理杂志,2012(03):39-40.5刘晓慧,柴晓敏,徐小维,等.自我效能理论在急性脑卒中患者早期康复护理中的应用J.临床护理杂志,2010(06):18-19.6汪进丁,徐丽君,黄卫,等.左侧大脑半球梗死致吞咽障碍动态观察1例J.中国神经精神疾病杂志,2008(10):635.参考文献11/3/2024（1）急性脑梗死病情平稳后48小时就要开始干预康复锻炼，对患者预后的生活自理能力至关重要，直接影响到未来的生活质量。护理患者过程中由于疾病及自身机体功能下降，会出现很多护理问题，想一下解决所有的护理问题非常难，要制定短期的护理目标及长期的护理计划，以病人的感受为主，解决病人急需解决的护理问题是关键（2）让患者生活质量达到最好是一个漫长和循序渐进的过程，很多病人在出院时仍有康复问题，在回到社区及家庭应继续进行康复训练。因此，如何做好出院后延续护理，减少再复发率是一个值得思考的问题护理体会60感谢聆听和指导！
