1、声明：本PPT中的内容仅供教学参考，不构成任何医疗建议或诊断依据。用户在使用时应结合实际情况和专业医生的意见，并承担因使用本PPT可能产生的任何后果和责任。目目 录录一、麻醉前评估 二、麻醉前准备 目目 录录一、麻醉前评估一、麻醉前评估 病史病史1.心脏疾病相关症状 2.是否有过心肺功能不全、休克等3.疾病发生发展经过4.治疗情况包括目前使用的药物等5.并发症：糖尿病，高血压等6.需行TEE者，需排除食管相关疾病一、麻醉前评估一、麻醉前评估 心功能分级心功能分级级：体力活动不受限制级：体力活动轻度受限级：体力活动明显受限级：不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重参见第二章第
2、二节一、麻醉前评估一、麻醉前评估 体格检查体格检查1.常规项目2.四肢动脉血压、脉搏，有无杵状指等3.儿童发育与合作程度，注意心脏和双肺听诊，有无慢性心力衰竭表现 一、麻醉前评估一、麻醉前评估 特殊检查特殊检查1.心电图和24小时动态心电图 2.X线胸片 3.超声心动图 4.心导管检查与心血管造影 5.心脏、冠状动脉多排螺旋CT成像 二、麻醉前准备二、麻醉前准备 在普通手术全面准备的基础上，尽可能改善病人的心脏功能和全身情况，控制合并症3.麻醉监测 常规监测 有创监测 有创动脉CVP/PAPPAWP/心输出量等 经食管超声心动图监测 凝血功能监测 1.调整心血管用药 洋地黄类药物 -受体阻滞
3、钙通道阻滞药 抗高血压药 利尿药 抗血小板药物 2.麻醉前用药 镇静药物 根据病人心血管病特点的术前用药 吗啡的应用总的总的要求要求 目目 录录一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉 二、急性心脏压塞手术的麻醉 三、动脉导管结扎手术的麻醉 一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉 多由结核等引起心脏壁层和脏层纤维化，增厚心脏正常的舒张和充盈受限心肌早期废用性萎缩左室舒张末期容积（LVEDV）左室舒张末期压（LVEDP）SV受限且固定不变动静脉血氧差SVI CI 晚期纤维化收缩力循环时间血浆容量 红细胞容量总循环血容量 胸腹水丢失低蛋白血症体循环胸腹水肝淤血肿大肝功受损表现：呼吸困难
4、MVETCO2肺循环肺淤血影响通气，换气功能体循环肺循环淤血表现血液淤滞在脏器 CVP左、右心静脉回流受限 心率来保证CO1.1.病理生理学病理生理学2.2.麻醉处理麻醉处理 术前术前尽可能改善全身情况（包括对胸、腹水的恰当处理）麻醉药物麻醉药物 使循环功能受到最轻的抑制 肌松药泮库溴铵优势；麻醉宜以用麻醉性镇痛药为主 病情极其危重不能平卧者，半卧位清醒表面麻醉下插管 一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉 一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉 2.2.麻醉处理麻醉处理手术过程 与外科医生沟通胸骨牵开器撑开以不影响血压为度 术中采用头高位防止心包大
5、部分切除后回流骤增心衰 解除下腔静脉处缩窄心包前15min洋地黄类制剂预防措施 一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉 2.2.麻醉处理麻醉处理输液量 中心静脉压（CVP）监测 尤其，解除下腔静脉部位缩窄心包前后 CVP变化一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉 2.2.麻醉处理麻醉处理 心律失常 手术局部刺激易致室性心律失常 心脏表面涂敷或淋洒利多卡因液 呼吸管理 术中血气监测 注意拔管指针急性心脏压塞心包腔内液体快速积累，压迫心脏限制心室舒张及血液充盈，导致急性循环衰竭、休克等，可立即发生心泵功能衰竭而致死亡，需要紧急麻醉手术病理生理病理生理 心
6、包内压力增高是影响心室充盈的主要因素 机体的主要代偿机制是交感神经系统的兴奋麻醉麻醉处理处理使用较大剂量阿托品，保持原有代偿机制，特别是心率加快外科医师与患者同时进手术室，准备好手术后才开始麻醉诱导对心肌缺血的处理必须待心脏压塞解除、循环稳定后才能进行循环稳定后的循环稳定后的麻醉麻醉按级心功能施行麻醉避免较高浓度的吸入麻醉心肌有抑制作用，地西泮、芬太尼等酌减剂量，肌松药足量根据CVP、血压等，合理用药及输血、输液二、急性心脏压塞手术的麻醉二、急性心脏压塞手术的麻醉 三三、动脉导管结扎手术的麻醉、动脉导管结扎手术的麻醉 1.1.病理生理学病理生理学肺动脉压力增高，右心室后负荷增加，引起右心室肥厚
7、、扩大，甚至右心衰竭 动脉导管出生后未闭而处于持续开放的病理状态，即在肺动脉水平产生左向右分流，分流量的大小随导管的粗细及肺循环的阻力而变化 当肺动脉压力接近或超过主动脉压力时，出现双向或右向左分流的艾森曼格综合征肺循环血流量的增加形成肺动脉高压，起初为动力性。以后因肺血管的继发性内膜纤维弹性组织增生发展为器质性改变此时动脉导管也已失去弹性、变脆，在游离或结扎时易破裂而大出血 左向右分流使进入体循环的血量减少，左心室代偿性做功，又因经肺循环的回心血量增多，左心室容量负荷增加，可导致左心室肥厚和扩大 始动左心影响进一步右心影响终末阶段动脉导管结扎能在非直视下行动脉导管结扎术者一般未发展至重度肺动
8、脉高压，亦无心衰存在，麻醉处理与一般胸内手术基本相同控制性低控制性低血压血压便于手术操作，避免动脉导管的破裂出血最常用 l2g/（kgmin）硝普钠静脉输注 导管破裂监测导管破裂监测右侧桡动脉置管测压建立粗大的静脉通道，以备快速输血输液术后及其他术后及其他注意术后高血压的预防和处理需体外循环下行手术的情况包括：年龄大重度肺动脉高压并发假性动脉瘤感染性心内膜炎及合并有心内畸形等三三、动脉导管结扎手术的麻醉、动脉导管结扎手术的麻醉 2.2.麻醉处理麻醉处理先天性心脏病心内直视手术的麻醉先天性心脏病心内直视手术的麻醉1.1.病理生理病理生理分流性病变混合性病变阻塞性病变返流性病变1）左向右分流病变
9、包括VSD、ASD、PDA左心压力右心血流向右心肺动脉 分流右室负荷，肺血 肺动脉高压和充血性心衰2）右向左分流病变 包括法四TOF、肺动脉闭锁合并VSD及艾森曼格肺血管或右室流出道阻力体循环部分血液未氧和向左分流紫绀低氧血症包括完全性肺静脉异位连接、右室双出口、大动脉错位合并VSD、三尖瓣闭锁、单心房、单心室及永存动脉干等肺动脉与主动脉类似两条并联的管道肺循环与体循环血流量比例失调体循环与肺循环的血液相混合严重低氧血症，严重程度取决于肺血流多少包括肺动脉瓣和肺动脉狭窄、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、主动脉弓中断等 不产生分流，只造成左或右心室排血受阻及心室压力负荷过重，病情可很轻或很重 Ebst
10、ein畸形（三尖瓣下移）及其他原因所致瓣膜关闭不全心脏排出的血液有一部分又返回心腔心脏容量负荷过重导致心室扩大和充血性心衰先天性心脏病心内直视手术的麻醉先天性心脏病心内直视手术的麻醉2.2.麻醉处理麻醉处理小儿 术前禁食禁饮等遵照小儿麻醉原则 麻醉前用药减少患儿哭闹 小于6个月及合并呼吸道梗阻或呼吸功能代偿不全者不用麻醉性镇痛药和镇静药，口服途径或用吸入麻醉药先天性心脏病心内直视手术的麻醉先天性心脏病心内直视手术的麻醉2.2.麻醉处理麻醉处理麻醉药物 心功能较好者无特殊 心功能不佳或循环不稳定者不宜单独用强效吸入麻药，镇痛性麻药为主，必要时复合低浓度吸入麻醉药 N2O可用于麻醉诱导和CPB前的
11、麻醉维持，CPB前10分钟需停用，关胸后也不使用 氯胺酮的使用及注意事项先天性心脏病心内直视手术的麻醉先天性心脏病心内直视手术的麻醉2.2.麻醉处理麻醉处理药物代谢 左向右分流肺血流量吸入诱导；静脉诱导 右向左分流，则反之先天性心脏病心内直视手术的麻醉先天性心脏病心内直视手术的麻醉2.2.麻醉处理麻醉处理维持循环 稳定心率 维持适当前负荷 保持稳定心肌收缩性 避免肺血管或体循环阻力向加重异常分流 先天性心脏病心内直视手术的麻醉先天性心脏病心内直视手术的麻醉2.2.麻醉处理麻醉处理合理通气 PaO2和PaCO2有助于降低肺血管阻力 肺血流量过高或肺充血者适当提高气道压 肺动脉高压者适宜过度通气；
12、肺血流减少者则反之 法四患儿肺血流量CO2难以通过加强通气不宜坚持过度通气，尽早体外循环先天性心脏病心内直视手术的麻醉先天性心脏病心内直视手术的麻醉2.2.麻醉处理麻醉处理一氧化氮 直接弥散入肺部血管平滑肌，选择性降低肺血管阻力和肺动脉压，改善肺循环，且对体循环无影响 NO可用于术前筛检肺动脉高压病儿能否接受手术，也适于围术期及术后肺动脉高压的治疗一、二尖瓣狭窄二、二尖瓣关闭不全 三、主动脉瓣狭窄四、主动脉瓣关闭不全目目 录录一、一、二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄1.1.病理生理病理生理二尖瓣狭窄舒张期血液从左心房流入左心室受阻，进而导致左房容量负荷增加和左心室充盈不足 瓣口面积瓣口面积（MVAMVA）
13、正常46cm2轻度狭窄2.51.5cm2 中度狭窄1.51.1cm2重度狭窄lcm2详细机制MS中，血液通过瓣口流率左室舒张期负荷不足左房压 跨瓣压差维持CO。多数病人左室功能正常，约1/3病人射血分数降低MVA固定 心率时舒张期，左室充盈 机体代偿为保证CO，经瓣口血流流率 跨瓣压差左房压 急性肺水肿慢性左房压 肺静脉压肺血量 支气管静脉间交通支 血液从肺静脉转入支气管静脉引起怒张可能大咯血；肺毛细血管扩张淤血压力阻塞性肺淤血等；严重的肺动脉高压 右心负荷，右心功能不全或衰竭 二尖瓣狭窄病人很难适应体循环阻力的波动和过多的液体负荷，半数以上术前有心功不全、房颤 血流动力学 从病人情绪用药等各
14、方面避免心动过速；控制输液，血容量合适；避免加重原已存在的肺动脉高压 病人入室心率快者，对因降低心室率。如焦虑紧张引起的，静脉给予小量吗啡（0.1mg/kg），吸氧等；难以控制的心率增快，如病人血压脉压接近正常，静脉给予小量-受体阻滞剂；注意房颤的处理积极处理肺动脉高压的加重，给予扩肺动脉为主的血管药 术前存在房颤者，洋地黄类药继续用至术前，保持心室率100次分以下 一、一、二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄2.麻醉处理麻醉处理1234术前已有心衰者，应积极使用正性肌力药物增强心肌收缩力，并采用血管扩张药减轻后负荷，逐渐脱离CPB的支持 低血压常需补充血容量；最好避免应用血管收缩药；及早使用正性肌力药物有益
15、 这类病人术前肺功能异常，术后宜夺情使用机械通气支持重症病人术前可置入肺动脉飘浮导管监测肺动脉压、肺毛细血管嵌压（PCWP）和心输出量 一、一、二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄2.麻醉处理麻醉处理5678二、二、二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 1.1.病理生理病理生理MR中，部分血液返流回左房向前SV返流的程度常用返流分数（RF）表示，即每搏返流量每搏总量，RF0.3为轻度，RF=0.3l0.6为中度，RF0.6为重度 慢性MR，轻者可多年无症状病程初期，左室逐渐代偿性偏心性前向性心输出量由总的左室每搏输出量整体增加而得以维持左房左房压在大量返流下维持基本正常保护肺血管床。75的病例最终会出现房颤一旦左室功
16、能不全SV，返流，肺淤血肺动脉高压、右室过负荷及右室衰。肺部充血的出现提示心肌收缩力已明显受损急性MR，多由腱索断裂、乳头肌功能不全或断裂所致，引起明显的左房容量超负荷向前SV 心率心肌收缩力左室扩等代偿返流的血液进入顺应性差的左房左房压 肺静脉、肺动脉高压和右室负荷 肺水肿和急性右心衰竭二尖瓣返流二尖瓣返流慢性者多为风湿热所致，急性者多为冠心病或细菌性心内膜炎所引起 血流动力学 轻度的心率增快有益。但心率过快不适用于伴有冠心病或继发于二尖瓣脱垂的MR；维持相对较低的体血管阻力，但避免血压过低；需保证足够血容量；可能需正性肌力药支持左室功能 监测方面 直接动脉测压左房测压；重症病人采用用肺动脉
17、飘浮导管监测麻药选择遵循一般心脏手术的基本原则，同时选用不增加体循环阻力的药物二、二、二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 2.2.麻醉处理麻醉处理麻醉处理123 左室功能正常的急性MR，在瓣置换术后只需较低左房压即可维持适当的CO 慢性MR，术前已有心肌收缩力术后心肌收缩力不能立刻恢复前负荷LVEFSV仍需维持较高的LVEDV来维持CO仍需维持较高的左房压 找到合适左房压水平时使用血管扩张药及正性肌力药，则可使CO不变而左房压CPB前的低血压使用适量增强心肌收缩力的药物，避免用血管收缩药。后者因增加外周阻力可能加重二尖瓣反流和减少前向心输出量，严重时可能诱发心室纤颤二、二、二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不
18、全 2.2.麻醉处理麻醉处理麻醉处理45三三、主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 AS多为慢性疾病，单纯AS多继发于先天性瓣膜异常，风湿性AS多伴二尖瓣病变。正常主动脉瓣口面积（AVA）2.63.5cm2 SV影响因素：每搏输出量44.5AVA（cm2）平均跨瓣压差射血时间病理生理ASAVA维持SV需跨瓣压差射血时间维持前者需左室收缩压和左室壁张力左室壁向心性肥厚左室舒张功能或顺应性左室舒张末压力和容积1 1三三、主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄病理生理 左室顺应性左房室跨瓣压差在舒张早中期低于正常左室被动充盈速度；舒张晚期的主动充盈的作用 保持窦性心律对AS十分重要 房颤时如无禁忌则电复律2 2三三、主动脉瓣
19、狭窄主动脉瓣狭窄三三、主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄病理生理病理生理左房收缩功能良好时，LVEDP增高不引起左房压明显增高。左房压晚期才明显增高，故AS患者肺血管病变和肺动脉高压较少见3 3三三、主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄病理生理病理生理 轻中度狭窄的病人心肌收缩力正常，一般活动时无症状 狭窄面积达正常值的25时才出现血流明显受阻 重度狭窄时出现心绞痛、晕厥等，亦可不出现症状就猝死4 4三三、主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄病理生理病理生理重度AS，后负荷主要阻抗是狭窄的瓣膜本身；体循环阻抗影响小 5 5三三、主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄病理生理AS患者可发生心绞痛，但这不一定说明有冠心病。冠脉正常的As存在心肌
20、供氧/耗氧失衡的危险（1）左室心肌肥厚室壁顺应性室壁张力和LVEDP氧耗舒张期心内膜下血液灌注不足（2）主动脉阻力心室肌收缩力射血时间心肌耗氧同时射血时间舒张期冠脉灌注时间 供氧（3）肥大心肌的毛细血管密度氧供；自毛细血管弥散至细胞内线粒体的距离因而，病人麻醉中可能发生室颤6 6三三、主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄2.2.麻醉处理麻醉处理血流动力学 维持窦性心律，保持有效循环容量；避免心动过速和后负荷增加，避免深的心肌抑制，及时纠正血钾异常，血管扩张药的使用要慎重 病人诱导前发生心绞痛立即给氧治疗。必要时用小量-肾上腺素受体阻滞药或钙通道阻滞药。硝酸甘油常不能解除这类心内膜下缺血的心绞痛麻醉处理12
21、三三、主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄2.2.麻醉处理麻醉处理 快速心律失常，即使冠脉灌注压能维持也需积极处理。用小剂量-受体阻滞剂或CCB缓慢静推，必要时增量。如无效，特别是S-T段改变考虑电复律 这类病人SV受限，心动过缓可使CO下降加重心肌缺血，给予适量阿托品 低血压：及时处理，对因对症处理并重，尽量缩短低血压的持续时间，避免使用扩血管药 高血压：尤其伴肺动脉压升高者，需尽快控制。一般静脉给予硝酸甘油，因其可降低肺毛细血管楔压而不致引起动脉压的急剧下降麻醉处理34三三、主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄2.2.麻醉处理麻醉处理 常用改良V5导联监测心电图。权衡利弊判断是否采用飘浮导管监测 As病人术后左室
22、顺应性基本无改变，仍需较高LVEDP维持每搏输出量为准备体外循环而在心房上操作时可引起严重的房性心律失常，宜在放好主动脉插管且已准备好体外循环后，再在心房上进行操作 麻醉处理56四四、主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全1.1.病理生理病理生理基本血流动力学特点左室舒张时血流部分返回左室前向性SV左室容量负荷过重影响返流因素：返流瓣口面积；主动脉与左室间舒张期平均跨瓣压；舒张期长短慢性AR主要代偿机制通过左室扩大和肥厚（偏心性）来增加SV。左室舒张期顺应性高，LVEDV增加，LVEDP增加甚微，前向性SV基本正常。此类病人可多年无明显症状，一旦出现左心衰则情况急转直下 急性AR主要机制舒张期容量负
23、荷突然舒张期左室扩张 左室顺应性左室舒张期压力 返流量，同时二尖瓣提前关闭左室被动充盈时间 SV 前向性CO 可能左心衰伴低血压和肺内充血。可适量使用硝普钠二尖瓣返流主动脉瓣反流慢性者6080风心病引起，其他病因有主动脉根壁病变扩张、梅毒、马凡综合征等；急性者多由细菌性心内膜炎、外伤等引起；先天性多伴有其他畸形四四、主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全2.2.麻醉处理麻醉处理血流动力学血流动力学 避免增加后负荷，维持较低体循环阻力以增加前向性SV,减少返流量；适当增快心率缩短舒张期,降低返流量；保持血管内足够容量急性AR，如术前已用血管扩张药改善循环,术中继续使用，可与心肌正性变力性药物合用。在血
24、压下降时避免使用强效的缩血管药麻醉前用药及麻醉药物选择均决定于其心室功能以及对血流动力学的要求麻醉处理123四四、主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全2.2.麻醉处理麻醉处理监测监测方面方面 重症病人二尖瓣提前关闭的情况下，肺毛细血管楔压或左房压应低于LVEDP。慢性病人，因舒张期左室顺应性仍较好，如出现肺毛细血管楔压或左房压升高，均提示心肌功能不佳 急性AR病人其左室心肌收缩力和舒张期顺应性相对正常，术后只需维持正常LVEDP即可获得满意的心输出量 慢性重症病人心肌收缩力减弱，术后仍需较高LVEDP才能维持心输出量，宜将左房压或肺毛细血管楔压维持在较高水平麻醉处理45一、术前病情估计 二、术前药
25、物治疗 三、麻醉处理 四、非体外循环下冠状动脉旁路移植术的麻醉 目目 录录 心绞痛 稳定劳力型心绞痛，胸痛发作与心肌耗氧量增加有固定关系 不稳定型心绞痛，包括恶化劳力型与卧位心绞痛 变异性心绞痛，在剧烈活动时并不发作，而在休息或一般活动时发作 心脏功能参见前述。如病人睡眠需高枕，肢体有水肿等示心功能已受损注意病人有无一过性左心衰竭和心肌梗死病史三月内有心肌梗死者麻醉和手术风险显著升高 术前估计主要在两个方面 心肌的氧供与氧耗的平衡情况 心脏的泵血功能 心电图注意休息时有无异常心电图出现，是否需药物治疗 24h动态心电图可提高术前心肌缺血检出率急性心肌缺血需加强监测治疗或急诊手术；急性心梗除能争
26、取在6h内进行手术者外，一般应延缓手术一、一、术前病情估计术前病情估计 左室功能 心肌梗死但无心衰EF常在0.40.55 EF 0.250.40心功能级 EF18mmHg左室功能很差 冠状动脉造影 显示病人冠脉的解剖关系、病变部位、病变远端的血管情况等 窦房结动脉堵塞窦房结梗死及房性心律失常,后壁心梗常合并IIIAVB房室结多由右冠脉供应 左冠脉供给左室的大部分血运 周围血管疾病 冠心病病人常伴有周围血管疾病 颈动脉狭窄者转流后易有神经系统的损害，宜在搭桥术前先行矫治 一、一、术前病情估计术前病情估计 术前估计主要在两个方面 心肌的氧供与氧耗的平衡情况 心脏的泵血功能 冠心病者增加冠心病者增加
27、冠脉血流量已受限，应冠脉血流量已受限，应以减少心肌耗氧量以减少心肌耗氧量为主为主 硝酸硝酸甘油类甘油类药物药物：目前仍是心绞痛对症治疗的基础-肾上腺素受体阻滞肾上腺素受体阻滞药药可降低心率、心肌收缩强度和收缩压减少心肌氧需，还可使P50右移，提高向组织供氧的能力 钙钙通道通道阻滞药阻滞药可降低心肌氧需和扩张冠脉而增加供氧 血管血管紧张素转换酶抑制剂（紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）是很强的血管扩张剂，降低周围血管阻力，减轻心脏后负荷，同时扩张冠脉 洋地黄洋地黄类药物、利尿药和抗血小板药类药物、利尿药和抗血小板药物物的使用已见前述2减少心肌氧需 增加冠状动脉血流 1二、二、术前药物治疗术前
28、药物治疗 做好病人精神心理方面的准备外，应尽可能保持或改善心肌氧供与氧耗之间的平衡麻醉原则三三、麻醉处理麻醉处理 1.心电图监测 V5导联最易发现心肌缺血改变 2.血流动力学监测 常用有创动脉压和中心静脉压监测，左心功能欠佳者置飘浮导管3.经食管超声心动图（TEE）的监测 心肌缺血最早表现为心肌舒张功能受损及节段性心室壁运动异常 4.心肌耗氧情况的监测 一般用心率收缩压乘积（RPP）估算，RPP值宜维持在12000以下（压力单位mmHg）麻醉监测三三、麻醉处理麻醉处理 1.术前用药应稍偏重，使病人安静嗜睡2.现有麻醉药中无任何一种明显优于其他，根据冠心病特点采取合理复合用药实施麻醉3.维持循环
29、稳定，血压和心率不应随着麻醉药物使用和手术刺激的强弱而上下波动 注意事项三三、麻醉处理麻醉处理 4.应避免过度通气或体外循环（心肺转流）时PaCO2过低5.加强监测，及时处理各种异常，先处理再寻因6.注意在心肺转流过程中病人情况的变化，及时采取相应措施注意事项三三、麻醉处理麻醉处理 注意事项注意事项 Off Pump CABG时，外科医生在心脏的操作会干扰心脏排血功能 麻醉处理要点：在冠脉吻合期间，维持循环动力学稳定和保持冠脉血流量1 1四四、非体外循环下冠状动脉旁路移植术的麻醉非体外循环下冠状动脉旁路移植术的麻醉 注意事项注意事项 既往需提供缓慢心跳的手术条件心率50bmp 现在已有心脏固定
30、器，只需适度控制心率和心肌收缩2 2四四、非体外循环下冠状动脉旁路移植术的麻醉非体外循环下冠状动脉旁路移植术的麻醉 23注意事项注意事项Off Pump CABG 病人术前心功能较好，对-受体阻滞药和钙通道阻滞药耐受能力较强，术晨适当增加用量3 3四四、非体外循环下冠状动脉旁路移植术的麻醉非体外循环下冠状动脉旁路移植术的麻醉 注意事项注意事项血流动力学的紊乱需要积极处理4四四、非体外循环下冠状动脉旁路移植术的麻醉非体外循环下冠状动脉旁路移植术的麻醉 注意事项注意事项 在冠脉吻合期间，血压一般 如血压明显下降，出现心律失常或ST段改变，提示心肌缺血加重，须即刻处理5 5四四、非体外循环下冠状动脉
31、旁路移植术的麻醉非体外循环下冠状动脉旁路移植术的麻醉 注意事项注意事项可持续静脉泵注硝酸甘油或钙通道阻滞剂，避免在冠状动脉吻合期间冠状动脉张力增加或冠状动脉痉挛，剂量以不影响动脉血压为宜6 6四四、非体外循环下冠状动脉旁路移植术的麻醉非体外循环下冠状动脉旁路移植术的麻醉 定义指选择合适的麻醉处理方案，在心脏手术术毕即刻或早期拔除气管内导管（16h），缩短患者在ICU和病房的滞留时间等病例选择快通道心脏手术麻醉目前在冠状动脉外科、先心病畸形矫正方面得到广泛应用，尤其是在冠状动脉外科应用较广 并发症（1）增加术后心肌缺血（2）再次插管快通道心脏手术麻醉快通道心脏手术麻醉 123快通道心脏快通道心脏
32、手术麻醉手术麻醉 实施技术要点（1）芬太尼总量常1020g/kg，不超过30g/kg（2）用苯二氮类药消除术中记忆（3）按需用吸入麻醉药控制血压（4）围术期合理使用液体，体外循环期间使用超滤（5）避免肌松药过量（6）维持一定的体温，体外循环复温至38，非体外循环手术中维持在36.5以上（7）足够的术后镇痛和镇静（8）早期活动（9）手术次日患者可出ICU，术后45天出院快通道心脏手术麻醉快通道心脏手术麻醉 4快通道心脏快通道心脏手术麻醉手术麻醉 一、概述二、术前病情估计 三、麻醉选择 四、手术期间血流动力学变化 五、麻醉处理目目 录录一一、概述概述大血管手术主要包括主动脉、颈动脉、肾动脉等血管疾
33、病的手术，如主动脉瘤手术，先天性主动脉缩窄矫治，肾动脉狭窄矫治，颈动脉内膜剥脱术等。1.胸段降主动脉瘤：手术对麻醉的要求高，难度较大。2.根据主动脉瘤发生部位分为根部主动脉瘤、升部主动脉瘤、弓部主动脉瘤、降部主动脉瘤、胸腹部主动脉瘤和腹部主动脉瘤。3.根部、升部、弓部主动脉手术需在体外循环下进行，降部以下则可在非体外循环下手术。4.最常发生的部位在肾动脉以下直至双侧髂总动脉分叉处。1二二、术前病情估计术前病情估计 病情评估病情评估1.主动脉瘤瘤内张力与血压及瘤体直径成正比，瘤体直径越大，破裂的可能性越大 2.主动脉瘤，一般瘤体直径5cm有手术指征，应及早手术 3.动脉瘤常伴有冠脉狭窄动脉硬化高
34、血压等各方面疾病，不应忽视4.主动脉缩窄病人多为儿童，常并存其他先天性心脏畸形 5.近年来介入方法或杂交手术方法治疗的引入，明显降低麻醉和手术的风险15432三三、麻醉选择麻醉选择 1.降主动脉手术降主动脉手术 包括胸降主动脉瘤手术，腹主动脉瘤手术，胸腹主动脉瘤手术，主动脉缩窄矫治术。一般选用全麻，多采用静吸复合全麻；亦可采用硬膜外阻滞与全麻联合的方法 2.根部、升部和根部、升部和弓部弓部 主主脉瘤脉瘤 均需在全麻、体外循环低温条件下施行手术 体外循环常包括常温、低温、股静脉股动脉部分转流、左心转流、深低温、深低温停循环等多种基本方法，可以根据手术的要求采用四四、手术期间血流动力学变化手术期间
35、血流动力学变化 手术期间常需阻断主动脉，阻断部位越接近心脏则阻断后的血流动力学变化也越显著，主要临床表现为上半身高血压和下半身低血压 阻断部位的近端血流量外周血管的阻力左室后负荷COSVLVEDV ，LVEDP 程度与阻断速度、血管内容量、心肌功能、麻醉方式、主动脉瘤上下部位侧支循环的状况以及主动脉瘤内原来的血流有无受阻等有关 阻断部位的远端则血流量锐减，静脉回心血量减少五五、麻醉处理麻醉处理麻醉方法麻醉方法 考虑手术的难易、组织能耐受缺血的限度，设法满足阻断循环后手术无血区以外脏器和组织所需的血液灌注术中监测术中监测 除常规心脏手术麻醉监测外，还应根据不同手术要求监测不同部位的动脉压、颈内动
36、、氧饱和度、血气等出血是手术最严重的并发症，特别注意血容量的补充与调整，要保证有畅通的快速输血通路。可采用自体血液回输技术肾动脉以上的大血管手术，防止脊髓缺血再灌注损伤是麻醉工作的重点麻醉处理1234五五、麻醉处理麻醉处理除注意对心脏和脊髓功能的保护外，注意保护肾功能，术中维持适当的尿量。可在阻断主动脉前即开始应用利尿药、肾血管扩张药等。某些特殊情况下还可以考虑经血流的肾局部降温腹主动脉瘤手术中，可能因显露主动脉而引起肠系膜牵拉综合征，表现为面部潮红、心动过速和血压下降，对症处理：补液，适量用血管收缩药物不需CPB支持的降主动脉手术，术中抗凝治疗很重要。通常保持不全肝素化，ACT维持在1802
37、50s，术毕可不需鱼精蛋白拮抗麻醉处理567一、外循环的基本装置 二、体外循环预充与血液稀释 三、体外循环的实施与管理 四、体外循环的监测 五、体外循环常见并发症 目目 录录一、一、外循环的基本装置外循环的基本装置 体外循环基本装置体外循环基本装置包括：体外循环机、氧合器、微栓过滤器、体外循环管道、插管、变温水箱以及体外循环监测装置等 体外循环转流前，所有的体外管道、氧合器、动脉滤器都必须要用液体充盈，以排除其中的气体，此过程称为体外循环预充（prime），所需要的液体称为预充液，其所需的液体量称为预充量（prime volume）“控制性血液稀释”是体外循环的必需过程。适当的、合理的稀释度直
38、接关系到体外循环的质量 基本原则是：消除低温引起的血液黏度增加，减少血液破坏，避免低温引起的动静脉短路，改善微循环，增加组织器官的灌注；保证有效的脑灌注，减少微血管栓塞；减少使用异体血液，防止输血源性疾病的传播；维持适当的胶体渗透压，减轻组织水肿二、二、体外循环预充与血液稀释体外循环预充与血液稀释 红细胞比容 衡量血液稀释度的指标采用血细胞比容（HCT），维持一定HCT是对组织氧灌注的保证，HCT降低至20以下将导致脏器血流的重新分布。不同的个体、不同的手术以及体外循环的不同阶段，对HCT的要求不同胶体渗透压 血液稀释过程中，维持血液中一定的胶体渗透压（COP）是防止组织水肿的重要措施。COP
39、过低会导致组织水肿，过高又会增加血液黏度，因此血液稀释时应保持适当的胶体比例转流初期总体晶体胶体比例应为0.50.6：1，相对COP应不小于转流前的60，后期要使COP提高预充量 预充量计算的原则为保证安全的前提下尽量减少预充，维持适度的HCT和COP，调整预充液的酸碱平衡和电解质浓度，使体外循环更接近生理灌注。新生儿及婴幼儿体外循环通过优化体外环路可减少预充量 二、二、体外循环预充与血液稀释体外循环预充与血液稀释 体外循环预充与血液稀释 三三、体外循环的实施与管理体外循环的实施与管理 一般外科采用纵行劈开胸骨，切开心包显露心脏后建立体外循环。麻醉医生从中心静脉注射肝素400IU/kg，全身肝
40、素化后，顺序插升主动脉插管和上腔静脉、下腔静脉引流管，分别与已预充好的人工心肺机相应管道连接，检测ACT480秒，即可开始体外循环转流 以下分：体外循环前并行，体外循环实施方法，后并行及停止体外循环三部分分别论述基于对重要脏器脑和心脏灌注的影响，防止脑低灌注性缺血和心脏室颤 指从体外循环转流开始至升主动脉阻断前这一阶段 根据手术难易程度、预计阻断时间、是否紫绀伴有丰富的侧枝循环等因素来确定降温的程度 主要包括 主动脉泵压的测定和氧合是否良好，同时观察上、下腔静脉引流情况 一般将灌注压控制在成人5080mmHg、婴幼儿3050 mmHg 将患者的体循环和肺循环顺利过度到体外循环，并进行适当的血流
41、降温，为心脏的停搏做好准备 前并行主要目的安全监测血压要求降温程度三三、体外循环的实施与管理体外循环的实施与管理 体外循环前并行体外循环前并行浅低温浅低温 采用体外循环血流变温，实用于大部分心脏体外循环手术 转中鼻咽温维持在3234常温常温 用于心内操作简单，时间短的心内手术 体外循环中温度接近正常或者自然降温 中低温中低温 适用于病情重、心脏功能差的患者，如复杂心内畸形、重症瓣膜置换手术、部分大血管手术 体外循环中鼻咽温维持在2530 体外循环实施方法体外循环实施方法三三、体外循环的实施与管理体外循环的实施与管理 体外循环其他如上下半身分别灌注、并行循环（包括左心转流）、部分转流等深低温停体
42、外循环适用于小婴儿、新生儿复杂心内直视手术、累及主动脉弓的大血管手术等。要求鼻咽温1518，肛温20 深低温深低温可降低机体代谢率、增加机体对缺血缺氧的耐受性，深低温主要适用于需要在停循环或者低流量下才能完成的心血管手术。如重度紫绀型先心病矫治等。鼻咽温降至20、肛温降至25左右 体外循环实施方法体外循环实施方法三三、体外循环的实施与管理体外循环的实施与管理 体外循环“静脉氧合器主动脉”转化为“静脉氧合器/自身肺左心室主动脉”，最后过渡到“静脉心脏/自身肺主动脉”这一过程的完成客观上取决于患者心脏和肺脏功能，主观上取决于心脏手术的成功与否 指从心脏复苏成功开始，至停止体外循环，也称为辅助循环期
43、，包括辅助循环和停止循环两部分 心率、心律满意，心电图基本正常；MAP 6080mmHg，脉压30 mmHg；心肌收缩有力，能维持有效循环，心脏充盈适度；CVP接近转流前水平，无心房膨胀，压力在018mmHg;HbG成人80g/L，儿童90g/L，婴幼儿100g/L；鼻咽温3637，直肠温3536；自身肺气体交换正常;血气电解质在正常范围外周组织灌注充分，SvO265%开放主动脉的准备 温度30，灌注压维持在6080mmHg，提前5l0min做好以下工作：心脏方面准备；肺的准备；血气、电解质等；准备好心脏复苏的强心和血管活性药物；除颤器、起搏器等准备。开放后应防止心脏膨胀，防止灌注压过低或过高
44、 手术后的心脏逐渐恢复功能，从体外循环过度到自身循环;调整电解质和血气;继续进行体表和血液复温；调整体内血容量，在心脏功能允许的情况下尽量补充体内血容量；调整血红蛋白浓度治疗心率失常，必要时安装临时起搏器后并行主要任务开放准备停机生理变化停机条件后并行及停止体外循环后并行及停止体外循环三三、体外循环的实施与管理体外循环的实施与管理 生命体征血气生化指标ECG、动脉血压、中心静脉压、血氧饱和度外尤其强调温度监测，常规监测鼻咽温度代表脑部温度，小儿先天心脏病手术时应同时监测直肠温，以协助诊断合并的大动脉畸形尿量及其性状监测可以判断体外循环灌注是否充分 监测血气、电解质、血糖、乳酸、血细胞比容（HC
45、T）和血红蛋白水平、渗透压，以维持体液酸碱平衡和内环境稳定 HCT是反应血液稀释度的指标 SvO2和PvO2及乳酸是组织灌注是否充分的重要指标四四、体外循环的监测体外循环的监测 通过间断测定ACT（激活全血凝固时间）来监测肝素抗凝和鱼精蛋白拮抗 血栓弹力图可以应用于体外循环后凝血功能的评估动脉供血路压力、动脉流量、吸引泵流量、氧合器血平面监测、气泡监测、氧气和二氧化碳流量、周围组织循环状况等 四四、体外循环的监测体外循环的监测 抗凝凝血CPB灌注系统 体外循环心脏直视手术后发生非外科因素的出血是术后常见并发症主要原因为止血不彻底、肝素化后凝血机制的变化、转流中血小板的消耗和功能的降低等通常指机
46、体容量、阻力都正常或做了较大代偿情况下，心脏做功仍不能满足机体循环需要的状况。可表现为低血压、周围血管阻力升高、组织灌注不足心脏手术后并发需要透析治疗的急性肾功能不全（ARF）较少，大多数患者表现为短暂的轻度肾功能不全 发病率为1%5%神经损伤的部位和程度不同，临床表现也不同，包括神经心理改变和脑卒中 成人高危因素为高龄、高血压、糖尿病等；小儿患者，则与手术操作及体外循环管理相关，尤其深低温停循环包括肺不张、肺水肿、灌注肺等，是手术后较常见的并发症 长时间肺萎陷，肺表面活性物质的破坏，肺循环中栓子的阻塞和炎性反应是导致肺并发症的主要原因低心排综合征 肺并发症 脑并发症出血急性肾功不全五五、体外循环常见并发症体外循环常见并发症
