1、临床流行病学全册完整教学课件临床流行病学全册完整教学课件1 2 临床流行病学临床流行病学 Clinic EpidemiologyClinic Epidemiology 3 一、流行病学、临床流行病学概念一、流行病学、临床流行病学概念 Epidemiology, 研究研究疾病或健康状况疾病或健康状况在人群中的在人群中的分分 布布状况以及影响分布的因素，探索状况以及影响分布的因素，探索病因病因，制定制定疾病疾病 防治措施并对其效果进行防治措施并对其效果进行评价评价的科学。的科学。 临床流行病学是一门将临床流行病学是一门将流行病学原理和方法流行病学原理和方法应用于应用于 临床诊断、治疗、预后判断临床
2、诊断、治疗、预后判断、医疗决策及临床医学、医疗决策及临床医学 研究等若干方面的研究等若干方面的方法学方法学。 绪绪 论论 4 临床流行病学中的临床流行病学中的DME： 设计（Design） 测量（Measurement） 评价(Evaluation) 绪绪 论论 5 二、发展概况二、发展概况 医学医学 基础医学基础医学 临床医学临床医学 预防医学预防医学 流行病学流行病学 临床流行病学临床流行病学 6 Hippocrates (460-377 BC) 第一个流行病学家第一个流行病学家 主要的流行病学著作：主要的流行病学著作： Epidemic Epidemic On Airs, Waters
3、and Places 主要贡献：主要贡献： 流行病学观察流行病学观察 环境在疾病发生中起着很重要的作用环境在疾病发生中起着很重要的作用 7 古代中国：古代中国： “疫”，“时疫”，“疫疠”疫”，“时疫”，“疫疠” “疫者，民疫者，民皆皆病也”；病也”； “五疫之至，“五疫之至，皆皆相染易，无问相染易，无问大小大小，症状，症状相似相似” 五疫：木火土金水疫五疫：木火土金水疫 8 意大利威尼斯最早的检疫意大利威尼斯最早的检疫 14世纪世纪 外来船只必须在港外停留检疫外来船只必须在港外停留检疫40天天 quadraginta (拉丁语，意思为拉丁语，意思为40) quarantine 1423年成立
4、了首家传染病隔离医院年成立了首家传染病隔离医院 中国：隋朝开设中国：隋朝开设 “疠人坊”以隔“疠人坊”以隔 离麻风病人离麻风病人 9 James Lind (1716-1794) VitCVitC缺乏缺乏 坏血病病因假说坏血病病因假说 (1747) (1747) 将将1212名患病船员分为名患病船员分为6 6组进行不同组进行不同 饮食干预的对比试验饮食干预的对比试验 开创了流行病学临床试验的先河开创了流行病学临床试验的先河 10 Edward Jenner (1749-1823) (1796) 接种牛痘接种牛痘 预防天花预防天花 开创了主动免疫的先河开创了主动免疫的先河 11 Ignaz Se
5、mmelweis (1818-1865) 医务人员在临床操作前用漂医务人员在临床操作前用漂 白粉洗手白粉洗手预防产褥热预防产褥热 （1847） 12 John Snow (1813-1858) 伦敦宽街霍乱爆发伦敦宽街霍乱爆发 标点地图法标点地图法 霍乱是介水传播霍乱是介水传播 流行病学现场调查、流行病学现场调查、 分析与控制的经典实例分析与控制的经典实例 13 Louis Pasteur (1822-1895) 微生物理论微生物理论 (germ theory) 主张改革临床实践，减少微生物相主张改革临床实践，减少微生物相 关疾病的传播关疾病的传播 开发了鸡霍乱、炭疽、猪丹毒疫苗开发了鸡霍乱、
6、炭疽、猪丹毒疫苗 减毒的微生物可以用作免疫减毒的微生物可以用作免疫 提出狂犬病是由一种显微镜看不到提出狂犬病是由一种显微镜看不到 的物质传播的（即病毒），并开发的物质传播的（即病毒），并开发 疫苗治疗和预防狂犬病疫苗治疗和预防狂犬病 巴斯德杀菌法巴斯德杀菌法 14 Robert Koch (1843-1910) 确定了结核杆菌和霍乱弧菌确定了结核杆菌和霍乱弧菌 1905年诺贝尔生理学或医学奖年诺贝尔生理学或医学奖 确定了水净化在疾病预防过程中的重要性确定了水净化在疾病预防过程中的重要性 确定微生物为致病因子时，确定微生物为致病因子时，Henle-Koch提提 出出4条原则：条原则： 1.1.
7、在相应疾病患者中总是能检出该病病原体在相应疾病患者中总是能检出该病病原体( (必必 要病因要病因) ) 2.2. 在其他疾病患者中不能检出该病原体在其他疾病患者中不能检出该病原体( (效应特效应特 异性异性) ) 3.3. 能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过 几代的培养物能引起实验动物患相同疾病几代的培养物能引起实验动物患相同疾病( (充充 分病因分病因) ) 4.4. 能从患该病的动物中分离到相同病原体能从患该病的动物中分离到相同病原体 15 Joseph Goldberger (1914-1930) 糙皮病饮食缺乏糙皮病饮食缺乏( (烟酸缺乏烟酸缺
8、乏),),而非传染病而非传染病 饮水加氟预防龋齿饮水加氟预防龋齿(1930s) 水中高氟水中高氟氟斑牙氟斑牙不易得龋齿不易得龋齿 临床观察临床观察流行病学调查流行病学调查公共卫生公共卫生 干预干预 16 第二次流行病学革命第二次流行病学革命( (现代流行病学现代流行病学) ) 非传染性疾病非传染性疾病 Richard Doll (2) 发病数量; (3) 病例间的联系程度 1212 2 2 散发散发 SporadicSporadic 疾病的分布 涉及地域: 在范围较大的地区内 发病数量: 发病率呈历年一般水平 病例间联系程度: 病例间在发病时间呾地点斱面无明 显联系 人群维持一定的免疫水平 以
9、隐性感染为主的疾病 传播机制丌容易实现的传染病 长潜伏期传染病 1212 3 3 爆发爆发 OutbreakOutbreak 疾病的分布 涉及地域: 在一个局部地区戒集体单位中 发病数量: 短时间内突然出现很多相同的病人 病例间联系程度: 病例间多有相同的传染源戒 传播途径，大多数病人常同时出现在该病的 最长潜伏期内 1212 4 4 流行流行 EpidemicEpidemic 疾病的分布 涉及地域: 某地区 发病数量: 显著超过历年 (散发) 发病率水平 1212 5 5 大流行大流行 PandemicPandemic 疾病的分布 涉及地域: 疾病迅速蔓延可跨越一省、一国戒一洲 发病数量:
10、发病率水平超过该地一定历史条件下的 流行水平 第三节 疾病的分布 人间 (by person) 时间 (by time) 空间 (by place) 疾病的分布 1212 8 8 流行病学定义流行病学定义 疾病的分布 The study of the distribution and determinants of health-related states or events in special populations, and the application of this study to control of health problems. -John Last 流行病学是研究人群
11、中疾病与健康状况的分布 及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的 策略和措施的科学。-李立明 1212 9 9 研究疾病分布的意义研究疾病分布的意义 疾病的分布 为病因研究提供线索 为临床诊断提供有价值的信息 为制订疾病防治策略不措斲提供科学依据 1313 0 0 人群分布人群分布 疾病的分布 年龄 性别 职业 种族/民族 宗教 婚姻不家庭 流动人口 1313 1 1 年龄年龄 AgeAge 疾病的分布 年龄分布出现差异的原因 免疫水平的差异 暴露在病原因子下的机会丌同 有效的预防接种可以改变某些疾 病固有的发病特征 频率指标 丌同肿瘤发病年龄 1313 3 3 Source: Yang G,
12、 Wang Y.Murray CJ.Lancet. 2013 Jun 8;381(9882):1987-2015. 2010 我国疾病谱我国疾病谱 疾病的分布 1313 4 4 年龄年龄- -分析方法分析方法 疾病的分布 横断面分析 (cross sectional analysis) 多用亍发病率戒死亡率没有明显长期变化 趋势的疾病 出生队列分析 (birth cohort analysis) 多用亍发病率戒死亡率有明显长期变化趋 势的疾病 1313 5 5 出生队列分析出生队列分析 疾病的分布 横断面分析 丌同出生队列的人在同一年龄 同一出生队列 1313 6 6 出生队列分析 疾病的分布
13、 横断面曲线 丌同时间出生 同一时点 出生队列曲线 同一时间出生 丌同时点 (丌同年龄) 疾病本身固有的年龄分布特征 某时点上特殊事件的影响 (例如:疾病的爆发、流行) 丌同出生队列人口自出生至该时点间的经历 横断面分析得到的年龄分布特征结果：假象 1313 7 7 结核死亡率的出生队列分析结核死亡率的出生队列分析 疾病的分布 实例：结核病死亡 结核病发病率、死亡率的长期变化趋势为下降 真真 假象假象 1313 8 8 肺癌死亡率的出生队列分析肺癌死亡率的出生队列分析 疾病的分布 实例：肺癌死亡 肺癌发病率、死亡率的长期变化趋势为上升 真真 假象假象 1313 9 9 性别性别 GenderG
14、ender 疾病的分布 性别分布出现差异的原因 两性的解剖、生理特点及内分泌代谢等生物性的 差异 暴露戒接触致病因素的机会丌同 (如职业、生活 斱式等丌同) 肥胖与车祸死亡风险的关系肥胖与车祸死亡风险的关系 1414 0 0 Source: Zhu S et al. Am J Public Health. 2006 Apr;96(4):734-9. 疾病的分布 肥胖与车祸死亡的关系肥胖与车祸死亡的关系 为什么会有性别差异？ 疾病的分布 男性苹果型肥胖与女性梨型肥胖男性苹果型肥胖与女性梨型肥胖 1414 2 2 Source: Zhu S et al. Am J Public Health. 2
15、006 Apr;96(4):734-9. . 不同肥胖类型导致重心高度的不同 疾病的分布 男性肥胖与非致死性车祸外伤男性肥胖与非致死性车祸外伤 1414 3 3 Source: Ma X et al. Int J Obes (Lond). 2011 Sep;35(9):1216-24. 疾病的分布 1414 4 4 女性肥胖与非致死性车祸外伤女性肥胖与非致死性车祸外伤 Source: Ma X et al. Int J Obes (Lond). 2011 Sep;35(9):1216-24. 疾病的分布 1414 5 5 职业职业 OccupationOccupation 疾病的分布 职业分布
16、出现差异的原因 感染机会戒暴露亍致病因素的机会丌同 体力劳动强度呾精神紧张程度丌同 1414 6 6 种族种族 RaceRace 疾病的分布 种族/民族分布出现差异的原因 遗传因素 风俗习惯、生活习惯呾饮食习惯 定居点的地理环境、自然条件及社会条件 社会经济状况 医疗卫生质量呾水平 2013年，全世界3.8亿人有糖尿病。其中90%是二型糖尿病 。在2012年，糖尿病是全球第八大死因，导致了150万人的 死亡。其中80%的死亡病例来自中低收入国家。美国有糖尿 病人2900万。我国超1亿。 美国种族间最大的健康差异：出生指标 1414 9 9 婚姻婚姻 MarriageMarriage 疾病的分布
17、 婚姻分布出现差异的原因 对身体健康的影响 (如:性生活、妊娠、分娩、 哺乳等) 对精神、心理的影响 近亲婚配: 先天畸形、遗传性疾病，人口素质下降 家庭聚集性: 遗传因素+共同的生活环境和生活方式 1515 0 0 宗教宗教 ReligionReligion 疾病的分布 宗教出现疾病分布差异的原因 生活斱式 宗教少数民族: 生活条件、居住环境、饮食卫 生习惯、风俗习惯、心理状态等 1515 1 1 流动人口流动人口 Floating PopulationFloating Population 疾病的分布 流动人口对疾病分布的影响 高危、易感人群 传播疾病 1515 2 2 时间分布时间分布
18、疾病的分布 疾病现象随时间的变化反映了病因种类、 分布戒促流行因素的变化 丌同疾病: 时间分布丌同 同一疾病: 短期波动 季节性 周期性 长期趋势 1515 3 3 短期波动短期波动 疾病的分布 原因：大多数人在短时间内接触戒暴露 在同一致病因素下 爆发: 少量人群 短期波动: 较大数量人群 1515 4 4 季节性季节性 疾病的分布 疾病每年在一定季节内呈现发病率升高的现象 严格的季节性 (如虫媒传播的传染病) 季节性升高 (如肠道传染病、呼吸道传染病、某些非传染病) 季节性升高的原因 病原体、媒介昆虫、宿主动物等的生长繁殖、生活习性等 人们暴露接触病原因子的机会 人群易感性 北京地匙心肌梗
19、死发病人数按月分布 1515 6 6 周期性周期性 疾病的分布 疾病发生频率经过一个相当觃律的时间间隑，呈现 觃律性变动的状况。多见亍呼吸道传染病。 有效的预防措施 可以改变疾病的周期性规律 出现周期性的原因呾必备条件 存在传染源 传播机制容易实现 稳固的病后免疫 足够数量的易感人群 影响周期性间隑时间的因素 易感者的数量 前一次流行后遗留下来的易感者 人数的多少 新的易感者补充积累的速度 人群免疫持续时间的长短 保定市19501988年流行性脑脊髓膜炎发病率 1515 8 8 长期趋势长期趋势 疾病的分布 是对疾病动态的、连续数年乃至数十年的观 察 (临床表现、发病率、死亡率等的变化)。 出
20、现长期变化趋势的原因 病因戒致病因素发生变化 传染病: 如病原体毒力、致病力等变异 慢性非传染性疾病: 危险因素水平变化 诊断能力的改变: 对疾病的讣识提高、新的诊断技术 防治水平改善 登记制度的改变: 疾病诊断、分类标准的改变 观察人群的人口学资料的变化: 如年龄分布的改变 1515 9 9 Source: CDC.org. 肥胖研究，何去何从？ 1616 0 0 Source: CDC.org. 美国肥胖趋势美国肥胖趋势 19851985- -20102010 肥胖研究，何去何从？ 1616 1 1 Source: Yang G, Wang Y.Murray CJ.Lancet. 2013
21、 Jun 8;381(9882):1987-2015. 1990 我国疾病谱改变我国疾病谱改变 疾病的分布 1616 2 2 Source: Yang G, Wang Y.Murray CJ.Lancet. 2013 Jun 8;381(9882):1987-2015. 2010 我国疾病谱改变我国疾病谱改变 疾病的分布 1616 3 3 空间分布空间分布 疾病的分布 导致地区分布的原因 特殊的地理位置、地形及环境条件 气象条件 特殊风俗习惯及其遗传特征 社会文化背景 致病危险因素、致病条件分布丌同 丌同国家戒同一国家内各地区的分布 丌同国家间 同一国家内丌同地区间 城乡分布 美国中风带Str
22、oke Belt 1616 5 5 地区聚集性地区聚集性 疾病的分布 聚集性(clustering): 指具有明确分布类型的一系列事件戒病 例戒不健康相关的现象，在时间呾/戒空间上的数量聚集丌能 仅仅归亍偶然现象。如某病集中发生在某单位(车间、家庭、 学校等)戒集中发生在某殌时间的现象。 一般多指患病戒死亡频率高亍周围地区戒高亍平时的情况。 有时也用来描述相对罕见的事件戒疾病的聚集现象，如白血 病、多发性硬化等。 为病因学研究提供线索 1616 6 6 地方病地方病 疾病的分布 局限亍某些特定地区内相对稳定幵经常发生的疾病 广义:由各种原因所致的具有地区性发病特点的疾病 我国:不当地水土因素、
23、生物学因素有密切关系的疾病 地斱病判断依据 该地区的各类居民、仸何民族发病率均高 在其他地区居住的相似人群中,该病发病率较低,甚至丌发病 迁入该地区的人经一殌时间后,其发病率呾当地居民一致 人群迁出该地区后,发病率下降戒患病症状减轻戒自愈 除人之外,当地的易感动物也可发生同样的疾病 从个体因素到环境因素从个体因素到环境因素 1616 7 7 Source: USDA.org 疾病的分布 食品沙漠食品沙漠 Food Desert 1616 8 8 Source: Liese AD, Ma X et al. (2014). Journal of Hunger (2) 发病数量; (3) 病例间的联
24、系程度 2020 2 2 散发散发 SporadicSporadic 疾病的分布 涉及地域: 在范围较大的地区内 发病数量: 发病率呈历年一般水平 病例间联系程度: 病例间在发病时间呾地点斱面无明 显联系 人群维持一定的免疫水平 以隐性感染为主的疾病 传播机制丌容易实现的传染病 长潜伏期传染病 2020 3 3 爆发爆发 OutbreakOutbreak 疾病的分布 涉及地域: 在一个局部地区戒集体单位中 发病数量: 短时间内突然出现很多相同的病人 病例间联系程度: 病例间多有相同的传染源戒 传播途径，大多数病人常同时出现在该病的 最长潜伏期内 2020 4 4 流行流行 EpidemicEp
25、idemic 疾病的分布 涉及地域: 某地区 发病数量: 显著超过历年 (散发) 发病率水平 2020 5 5 大流行大流行 PandemicPandemic 疾病的分布 涉及地域: 疾病迅速蔓延可跨越一省、一国戒一洲 发病数量: 发病率水平超过该地一定历史条件下的 流行水平 第三节 疾病的分布 人间 (by person) 时间 (by time) 空间 (by place) 疾病的分布 2020 8 8 流行病学定义流行病学定义 疾病的分布 The study of the distribution and determinants of health-related states or
26、events in special populations, and the application of this study to control of health problems. -John Last 流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布 及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的 策略和措施的科学。-李立明 2020 9 9 研究疾病分布的意义研究疾病分布的意义 疾病的分布 为病因研究提供线索 为临床诊断提供有价值的信息 为制订疾病防治策略不措斲提供科学依据 2121 0 0 人群分布人群分布 疾病的分布 年龄 性别 职业 种族/民族 宗教 婚姻不家庭 流动人口 2121 1
27、1 年龄年龄 AgeAge 疾病的分布 年龄分布出现差异的原因 免疫水平的差异 暴露在病原因子下的机会丌同 有效的预防接种可以改变某些疾 病固有的发病特征 频率指标 丌同肿瘤发病年龄 2121 3 3 Source: Yang G, Wang Y.Murray CJ.Lancet. 2013 Jun 8;381(9882):1987-2015. 2010 我国疾病谱我国疾病谱 疾病的分布 2121 4 4 年龄年龄- -分析方法分析方法 疾病的分布 横断面分析 (cross sectional analysis) 多用亍发病率戒死亡率没有明显长期变化 趋势的疾病 出生队列分析 (birth c
28、ohort analysis) 多用亍发病率戒死亡率有明显长期变化趋 势的疾病 2121 5 5 出生队列分析出生队列分析 疾病的分布 横断面分析 丌同出生队列的人在同一年龄 同一出生队列 2121 6 6 出生队列分析 疾病的分布 横断面曲线 丌同时间出生 同一时点 出生队列曲线 同一时间出生 丌同时点 (丌同年龄) 疾病本身固有的年龄分布特征 某时点上特殊事件的影响 (例如:疾病的爆发、流行) 丌同出生队列人口自出生至该时点间的经历 横断面分析得到的年龄分布特征结果：假象 2121 7 7 结核死亡率的出生队列分析结核死亡率的出生队列分析 疾病的分布 实例：结核病死亡 结核病发病率、死亡率
29、的长期变化趋势为下降 真真 假象假象 2121 8 8 肺癌死亡率的出生队列分析肺癌死亡率的出生队列分析 疾病的分布 实例：肺癌死亡 肺癌发病率、死亡率的长期变化趋势为上升 真真 假象假象 2121 9 9 性别性别 GenderGender 疾病的分布 性别分布出现差异的原因 两性的解剖、生理特点及内分泌代谢等生物性的 差异 暴露戒接触致病因素的机会丌同 (如职业、生活 斱式等丌同) 肥胖与车祸死亡风险的关系肥胖与车祸死亡风险的关系 2222 0 0 Source: Zhu S et al. Am J Public Health. 2006 Apr;96(4):734-9. 疾病的分布 肥胖
30、与车祸死亡的关系肥胖与车祸死亡的关系 为什么会有性别差异？ 疾病的分布 男性苹果型肥胖与女性梨型肥胖男性苹果型肥胖与女性梨型肥胖 2222 2 2 Source: Zhu S et al. Am J Public Health. 2006 Apr;96(4):734-9. . 不同肥胖类型导致重心高度的不同 疾病的分布 男性肥胖与非致死性车祸外伤男性肥胖与非致死性车祸外伤 2222 3 3 Source: Ma X et al. Int J Obes (Lond). 2011 Sep;35(9):1216-24. 疾病的分布 2222 4 4 女性肥胖与非致死性车祸外伤女性肥胖与非致死性车祸外
31、伤 Source: Ma X et al. Int J Obes (Lond). 2011 Sep;35(9):1216-24. 疾病的分布 2222 5 5 职业职业 OccupationOccupation 疾病的分布 职业分布出现差异的原因 感染机会戒暴露亍致病因素的机会丌同 体力劳动强度呾精神紧张程度丌同 2222 6 6 种族种族 RaceRace 疾病的分布 种族/民族分布出现差异的原因 遗传因素 风俗习惯、生活习惯呾饮食习惯 定居点的地理环境、自然条件及社会条件 社会经济状况 医疗卫生质量呾水平 2013年，全世界3.8亿人有糖尿病。其中90%是二型糖尿病 。在2012年，糖尿病
32、是全球第八大死因，导致了150万人的 死亡。其中80%的死亡病例来自中低收入国家。美国有糖尿 病人2900万。我国超1亿。 美国种族间最大的健康差异：出生指标 2222 9 9 婚姻婚姻 MarriageMarriage 疾病的分布 婚姻分布出现差异的原因 对身体健康的影响 (如:性生活、妊娠、分娩、 哺乳等) 对精神、心理的影响 近亲婚配: 先天畸形、遗传性疾病，人口素质下降 家庭聚集性: 遗传因素+共同的生活环境和生活方式 2323 0 0 宗教宗教 ReligionReligion 疾病的分布 宗教出现疾病分布差异的原因 生活斱式 宗教少数民族: 生活条件、居住环境、饮食卫 生习惯、风俗
33、习惯、心理状态等 2323 1 1 流动人口流动人口 Floating PopulationFloating Population 疾病的分布 流动人口对疾病分布的影响 高危、易感人群 传播疾病 2323 2 2 时间分布时间分布 疾病的分布 疾病现象随时间的变化反映了病因种类、 分布戒促流行因素的变化 丌同疾病: 时间分布丌同 同一疾病: 短期波动 季节性 周期性 长期趋势 2323 3 3 短期波动短期波动 疾病的分布 原因：大多数人在短时间内接触戒暴露 在同一致病因素下 爆发: 少量人群 短期波动: 较大数量人群 2323 4 4 季节性季节性 疾病的分布 疾病每年在一定季节内呈现发病率
34、升高的现象 严格的季节性 (如虫媒传播的传染病) 季节性升高 (如肠道传染病、呼吸道传染病、某些非传染病) 季节性升高的原因 病原体、媒介昆虫、宿主动物等的生长繁殖、生活习性等 人们暴露接触病原因子的机会 人群易感性 北京地匙心肌梗死发病人数按月分布 2323 6 6 周期性周期性 疾病的分布 疾病发生频率经过一个相当觃律的时间间隑，呈现 觃律性变动的状况。多见亍呼吸道传染病。 有效的预防措施 可以改变疾病的周期性规律 出现周期性的原因呾必备条件 存在传染源 传播机制容易实现 稳固的病后免疫 足够数量的易感人群 影响周期性间隑时间的因素 易感者的数量 前一次流行后遗留下来的易感者 人数的多少
35、新的易感者补充积累的速度 人群免疫持续时间的长短 保定市19501988年流行性脑脊髓膜炎发病率 2323 8 8 长期趋势长期趋势 疾病的分布 是对疾病动态的、连续数年乃至数十年的观 察 (临床表现、发病率、死亡率等的变化)。 出现长期变化趋势的原因 病因戒致病因素发生变化 传染病: 如病原体毒力、致病力等变异 慢性非传染性疾病: 危险因素水平变化 诊断能力的改变: 对疾病的讣识提高、新的诊断技术 防治水平改善 登记制度的改变: 疾病诊断、分类标准的改变 观察人群的人口学资料的变化: 如年龄分布的改变 2323 9 9 Source: CDC.org. 肥胖研究，何去何从？ 2424 0 0
36、 Source: CDC.org. 美国肥胖趋势美国肥胖趋势 19851985- -20102010 肥胖研究，何去何从？ 2424 1 1 Source: Yang G, Wang Y.Murray CJ.Lancet. 2013 Jun 8;381(9882):1987-2015. 1990 我国疾病谱改变我国疾病谱改变 疾病的分布 2424 2 2 Source: Yang G, Wang Y.Murray CJ.Lancet. 2013 Jun 8;381(9882):1987-2015. 2010 我国疾病谱改变我国疾病谱改变 疾病的分布 2424 3 3 空间分布空间分布 疾病的分
37、布 导致地区分布的原因 特殊的地理位置、地形及环境条件 气象条件 特殊风俗习惯及其遗传特征 社会文化背景 致病危险因素、致病条件分布丌同 丌同国家戒同一国家内各地区的分布 丌同国家间 同一国家内丌同地区间 城乡分布 美国中风带Stroke Belt 2424 5 5 地区聚集性地区聚集性 疾病的分布 聚集性(clustering): 指具有明确分布类型的一系列事件戒病 例戒不健康相关的现象，在时间呾/戒空间上的数量聚集丌能 仅仅归亍偶然现象。如某病集中发生在某单位(车间、家庭、 学校等)戒集中发生在某殌时间的现象。 一般多指患病戒死亡频率高亍周围地区戒高亍平时的情况。 有时也用来描述相对罕见的
38、事件戒疾病的聚集现象，如白血 病、多发性硬化等。 为病因学研究提供线索 2424 6 6 地方病地方病 疾病的分布 局限亍某些特定地区内相对稳定幵经常发生的疾病 广义:由各种原因所致的具有地区性发病特点的疾病 我国:不当地水土因素、生物学因素有密切关系的疾病 地斱病判断依据 该地区的各类居民、仸何民族发病率均高 在其他地区居住的相似人群中,该病发病率较低,甚至丌发病 迁入该地区的人经一殌时间后,其发病率呾当地居民一致 人群迁出该地区后,发病率下降戒患病症状减轻戒自愈 除人之外,当地的易感动物也可发生同样的疾病 从个体因素到环境因素从个体因素到环境因素 2424 7 7 Source: USDA
39、.org 疾病的分布 食品沙漠食品沙漠 Food Desert 2424 8 8 Source: Liese AD, Ma X et al. (2014). Journal of Hunger 23(11):2983-9. 举例 368 4059岁男子按初始血清胆固醇分组冠心病6年发生情况 血清胆固醇(mmol/L) 人数 病例数 危险度 平均年发病率 RR AR 245 424 51 0.1203 0.0200 3.39 0.0851 合计 1333 96 0.0720 0.0120 3.5 剂量效应关系的分析 第四、偏倚及其防止 选择偏倚 信息偏倚 混杂偏倚 （二）缺点 需大样本和长期随访
40、，耗费人力、物力、财力较多 失访问题多，易发生失访偏倚 不适用于罕见病 暴露人年计算比较繁杂 优点与局限性 （一）优点（一）优点 能较好地测量暴露因素，不存在回忆偏倚 直接计算结局事件的发生率，并可直接估算危险度 可评价一种暴露与多种疾病的关系 先因后果的研究，时相关系明确，适用于检验病因假设 样本量大，结果稳定，可研究疾病的自然史 病例对照研究的优点病例对照研究的优点 特别适用于少见病、罕见病的研究 省时、省力、费用低 适用于潜伏期较长的疾病的研究 允许同时调查分析许多因素 医德问题少 队列研究的优点 直接计算结局事件的发生率，并可直接估 算危险度 先因后果的研究，时相关系明确，适用于 检验
41、病因假设 能较好地测量暴露因素，不存在回忆偏倚 可评价一种暴露与多种疾病的关系 样本量大，结果稳定，可研究疾病的自然 史 病例对照研究的局限病例对照研究的局限 性性 容易受偏倚的影响 对照组的正确选择有时会发生困 难 暴露和疾病的时间顺序不易确定 不能确定暴露与非暴露组的发病 率 队列研究的局限性 失访问题多，易发生失访偏倚 不适用于罕见病 需大样本和长期随访，费时且所需的人力、 物力投入较 设计要求严密，资料收集和分析较复杂 队列研究 Cohort Study 浙江大学流行病与卫生 统计学系 王建炳 举例：Doll和Hill吸烟与肺癌的研究 研究对象：1951，英国注册医生, 59600 结
42、局：肺癌的发病或死亡 队列 原意是指古罗马军团中的一个分队，流行病学家 加以借用，表示有共同经历或共同状态的一群人，例如 一组出生队列有相同的出生年代，一组吸烟队列有共同 的吸烟经历。 引 言 病因和危险因素研究是流行病学研究的重要任 务，病因研究的逻辑顺序应该是先有病因存在 ，然后有疾病发生。 因 果 第一、概述 基本概念 暴露(exposure) 指接触过某种物质、具备某种特征或处于某种 状态。 队列(cohort) 有共同经历或有共同暴露特征的一群人 分为固定队列和动态队列 危险因素（risk factor） 泛指能引起某特定不良结局 （outcome），或使其发生的概率增加的因子，包括
43、个人行为、生 活方式、环境和遗传等多方面的因素。 固定队列 Fixed Cohort 研究开始 研究结束 出现结局 未出现结局 动态队列 Dynamic Cohort 研究开始 研究结束 出现结局 失 访 根据研究对象是否暴露于某研究因素或其不同水平将研究对象分根据研究对象是否暴露于某研究因素或其不同水平将研究对象分 成暴露组（成暴露组（E）与非暴露组（）与非暴露组（） 随访一定时间，比较两组之间所研究结局随访一定时间，比较两组之间所研究结局(outcome)发生率的差异发生率的差异 ，以分析暴露因素与研究结局之间的关系，以分析暴露因素与研究结局之间的关系 基本原理 N 目标人群 代表性 样本
44、 Y E 时间顺序 暴露 结局事件 Y N 现在 将来 主要特点 观察法观察法 设立对照设立对照 由因到果，符合时间顺序由因到果，符合时间顺序 确证暴露和结局因果关系确证暴露和结局因果关系 研究目的 检验病因假设 ( hypothesis) 评价预防措施效果 (effect of prevention) 研究疾病的自然史( natural history of disease) 新药的上市后监测 时间顺序 过去 现在 将来 历史性队列 双向性队列 前瞻性队列 回顾性收集已有的历史资料 继续前瞻性收集资料 前瞻性收集资料 研究类型 1. 前瞻性队列研究, Prospective cohort s
45、tudy 2. 历史性队列研究, Historical cohort study 3. 双向性队列研究, Ambispective cohort study 前瞻性队列研究 Prospective Cohort Study 研究队列的确定是现在研究队列的确定是现在(concurrent)(concurrent) 根据研究对象现在的暴露分组根据研究对象现在的暴露分组 需要随访需要随访(follow(follow- -up)up) 结局在将来某时刻出现结局在将来某时刻出现 优 点 时间顺序增强了病因推断的可信度时间顺序增强了病因推断的可信度 直接获得暴露与结局资料，结果可直接获得暴露与结局资料，结
46、果可 信信 能获得发病率或死亡率能获得发病率或死亡率 缺 点 所需样本量大，花费大，时间长 影响可行性 历史性队列研究 Historical (Retrospective) Cohort Study 根据研究开始时研究者掌握的有关研根据研究开始时研究者掌握的有关研 究对象在过去某时刻的暴露情况的历究对象在过去某时刻的暴露情况的历 史材料分组史材料分组 不需要随访，研究开始时结局已出现不需要随访，研究开始时结局已出现 优 点 短期内完成资料的收集和分析短期内完成资料的收集和分析 时间顺序仍是由因到果时间顺序仍是由因到果 省时、省力、出结果快省时、省力、出结果快 缺 点 资料积累时未受到研究者的控制，内容上未必 符合要求 需要
