1、 （仅供企业内部培训时参考使用）（仅供企业内部培训时参考使用） 特殊作业事故案例特殊作业事故案例 2015.10 事故案例目录事故案例目录 一、动火作业 . 4 案例一：江苏某公司“8.5”燃爆事故. 4 案例二：佛山市顺德区广东某工程机械制造有限公司“1231”重大爆炸事故 . 6 案例三、中石油某石化分公司“62”火灾爆炸事故 . 9 二、进入受限空间作业 . 15 案例一：望江县“2015.1.8”污水管抢修中毒事故. 15 案例二：金平县某糖业有限责任公司“114”较大中毒事故 . 16 案例三：某石化分公司承包商硫化氢中毒事故 . 20 三、高处作业 . 22 案例一：南通一八九五文
2、化产业创意园“3.19”高处坠落事故 . 22 案例二、兰州某石化公司高处坠落事故 . 23 案例三：河北某陶瓷制品有限公司“7.15”高处坠落事故 . 26 四、吊装作业 . 28 案例一：中铁二十四局集团浙江某工程有限公司“517”事故 . 28 案例二：泰州市某电子冷机有限公司“6.12”事故 . 29 案例三：某化肥厂“12.4”事故. 31 五、临时用电作业 . 32 案例一：嘉兴港区“617”触电死亡事故调查报告. 32 案例二、某公司临时用电触电事故 . 34 六、动土作业 . 36 案例一：浙江某建设有限公司“325”机械伤害事故 . 36 案例二：南京市“7.28”地下丙烯管
3、道泄漏爆燃事故 . 37 七、检维修作业 . 40 案例一：江苏某化工有限公司“8.23” 检修作业燃爆事故 . 40 案例二：冠县某实业有限公司“2.8”较大闪爆事故 . 42 案例三：潍坊滨海某化工有限公司“4.9”较大中毒窒息事故调查报告 . 45 八、盲板抽堵作业 . 48 案例一：某石化公司液化气车间发生中毒窒息事故 . 48 案例二：忘抽盲板引发的事故 . 49 案例三：某石化公司“2005.9.19”中毒窒息事故. 52 一、动火作业一、动火作业 案例一：案例一：江苏某江苏某公司公司“8.5”事故事故 1）事故简况）事故简况 2015 年 8 月 5 日 14： 45 时， 某公
4、司在氯甲苯车间辅助区水喷射泵真空系统检修作业 过程中，真空系统以及氯甲苯车间的氯化尾气缓冲罐发生爆炸并引起氯甲苯车间的火灾 事故，事故未造成人员伤亡和次生灾害事故。 2）事故经过事故经过 8 月 5 日 13：30 时许，氯甲苯车间主任电话通知外包单位某安装工程有限公司塑 料维修工，因氯甲苯车间辅助区的真空系统水箱本体连接文丘里出口管道弯头处漏水， 需要检修，并通知当班班长做好水喷射泵真空系统现场阀门切换等待维修工来检修和现 场监护。约 14：10 分左右，当班班长将真空缓冲罐的循环水泵关闭后，接下来操作失误： 未关闭真空缓冲罐进气阀、未将真空缓冲罐与真空缓冲罐之间的连通阀开启；致使氯化 系统
5、尾气处理失去真空抽吸，并导致空气进入水喷射真空系统氯化尾气缓冲罐系统 内，与系统内的不凝气甲苯形成了爆炸性混合物。 当班班长在“认为”真空系统切换好后告知维修工对泵出口水管开始检修，检修作业 开始后， 当班班长遂离开现场去其它地点巡检。 检修过程维修工因拆文丘里出水管法兰时塑 料管道断裂，随后在 14：45 时左右，维修工擅自使用（未开具动火证）手提式砂轮机对与 水箱连接的塑料短管沿根部进行切割。 爆炸时， 与真空缓冲罐管道连通的位于氯甲苯车间三 楼的氯化尾气缓冲罐发生爆炸，遂后氯甲苯车间起火。 2）事故原因分析事故原因分析 （1）事故直接原因）事故直接原因 爆炸性气体环境的形成 a.事故时切
6、割点可燃气体的来源及氯化尾气缓冲罐内爆炸性气体的形成 经查实，短管切割前，当班班长已将循环水泵关闭，但未关闭真空缓冲罐进气阀， 且未将真空缓冲罐之间的连通阀开启，导致氯化系统真空抽吸失效，水喷射泵水箱气相 空间、真空缓冲罐、氯化塔尾气缓冲罐气相空间以及系统相连接的管道中存在源自氯化 系统的尾气（主要为甲苯不凝气） ；由于氯化系统尾气处理失去真空抽吸，导致空气进入 水喷射真空系统氯化尾气缓冲罐系统内，与系统内的不凝气甲苯形成了爆炸性混合 物。甲苯的主要理化特性及危险性数据见下表： 表 1 甲苯蒸气爆炸性混合物分级、分组 物质名称 分 子 式 级别 引燃温度 组 别 引燃温度 闪 点 爆炸极限 V
7、% 相对 密度 下限 上限 甲苯 C6H5CH3 A T1 480 4 1.10 7.10 3.10 表 2 甲苯蒸气最小点火能 级 别 可燃蒸气 浓 度 % 最小点火能/mJ 空气中 氧气中 10-3焦耳级 甲苯 2.27 2.5 b.爆炸能量评估 计算氯化尾气缓冲罐（2m3）气相空间中甲苯的存在量约为：7.52kg 则甲苯的 TNT 当量计算结果为：WTNT =*Wf*Qf /QTNT=2.82kg 氯化尾气缓冲罐爆炸后，缓冲罐因破裂流淌出罐内积存的可燃液体（主要为甲苯） 燃烧，高温火焰烘烤氯甲苯车间四层甲苯高位计量槽（25m3）出料管道至三层的旁路阀 门上法兰连接部位，法兰垫片因高温变形
8、引起喷出的甲苯被引燃，燃烧持续了约 3 小时。 事故点火源 砂轮机电弧或火化及切割塑料时产生的高温足以引燃、引发爆燃事故（甲苯的引燃 温度为 480） 。因爆炸致使真空缓冲罐与水箱连通的管道炸裂，且真空缓冲罐与氯化尾 气缓冲罐之间的连接管道上阀门开启，无阻火设施，切割点火焰沿真空缓冲罐进气管回 火至氯化尾气缓冲罐内，造成尾气缓冲罐内甲苯爆炸性混合气体的化学性爆炸。 结论 事故直接原因：位于爆炸危险区域的水喷射泵真空系统动火作业时，引爆甲苯与空 气混合物，火焰沿连接管线回火引爆氯甲苯车间内的氯化尾气缓冲罐，并引起氯甲苯车 间局部火灾事故。 （2）事故间接原因 检修作业前未对检修作业进行风险分析，
9、未开具动火安全作业证以及采取相应安 全防范措施。根据 GB50058爆炸危险环境电力装置设计规范以及化工设计院的设计 图纸（防爆区域图） ，水喷射泵真空系统区划分为爆炸性气体环境 2 区，根据 GB30871 化学品生产单位特殊作业安全规范 ，在生产运行状态下使用砂轮机切割属于“特殊动 火作业” 。而此次检修作业未对系统进行有效隔绝、吹扫、置换以及检测分析，特殊作业 未经审批，现场缺少有效的监护。 水喷射泵真空系统阀门切换操作失误，未进行操作“符合性”检查、确认。 （3）工艺装置及控制系统进一步提升的安全防范措施 氯化尾气处理系统真空压力信号接入 DCS 系统，以使中控室操作人员能及时发现、
10、采取相应措施；水喷射泵真空系统爆炸性气体环境区域增设可燃气体检测报警装置。 案例案例二二：佛山市顺德区广东：佛山市顺德区广东某某工程机械制造有限公司工程机械制造有限公司“1231”重大爆炸事故重大爆炸事故 1）事故经过事故经过 2014 年 12 月 31 日 9 时 28 分许， 位于佛山市顺德区勒流街道港口路的广东某工程机 械制造有限公司车间三的车轴装配车间发生重大爆炸事故，造成 18 人死亡、32 人受伤， 直接经济损失 3786 万元。 事故厂房为公司新厂车间三（简称车间三），主要从事挂车轴生产加工，生产工艺 由企业自行设计，工艺流程大致为：热挤压调质处理（步进炉）打砂（喷丸）喷漆 机
11、加工焊接轴体清洗（自动线）装凸轮轴总成（流水线）喷漆（自动线） 总装线（流水线）成品。车间三主要原材料为钢板；主要设备为轮毂制动鼓装配线、 油缸、液压系统、电动前移叉车、油压机、数控焊后镗等。 2014 年 12 月 31 日，在建设试生产期间的车间三车轴装配车间停产。车间主任杜宝 全通知部分员工到车间进行盘点和维护检修改造设备， 并安排使用稀释剂 053 （易燃易爆 物品；经检测，密度 0.86g/cm3、闪点-26、爆炸极限 0.9-7.5%，主要成分及含量分别为 甲缩醛 33.3%、三甲苯 17.5%、甲醇 12.94%、1-甲氧基-2-丙醇 10.9%、醋酸丁酯 8.3%等， 平时作为
12、车间三喷漆工序调漆用）清除车轴装配总线表面油漆。7 时 30 分起，87 名员工 陆续上班开始工作。期间，24 人在装配 A、B 线两侧使用稀释剂 053 清洁作业；3 人在 装配 A 线附近切割作业；5 人准备在装配 B 线附近烧焊作业；其他人员分别在盘点、划 地面标识线、维护检修改造设备等；A 线使用稀释剂 053 约 165 公斤，B 线使用稀释剂 053 约 150 公斤， 清洁过程中稀释剂 053 流入到车轴总装线的地沟内， 挥发后与空气混合 直至到达最低爆炸浓度。9 时 28 分许，梁少坚等人在装配 B 线 17 号钢柱对应的钢构设 备支架上安装卷管器，使用电焊机烧焊，电焊熔渣掉落
13、至装配 B 线地沟内引发爆炸，随 后装配 A 线地沟区域也发生爆炸。事故车间严重损毁，爆炸部位面积约 1298 平方米，屋 顶坍塌面积约 600 平方米。事故当场造成 17 人死亡、33 人受伤（其中 1 人因伤势过重、 经抢救无效于 2015 年 1 月 2 日傍晚死亡）。 2）事故原因和性质事故原因和性质 （1）直接原因。 事故车间流入车轴装配总线地沟内的稀释剂挥发产生的可燃气体与空气混合形成爆 炸性混合物，遇现场电焊作业产生的火花引发爆炸。 （2）间接原因。 公司安全管理不到位，安全生产主体责任不落实，对事故发生负有责任。 a.不具备安全生产条件， 违法从事生产经营活动。 发生事故的厂房
14、未组织建设工程竣 工验收、消防验收，未申请环境保护竣工验收，未履行建设项目安全设施“三同时”程序， 擅自使用、从事生产经营活动。 b.组织工人在不经安全验收的车间使用易燃易爆物品清洗生产设备和地面， 并且未采 取可靠的安全措施。 c.在未办理审批手续、 未清除动火现场易燃易爆物品前， 在易燃易爆场所违规组织动 火作业。 d.未制定动火作业、易燃易爆物品使用等危险作业专门的安全管理制度。 e.未在电焊作业场所、易燃易爆危险作业场所设置明显的安全警示和标志、标识，未 告知从业人员关于电焊作业、使用易燃易爆物品存在的危险因素、防范措施及事故应急 措施。 f.安全生产、消防安全教育培训不到位。未落实从
15、业人员安全生产三级培训、消防安 全教育培训；主要负责人和安全生产管理人员不具备与本单位所从事的生产经营活动相 应的防火等安全生产知识和管理能力；电焊作业人员未经专门培训考核合格依法持证上 岗。 g.未依法建立隐患排查治理制度， 未依法组织安全检查和开展日常或专业性等隐患排 查，未能及时发现并消除事故隐患。 h.未依法设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员； 落实安全生产及消防 安全责任制不到位，未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。 （3）事故性质。 经调查认定，佛山市顺德区“1231”重大爆炸事故是一起生产安全责任事故。 3）事故防范和整改措施事故防范和整改措施 （1）落
16、实生产经营单位安全生产主体责任。公司及同类机械装备制造业企业要把保 护从业人员的生命安全放在首位，决不能以牺牲员工的生命为代价换取经济效益；要按 照法律法规的规定，认真落实建设项目工程质量、环境保护、消防安全以及安全生产等 相关法律法规规定，依法依规建设和投入使用；要设置安全生产管理机构，或者依法配 备专兼职安全管理人员，明确安全生产工作职责；要建立健全以安全生产责任制为核心 的各项规章制度和各岗位操作规程，并保证落实；要开展事故风险分析，按规定设置风 险公告栏、公告卡、安全标志、安全操作要点等内容，及时更新并建立档案制定，制定 应急预案并组织演练，做好应急准备；要加强岗位和设备、设施及其运行
17、的安全检查， 发现隐患应当停止操作并采取有效措施解决，坚决防范违章指挥、违规作业、违反劳动 纪律的行为；要把安全生产“一岗双责”制度落实到生产、经营、建设管理的全过程，做 到安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位，确保安全生产。 （2）加强企业检维修作业、停产复产和易燃易爆物品使用管理。富华公司及同类机 械装备制造业企业要严格落实节日停产检修和复产验收安全制度，认真规范动火、用电、 高处作业、吊装等特种作业安全条件和审批程序；要做好设备设施的清理处置和维护保 养，全面检查或清空停产有关装置、设备设施及管道内的危险物料。各类易燃易爆物品 使用单位的建筑和场所必须符合建筑设计防火规
18、范等有关规定，电气设备必须符合 防爆标准，生产设备与装置必须设置消防安全设施并定期保养，易产生静电的生产设备 与装置必须设置静电导除设施并定期检查，从业人员必须经培训合格后上岗；要根据易 燃易爆物品的种类、危险特性以及使用量和使用方式，严格控制和消除可燃物、着火源， 落实预防措施，保证易燃易爆物品储存、使用安全；要加强动火作业的现场监护，落实 动火作业各责任人的职责和防火防爆措施，严禁在易燃易爆环境下违规动火作业。 （3）强化政府安全生产监管工作。各地特别是顺德区各级党委、政府及其有关部门 要深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，始终把人民群众生命安全放在第一位， 正确处理安全与发展、速度的
19、关系，建立健全安全生产责任体系，坚守安全生产红线， 增强底线思维，切实抓好安全生产工作，做到党政同责、一岗双责、齐抓共管；要建立 与本地区安全监管任务相适应的监管体系，进一步加强各级安全监管执法力量，解决基 层安全监管人员配备不足、工作能力不强等问题；要把好准入和监督关，加强建设项目 工程质量、环境保护、消防安全以及安全生产等方面的审批、核准、验收、备案等；要 科学制订本地区、本部门重点监管单位名录，做到分级负责、分类督导，依法切实履行 本地区、本部门安全监管职责，杜绝以下放、委托、取消等方式“一放了之”、造成监管 不落实的现象；要建立并落实依靠专家查隐患、促整改工作制度，通过政府向有实力的
20、社会组织购买服务等方式，加强对生产经营单位关键部位、危险作业场所等督查检查， 督促其采取有效措施消除事故隐患，确保隐患排查治理工作取得实效。 （4）严厉打击工程建设等各类非法违法行为。各地特别是顺德区各级党委、政府及 其有关部门要针对本地区打非治违工作中存在的突出问题，依法严厉打击各类生产经营 单位未批准先动工以及未履行竣工验收程序擅自交付使用试生产的行为，坚决遏制“先上 车后补票”、甚至“不补票”的情况发生；严肃查处安全生产责任制不落实、安全生产和消 防安全规章制度不健全、从业人员未经培训合格上岗和需持证人员无证上岗、操作规程 不完善，现场安全管理混乱，违章指挥、违规作业、违规使用易燃易爆物
21、品等各类非法 违法行为，特别要严厉打击焊工、电工等特种作业人员无证上岗作业行为，规范安全生 产法治秩序；要严格落实停产整顿、关闭取缔、上限处罚和严厉追责的“四个一律”执法 措施，集中整顿一批、处罚一批、停产一批、取缔一批典型非法违法企业；要加大事故 责任追究力度， 依法严惩非法违法生产经营建设行为导致事故发生的责任单位及责任人。 （5）加强安全教育培训工作。该公司及同类机械装备制造业企业必须牢固树立“安 全培训不到位就是重大隐患”的理念，切实做到员工未培训到位不能生产经营；要全面落 实持证上岗和先培训后上岗制度，实现“三项岗位”人员 100%持证上岗，以班组长、新员 工为重点的企业从业人员 1
22、00%培训合格后上岗；要强化实际操作和现场安全培训，加强 特种作业人员管理，未经培训和取得特种作业操作资格证的，不得上岗作业，切实提高 各类员工尤其是危险工序关键岗位员工的安全意识和操作技能。顺德区委、区政府及其 有关部门要加强安全生产培训教育，对本地区各类生产经营单位及各级党委、政府领导 班子及各有关部门工作人员开展全面的安全生产能力培训，做到“全覆盖”；要采取多种 形式普及安全生产法律、法规和安全生产知识，开展群众性安全生产知识培训宣传；新 闻、出版、广播、电视等单位要加强安全生产公益宣传，不断提高全民安全素质，从源 头和根本上减少各类事故的发生。 案例案例三三、中石油、中石油某某石化石化
23、分公司分公司“62”火灾爆炸事故火灾爆炸事故 1）事故经过事故经过 2013 年 6 月 2 日 14 时 27 分许，中国石油天然气股份有限公司某石化分公司（以下 简称“石化公司”） 第一联合车间三苯罐区小罐区 939#杂料罐在动火作业过程中发生爆炸、 泄漏物料着火，并引起 937#、936#、935#三个储罐相继爆炸着火，造成 4 人死亡，直接 经济损失 697 万元。 2012 年 3 月 15 日，10 万吨/年苯乙烯装置由于效益原因停工。自 2013 年 4 月开始， 该石化公司对 10 万吨/年苯乙烯装置进行技术改造，同时对配套的三苯罐区进行检修。 发生事故的 939#罐施工作业的
24、计划单内容为更换锈蚀严重的罐顶侧壁仪表维护小平台 板。2013 年 6 月 1 日（星期六），该石化公司第一联合车间设备主任邓雪峰安排设备员 李明辉下达 939#罐仪表维护小平台板更换、消防水线加导淋作业票。李明辉和林沅公司 施工人员到现场确认后，为其办理了 939#罐施工作业票。9 时左右，监护人三苯罐区外 操工邵国庆到 939#罐顶时，闻到罐顶气味较大，将罐区工艺员韩军叫到罐顶进行确认， 韩军确认罐顶气味较大，并发现罐顶呼吸阀没有加盲板，即告知林沅公司现场施工人员 不加盲板不得动火作业。 因林沅公司未及时清理5月31日在该车间作业现场遗留的杂物， 安全员王大庆告知该公司施工人员停止其在小罐
25、区的所有动火作业，故当日办理的 939# 罐更换维修仪表小平台板的动火作业许可证（第 0010374 号）未下发。当天未进行 939# 罐维修仪表小平台板更换作业。 6 月 2 日第一联合车间早调度会后，王大庆将 6 月 1 日 未下发的 939#罐动火票（第 0010374 号）动火作业有效期改为 6 月 2 日，并安排三苯罐 区外操工慈军对 939#罐进行现场动火作业监护。慈军到达小罐区现场时，林沅公司的领 班张洪伟、电气焊工陶崇海、姚忠利及力工石成泉（负责现场卫生清扫和监护）已在现 场。 9 时 30 分左右，慈军与王大庆一起登上 939#罐顶，王大庆闻到很重的油气味，但 无法确定泄漏源
26、，慈军用便携式可燃气体报警器对观察孔处可燃气体浓度进行了检测， 王大庆检查检尺口，并将卡扣卡好后用防火布盖上，确认呼吸阀盲板已加上。因泡沫发 生器附近油气味道大，随即要求施工单位将泡沫发生器用黄泥堵上、将仪表小平台护栏 用防火布围上。王大庆将动火票交给慈军，随后离开 939#罐施工现场。10 时 30 分左右， 慈军将动火票交给林沅公司现场作业人员，施工人员使用气焊等工具对腐蚀的仪表小平 台板进行拆除。 13 时 40 分，林沅公司 4 名作业人员开始 939#罐作业，1 人在罐下清扫 地面，1 人在维修仪表小平台铺设新花纹板，2 人在罐顶进行动火作业。 14 时 27 分 53 秒（工厂监控
27、视频显示时间），939#罐突然发生爆炸着火，罐体破裂，着火物料在防火 堤中漫延（各罐之间无隔堤），小罐区防火堤内形成池火。14 时 28 分 01 秒、14 时 28 分 29 秒、14 时 30 分 43 秒，937#罐、936#罐、935#罐相继爆炸着火。 2）事故原因及性质事故原因及性质 （1）直接原因 林沅公司作业人员在罐顶违规违章进行气割动火作业，切割火焰引燃泄漏的甲苯等 易燃易爆气体，回火至罐内引起储罐爆炸。 （2）间接原因 中石油七建公司大连项目部在承揽 939#储罐仪表维护平台更换项目后，非法分包 给没有劳务分包企业资质的林沅公司，以包代管、包而不管，没有对现场作业实施安全 管
28、控。 林沅公司未能依法履行安全生产主体责任，未取得劳务分包企业资质就非法承接 项目；企业规章制度不健全不落实，员工安全意识淡薄，违章动火；未对现场作业实施 有效的安全管控。 该石化公司安全管理责任不落实，管理及作业人员安全意识淡薄，制度执行不认 真不严格，检维修管理、动火管理和承包商管理严重缺失。 中国石油天然气股份有限公司对该石化公司安全生产工作监督管理不到位，对大 连石化公司反复发生生产安全事故重视不够，对大连石化公司存在的安全生产责任制不 落实和动火、承包商管理严重缺失等问题失察。 大连市安监局对该石化公司反复发生生产安全事故监管执法不严， 危险化学品安 全监管工作存在漏洞，对大连石化公
29、司在安全生产管理中存在的问题失察。 （3）事故性质 经调查认定，该石化公司“62”爆炸火灾事故是一起生产安全责任事 故。 3）事故防范措施建议事故防范措施建议 （1）进一步落实企业安全生产主体责任，切实把事故防范工作落到实处 中国石油 天然气集团公司及各类生产经营单位要深刻吸取大连石化“6.2”爆炸火灾事故的沉痛教 训，进一步落实企业安全生产主体责任，切实把安全生产工作作为企业头等大事来抓。 一是要依法建立健全并严格落实各级管理人员和从业人员的安全生产责任制，尤其是法 定代表人负责制。二是要严格执行安全生产法律法规和规程标准，进一步完善企业安全 管理制度，并采取措施，切实执行下去、落实到位。三
30、是要加强包括承包商在内的安全 生产宣传教育，强化安全培训，强化各级管理者和全体员工的安全知识和技能。四是要 加大安全投入，推进技术进步，改善安全生产条件，不断提升本质安全水平。在此基础 上，要全面加强企业的生产技术、设备设施和现场管理等，切实夯实安全生产基础。五 是要进一步强化动火、进入受限空间等特殊作业的安全管理，严格按照有关规定，严格 条件确认、严格作业许可、严格现场监控，确保作业施工安全。六是要全面加强承包商 管理，修订完善承包商管理规定，明确各级领导、各部门、车间管理对承包商管理职责， 坚持对承包商进行资质审查，选择具备相应资质、安全业绩好的企业作为承包商，强化 对承包商、分包商施工全
31、过程的安全监管，且要向其进行作业现场安全交底，对承包商 的安全作业规程、施工方案和应急预案进行审查。与此同时，承包商企业要进一步加强 安全管理。各承包商企业必须牢固树立法制观念，严格按照资质范围承揽工程项目，严 禁违规分包和层层转包；企业主要负责人必须严格履行安全管理职责，依据国家法律法 规建立和完善安全管理机制及各项安全生产规章制度，并严格认真抓好贯彻执行；坚持 特种作业人员必须持有效证件上岗作业，坚决杜绝无证作业；各级管理人员、现场监控 人员、作业负责人和具体作业人员要严格履行各自的安全职责，切实做好作业现场监督 检查工作，杜绝各类“三违”行为。 （2）要深刻吸取连续发生事故的教训，全面加
32、强安全生产工作，中国石油天然气集 团公司要认真贯彻落实中央领导同志的一系列重要批示指示精神，牢固树立科学发展观 和安全发展的理念，牢固树立以人为本、安全第一的思想，正确处理安全与生产、安全 与效益、安全与发展的关系，真正把安全生产摆在重中之重的位置，切实加强领导，全 面加强安全生产工作。要深刻吸取大连地区所属企业接连发生事故的惨痛教训，深刻剖 析企业安全生产存在的深层次问题，研究制定相应的对策措施，全面提升安全生产水平； 要完善各级安全生产责任制和各项安全规章制度，积极采取有效措施，确保责任落实、 制度落实、措施落实、工作落实、任务落实；要加强员工的安全教育和培训，培养员工 树立安全意识，增强
33、操作技能，尤其是要弘扬大庆“三老四严”、“四个一样”的精神，培 育好的队伍作风，自觉主动遵章守纪；要切实加强直接作业环节的安全管理工作，从强 化风险辨识、严格作业许可管理、严格现场监控等方面入手，努力提升现场作业的安全 管控水平；要全面分析安全生产基层基础工作存在的漏洞和问题，采取有针对性的措施， 全面加强安全生产基层基础工作，切实不断固本强基；要切实加强工程项目管理，建立 严格的承包商工程项目分包准入制度并实施有效监管；要突出加强对炼化企业的监督管 理，认真解决管理粗放、有章不循等突出问题。 （3）要从思想上高度重视，进一步强化化工企业检维修作业管理 中国石油天然气 集团公司及各类化工企业对
34、检维修作业安全要全面负责，并进行全过程监督管理。一是 要建立和完善检维修作业安全管理制度和操作规程，明确作业流程和审批制度并严格执 行。二是要加强对检维修工作的组织领导，成立专门组织、明确责任任务、领导靠前指 挥、重点加以管控。三是要制定完善、科学、安全、可靠的检维修方案，做好检维修作 业组织管理、统筹协调和安全监管，制定并落实好检维修过程中的应急预案。四是要指 派胜任工作的企业人员组织开展作业前风险分析，根据风险分析的结果采取相应的预防 和控制措施。五是要确保作业人员全部具备相应资质、经过培训、掌握作业的范围、风 险和相应的预防及控制措施。进行作业前，做好安全检修方案及安全技术交底，对作业
35、任务和安全措施要进一步确认；作业过程中要加强现场的监护和安全检查。六是要不断 提高作业人员尤其是进行监督和管理的人员的基本救护技能和作业现场的应急处理能 力，一旦发生异常情况要果断决策、有力处置。 （4）要强化各级地方政府及其有关部门的安全监管职责，切实加强对危险化学品企 业的安全监管 危险化学品生产企业的安全监管涉及政府多个部门。 各级地方政府及其有 关部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产建设经营必须管安全”的 要求和“谁主管谁负责”、“谁许可谁负责”、“谁发证谁负责”以及“一岗双责”的原则，切实 落实地方政府及其有关部门的安全监管责任，加大执法和监督检查力度，进一步加强危
36、 险化学品企业尤其是中央企业的安全监管工作。要严把市场准入和行政许可关，强化“三 同时”审查和竣工验收，加强源头管控；要创新管理模式，组织有关专家，加强对企业日 常的监督检查，针对暴露出来的隐患和问题，督促企业认真迅速地整改解决，并严厉予 以处罚；要不断完善工作机制，发挥部门联席会议制度的作用，加强部门联合执法，切 实做到有法必依、执法必严、违法必究；要按照“四不放过”和“依法依规、科学严谨、实 事求是、注重实效”的原则，加大事故调查处理力度，加大对事故责任单位和责任人员的 问责力度，加快事故调查处理进度，坚决纠正对事故查处拖延时间和对责任人员问责失 之于宽、失之于轻、失之于软的倾向，切实通过
37、及时、严肃、认真地查处事故，推动安 全生产责任的层层落实，并用事故教训推动工作，持续改进提升企业的安全生产及政府 的安全监管水平。 （5）要深入开展“打非治违”工作，牢牢抓住“牛鼻子”不放松 中国石油天然气集团 公司和各地区、各有关部门及各类生产经营单位要继续按照国务院办公厅关于集中开 展安全生产领域“打非治违”专项行动的通知（国办发201210 号）的要求，以及国 务院安全生产委员会的相关部署，坚持不懈地持续开展“打非治违”工作。要充分认识不 断深化“打非治违”工作的重要性，针对本地区、本部门、本单位的特定和实际情况，进 一步完善机制、明确责任、落实任务，继续加强对“打非治违”工作的领导，保
38、持对非法 违法、违规违章行为的高压态势，严厉打击非法转包、承包和非法生产建设经营行为。 对非法违法行为突出的地区、领域和单位实施重拳出击、重点打击、重点治理，尤其是 触犯法律的，一律依法严格追究法律责任。各类生产经营单位要积极自觉经常地开展治 理纠正违章违规工作，深入持久地进行自查自纠，认真排查和整改企业中存在的对安全 生产不重视、安全责任和规章制度不完善不落实、安全管理措施不健全不得力、现场管 理不规范甚至混乱、培训教育不到位和隐患排查治理不认真、不细致、不扎实、不彻底 等问题，坚决狠反违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象，彻底解决“三违”问题。 要立足当前、着眼长远，标本兼治、综合治理，
39、总结经验、吸取教训，着力建立“打非治 违”工作的长效机制。 （6）认真组织开展安全生产大检查，全面排查治理各种事故隐患 中国石油天然气 集团公司和各地区、各有关部门、各类生产经营单位要认真贯彻落实习近平总书记和李 克强总理等中央领导同志的重要批示指示精神和国务院开展安全生产大检查、加强安全 生产工作的一系列决策部署，认真组织好安全生产大检查工作。要把安全生产大检查作 为当前安全生产的首要任务，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求,采取切 实有效的措施，全面深入排查安全生产隐患，做到不走过场、不留死角，不遮不掩、真 查真治。对查出的各类隐患和各种问题，要按照事故隐患整改的责任、时限、资
40、金、措 施、预案五落实的原则，立即整改或限期整改；对查处的各种问题，要下大力气解决。 要努力使安全隐患排查治理工作制度化、常态化、长效化，切实做到企业时时处处搞好 自查自纠，政府及有关部门经常检查抽查、明查暗访，并发挥好媒体的作用，运用好正 反两方面的典型，强化示范引领及舆论监督。 二、二、进入受限空间作业进入受限空间作业 案例一：望江县案例一：望江县“2015.1.8”污水管抢修中毒事故污水管抢修中毒事故 1）事故经过事故经过 2015 年 1 月 8 日下午 14 时 30 分左右，安徽某建筑工程有限公司承建望江县经济开 发区白云路污水穿南北沟倒虹吸管道抢修工程过程中，发生一起作业人员中毒
41、事故，造 成 4 人中毒 （其中， 3 人经医院全力抢救无效后死亡， 另 1 人中毒症状较轻， 已痊愈出院） 。 1 月 8 日下午 14 时许，白云路污水穿南北沟倒虹吸管道抢修工程南北沟北侧窨井未 开启封堵，施工班组负责人任雪朋安排潘长根下井作业，任雪朋站在井口边看护。该工 程项目经理任鹏此时在附近向开挖围堰项目的挖掘机操作人员交代具体挖掘要求。潘长 根下井作业时未佩戴安全防护用品，未系安全绳，下井之后，没有了回应。随即任雪朋 下井查看。任鹏发现井口边没有人，立即跑到井口边呼喊，没有听到回应，任鹏跑到高 压线边上喊救命。附近开挖围堰项目的挖掘机操作人员马加俊和陈静随即赶来，马加俊 将 2 股
42、电线绑在身上，另一头由陈静和周边赶来帮忙的 2 人一起拉着，马加俊下井至 2 米多时失去知觉。陈静等三人试图将马加俊拉上来，但由于电线负荷不住没有拉上来， 一直悬空吊着。陈静让任鹏等人拽着他的衣服随后下井，在下井 1 米多时用手碰了马加 俊，马加俊没有反应，随后陈静失去知觉。任鹏等人将陈静拽出窨井，120 急救车赶到现 场后立即将陈静先行送往望江县医院救治。望江县消防大队赶到现场后救出马加俊、任 雪朋、潘长根，并立即送往望江县医院救治，当晚安庆市立医院专家赶赴望江县医院开 展救治工作。经全力抢救，陈静无生命危险，其他三人（潘长根、任雪朋、马加俊）经 抢救无效后死亡，望江县医院出具以上 3 人死亡病因为：复合性气体中毒。 2）事故发生的原因和性质事故发生的原因和性质 （1）直接原因
