1、吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 - 1 - 吴忠市人民医院 病案管理制度 目录 病案管理制度 .- 1 - 病历（案）工作制度 .- 2 - 病案管理工作制度 .- 4 - 病案管理流程图 .- 5 - 病历交接、保管制度 .- 6 - 病案收集制度 .- 7 - 病案归档上架制度 .- 8 - 病案保存制度 .- 9 - 病案库房防护管理制度 .- 10 - 病案保护及信息安全制度 .- 10 - 病案室应急预案及处臵流程 .- 16 - 病案室安全应急预案流程图 .- 20 - 病案服务管理制度、规范及程序 .- 21 - 病历复印制度 .- 22 - 吴忠市人民医院病历复印申请书
2、 . 病案借阅归还管理制度 .- 28 - 吴忠市人民医院病案借阅流程图 .- 29 - 病案示踪卡 .- 29 - 病案借阅、归还登记本 .- 29 - 回避与保护患者隐私的规范与措施 .- 30 - 病案管理员外出学习、培训制度 .- 31 - 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 - 2 - 病案室进修学习完成情况登记表 .- 31 - 病历质量全程监控、评价、反馈制度 .- 32 - 病历（案）工作制度 一、严格按照中华人民共和国侵权责任法、 医疗事故处理 条例、 病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关 法规、规范管理病 历（案）。 按照医疗机构病历管理规定 等有关法规、 规范
3、的要求， 设臵 病案科，由 高级职称人员负责病案质量管理与持续改进工作。 配设相 应的设施、设备与人 员梯队。制定病案管理、使用等方面的制度、规 范、流程等执行文件。并对相 关人员进行培训与教育。对参加病案专 业继续教育及时进行登记记录。 病案管 理人员均接受规范培训， 并有 记录。 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 - 3 - 为每一位在门诊、 急诊、住院患者书写符合 病历书写基本规范 要求 的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。建立医师工 作站，有处方 及检查化验报告等查询功能。按规定为门诊、急诊、住 院患者书写病历记录。保 存每一位来院就诊患者的基本信息。 为每一 位门诊、
4、急诊患者建立就诊记录或 急诊留观病历。对门、急诊患者至 少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基 本信息。为每一位住院患 者建立并保存病案， 出院病案由病案室保管。 每一 位住院患者有姓名 索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、 身份证 号。控制每份病案的去向,对未归档的病案有记录。加强安全管理， 保 护病案及信息的安全。病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温 措施。病案 科工作人员知晓应急预案及处臵流程， 指定专人负责安全 管理。科室定期进行 安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。职能部 门定期对病案科的安全管理进 行检查指导， 及时消除隐患， 保障安全。 有病历书写质量的评估机
5、制，定期 提供质量评估报告。1病历书写基本规范的实施文件，发至每一位医师。 病历书写 作为医师岗前培训、 临床医师“三基”训练主要内容之一。 由质控科 按 训练计划组织病历书写的相关培训。2病案管理委员会作为病历质量控制与评 价组织。由具备主治医师 以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。 采用 卫生部 发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD9-CM-3,对出院病案进行分类 编码； 建立科学的病案库管理体系， 包括出院病 案信息的查询系统。 严格执 行借阅、 复印病历制度， 防止丢失、 损毁、 篡改、非法借阅、使用和患者隐 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 - 4
6、 - 私的泄露。推进电子病历，电子病历 符合电子病历基本规范。医院有电子 病历系统的建设的方案与计 划，电子病历符合电子病历基本规范。由文字 处理软件编辑、打 印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以 纸版记录 为准， 而非模版拷贝生成的病历记录。禁止“模板拷贝复制病历记录” 对查出的拷贝病历点名批评外,按相关文件规定扣质控分并进行适当 的与当年的 评优、考核、晋升职称挂钩。 病案管理工作制度 一、 病历是国家档案的主要组成部分，因此，医院必须高度重视贯彻 执行卫生 部医疗机构病历管理规定，严格按照国际疾病分类办法 对全院住院病历进 行编码并集中保存和管理 （门诊病历由患者负责保
7、管）。 二、 患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整洁、排 列有序、 符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、毁损， 未经批准住院病历 不允许查询和复印。 三、病案室负责全院出院病历的登记、上架和保管工作。 四、各临床治疗小组主治医师重点把关，出院时治疗小组负责人（副 主任以上 医师）最后把关。患者出院时科室质控医师、质控护士应对 病历质量进行评价， 按照规定格式、次序、时间整理病案。 五、出院病历在办理出院结算手续后7日内回归病案室， 病案室对病 历内容 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 - 5 - 进行核对，发现填写不全者不予归档。当患者出院时尚未发出 检查报告的，
8、其 报告单要做登记， 待取得报告结果后应及时按规定对 号放入患者病历中，保持 病历的完整性。 六、病案管理人员要严格履行病案室工作制度，做到病案不丢失、不 涂改、不 损坏、不泄露，特别是确认有纠纷和差错事故的 “特殊病历” ， 严格执行病 历登记复印制度。 七、病历属于医药卫生科技档案，须借阅、复印病案者严格按照病 历借阅制 度和病历复印管理制度执行。 病案管理流程图 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 -6 - 患者出院，病案完善 病案室回收病案 病案登记 首页及 ICD 编码审核 病案入库 病历交接、保管制度 为了解决转科病历在交接、保管过程存在的问题，特作如下规定： 一、 在任何情况
9、下，不得把病案交给病人或利用病人及院外人员 传送病 案，保证病历无丢失，无非法使用及处臵病历的情况。 二、 办理患者出院的科室为病历归档科室，病历归档科室应当对 整份 病历的完整性和书写质量负责。 三、病历转科前转出科室应当依据 病历书写基本规范的要求 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 - 7 - 及时完成病历书写、上级审签，并及时将病历资料交与归档科室（或 转入科室）。 四、当发现转科病历不完善时， 病历归档科室（或转入科室）有责 任 提醒相关转出科室完善病历资料。 转出科室应当积极配合， 并做好 交接。如 转出科室不予配合， 归档科室（或转入科室）应书面报告质控 科，如果此 病历涉及
10、医疗纠纷或存在医疗纠纷风险应当立即报告医务 科，特殊情况可口头 报告。 五、经医务科或质控科催告仍未完善出科病历的责任科室及人 员，将给予 警告或视情节严重程度按有关规定对其进行处理。 病案收集制度 一、每日出院病人病历由各科负责的护士整理后， 按出院登记保证病 历完整， 并填写交接单。 二、出院病案的收集要依据病房出院病人报表的登记情况进行收集， 应在病人出院7日之内将所有出院病案全部收回。 三、由于某种原因医师未能及时完成病案记录， 导致病案不能全部收 回，对未能按时收回的病案应有记录，并注意再次收回。 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 -8 - 四、主管医师注意收取滞后的检验报告单
11、，如病理报告等在出院7日 内取回报告，记录在病程中并粘贴报告，保证病历资料的完整性。 五、病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室 进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。 吴忠市人民医院科室病历交接登记本 序 号 日期 患者住院 号 患者姓 名 实交份 数 科室签 名 病案室签 收 1 2 3 病案归档上架制度 一、归档回收的病案包括出院病历、借阅归还、复印等病案。 二、病案归档工作要认真细致，保证病案号的准确性，病案室每月中 下旬对上 月的出院病历进行核对， 对破损的病案进行修补， 核对正确 后上架入库。 三、上架时要认真细致，思想集中，看准号码，坚持核对制。病历上 架时要认
12、 真核对架上前后病历的病案号， 实行留尾核对制， 防止病历 错位归档（病案 号印迹较淡，发生辨认错误；视觉倒码、顺码、变码 引起视觉误差；病历较薄， 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 - 9 - 出现夹带）。 四、保持病案排放整齐，保持松紧适度，防止病案破损，提高工作效 率。 五、严格执行病历的借阅登记制度，每月催还外借病历。归还的病历 要勤于上 架，以便于病历的查找和供应。 病案保存制度 一、住院病案以原始形态，完整保存30年。 二、活动性病案为3年内病案，在病案室上架保存。病案顺序依病案 编号从小 到大、从左到右、从上到下保存。 三、不活动病案为3年前病案，储存在库房，做好标识，按时
13、间先后 排放，易 于查阅原始资料。 四、病案如无其他替代品不得打包存放或远距离存放，不得丢失、毁 坏。 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 - 10 - 病案库房防护管理制度 维护病案的完整与安全，最大限度地延长病案的“寿命”，须严 格管理病案库房。 一、防火 (1)病案库房建筑防火，建筑构件符合防火要求。 (2)病案库房内外防火， 病案库房内严禁存放易燃易爆物品， 严禁吸烟、 使 用明火。电源、线路经常检查维修，离开库房切断电源，库房内外 配备消防器 材，保持良好状态，库房内安装火警报警装臵，及时发现 火情。 二、防水、防潮(屋顶、门窗、外墙、地面) 三、防尘：库房安装密闭门窗，经常清扫
14、，保持卫生清洁。 四、防虫 (1)改善库房建筑条件，确保库房地面、墙壁、屋顶无孔、洞、缝。 (2)控制库房温、湿度，不适于害虫生长(湿度 遇 人师室 请医 ；_ 病卑 - 电吕申在 ！ | 安 审 要 成 双 昔 公 由 复 万 无 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 -27 - 病案借阅归还管理制度 一、 病案室严格执行院内病案借阅制度，未经病案室许可不得从病案 室拿走病案。医务人员填写未完成的病案记录，均需在病案室进行， 无特殊情况 病案不得借出病案室。 二、 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员 外，其他 任何机构和个人不得擅自查阅患者的病案。 本院医师经医务 部
15、批准后， 方可借 阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历， 但不得 借阅本人亲属及与本人存在 利益关系的患者病案。 因科研、教学等特 殊需要借病历，需要相关管理部门批 准。 三、 新出院或死亡病人的病案需经病案室整理入库后，方可借用。 四、 借阅病案要办理借阅手续，阅后借阅人在3日内归还病案，特殊 情况如可延长至半个月。 五、 借阅者应妥善保管和爱护借用的病案，不得涂改、转借、拆散和 丢失，否 则追究当事者责任。 六、 除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其他单位及个人一般不 予外借。 必要时须持有单位介绍信及有关证件经医务部批准后，可摘 录病史。 七、 已上架病案借出时，病案室受理人应将“病案
16、示踪卡”插入病案 取出处。 归还病案时病案室人员应按上述要求认真检查病案，确保无 误 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 - 28 - 后归档，借阅归还应及时登记签名。 八、借阅病历归还率必须达100%。 九、对不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委员会根据情节 研究处理措 施，提交院部处理。 吴忠市人民医院病案借阅流程图 病案示踪卡 住院号 （次数） 病人 姓名 借阅 科室 借出 时间 借阅人用途 归档 时间 病案借阅、归还登记本 序号 住院号 （次数） 病人 姓名 出院科 室 借阅 科室 借阅 人 借出 时间 借阅目 的 归还 时间 接收人 签名 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作
17、流程 -29 - 回避与保护患者隐私的规范与措施 一、加强病案保护 1、严格执行借阅、复制规定,复制病历出示相关证明（身份证、户口 本）方可 办理。 2、本院医务人员进行科研教学原则上在病案室阅读，特殊情况需要 由科室主任 签名同意并注明借阅用途， 借阅大数量（超过10本以上）， 须经相关科主任 签名并经医务科同意方可借阅。 3、病案管理人员不得擅自开放或扩大病案利用接触范围。 4、未经患者同意,病案不允许他人或组织阅读。 二、加强病案监督 1、加强病案管理,严格按规定收集、整理、归档、防止病案丢失,造成 患者隐 私的泄露，同时对病案要进行分类管理。 2、维护病案安全、真实、原始性，不允许任何
18、组织、个人篡改病案 内容和外形 特征,也不允许任何个人随意“鉴别”病案。 3、加强监督管理,由专人负责,明确监督职责,规范依法监督的程序和 方法,要 定期进行检查,对于违规行为,要采取及时纠正。 三、提高职业道德修养 病案管理员因工作关系对每份病案都要进行收集、整理、 检查、装订 对病人的隐私了解的较多。因此,尊重患者的隐私权和保密权就成为 对管理人员的职业道德要求。 工作中对病人的隐私要严格保密、 不得 外泄、不 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 - 30 - 得张扬，任意传播更不能利用工作之便索取非法利益。 病案管理员外出学习、培训制度 一、本科室外出学习、进修以院部有关规定为指导。
19、 二、外出学习原则上必需保证本职工作不受影响，遇外出学习与工作 任务有冲突时，应自行协商、调整，并报科室负责人备案。 三、外出学习回院后须向本科室人员做出学习汇报，分享学习成果。 四、 因医院及科室工作特别需要派出的学习、开会不受以上原则限制。 五、根据专业发展和工作的需要，有选择的选派人员外出进修学习。 六、原则上外出参加培训班、学习交流，由本人提出申请，填写岗位 顶替申请表，有顶替工作岗位人员并由其签字同意，科室负责人同意 后，报院部审批。 病案室进修学习完成情况登记表 日期人员姓名地点 内容（学习班、会 议） 主讲人 证书及学 分 其它 病历质量全程监控、评价、反馈制度病案作为医疗信 吴
20、忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 -31 - 息的原始资料，是医疗质量管理中的核心环节，在整个医疗过程中发挥重要的作 用。 为不断提高病历质量特制定本制 度。病案管理委员会在主管院长的领导下， 由质控科负责全程监控、评价、 反馈。 各级医师认真贯彻落实国家卫计委最新 病 历书写基本 规范，医疗机构病历管理规定和医疗事故处理条例。 临 床各科定期对病历质量进行检查与评价， 作为医师考核内容， 促进 提高病历质 量。 质控科负责全部在院病人病历的抽查， 按照上述规范、 规定与条例内容检 查。出院病人病历由质控科组织人员按相关规范、 规定与条例内容检查， 并进 行评价。 发现病历质量问题及时与科主任 联系，及时反馈，提出整理和修改意 见，并做好记录。质量管理相关 部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行 监督检查， 对存在问 题与缺陷提出整改措施。 主管部门定期对病历质量进行督 导检查， 作 为科室考核内容。 院科两级及时通报病历检查情况， 反馈至各科 室和 责任医师，对存在问题与缺陷及时改进
