1、吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 吴忠市人民医院 病案管理制度 目录 病案管理制度.-1- 病历（案）工作制度.-2 - 病案管理工作制度.-4 - 病案管理流程图.-5- 病历交接、保管制度.-6 - 病案收集制度.-7- 病案归档上架制度.-8 - 病案保存制度.-9- 病案库房防护管理制度.- 10- 病案保护及信息安全制度.- 10- 病案室应急预案及处臵流程.- 16- 病案室安全应急预案流程图.- 20- 病案服务管理制度、规范及程序.- 21- 病历复印制度.- 22 - 吴忠市人民医院病历复印申请书. 病案借阅归还管理制度.- 28- 吴忠市人民医院病案借阅流程图.- 2
2、9- 病案示踪卡 .-29 - 病案借阅、归还登记本.- 29- 回避与保护患者隐私的规范与措施.- 30- -1 - 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 病案管理员外出学习、培训制度.- 31- 病案室进修学习完成情况登记表.- 31- 病历质量全程监控、评价、反馈制度.- 32- 病历（案）工作制度 一、严格按照中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理 条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关 法规、规范管理病历（案）。 按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的要求，设臵 病案科，由高级职称人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相 应的设施、设备与人员梯队。制定病案管理、使
3、用等方面的制度、规 范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。对参加病案专 -2 - 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 业继续教育及时进行登记记录。病案管理人员均接受规范培训，并有 记录。 为每一位在门诊、 急诊、住院患者书写符合 病历书写基本规范 要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。建立医师工 作站，有处方及检查化验报告等查询功能。按规定为门诊、急诊、住 院患者书写病历记录。 保存每一位来院就诊患者的基本信息。为每一 位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。对门、急诊患者至 少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为每一位住院患 者建立并保存病案， 出院病
4、案由病案室保管。每一位住院患者有姓名 索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证 号。控制每份病案的去向,对未归档的病案有记录。加强安全管理， 保护病案及信息的安全。病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温 措施。病案科工作人员知晓应急预案及处臵流程，指定专人负责安全 管理。科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。职能部 门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。 有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 1病历书写基本规范的实施文件，发至每一位医师。病历书写 作为医师岗前培训、临床医师“三基”训练主要内容之一。由质控科 按训练计划组织病历书
5、写的相关培训。 2病案管理委员会作为病历质量控制与评价组织。由具备主治医师 -3 - 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 以上资格且有5 年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。采用 卫生部发布的疾病分类-10 与手术操作分类9-3， 对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括出院病 案信息的查询系统。 严格执行借阅、 复印病历制度， 防止丢失、 损毁、 篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。推进电子病历，电子病历 符合电子病历基本规范。医院有电子病历系统的建设的方案与计 划，电子病历符合电子病历基本规范。由文字处理软件编辑、打 印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签
6、名均以纸版记录 为准，而非模版拷贝生成的病历记录。禁止“模板拷贝复制病历记录” ， 对查出的拷贝病历点名批评外,按相关文件规定扣质控分并进行适当 的与当年的评优、考核、晋升职称挂钩。 病案管理工作制度 一、病历是国家档案的主要组成部分，因此，医院必须高度重视贯彻 执行卫生部医疗机构病历管理规定，严格按照国际疾病分类办法 对全院住院病历进行编码并集中保存和管理（门诊病历由患者负责保 管）。 二、患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整洁、排 列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、毁损， -4 - 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 未经批准住院病历不允许查询和复印。
7、 三、病案室负责全院出院病历的登记、上架和保管工作。 四、各临床治疗小组主治医师重点把关，出院时治疗小组负责人（副 主任以上医师）最后把关。患者出院时科室质控医师、质控护士应对 病历质量进行评价，按照规定格式、次序、时间整理病案。 五、出院病历在办理出院结算手续后7日内回归病案室， 病案室对病 历内容进行核对， 发现填写不全者不予归档。当患者出院时尚未发出 检查报告的， 其报告单要做登记， 待取得报告结果后应及时按规定对 号放入患者病历中，保持病历的完整性。 六、病案管理人员要严格履行病案室工作制度，做到病案不丢失、不 涂改、不损坏、不泄露，特别是确认有纠纷和差错事故的“特殊病历”， 严格执行
8、病历登记复印制度。 七、病历属于医药卫生科技档案，须借阅、复印病案者严格按照病 历借阅制度和病历复印管理制度执行。 病案管理流程图 -5 - 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 患者出院，病案完善 病案室回收病案 接接 病 待待 病 案 病案病 案 复 病案登记 质 核 控 对 案 借 印阅 首页及 ICD 编码审核 病案入库 病历交接、保管制度 为了解决转科病历在交接、 保管过程存在的问题， 特作如下规定： 一、在任何情况下， 不得把病案交给病人或利用病人及院外人员 传送病案，保证病历无丢失，无非法使用及处臵病历的情况。 二、办理患者出院的科室为病历归档科室，病历归档科室应当对 整份病历
9、的完整性和书写质量负责。 三、病历转科前转出科室应当依据病历书写基本规范 的要求 及时完成病历书写、上级审签，并及时将病历资料交与归档科室(或 -6 - 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 转入科室 )。 四、当发现转科病历不完善时，病历归档科室 (或转入科室 )有责 任提醒相关转出科室完善病历资料。转出科室应当积极配合，并做好 交接。如转出科室不予配合，归档科室 (或转入科室 )应书面报告质控 科，如果此病历涉及医疗纠纷或存在医疗纠纷风险应当立即报告医务 科，特殊情况可口头报告。 五、经医务科或质控科催告仍未完善出科病历的责任科室及人 员，将给予警告或视情节严重程度按有关规定对其进行处理
10、。 病案收集制度 一、每日出院病人病历由各科负责的护士整理后，按出院登记保证病 历完整，并填写交接单。 二、出院病案的收集要依据病房出院病人报表的登记情况进行收集， 应在病人出院7 日之内将所有出院病案全部收回。 三、由于某种原因医师未能及时完成病案记录，导致病案不能全部收 -7 - 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 回，对未能按时收回的病案应有记录，并注意再次收回。 四、主管医师注意收取滞后的检验报告单，如病理报告等在出院7日 内取回报告，记录在病程中并粘贴报 告 ， 保 证病历资料的完整性。 五、病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室 进行追踪、分析、改进管理，保障
11、回归率。 吴忠市人民医院科室病历交接登记本 序患 者 住 院患 者 姓实交 份科 室签病案室签 日期 号号名数名收 1 2 3 病案归档上架制度 一、归档回收的病案包括出院病历、借阅归还、复印等病案。 二、病案归档工作要认真细致，保证病案号的准确性，病案室每月中 下旬对上月的出院病历进 行 核 对，对破损的病案进行修补，核对正确 后上架入库。 -8 - 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 三、上架时要认真细致，思想集中，看准号码，坚持核对制。病历上 架时要认真核对架上前后病历的病案号，实行留尾核对制， 防止病历 错位归档（病案号印迹较淡，发生辨认错误；视觉倒码、顺码、变码 引起视觉误差；病
12、历较薄，出现夹带）。 四、保持病案排放整齐，保持松紧适度，防止病案破损，提高工作效 率。 五、严格执行病历的借阅登记制度，每月催还外借病历。归还的病历 要勤于上架，以便于病历的查找和供应。 病案保存制度 一、住院病案以原始形态，完整保存30年。 二、活动性病案为3 年内病案，在病案室上架保存。病案顺序依病案 编号从小到大、从左到右、从上到下保存。 -9 - 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 三、不活动病案为3 年前病案，储存在库房，做好标识，按时间先后 排放，易于查阅原始资料。 四、病案如无其他替代品不得打包存放或远距离存放，不得丢失、毁 坏。 病案库房防护管理制度 维护病案的完整与安全
13、，最大限度地延长病案的“寿命”，须严 格管理病案库房。 - 10 - 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 一、防火 (1)病案库房建筑防火，建筑构件符合防火要求。 (2)病案库房内外防火， 病案库房内严禁存放易燃易爆物品，严禁吸烟、 使用明火。电源、线路经常检查维修，离开库房切断电源，库房内外 配备消防器材，保持良好状态，库房内安装火警报警装臵，及时发现 火情。 二、防水、防潮（屋顶、门窗、外墙、地面） 三、防尘：库房安装密闭门窗，经常清扫，保持卫生清洁。 四、防虫 (1)改善库房建筑条件，确保库房地面、墙壁、屋顶无孔、洞、缝。 (2)控制库房温、湿度，不适于害虫生长(湿度60%)。 (3
14、)保持入库前检查，对可能感染害虫的病案进行彻底消毒。 (4)保持库房内外清洁卫生，防治害虫生长繁殖。 (5)库房内放臵杀虫剂。 (6)害虫的杀灭熏蒸及符合要求(环氧乙烷 )。 五、防光：窗户上加遮阳设施， 库房内采用白炽灯， 不宜使用日光灯。 - 11 - 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 病案库温湿度监测记录表 日期温度湿度处理后温度处理后湿度责任人签名 注：1.正常保存温度1424，相对温湿度45%60%，记录时间为上 午 8:009:00。2.对出现超范围的温度或温度，库房管理员应及时处 理，并及时记录签名。 - 12 - 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 病案保护及信息安全
15、制度 一、病案安全保护： 防火：病案室不准使用明火、吸烟，下班前切断电源，并配臵相应的 消防器材，消防安全符合规范。 防水、防潮：病案室密集架不得直接接地，以防病案与地面直接接触。 防尘：定期进行卫生打扫，擦拭密集架等。 防虫：定期用杀虫剂进行杀虫处理。 防光：配备遮阳设施。 防有害气体：保持空气流通，无异味，空气清新。 二、信息安全保障： 病案资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质 量监控人员外， 其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历（包括 患者及家属）。涉及医疗纠纷或案件，在未做出鉴定处理之前，应由 医务科妥善保管，任何个人未医务科批准，不得转借、转抄或复印。 住院病历因医
16、疗活动或复印等需带离病区时，应当由病区指定专门人 员负责携带和保管。 医务人员借阅病案必须办理借阅手续，对借阅的 病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。对丢失或损毁病案 者按相关规定进行处罚。住院病案一般不准外借。如公安、司法机关 因办理案件，需要查阅、复印病历资料时，在出具采集证据的法定证 - 13 - 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 明及执行公务人员的有效证件后予以协助。病案室应当受理下列人员 和机构复印病历资料复印时参照病案管理规定，出具相应证明。（1） 患者本人或代理人（2）死亡患者近亲属（3）保险机构（ 4）公安司 法机关复印病历资料经申请人核对无误后，复印件需经病案室
17、盖章生 效。 三、指定专人负责安全管理。 四、科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。 五、职能部门定期对病案室的安全管理进行检查指导，及时消除隐患， 保障安全。 - 14 - 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 病案库房定期安全检查表 序检查 检查项目检查结果应急措施 号内容 是否 1消防通道 通畅 是否 2灭火器 正常 使用 电源线、是否 3 插座、开正常 关使用 是否 4病案柜 正常 使用 检查者：检查时间： - 15 - 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 病案室应急预案及处置流程 为保障病案科在自然灾害、事故灾难、 公共卫生等突发事件发生 后，各项救援工作迅速、高效、
18、有序地进行，最大限度地减少人员伤 亡、财产损失和对社会的不良影响，切实提高病案科工作人员预防和 处臵突发事件的能力，根据医院的有关规定，结合科室工作实际，特 制定本预案。 一、应急预案适用的范围 病案（科）室办公区域中遭遇、发生的各类突发事件。 二、应急救援工作的原则 1.统一领导、分级负责、自救与团队救助相结合； 2.明确职责、落实责任、依靠科学、反应及时、措施果断； 3.救助中，要坚持先主后次、先急后缓、先重后轻的原则。重点保护 病历。 4.病案科所有工作人员都有责任和义务参加或配合应急救援工作，并 服从统一指挥。 三、组织机构 成立医院应急领导小组 组长：副组长：组员： 四、应急领导小组
19、职责： - 16 - 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 （一）修订医院病案保护及信息安全突发事件应急处理预案； （二）研究制定医院病案保护及信息安全突发事件应急处理工作措施 和程序； （三）负责指挥医院病案保护及信息安全突发事件应急处理工作，协 调有关部门的关系， 确保应急处理工作快速有效开展，控制危害扩大， 最大限度地减少损失； （四）负责医院病案保护及信息安全突发事件应急处理专业队伍的建 设和培训； （五）定期或不定期督查病案室的日常预防及预警工作，提高科室成 员的应急处臵能力。 五、报告程序 工作时间内，自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，发 现人员要在第一时间直接通知相
20、关报警部门并报告科室领导，同时积 极组织自救。节假日、下班后期间，自然灾害、事故灾难、公共卫生 等突发事件发生后， 值班人员要在第一时间向科室领导和相关报警部 门报告，同时组织保安人员自救。 六、突发事件应急措施 1.火灾 (1)办公场所发生火灾时， 应积极自救，扑灭火灾，同时立即拨打“119” 报警。报警时要说明单位、 地点、物质燃烧种类、 是否有人员被围困、 - 17 - 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 火势情况，请求灭火，报告人姓名，并记录报警时间。 (2)报警后要安排人员到指定地点迎接消防车，引导消防车辆人员到达 指定位臵。 (3)消防人员到达现场后， 现场指挥员要向消防负责同
21、志报告情况，移 交指挥权，协同公安消防做好灭火工作。 (4)要按照现场指挥的要求边救火边负责内外警戒，维护公共秩序， 严 禁无关人员进入，保证人员通道畅通。 (5)火灾扑灭后， 要组织人员负责保护好火灾现场，配合消防人员调查 火灾发生的原因。 并组织维修人员迅速检修、恢复各系统设备的正常 运行；保洁人员负责清洗打扫现场卫生。 2.突发漏水 (1)工作人员发现漏水事件后，应及时报告科室领导， 并通知后勤处维 修人员要第一时间赶赴现场处臵。 (2)后勤处维修人员到达现场后， 视漏水情况，妥善采取紧急应对措施。 若水势过大漏水严重，应切断电源，防止漏水漏电伤人。在条件允许 的情况下，尽量将漏水点控制
22、住 （如关闭水阀、用水桶接住漏水点等） 。 (3)要组织工作人员转移漏水现场重要资料、贵重物品， 并指定人员看 管，防止丢失。 3.盗窃案件 （1）在工作中遇到或发现有盗窃案件时，为保护医院财产安全，发 - 18 - 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 现人要立即向科室领导和医院保卫处报告，同时封锁办公楼的各个出 口，若发现犯罪嫌疑人逃跑，一时又追捕不上时要记清人数、衣着、 相貌、身体特征，逃离方向。如犯罪嫌疑人驾车逃跑时应记下车牌号 码，重大案件要立即拨打“110”电话报警。 （2）要保护好案发现场，任何人不得擅自触摸和移动任何物品，包 括罪犯经过的通道，爬越的窗户、打开的箱柜、抽屉等留
23、下的一切手 痕、脚印、烟头等，待公安部门人员勘察现场或勘察完毕后，方可恢 复原状。 （3）要记录好被盗物品的名称、价值等情况。 （4）对犯罪分子遗留下的各种物品、作案工具等妥善保存，交公安 部门处理 4.停电 （1）工作中出现停电现象及时打电话通知后勤处维修 （2）拔掉复印机、电脑等电器电源插头，防止供电恢复时损坏机器。 5.办公设备及病案管理软件安全管理 指定专人对各项病案管理软件进行维护管理，出现问题及时解决(包 括与开发商联系 )，定期对数据库进行备份，微机、打印机出现故障 自己不能解决的拨打网络中心的电话及时维修。 - 19 - 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 病案室安全应急预
24、案流程图 灾害 现场第一人上报、报警 库房漏水 库房火灾 主管领导协调、指挥 消防灭火搬运 查漏水原搬运 灾情消除 补救和修复方案 - 20 - 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 病案服务管理制度、规范及程序 为 了 更 好 的 为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、 有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务，制定病案服务管理 制度，明确相关服务规 范 与 服 务程序。 一、服务对象 病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人， 公安机关、检察院、法院等有关司法机关及医疗保险机构相关人员。 二、病案服务管理制度 依照法律、 法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和
25、医疗 保险机构相关人员提供病案服务，履行借阅、 复印申请核查与病案信 息核查。病案服务登记信息必须完整，包括借阅人、 借阅与归还时间、 借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、 复印或复制人的申 请 、 身 份 证明、单位介绍信等资料。严格病历管理，严禁任何人涂改、 伪 造 、 隐匿、销毁、抢夺 、 窃 取 病 历。除涉及对患者实施医疗活动的 医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自 查阅该 患 者 的 病 历。 患者调取病案具体时间规定，为了保证患者就诊 时对所需病案的可及性， 保证患者在出院后7个工作日之内病案回归 病案科90%，个别病案未到者及时催收，保证满足患者
26、复印病案的 要求。在工作时间 内 ， 所有需要调取病案者持有效身份证明按病案服 - 21 - 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 务制度调取病历。 在工作时间 8 小时之外因危急重症需要而借阅病历 者应提前与病案室工作人员联系。 三、病案服务规范与程序 1、复印：详见病历复印制度。 2、病案借阅归还：详见病案借阅归还管理制度。 - 22 - 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 病历复印制度 一、医院受理下列人员和机构复印病历资料的申请： （一）患者本人或者其委托代理人； （二）死亡患者法定继承人或者其代理人。 二、我院由病案管理员受理病历复印申请。受理复印申请时，应当要 求申请人提供有
27、关证明材料，并对申请材料进行审核： （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效 身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托 书； （三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、 死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的 法定证明材料（如结婚证、户口簿或村/居委会证明等）； （四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死 亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者 与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的 法定证明材料及授权委托书。 三
28、、医院可以为申请人复印的病历资料包括：住院病历中的体温单、 医嘱单、住院志（入院记录） 、手术同意书、 麻醉同意书、 麻醉记录、 - 23 - 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同 意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检 查报告单、医学影像检查资料。 四、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴 定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲 裁、商业保险审核等需要， 提出审核、 查阅或者复印病历资料要求的, 经办人员提供以下证明材料后，医院可以根据需要提供患者部分或全 部病历:
29、 （一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定 部门出具的调取病历的法定证明； （二）经办人本人有效身份证明； （三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、 保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。 保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、 查阅或者复印病历 资料要求的 ,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同 意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患 者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有 规定的除外。 五、病案管理员受理复印病历资料申请后，审核申请人证明材料是否 齐全，证明材料不齐,通知申请人补齐材料后再次申请；申
30、请人证明 - 24 - 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 材料携带齐全 ,病案管理员核实病历的去向，由指定专人在第一时间 通知病历保管病区将病历送到病案室复印，复印人员在申请人在场的 情况下复印；复印的病历资料经申请人和病历复印人员确认无误后， 加盖我院复印专用章。 六、住院期间病历原则上不提供复印服务。特殊情况申请人确实急需 病历资料的， 申请人应向其病历保管病区主管医师提出复印需求，由 所在病区通知病案管理员后，申请人携带相关证明材料到病案室办 理。如病历尚未完成，按照病历书写基本规范和中医病历书写 基本规范要求，可以对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定 完成病历后，再对新完成部
31、分进行复印。 七、因病历资料完善中或归档中等原因造成申请人当天无法取件的， 医院可为其提供邮寄服务；申请人需向其主管医师提出复印需求，主 管医师确保患者出院后7个工作日内将病历完整归档到病案室；申请 人应向病案管理员提交书面申请并预缴复印费用，我院 7 个工作日内 完成复印加盖公章后，由病案室负责邮寄发件。 八、收费问题：医院复印病历资料，按照自治区物价局、自治区财政 厅宁价费发【 2006】60 号文件规定及医院物价办核定收费标准进行 收费，每张收取0.5元工本费，对每份病历加收10元查询费。（ 1） 申请人医院现场取件者，复印费用在住院收费处缴交。（2）申请人 选择邮寄服务： 参考患者住院
32、天数及申请复印的内容情况，复印费用 - 25 - 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 按每份病历预收20-25元。按实际发生费用，在邮寄送件时将预交余 款随复印件一起退还申请人（如费用少收则不再收取），邮寄费用自 动默认收方付款，费用由邮寄公司按规定收取。 九、申请人伪造证件、 委托书或关系证明等造成的后果由申请人承担 法律责任。申请邮寄服务,因邮寄公司造成的资料丢失、个人隐私泄 露等，医院不承担后果。 附件 1. 吴忠市人民医院病历复印申请单 附件 2. 吴忠市人民医院病历复印须知 附件 3. 吴忠市人民医院病历复印流程图 - 26 - 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 申请人申请
33、复印病历 受 理 时 间 ： 节 假日 外 ， 周 一 至 周 五 上 班 时间 由病案室受理申请， 并审 证明材料不 齐,通知申请 人补齐材料 后再次申请 申请人证明材料携带齐全,病 情况 1: 病 历 已 归 档 到 病案室 情况 2: 运 行病历 , 资 料 已 经 完 善 情况3: 病 历 资 料 完 善 或 归 档 中 由 病 案 室 按 申 请 人 要 求 完 成 复 印 ,双 方 核 对 无 误 后 加 盖 公 由申请人向 主管医师提 出 申 请 ,由 所在病区通 知病案室 申 请 邮 寄 服 务 ： 申 请 人 在 病 案 室 预 缴 费用 ,我院 7 个 工 作 日 内 完
34、成 病历复印 , 加盖公 章 ， 通 知 申请人取得病历复印件 - 27 - 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 病案借阅归还管理制度 一、病案室严格执行院内病案借阅制度，未经病案室许可不得从病案 室拿走病案。医务人员填写未完成的病案记录，均需在病案室进行， 无特殊情况病案不得借出病案室。 二、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员 外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病案。本院医师经医务 部批准后， 方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得 借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病案。因科研、教学等特 殊需要借病历，需要相关管理部门批准。 三、新出院或死亡
35、病人的病案需经病案室整理入库后，方可借用。 四、借阅病案要办理借阅手续，阅后借阅人在3日内归还病案，特殊 情况如可延长至半个月。 五、借阅者应妥善保管和爱护借用的病案，不得涂改、转借、拆散和 丢失，否则追究当事者责任。 六、除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其他单位及个人一般不 予外借。必要时须持有单位介绍信及有关证件经医务部批准后，可摘 录病史。 七、已上架病案借出时，病案室受理人应将“病案示踪卡”插入病案 取出处。归还病案时病案室人员应按上述要求认真检查病案，确保无 - 28 - 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 误后归档，借阅归还应及时登记签名。 八、借阅病历归还率必须达100%
36、。 九、对不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委员会根据情节 研究处理措施，提交院部处理。 吴忠市人民医院病案借阅流程图 病案示踪卡 住院号病人借阅借出归档 借阅人用途 （次数）姓名科室时间时间 病案借阅、归还登记本 住院号病人出院科借阅借阅借出借阅目归还接收人 序号 （次数）姓名室科室人时间的时间签名 - 29 - 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 回避与保护患者隐私的规范与措施 一、加强病案保护 1、严格执行借阅、复制规定,复制病历出示相关证明（身份证、户口 本）方可办理。 2、本院医务人员进行科研教学原则上在病案室阅读，特殊情况需要 由科室主任签名同意并注明借阅用途，借阅大数量
37、（超过 10本以上）， 须经相关科主任签名并经医务科同意方可借阅。 3、病案管理人员不得擅自开放或扩大病案利用接触范围。 4、未经患者同意 ,病案不允许他人或组织阅读。 二、加强病案监督 1、加强病案管理 ,严格按规定收集、整理、归档、防止病案丢失,造成 患者隐私的泄露，同时对病案要进行分类管理。 2、维护病案安全、真实、原始性，不允许任何组织、个人篡改病案 内容和外形特征 ,也不允许任何个人随意“鉴别”病案。 3、加强监督管理,由专人负责 ,明确监督职责 ,规范依法监督的程序和 方法,要定期进行检查 ,对于违规行为 ,要采取及时纠正。 三、提高职业道德修养 病案管理员因工作关系对每份病案都要
38、进行收集、整理、检查、装订 对病人的隐私了解的较多。因此,尊重患者的隐私权和保密权就成为 - 30 - 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 对管理人员的职业道德要求。工作中对病人的隐私要严格保密、不得 外泄、不得张扬 ,任意传播更不能利用工作之便索取非法利益。 病案管理员外出学习、培训制度 一、本科室外出学习、进修以院部有关规定为指导。 二、外出学习原则上必需保证本职工作不受影响，遇外出学习与工作 任务有冲突时，应自行协商、调整，并报科室负责人备案。 三、外出学习回院后须向本科室人员做出学习汇报，分享学习成果。 四、因医院及科室工作特别需要派出的学习、开会不受以上原则限制。 五、根据专业发
39、展和工作的需要，有选择的选派人员外出进修学习。 六、原则上外出参加培训班、学习交流，由本人提出申请，填写岗位 顶替申请表， 有顶替工作岗位人员并由其签字同意，科室负责人同意 后，报院部审批。 病案室进修学习完成情况登记表 内容（学习班、会证书及学 日期人员姓名地点主讲人其它 议）分 - 31 - 吴忠市人民医院病案室管理制度及工作流程 病历质量全程监控、评价、反馈制度 病案作为医疗信息的原始资料，是医疗质量管理中的核心环节， 在整个医疗过程中发挥重要的作用。为不断提高病历质量特制定本制 度。病案管理委员会在主管院长的领导下，由质控科负责全程监控、 评价、反馈。各级医师认真贯彻落实国家卫计委最新
40、病历书写基本 规范，医疗机构病历管理规定和医疗事故处理条例。 临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容， 促进 提高病历质量。 质控科负责全部在院病人病历的抽查，按照上述规范、 规定与条例内容检查。出院病人病历由质控科组织人员按相关规范、 规定与条例内容检查， 并进行评价。 发现病历质量问题及时与科主任 联系，及时反馈，提出整理和修改意见，并做好记录。质量管理相关 部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问 题与缺陷提出整改措施。主管部门定期对病历质量进行督导检查，作 为科室考核内容。 院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和 责任医师，对存在问题与缺陷及时改进 - 32 -
