1、第 1 页 共 3 页工程签证申请单编号： XXXXX日期：年月日工程名称XXXXXXXXXXXXXXXX建设单位XXXXXXXXXXXXXXXX签证项目XXXXXXXXXXX监理单位XXXXXXXXXXXXXXXX签证部位XXXXXXXXXXX施工单位XXXXXXXXXXXXXXXX事由：由我公司承建的 XXXXXXXXXXXXXXXX，为增加 XXX 周边安全，经设计变更在原篮球场边（正对楼梯口）增加一台监控摄像头，详见 XXXX 年 XX 月 XX 日电气设计变更所示，根据弱电专业设计说明，录像资料保存需大于 XX 天，为达到录像储存时间要求，故对其硬盘储存进行加大。此部份发生以下签证，
2、请予以审查。签证内容：附表： 1、现场核实记录表及计算式；2、经济分析表。签证意见施工单位监理单位建设单位负责人：年月日负责人：年月日负责人：年月日第 2 页 共 3 页现场核实记录表现场核实记录表项目名称XXXXXXXXXXXXXXXX编号XX现场核实记录：我单位承建的 XXXXXXXXXXXXXXXX，为增加 XXX 周边安全，经设计变更在原篮球场边（正对楼梯口）增加一台监控摄像头，详见 XXXX 年 XX 月 XX 日电气设计变更所示，根据弱电专业设计说明，录像资料保存需大于 XX 天，为达到录像储存时间要求，故对其硬盘储存进行加大。经现场核实：根据 XXXX 年 XX 月 XX 日电气
3、设计变更所示，结合室外弱电管线图，为了减小工程量，线缆铺设均从原室外弱电导管内敷设，增加强弱电线缆敷设、摄像机安装及配套等工程量。计算式：计算式：1、网络线 CAT6（管内穿线）：79+3+2+3=88m；2、管内穿线 ZR-RVVP-2*1.5mm：79+3+2+3=88m；3、3.5 寸硬盘（录像机内）：42T；4、全球带云台彩色摄像机：1 台。施工单位（签字）监理单位（签字）建设单位（签字）日期：日期：日期：第 3 页 共 3 页经济分析表经济分析表项目名称XXXXXXXXXXXXXXXX编号XX施工单位申报经济分析表：签证总造价：XXXX元其中：分部分项工程费：XXXX元措施项目费：XXXX元其他项目费：XXXX元规费：XXXX元税金：XXXX元造价人员（签章）：项目经理（签字）：日期：
